Laporan Kasus Dermatitis Atopik [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN



Pembimbing : dr. Irma Yasmin. Sp.KK



Oleh: Ismayanti 111170037



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2015



1



I. IDENTITAS A. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. N Usia : 10 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Semarang Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 18-09-2015 II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 18 September 2015 pukul 10.20 WIB A. Keluhan utama



: Gatal



B. Riwayat Penyakit Sekarang



:



Penderita datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan timbulnya kemerahan di tubuh anaknya disertai gatal. Keluhan timbul sejak 3 hari sebelum masuk RS. Kemerahan muncul tiba-tiba, awalnya hanya pada kaki kanan pasien dan kemudian pagi hari sebelum ke RS muncul dibagian belakang telinga kanan dan kiri pasien. Riwayat Pengobatan



: Keluhan penderita sudah pernah diobati dengan



minyak kayu putih di oles ke bagian yang merah yang dibeli sendiri oleh penderita di apotik pada hari ke 2 gejala, dan keluhan tidak mereda.



C. Riwayat Penyakit Dahulu  Keluhan serupa : Penderita pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya pada usia 6 bulan, pernah diobati namun ibu pasien lupa salep yang digunakan.  Alergi : Ada. Alergi makanan, udang  Asma : Disangkal  Diabetes Melitus : Disangkal  Jantung : Disangkal D. Riwayat Penyakit Keluarga 



Keluhan serupa



: Disangkal



2







Alergi



: Ada. Alergi makanan, udang







Asma



: Ada. Nenek pasien.







Diabetes mellitus



: riwayat DM disangkal







Hipertensi



: Disangkal







Jantung



: Disangkal



E. Riwayat Pribadi dan Sosial  Penderita tinggal dengan 4 orang anggota keluarga dalam 1 rumah.  Anggota keluarga yang sakit serupa di sangkal.  Pemakaian handuk atau pakaian secara bersamaan (-)



III.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 September 2014 pukul 10.35 WIB STATUS GENERALIS a. Keadaan Umum



: Tampak sakit ringan



b. Kesadaran



: Kompos mentis



GCS c. Vital Sign



d. Status gizi



: 15 (E4, V5, M6) : TD : N



: 120 x/m, irama reguler, isi cukup



R



: 32 x/m



S



: 36,70C (aksila)



: Kesan gizi cukup



e. Kulit Warna



: Sawo matang



Sianosis



: Tidak ada



Ptekie



: tidak ada



f. Kepala



: bentuk normocepal, rambut warna hitam, lebat, distribusi



merata, tidak mudah dicabut. g. Mata



: CA -/-, SI -/-, isokor 3mm/3mm



h. Telinga



: Bentuk normal, simetris, inflamasi (-), sekret minimal.



i. Hidung



: Simetris, deviasi (-), sekret (-)



j. Mulut



: Bentuk normal, mukosa tidak hiperemis



3



k. Lidah



: Tidak pucat, tidak kotor, warna merah muda



l. Tonsil



: Tidak ada pembesaran



m. Faring



: Tidak hiperemis



n. Leher



: Tidak ada pembesaran KGB



o. Thorak Paru-paru



: Inspeksi



: Bentuk



: Simetris



Retraksi



: tidak ada



Gerakan napas: Simetris Palpasi Perkusi



: Ekspansi napas



: Simetris



Fremitus taktil



: simetris



: Sonor disemua lapang paru Batas paru-hepar



: ICS 5 linea



midclavicula dextra Peranjakan hepar



: ICS 6 linea



midclavicula dextra Auskultasi



: Vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-



Jantung : Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra Palpasi



: Nyeri tekan (-), Thrill (-)



Perkusi



: Batas jantung kanan : ICS 4 linea midclavicula dextra Batas jantung kiri



: ICS 5 linea midclavicula sinistra



Batas pinggang jantung



:



ICS 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi



: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)



p. Abdomen Inspeksi



: : Bentuk Umbilicus



: Datar : Ditengah, inflamasi (-)



4



Massa (-), Auskultasi



: Bising usus (+) 11x/m



Perkusi



: Timpani seluruh lapang perut Hepar: 1 jari bawah arcus costa Lien : tidak ada pembesaran



Palpasi



: Nyeri tekan (-), distensi (-), masa tidak teraba, Hepar



: teraba 1 jari bac,



Lien



: tidak ada pembesaran,



Ginjal



: tidak teraba.



q. Ekstremitas Akral



: hangat



CRT



: