Laporan Kasus Interna Graves' Disease [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. R



Umur



: 39 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



No. Rekam Medik



: 528638



Alamat



: Jln. Pepaya



Tanggal Pemeriksaan



: 15 Januari 2012



B. ANAMNESIS Tipe Anamnesis



: Autoanamnesis (Tanggal 15-1-2012)



Keluhan Utama



: Jantung berdebar-debar



Anamnesis Terpimpin



:



• Dialami sejak 1,5 tahun SMRS terus-menerus, nyeri dada (+), sesak nafas (+) dialami kurang lebih 1,5 bulan SMRS. Sesak sering dirasakan pada malam hari dan terasa nyaman bila tidur menggunakan 3 bantal, sesak dirasakan juga saat beraktifitas dan pasien merasa mudah lelah. • Mual (+) dialami sejak 1 bulan SMRS, muntah (-), nafsu makan meningkat dan merasa cepat lapar, berat badan dirasakan menurun • Demam (-) riw. Demam (-) dialami 1 minggu yang lalu, hilang timbul, menggigil (-) batuk (-) sesak (+) kadang-kadang dialami sejak



2 bulan yang



lalu, tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca.



11



• BAK : lancar, warna kuning • BAB : sering, agak encer, 3x sehari Riwayat Penyakit Sebelumnya: • Riwayat hipertensi tidak ada • Riwayat DM tidak ada • Riwayat penyakit jantung tidak ada • Riwayat minum obat-obatan, jamu-jamu (-) • Riwaya penyakit ginjal (-) • Riwayat nyeri sendi (-) • Riwayat ruam/kemerahan pada wajah (-) • Riwayat pengobatan OAT selama 6 bulan (-) • Riwayat penyakit kuning tidak ada • Riwayat sering sariawan tidak ada • Riwayat rambut rontok tidak ada PEMERIKSAAN FISIS Status Present Sakit sedang/ Gizi kurang/ Composmentis BB



: 41 kg



TB



: 158 cm



IMT : 41/ (1,58)2 : 41/2,49=16,46 kg/m2 BB ideal : (158cm-100) – 10% (158cm-100) = 52 kg Tanda vital



12



Tensi



: 130/80 mmHg



Nadi



: 94 x/menit (kuat angkat, reguler)



Pernapasan



: 24 x/menit (abdominal)



Suhu



: 36,7oC (suhu aksila)



Pemeriksaan Fisis Kepala



: Anemis (-), ikterus (+), sianosis (-)



Leher



: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), DVS R+2 CmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok teraba diameter kurang lebih 5cm konsistensi kenyal, ikut bergerak bila menelan.



Thorax Inspeksi



: normochest, simetris kiri = kanan



Palpasi



: MT (-) NT (-), Vocal Fremitus kiri = kanan



Perkusi



: -



Sonor, kiri = kanan



-



Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan



-



Batas Paru belakang kiri V. Th XI



-



Batas Paru belakang kanan V. Th X



Auskultasi



: BP = Vesikuler BT = Ronkhi negatif, Wheezing negatif



Jantung Inspeksi



: Ictus cordis tampak di linea axilaris anterior ICS V



Palpasi



: Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior ICS V



Perkusi



: Pekak, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri linea axilaris anterior sinistra



Auskultasi



: BJ I/II murni regular, Bising (-)



13



Abdomen Inspeksi



: Datar, ikut gerak napas



Palpasi



: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien = tidak teraba



Perkusi



: Tympani



Auskultasi



: Peristaltik (+) kesan meningkat



Extremitas



: Tremor pada ekstremitas atas (+)



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG



Hasil Laboratorium ( 17/1/2012) •



WBC



9,94



•



RBC



2.880.000 /mm3



•



HgB



8,5



•



HCT



28,8



%



•



MCV



99,3



m3



•



MCH



30,8



pg



•



PLT



239



/ mm3



•



Neut



5,76%



•



Lymp



3,09



•



Mono



1,08



/mm3



g/dl



14



•



Natrium



•



Kalium



•



Klorida



105



mg/dl



•



FT4



6,29



mg/dl



•



TSHs



0,006



•



Bilirubin total



3,56



mg/dl



•



Bilirubin Direk



1,42



mg/dl



•



SGOT



44



U/L



•



SGPT



30



U/L



•



Alkali Fosfatase



249



U/L



•



Gamma GT



159



U/L



139



mg/dl 4,5



mg/dl



mlU/ml



Echocardiogram - Dimensi ruang – ruang jantung normal, LVH (-) - Kontraktilitas LV baik, EF 67% - Global Normokinetik - Katup-katup jantung : MR Moderate - TAPSE 2,0 cm - E/A > 1 Kesimpulan :



15



- Fungsi sistolik & diastolic LV baik, EF 58% - Fungsi ventrikel kanan baik, TAPSE 2,0 cm



D. DIAGNOSIS SEMENTARA Graves disease, Ikterus pro evaluasi



E. PENATALAKSANAAN a. Nonfarmakologis : •



Bed Rest



b. Farmakologis : •



Propanolol 3x1 tab



F. RENCANA PEMERIKSAAN  TSHs, FT4, Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT, SGPT  EKG, Echocardiogram



16



FOLLOW UP : Tanggal



Perjalanan Penyakit



Instruksi Dokter



17



Follow up hari I 15/01/12 T : 130/80 mmHg N : 96×/mnt P : 20×/mnt S : 36.50C



S : Jantung berdebar – debar Sp : SS/GK/CM O : Kepala : an(-), ikt(+), sian(-), DVS R+2 cmH2O, benjolan di leher (+) Th : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni regular



P: -



Bed Rest



-



Propanolol 3x40 mg



Anjuran: -



DR



-



FT4, TSHs



-



Bl total, Bil direk



-



SGOT, SGPT



-



USG leher



Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat Ext : Tremor ekstremitas atas A : s/ Tirotoksikosis / Graves disesase Ikterus pro evaluasi



Tanggal



Perjalanan Penyakit



Instruksi Dokter



18



Follow up hari II



S : Dada berdebar



16/01/12



Sp : SS/GK/CM



-



Bed Rest



T : 130/80 mmHg



O : Kepala : an(-), ikt(+),



-



Propanolol 3x40 mg



-



Thyrosol 3x10 mg



N : 104×/mnt



P:



sian(-), DVS R+2 cmH2O, benjolan di



P : 24×/mnt



leher (+)



S : 36.80C



Th : BP : vesikuler



Anjuran: -



Echocardiography



BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni regular Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat Ext : Tremor ekstremitas atas A : Graves disesase Ikterus pro evaluasi



Tanggal Follow up hari III



Perjalanan Penyakit S : Dada berdebar, Nyeri



Instruksi Dokter P:



19



17/01/12



tulang (+)



T : 130/80 mmHg



Sp : SS/GK/CM



-



Bed Rest



N : 100×/mnt



O : Kepala : an(-), ikt(+),



-



Propanolol 3x40 mg



-



Thyrosol 3x10 mg



P : 24×/mnt S : 36.80C



sian(-), DVS R+2 cmH2O, benjolan di leher (+) Th : BP : vesikuler



Anjuran: -



ADT



BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni regular Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat Ext : Tremor ekstremitas atas A : Graves disesase Ikterus pro evaluasi



Tanggal



Perjalanan Penyakit



Instruksi Dokter



20



Follow up hari IV



S : Dada berdebar, Nyeri tulang (+)



18/01/12 T : 120/80 mmHg N : 92×/mnt P : 28×/mnt S : 36.80C



Sp : SS/GK/CM O : Kepala : an(-), ikt(+), sian(-), DVS R+2



P: -



Bed Rest



-



Propanolol 3x40 mg



-



Thyrosol 3x10 mg



cmH2O, benjolan di leher (+), Exoftalmus (+) Th : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni regular Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Ext : Tremor ekstremitas atas Hasil ADT : Anemia normositik Normokromik A : Graves disesase Ikterus pro evaluasi



Tanggal



Perjalanan Penyakit



Instruksi Dokter 21



Follow up hari V



S : Nyeri tulang (+)



19/01/12



Sp : SS/GK/CM



-



Bed Rest



T : 120/80 mmHg



O : Kepala : an(-), ikt(+),



-



Propanolol 3x40 mg



-



Thyrosol 3x10 mg



N : 90×/mnt P : 28×/mnt S : 36.80C



sian(-), DVS R+2 cmH2O



P:



Th : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-



RAWAT JALAN



Cor : BJ I/II murni regular Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal A : Graves disesase Ikterus pro evaluasi



22



RESUME Seorang wanita masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebardebar dialami sejak 1,5 tahun SMRS keluhan dirasakan terus-menerus, ada keluhan nyeri dada, sesak nafas dialami kurang lebih 1,5 bulan SMRS. Sesak kadang-kadang dialami sejak 2 bulan yang lalu, sering dirasakan pada malam hari dan terasa nyaman bila tidur menggunakan 3 bantal, sesak dirasakan juga saat beraktifitas dan pasien merasa mudah lelah. Keluhan mual dialami sejak 1 bulan SMRS, nafsu makan dirasakan meningkat dan merasa cepat lapar, berat badan dirasakan menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda vital nadi 96x / menit, tekanan darah 130/80, dengan pernapasan 28x/menit. Pemeriksaan kepala ditemukan sklera ikterus. Pada pemeriksaan leher ditemukan DVS R+2 cmH2Opembesaran kelenjar gondok teraba diameter kurang lebih 5cm konsistensi kenyal, ikut bergerak bila menelan. Pada pemeriksaan jantung ditemukan ictus cordis tampak di linea axilaris anterior ICS V dan teraba di linea axilaris anterior ICS V. Pada perkusi ditemukan batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri linea axilaris anterior sinistra. Pada auskultasi abdomen ditemukan peristaltik kesan meningkat. Dan pemeriksaan ekstremitas ditemukan tremor pada ekstremitas atas. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan kadar hemoglobin 8,5 g/dl peningkatan kadar FT4 hingga 6,29 mg/dl, TSHs 0,006 mlU/ml, kadar bilirubin total 3,56 mg/dl, bilirubin direk 1,42 mg/dl. Dan pada pemeriksaan echocardiografi dalam batas normal.



DISKUSI Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang ditemukan dan dipastikan oleh pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan Graves



23



disease. Pada anamnesis ditemukan keluhan jantung berdebar-debar, pasien merasa sesak dan nyeri dada, pasien merasa mudah lelah, peningkatan nafsu makan, cepat lapar disertai penurunan berat badan, yang dapat merupakan manifestasi hipermetabolik dari kelebihan hormon tiroid, dan keluhan sudah dialami sejak kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis ditemukan sklera ikterik, DVS R+2 dapat dicurigai adanya kegagalan ventrikel kanan, adanya massa pembesaran pada leher yang ikut bergerak apabila menelan dapat dicurigai adanya nodul pada kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan batas jantung kiri yang melebar hingga linea axillaris anterior sinistra dapat dicurigai adanya pembesaran ventrikel kiri. Dan auskulltasi abdomen ditemukan peningkatan peristaltik. Ditemukan pula tremor pada ekstremitas atas. Dari hasil pemeriksaan penunjang ditemukan hasil laboratorium berupa penurunan kadar hemoglobin sampai 10 mg/dl, disertai peningkatan kadar bilirubin total hingga 3,56, dan bilirubin direk hingga 1,42. Pemeriksaan FT4 dan TSHs juga menunjang diagnosis dimana terjadi peningkatan kadar FT4 hingga 6,29 mg/dl dan penurunan kadar TSHs hingga 0,0006 mlU/L, hasil ini dapat disimpulkan pasien mengalami hipertiroid. Dan pada pemeriksaan echocardiography tidak ditemukan kelainan fungsi jantung meskipun didapatkan pembesaran batas-batas jantung pada pemeriksaan fisis. Pada pasien ini diberikan terapi non farmakologik berupa bed rest, dimaksudkan untuk memperlambat laju metabolisme yang meningkat agar tidak bertambah. Terapi propanolol diberikan untuk mengontrol tekanan darah yang agak meningkat dan menurunkan frekuensi nadi yang terlalu cepat. Dan terapi thyrosol yang diberikan untuk mengatasi peningkatan kadar FT4 yang terlalu tinggi.



24