Laporan Kasus Internsip Dr. Gede Nuari Ardadi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



HIPEREMESIS GRAVIDARUM



Oleh dr. Gede Nuari Ardadi



PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM GANESHA GIANYAR BALI 2021



i



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Hiperemesis Gravidarum” ini tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia di Rumah Sakit Umum Ganesha, Gianyar, Bali. Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak mendapatkan bimbingan maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. dr. Putu Bambang Adikayana yang telah mendampingi penulis dalam Program Intersip Dokter Indonesia ini. 2. Seluruh staf RSU Ganesha Gianyar, Bali. 3. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan laporan kasus ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan kedokteran.



Gianyar, November 2021



Penulis



ii



DAFTAR ISI



COVER---------------------------------------------------------------------------------------i KATA PENGANTAR---------------------------------------------------------------------ii DAFTAR ISI-------------------------------------------------------------------------------iii BAB I PENDAHULUAN-----------------------------------------------------------------1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi--------------------------------------------------------------------------2 2.2 Epidemiologi-------------------------------------------------------------------2 2.3 Etiologi--------------------------------------------------------------------------3 2.4 Patofisiologi--------------------------------------------------------------------3 2.5 Manifestasi Klinis--------------------------------------------------------------5 2.6 Pemeriksaan Fisik--------------------------------------------------------------7 2.7 Pemeriksaan Penunjang-------------------------------------------------------8 2.8 Diagnosis------------------------------------------------------------------------8 2.9 Diagnosis Banding-------------------------------------------------------------9 2.10 Komplikasi-------------------------------------------------------------------10 2.11 Penatalaksanaan-------------------------------------------------------------11 BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien---------------------------------------------------------------13 3.2 Ananmesis---------------------------------------------------------------------13 3.3 Pemeriksaan Fisik------------------------------------------------------------14 3.4 Pemeriksaan Penunjang-----------------------------------------------------15 3.5 Resume Pasien----------------------------------------------------------------16 3.6 Diagnosis----------------------------------------------------------------------16 3.7 Penatalaksanaan--------------------------------------------------------------16 3.8 Prognosis----------------------------------------------------------------------17 3.9 Follow Up Pasien-------------------------------------------------------------17 BAB IV PEMBAHASAN---------------------------------------------------------------19 BAB V SIMPULAN----------------------------------------------------------------------21 DAFTAR PUSTAKA--------------------------------------------------------------------22



iii



BAB I PENDAHULUAN Mual dan muntah adalah kondisi yang wajar yang sering ditemukan pada kehamilan trimester pertama. Mual dan muntah ini dapat menjadi masalah apabila terjadi secara berlebihan sehingga dapat mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk karena terjadinya dehidrasi. Mual dan muntah yang berlebihan ini disebut dengan hiperemesis gravidarum. Hiperemesis terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam mulai dari 1-3% dari seluruh kehamilan yang terjadi di Indonesia, 0,3% dari seluruh kehamilan di Swedia, 0,5% dari seluruh kehamilan di California, 0,8% di Canada, 10,8% di Cina, 0,9% di Norwegia, dan 0,5% di Amerika Serikat. Berdasarkan hasil penelitian Depkes RI tahun 2009 menjelaskan bahwa 80% perempuan hamil mengalami rasa mual dan muntah. Hal ini dapat memicu perempuan hamil menghindari makanan tertentu yang dapat mempengaruhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin.1,2 Mual dan muntah berlebih yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu disebut hiperemesis gravidarum.1 Hiperemesis gravidarum merupakan kondisi yang kompleks dan mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi. Keadaan ini merupakan indikasi tersering ibu hamil untuk dirawat di rumah sakit pada trimester awal kehamilan.2 Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian namun hampir 25% pasien dirawat inap lebih dari sekali dengan keluhan serupa.3 Hiperemesis gravidarum yang tidak tertangani dengan baik dapat menimbulkan berbagai komplikasi baik komplikasi terhadap ibu maupun komplikasi terhadap janin. Ibu yang



mengalami



muntah



persisten



dapat



menyebabkan



dehidrasi,



ketidakseimbangan elektrolit serta ketosis. Sedangkan pada bayi dapat terjadi pertumbuhan janin terhambat serta kematian janin. Maka dari itu sangat penting untuk mengetahui tanda dan gejala serta penanganan yang tepat untuk hiperemesis gravidarum.2



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Definisi Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai usia kehamilan 20 minggu.1 Menurut The Society of Obstetricians and



Gynaecologyst



of



Canada



(SOGC),



hiperemesis



gravidarum



didefinisikan sebagai keadaan mual dan muntah yang berlebihan atau menetap pada wanita hamil dan mengganggu pekerjaan sehari-hari dan menimbulkan komplikasi seperti penurunan berat badan lebih dari 5% dari berat sebelum hamil, adanya tanda-tanda dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan ketonuria.4 2.2



Epidemiologi Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida.1 Insiden hiperemesis gravidarum bervariasi pada beberapa studi populasi. Beberapa melaporkan antara 50-90% tetapi kebanyakan berkisar antara 70-80%. Pada 20% kasus hiperemesis gravidarum gejala berlangsung menetap selama kehamilan.4 Di dalam penelitian Mahmoud (2012) dinyatakan bahwa hiperemesis gravidarum terjadi pada 59.000 wanita hamil di AS, dengan angka insiden sebesar 0,5%. Selain itu, diperkirakan bahwa wanita hamil yang memiliki gejala mual dan muntah berat di China adalah mencapai 10,8%. Di Malaysia, ditemukan bahwa prevalensi wanita yang mengalami HG adalah 3,9%.5 Berdasarkan hasil penelitian Depkes RI tahun 2009 menjelaskan bahwa 80% perempuan hamil mengalami rasa mual dan muntah. Hal ini dapat memicu perempuan hamil menghindari makanan tertentu yang dapat mempengaruhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin.1,2



2



2.3



Etiologi Penyebab hiperemesis gravidarum sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan erat hubungannya dengan endokrin, biokimiawi dan psikologis. Walaupun penyebab pastinya belum diketahui, namun umur kehamilan muda, kehamilan pertama, mola hidatidosa, kehamilan ganda, adanya riwayat keluarga yang mengalami hiperemesis gravidarum, dan wanita yang sebelumnya memiliki riwayat hiperemessis gravidarum diperkirakan dapat menjadi penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum. Keluhan mual dan muntah pada kehamilan dapat dipicu oleh berbagai stimulus diantaranya stimulus visual, vestibular, olfaktorik, gustatorik, gastrointestinal, psikogenik dan emetogenik.7



2.4



Patofisiologi Mekanisme terjadinya hiperemesis gravidarum sampai saat ini masih merupakan suatu perdebatan. Terdapat beberapa teori yang diduga menjadi penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum yaitu : 7



2.4.1 Respon sistem saraf pusat terhadap rangsangan muntah Penelitian pada binatang yang tidak hamil menunjukkan bahwa muntah melibatkan lengkung refleks dengan koneksi vagal aferen dan eferen dengan chemoreceptor trigger zone (CTZ), pusat muntah dan pusat vestibular pada batang otak dan medula oblongata. Kemungkinan terlibatnya korteks serebral dalam hiperemesis gravidarum diperlihatkan pada penelitian kasuskontrol dari 35 wanita hamil (17 dengan hiperemesis gravidarum dan 18 dengan emesis gravidarum). Enam dari 17 pasien dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan 1 dari 18 wanita dengan emesis gravidarum menunjukkan kelainan EEG yang tidak spesifik. Godwin et al. menunjukkan adanya peningkatan kelainan dalam refleks vestibulo-okular pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum.7



3



2.4.2 Faktor plasenta Pada kehamilan normal, jaringan plasenta banyak diinfiltrasi oleh limfosit dan fagosit mononuklea, salah satu dari fungsi utama plasenta adalah untuk memproduksi sitokin yang penting untuk mempertahankan kehamilan. TNFα, Interleukin 1, dan interleukin 6 mengatur produksi dan pengeluaran human chorionic gonadotropin (hCG). Sitokin melalui nosiseptor dikatakan dapat menginduksi emesis melalui stimulasi sentral dan perifer dari lengkung refleks muntah. Mekanisme lain yang dipengaruhi oleh plasenta adalah rata-rata jumlah adenosine dan norepinephrine pada plasma. Kedua faktor ini meningkat secara signifikan pada wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan wanita hamil yang normal. Hal ini dipercaya disebabkan oleh aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatis dan peningkatan produksi dari TNFα.7 2.4.3 Faktor hormonal Fungsi utama lain dari plasenta adalah memproduksi hormon. Dari ketiga hormon (hCG, E2, progesteron) yang berimplikasi terhadap patogenesis hiperemesis, yang terbanyak diketahui adalah hCG dan kemudian diikuti oleh estrogen.7Pengaruh fisiologis hormon estrogen tidak jelas namun kemungkinan berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.3 2.4.4 Faktor gastrointestinal Rangsangan



gastrointestinal



memiliki



peranan



dalam



patogenesis



hiperemesis gravidarum dimana kebanyakan wanita yang masuk rumah sakit dengan hiperemesis gravidarum diberikan rehidrasi melalui intravena tanpa makan atau minum dalam 24 jam pertama biasanya berhenti muntah. 7Akibat peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron, timbul aktivitas myoelektrik yang tidak normal pada saluran gastrointestinal yang mengarah pada disritmia gerak peristaltik lambung, sehingga timbul gejala morning sickness.12



4



2.4.5 Faktor psikologis Terdapat pendapat bahwa hiperemesis gravidarum merupakan simbol penolakan kehamilan. Stress dan pengaruh psikososial juga berperan terhadap terjadinya hiperemesis gravidarum dengan adanya temuan kadar kortisol yang dan hormon adrenokortikotropik.7 2.4.6 Defisiensi Vitamin B6 (Pyridoxin) Kekurangan



vitamin



B6



fungsional



dalam



bentuk



pyridoxal-5-



phosphate(PLP) ditemukan pada kehamilan. Hubungan defisiensi vitamin B6 dengan hiperemesis gravidarum dikemukakan karena ditemukan adanya perbaikan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum yang diberikan terapi vitamin B6.7 Selain itu hiperemesis gravidarum dikatakan sebagai suatu respon pertahanan tubuh terhadap makanan yang mungkin berbahaya seperti makanan yang mengandung kafein, tembakau dan alkohol. Adanya kelainan enzim hati yang ditemukan pada wanita dengan hiperemesis gravidarum mungkin disebabkan oleh adanya peningkatan beban metabolik dari inaktivasi hormon trofoblastik dan mungkin emetogen lain yang berhubungan dengan kehamilan.7 Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit. 3 Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun, demikian pula klorida urin. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunnya zat metabolik toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah 5



yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dihentikan. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindrom Mallory-Weiss), dengan akibat pendarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan pendarahan dapat berhenti sendiri, jarang sampai diperlukan transfusi dan tindakan operatif. 7



2.5



Manifestasi Klinis Menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu:1,8



2.5.1 Tingkat I Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum pasien. Lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun, dan nyeri ulu hati. Nadi meningkat hingga 100 kali/menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor berkurang, lidah mengering dan mata cekung. 2.5.2 Tingkat II Tampak lebih lemah dan apatis, turgor lebih menurun, lidah kering dan tampak kotor. Berat badan turun, mata cekung, tensi turun, terjadi hemokonsentrasi, oliguria, dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari udara pernafasan, dapat pula ditemukan dalam urin. 2.5.3 Tingkat III Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat. Dapat terjadi komplikasi pada susunan saraf pusat yang dikenal sebagai Ensefalopati Wernicke.



2.6



Diagnosis Diagnosis



hiperemesis



gravidarum



dapat



dilakukan



melalui



anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adapun informasi yang perlu digali saat anamnesis yaitu gejala amenore yang disertai mual dan muntah yang berlebihan pada kehamilan muda trimester pertama. Mual dan muntah berlebih ini biasanya mulai muncul pada usia kehamilan 4-10 minggu kemudian puncaknnya terjadi saat umur kehamilan 6



8-12 minggu dan menurun kejadiannya saat umur kehamilan mencapai 20 minggu. Pada kasus yang jarang, gejala dapat ditemukan persisten hingga memasuki setengah usia kehamilan.8,9 Hiperemesis



gravidarum



memengaruhi



keadaan



umum,



nadi



meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril, dan gangguan kesadaran (apatis-koma).1 Pasien biasanya datang dengan keluhan yang menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, ketosis, gangguan asam-basa dan elektrolit, dan penurunan berat badan >5%. Ptialisme (berludah yang berlebihan) kadang dikeluhkan. 10 Penanganan mual dan muntah pada kehamilan tergantung dari tingkat berat ringannya gejala, berkisar dari perubahan pola diet pada pasien dengan gejala yang ringan, hingga pemberian obat-obatan, nutrisi parenteral total (NPT) pada gejala yang berat. Terminasi kehamilan karena hiperemesis sudah sangat jauh berkurang. Penegakan diagnosis harus berawal dari konfirmasi viabilitas kehamilan intrauterin. Ketika diagnosis hiperemesis gravidarum telah ditegakkan, kondisi terkait seperti kehamilan multipel dan mola hidatidosa harus dieksklusi. Pada 30% kasus, kehamilan mola dan kanker tertentu dapat muncul dengan gejala FHG. Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum juga harus mengeklusi penyebab lain dari gejala muntah seperti gastroenteritis, kolesistitis, akut pankreatitis, obstruksi outlet gastrik, pyelonephritis, hipertiroidism primer paratiroidism primer atau disfungsi liver.9 Pemeriksaan laboratorium berguna dalam menegakkan diagnosis dan terapi pasien. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut yaitu darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, analisis gas darah, tes fungsi hati,tes fungsi ginjal (blood urea nitrogen, kreatinin), amylase, lipase, tes fungsi tiroid, dan β-HCG. Hasil pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi sepertipeningkatan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit. Kelainan elektrolit dan asam basa dapat dijumpai seperti hipokloremia, hiponatremia,



penurunan



potasium



7



dan



asidosis.



Peningkatan



aminotransferase serum dan kadar bilirubin total dapat ditemukan. 2 Selain pemeriksaan laboratorium juga dapat dilakukan pemeriksaan USG harus dipertimbangkan dilakukan untuk mengekslusi kehamilan multipel dan kehamilan mola.



b.7



Diagnosis Banding



2.7.1 Gastritis dan Ulkus Peptikum Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan obat-obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare.4 2.7.2 Ketoasidosis diabetes Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton pada urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah.4 2.7.3 Pankreatitis akut Pasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat peminum alkohol berat. Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadangkadang nyeri menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Pemeriksaan serum amilase dapat membantu menegakkan diagnosis.4 2.7.4 Hipertiroidism Hipertiroidism dapat bermanifestasi asimtomatik maupun dengan gejala dan tanda yang signifikan.Adapun gejala dari hipertiroidism adalah kegelisahan, 8



iritablitas, peningkatan keringat, berdebar, tangan tremor, cemas, sulit tidur, penipisan kulit, kelemahan otot terutama lengan atas dan paha.Gerakan usus pasien dengan hipertiroidim lebih sering dan diare sering terjadi.Penurunan berat badan dapat terjadi bahkan ketika nafsu makan baik, muntah dan pada wanita aliran darah mestruasi berkurang dan siklus menstruasi tidak teratur cenderung berkurang atau dengan siklusnya memanjang. Pemeriksaan fisik dan penunjang fungsi tiroid akan sangat membantu dalam penegakan diagnosis ini. 2.7.5 Hepatitis Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan SGOT dan SGPT yang nyata.4



b.8



Komplikasi Hiperemesis gravidarum jika tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi maternal maupun fetal.Pada risiko maternal, ibu dapat mengalami diplopia, palsi nervus ke-6, nistagmus, ataksia dan kejang akibat dari defisiensi tiamin (B1). Jika hal ini tidak segera ditangani, akan terjadi psikosis korsakoff (meliputi amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas) ataupun kematian. Penyulit ini disebut Ensephalopati Wernicke dengan trias klasik, yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia),



gerakan



yang



tidak



teratur



(ataksia),



dan



kebingungan.Dengan demikian, untuk hyperemesis tingkat III perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan.Penyulit lainnya yang mungkin timbul adalah ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer.1 Komplikasi yang mungkin terjadi pada janin yaitu meningkatkan peluang kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR) akibat penurunan berat badan ibu yang kronis. Selain itu dapat juga terjadi kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, dan kelainan kongenital.3



9



b.9



Penatalaksanaan Penanganan mual dan muntah pada kehamilan didasarkan pada berat ringannya gejala. Secara garis besar, tatalaksana dapat dibagi menjadi terapi cairan, pemberian antiemetik serta terapi nutrisi. Tujuan utama dari terapi cairan adalah mencegah terjadinya mekanisme kompensasi dari dehidrasi berupa penurunan perfusi uterus yang termasuk sebagai organ nonvital. Umumnya kehilangan air dan elektrolit diganti dengan cairan isotonik, misalnya ringer laktat, ringer asetat, atau normal salin. Normal salin sebaiknya diberikan secara hati-hati untuk mencegah komplikasi seperti delusional acidosis atau hyperchloremic acidosis.11 Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah arteri rata-rata 70 – 80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100x per menit, ekstremitas hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik, produksi urin sejumlah 0.5 – 1 ml/kg BB/jam dan asidosis tidak berlanjut.3



2.9.1 Pemberian Anti-Emesis Hingga saat ini pemberian anti muntah pada kehamilan muda masih kontroversi karena belum cukup penelitian yang terkontrol baik untuk menyatakan keamanannya, walaupun disebutkan tidak ada hubungan antara anti muntah dengan efek buruk pada janin. 2 Pada sebuah studi dari 315 wanita



hamil



menunjukan



peningkatan



risiko



cacat



bawaan



jika



phenothiazine diberikan selama trimester pertama, studi besar lainnya menunjukkan tidak ada hubungannya dengan kejadian malformasi kongenital. Pemberian obat anti muntah amat berkembang setelah dikenal bermacam reseptor seperti dopamin, serotonin, muskarinik, dan histamin. Obat-obatan tersebut merupakan antagonis terhadap reseptor masing-masing yang menghambat impuls muntah, diantaranya pada CTZ.2 2.9.1.1 Antihistamin dan Antikolinergik Antihistamin menghambat kerja histamin pada reseptor H1 dan antikolinergik



menghambat



kerja



asetilkolin



pada



reseptor



muskarinik. Kedua obat membatasi stimulasi terhadap pusat muntah



10



dari sistem vestibular (yang kaya dengan histamin dan asetilkolin) tetapi mempunyai efek yang minimal pada stimulasi visceral aferen.4 2.9.1.2 Dopamin Antagonis Dopamin antagonis meminimalkan efek dopamin pada reseptor D2 pada CTZ yang akan mengurangi rangsangan terhadap pusat muntah di medula. Meskipun dopamin antagonis murah dan mempunyai efikasi luas namun mempunyai efek samping diantaranya sedasi, ortostatik hipotensi, dan gejala ekstrapiramidal seperti tardive diskinesia.4 2.9.1.3 Serotonin Antagonis Selektif serotonin antagonis menghambat kerja serotonin pada reseptor 5-hidroksitriptamin3 (5-HT3) pada usus kecil, saraf vagus, dan CTZ. Bekerja menurunkan rangsangan aferen visceral dan CTZ pada pusat muntah di medula. Karena penghambatan yang menyebar pada serotonin, obat ini menjadi pengobatan primer pada muntah. Umumnya serotonin antagonis telah ditunjukkan aman, dengan efek samping yang minimal. Nyeri kepala, diare, dan lesu merupakan efek samping yang tersering. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul tetapi telah berhubungan dengan komplikasi dari urtikaria sampai bronkhospasme dan anafilaksis.4 2.9.1.4 Kortikosteroid Sebuah studi menunjukan tidak ada perawatan kembali untuk muntah berulang pada wanita dengan hiperemesis gravidarum yang diberikan metilprednisolon per oral, dibandingkan dengan lima orang yang memerlukan perawatan kembali yang diberikan terapi promethazin



oral.1



Penulis



studi



tersebut



mempercayai



metilprednisolon 16 mg tiga kali sehari (28 mg per hari) diikuti dengan penurunan dosis dalam 2 minggu, berguna bagi hiperemesis yang sukar disembuhkan.1 Kortikosteroid secara umum dianggap aman diberikan selama kehamilan. 2.9.2 Terapi Nutrisi



11



Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada derajat muntah, berat ringannya deplesi nutrisi dan penerimaan pasien terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya bila memungkinkan saluran cerna harus digunakan. Bila per-oral menemui hambatan dicoba untuk menggunakan nasogastric tube (NGT). Saluran cerna mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat mengabsorsi banyak nutrien, adanya mekanisme defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya sari makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan homeostasis nutrisi.11 Bila pasien sudah dapat makan peoral, modifikasi diet yang diberikan adalah makanan dalam porsi kecil namun sering, diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak, hindari suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsangan muntah.1,2 Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori sehari-hari ditambah dengan 300 kkal perharinya.1 Salah satu rumus yang dapat menghitung kebutuhan basal (basal energy expenditure) berdasarkan massa tubuh (body mass) adalah rumus Harris-Benedict berdasarkan berat, tinggi dan umur. BEE = 655,10 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A (dimana W = berat (kg), H = tinggi (cm) dan A = umur (th). Untuk kebutuhan memetabolisme makanan dan aktivitas jumlahnya dapat ditambah 15%.2 Pada pasien yang gejala muntahnya tidak berkurang, makanan dapat diberikan melalui NGT terlebih dahulu. Nutrisi Parenteral Total (NPT) diberikan pada pasien hiperemesis gravidarum yang berada dalam derajat muntah yang hebat dan terus mengalami penurunan berat badan atau gagal dengan terapi konservatif.11 Pemberian NGT menghadapi resiko yang cukup besar, karena ia memotong



jalur



mekanisme



regulasi



dan



proteksi



yang



dapat



mengakibatkan komplikasi pemasangan yang mengunakan kateter vena sentral seperti pneumothoraks, hemothoraks, emboli udara dan cedera duktus thorasikus. Namun nutrisi parenteral yang menggunakan vena perifer dapat pula menimbulkan septik dan komplikasi metabolik. Selain itu tidak



12



digunakannya saluran cerna untuk waktu lama dapat menimbulkan atrofi mukosa, pembentukan ulkus, disfungsi barier mukosa dan septik enterogenik. Sehingga nutrisi parenteral digunakan sebagai jalan terakhir pemberian makanan.11 2.9.3. Terapi alternatif Ada beberapa macam pengobatan alternatif bagi hiperemesis gravidarum, antara lain: 2.9.3.1 Jahe (zingiber officinale) Jahe dilaporkan bahwa pemberian dosis harian 250 mg sebanyak 2 kali perhari lebih baik hasilnya dibandingkan plasebo pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. Belum ada penelitian yang menunjukan hubungan kejadian abnormalitas pada fetus dengan jahe.11 2.9.3.2 Vitamin B6 (piridoksin) Vitamin B6 merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme lipid, karbohidrat dan asam amino. Peranan vitaminB6 untuk mengatasi hiperemesis masih kontroversi. Dosis vitamin B6 yang cukup efektif berkisar 12,5-25 mg per hari tiap 8 jam. Selain itu Czeizel melaporkan suplementasi multivitamin secara bermakna mengurangi kejadian mencegah insiden hiperemesis gravidarum.11 b.10 Prognosis Prognosis hiperemesis gravidarum dapat sangat memuaskan bila dilakukan dengan penanganan yang baik, namun pada tingkatan yang berat dan tidak mendapatkan penanganan yang baik akan berkaitan dengan pengeluaran yang buruk. Pada suatu penelitian diketahui bahwa seorang ibu yang hiperemetik memiliki risiko nutrisi buruk bila mean diatary intake dari semua nutrien dibawah 50% dari recommended dietary allowances. Kemudian, diketahui lebih dari 60% pasien memiliki cadangan tiamin, riboflavin, vitamin B6, vitamin A dan retinol binding protein yang suboptimal.8



13



Pada kasus yang diseleksi dengan penurunan berat badan >5% dan malnurish berkepanjangan, didapatkan keluaran kehamilan yang buruk seperti berat badan lahir bayi rendah, pendarahan antepartum, kelahiran premature dan terkait anomali fetal.Hal ini terkait dengan kontrol gejala yang kurang danketidakmampuan dalam mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit.8



14



BAB III LAPORAN KASUS 3.1



Identitas Pasien Nama



: Ny. NMP



Jenis kelamin : Perempuan Umur



: 27 tahun



Status nikah



: Menikah



Agama



: Hindu



Suku/Bangsa : Bali/Indonesia



3.2



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Anamnesis



Keluhan Utama



: Mual muntah



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar diantar keluarganya dengan keluhan mual yang dirasakan kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan disertai muntah dan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dengan frekuensi muntah ±4-6x per hari dengan volume per muntah ±1/2 gelas air mineral (125ml). Faktor yg memperberat keadaan pasien yaitu pasien mencoba untuk makan dan minum akan tetapi selalu memuntahkannya kembali, menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan yang sama juga dialami oleh pasien pada kehamilan-kehamilan sebelumnya. Penyakit lainnya seperti penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma, dan kencing manis disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak memiliki alergi obat. Riwayat Menstruasi :



15



Pasien mendapatkan haid pertama pada usia 15 tahun dengan siklus setiap bulannya teratur setiap 28 hari. Lamanya haid dalam 1 periode adalah 7 hari dengan frekuensi mengganti softex 3 kali perhari (±50 ml). Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien adalah 25 November 2021, dengan taksiran persalinan pasien yaitu pada tanggal 2 Juni 2022. Riwayat Obstetri: Ha mil Ke:



Umur Keha milan



Abortus Lahir Berat Sex/ Cara Penolong Tempat Umur Badan Persal Hidup/ Persalinan persalinan Ya Tdk Lahir L P inan Mati



1.



Aterm



3400



2.



Aterm



4000



3.



Hamil ini



P



L



SC



dr. SpOG



Rumah Sakit



SC



dr. SpOG



Rumah Sakit



Hidup Tdk Usia 7 th Hidup Tdk Usia 4 th



Riwayat Kontrasepsi



Pasien pernah menggunakan kontrasepsi jenis suntik namun pasien mengeluh perdarahan.



Riwayat Antenatal Care (ANC)



Pasien kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 1 kali. Pasien sudah mendapatkan imunisasi TT. Keluhan saat hamil mual dan muntah.



Riwayat Pernikahan



16



Pasien menikah 1 kali pada usia 19 tahun dengan lama pernikahan dengan suami kurang lebih 8 tahun.



Riwayat Sosial dan Keluarga



Penyakit sistemik lainnya pada keluarga seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung disangkal.. Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman beralkohol. 3.3



Pemeriksaan Fisik



Darah Lengkap Status Present Kesan Umum



: sakit sedang



Kesadaran



: compos mentis (E4V5M6)



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 97kali/menit, reguler



Laju respirasi



: 20 kali/menit, tipe torakoabdominal



Suhu axilla



: 36,2 OC



BB/TB



: 70 kg/161 cm



Status gizi



: gizi cukup



Status General Kepala



: Mata THT



Leher Thorax



: anemis -/- , ikterus -/- , RP +/+ isokor : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-) : pembesaran KGB (-)



: Mammae



: Hiperpigmentasi areola mammae



Cor



: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), ghallop (-)



Pulmo



: vesikuler +/+ , rhonki -/- , whezzing -/-



Abdomen



: sesuai dengan status obstetri



Ekstremitas



: turgor kulit menurun Hangat +



+



+



+



17



,Edema



-



-



-



-



Status Ginekologi Abdomen



: TFU setinggi simpisis pubis, bising usus (BU) (+) baik,



distensi (-), nyeri tekan epigastrium (+) Vagina 3.4



: Pendarahan (-) Pemeriksaan Penunjang WBC : 6,3 . 103/μL RBC : 4,25 . 106/μL HGB : 12,9 g/dL HCT : 37,4 % PLT



: 305 . 103/μL



Kimia Darah : Gula darah sewaktu



: 67 mg/dL



Urinalisis : Warna



: Kuning



Leukosit



: Negatif



pH



: 6.0



Bilirubin



: +1 (1mg/dL)



Protein



: +1 (15mg/dL)



Keton



: +3 (80mg/dL)



Berat Jenis



: 1,020



Sedimen



:



Epitel



: 2-5



Bakteri



: +



PCR SARS CoV-2 (14/09/2021) Negatif SARS CoV-2 3.5



Diagnosis Kerja



18



G3P2002 Usia Kehamilan 12-13 minggu T/H IU + Hiperemesis Gravidarum grade I. 3.6



Penatalaksanaan I. KIE : 



Hasil pemeriksaan, diagnosis, rencana terapi bahwa pasien harus dirawat inap untuk penanganan yang lebih intensif, komplikasi serta prognosis, bahwa hiperemesis gravidarum ini sering berulang kejadiannya namun setelah 20 minggu kejadiannya akan menurun.







Diet dan perubahan pola hidup, makan lebih sering dengan porsi lebih sedikit, pisahkan makanan padat dan cair, hindari makanan berminyak, hindari minuman dingin, hindari makanan yang terlalu manis, hindari rangsangan sensorik seperti bau yang berlebihan.



II. Terapi MRS IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1 : 1 28 tpm a. Medikamentosa 



Pantoprazole 40mg tiap 12 jam IV







Ondansentron 4 mg tiap 12 jam IV







Asam folat 400mcg per hari per oral



b. Non Medikamentosa 



Diet kering



III. Monitoring/Evaluasi Keluhan, Tanda Vital. 3.7



3.8



Prognosis Ad vitam



: bonam



Ad functionam



: bonam



Ad sanationam



: bonam



Follow Up Pasien di Ruangan



Tanggal



S



O



A 19



P



20-112021



21-112021



22-112021



Pusing (+) St.Present Mual (+) Kes : CM Muntah (-) TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit R : 20x/menit T : 36,5 oC St. Ginekologi Abd : TFU setinggi simpisis pubis, BU(+)N, distensi (-)



G3P2002 UK 12-13 minggu T/H IU + Hiperemesis Gravidarum



Tx : IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1 : 1 28 tpm Pantoprazole 2x1 amp iv



Pusing (+) St.Present Mual (+), Kes : CM Muntah (-), TD : 110/70 mmHg N : 86 x/menit R : 20x/menit T : 36,3oC St. General : mata : anemis -/St. Ginekologi Abd TFU setinggi simpisis pubis, BU(+)N, distensi (-)



G3P2002 UK 12-13 minggu T/H IU + Hiperemesis Gravidarum



Tx : IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1 : 1 28 tpm Pantoprazole 2x1 amp iv



Mual (-), St.Present Muntah (-) KU : Baik TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit R : 18 x/menit T : 36,4 oC St. General mata : anemis -/St. Ginekologi Abd : TFU setinggi simpisis pubis, BU(+)N,



G3P2002 UK 12-13 minggu T/H IU + Hiperemesis Gravidarum



Tx : IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1 : 1 28 tpm Pantoprazole 2x1 amp iv



20



Ondansentron 2x4mg iv



Asam folat 1x400mcg po Paracetamol 3x500mg po k/p Mx : keluhan, tanda vital



Ondansentron 2x4mg iv



Asam folat 1x400mcg po Paracetamol 3x500mg po k/p Mx : keluhan, tanda vital



Ondansentron 2x4mg iv



Asam folat 1x400mcg po BPL Emibion 1x1 po Ondancetron 2x4mg po



distensi (-)



21



BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat, dimana keluhan tersebut sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien dalam usia kehamilan 12-13 minggu mengalami keluhan muntah sejak satu bulan yang lalu. Fakta ini mendukung diagnosis hiperemesis gravidarum yang didefinisikan sebagai keadaan muntah yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu.1 Keluhan tersebut kembali semakin memberat sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan muntah berisikan air dan sisa makanan yang tidak disertai darah terjadi dengan frekuensi ±4-6 kali per hari dengan volume tiap kali muntah sekitar 1/2 gelas aqua (125ml). Pasien tidak mengeluhkan ada muntah tanpa ada isi lambung yang keluar. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah pasien 120/80 mmHg dengan nadi 88 kali per menit. Pada status generalis didapatkan kedua mata dalam keadaan cowong, turgor kulit menurun. Hasil pemeriksaan



penunjang,



tidak



didapatkan



hemokonsentrasi,



namun



didapatkan ketonuria +3. Data tersebut sesuai dengan diagnosis hiperemesis gravidarum grade I. Pada pasien ini dilakukan monitoring keluhan, tanda vital. Keluhan pasien perlu diperhatikan untuk mengetahui apakah masih terdapat keluhan mual maupun muntah pada pasien. Tanda vital pasien dilihat apakah terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda-tanda dehidrasi.



22



BAB V KESIMPULAN Pada kasus ini didapatkan pasien dengan diagnosis hiperemesis gravidarum tingkat I. Diagnosis ini dibuat berdasarkan dari data anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Penatalaksaan pasien dalam kasus ini sudah sesuai dengan teori. Secara garis besar penanganan dari hiperemesis gravidarum terdiri dari penanganan dehidrasi, antiemesis, terapi nutrisi, dan psikoterapi. Pemberian informasi dan edukasi bagi pasien dan keluarganya penting untuk dilakukan terkait dengan diagnosis, penanganan, pencegahan, dan prognosis dari hiperemesis gravidarum.



23



DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S , Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam : Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta; 2008; hal. 815-818 2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Hiperemesis Gravidarum. 2012. Diunduh dari www.depkes.go.id/folder/view/publikasi/profilkesehatan.html. Diakses tanggal: 26 November 2021. 3. Herrel HE. Nausea and Vomiting of Pregnancy. American Family Physycian. Volume 89, No 12.June 15, 2014 4. Gunawan, K., Manengkel, PS., Ocviyanti D. Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc.2011:61;458-64. 5. Arsenault et al, The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy, SOGC Clinical Practice Guideline, no 120, October 2002. 6. Mahmoud GA. Prevalence and risk factors of hyperemesis graviderum among egyptian pregnant women at the woman’s health center. Med J Cairo Univ. 2012;80(2):161-168. 7. Schoenberg, Frederic Paik. Summary of Data on Hyperemesis Gravidarum. Tersedia pada: http://www.stat.ucla.edu/~frederic/papers/hg.html Diakses tanggal: 26 November 2021 8. Sanu, O., Lamont, RF. Hyperemesis Gravidarum : pathogenesis and the use of antiemetic agents. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(5):737748 9. Prosedur Tetap Divisi Fetomaternal Bagian/SMF Obgyn FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. 2012 10. Philip B. Hyperemesis Gravidarum: Literature Review. Wisconsin Medical Journal. 2003, 102(3) 11. Widayana A, Megadhana IW, Kemara KP. Diagnosis and Management of Hyperemesi Gravidarum. E-Jurnal Medika Udayana. 2013, p658-673. Diakses pada http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/5114. Diakses tanggal: 27 November 2021. 12. Ogunyemi, DA. Hyperemesis Gravidarum. 2017. Diakses pada http://emedicine.medscape.com/article/2547-overview. Diakses tanggal : 27 November 2021.



24