Laporan Kasus Myoma Uteri [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



MULTIPEL MYOMA UTERI



Oleh: Tita Luthfia Sari



0810710107



Cintasa Laksmi P



0810713010



Pendamping : dr. Cholid



Pembimbing: dr. Hermawan Wibisono, SpOG



LABORATORIUM / SMF OBSTETRIC GYNECOLOGY FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR MALANG 2013



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Myoma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan ikat fibroid dan kolagen (Anwar et al., 2011). Myoma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian myoma uteri sebesar 20-40% pada wanita di usia reproduktif, terutama pada usia lebih dari 35-50 tahun (Hadibroto, 2005). Di Indonesia angka kejadian myoma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat (Baziad, 2003). Myoma uteri sering menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia, dismenorea, atau bahkan abortus dan infertilitas. Selain itu myoma uteri juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius dan gastrointestinal sehingga dapat menimbulkan gejala berupa gangguan berkemih dan defekasi (Gibbs et al., 2008). Penyebab utama myoma uteri hingga saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa penelitian telah dikembangkan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factors, dan biologi molekular dalam patogenesa myoma uteri. Faktor yang diduga berperan dalam inisiasi perubahan genetik pada myoma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon terhadap kondisi iskemik ketika haid. Setelah terjadinya myoma uteri, perubahanperubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth factors) (Parker, 2007). Sedangkan beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan kejadian myoma uteri antara lain usia, ras, riwayat keluarga, berat badan, diet, kehamilan dan paritas, serta kebiasaan merokok (Hadibroto, 2005). Penatalaksanaan myoma uteri meliputi konservatif, terapi medikamentosa, dan terapi pembedahan. Tindakan konservatif ditujukan untuk pasien dengan myoma kecil dan tanpa gejala, namun harus diawasi perkembangan tumornya. Beberapa pilihan terapi medikamentosa yang digunakan saat ini antara lain Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin,



agen-agen



lain



(gossipol,



amantadine).



Sedangkan



terapi



pembedahan dapat dilakukan dengan miomektomi atau histerektomi (DeCherney et al., 2007). Dalam laporan kasus ini akan dibahas mengenai pasien dengan multiple myoma uteri dengan terapi pembedahan supra vaginal histerektomi. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membahas mengenai faktor resiko terjadinya multiple



myoma uteri, gejala dan tanda klinis, diagnosis, serta penatalaksanaan myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini. Dengan harapan laporan kasus ini dapat menambah informasi dan wawasan mengenai myoma uteri. 1.2 Tujuan Tujuan pembahsan laporan kasus ini adalah : 



Untuk mengetahui faktor resiko yang diduga berperan dalam terjadinya myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.







Untuk mengetahui bagaimana diagnosis myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.







Untuk mengetahui penatalaksanaan myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.



1.3 Manfaat Manfaat dari laporan kasus ini adalah :  Menambah informasi dan wawasan mengenai kasus myoma uteri



BAB 2 URAIAN KASUS



2.1 Identitas Reg



: 11083062



Nama



: Ny. M



Umur



: 44 tahun



Alamat



: Jalan Melati Sumber Sekar Rt 02 RW 04 Dau Malang



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Pendidikan



: SD



Suami



: Tn. S



Umur



: 50 tahun



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Pedagang



Status



: Menikah 1x



Lama menikah: 28 tahun Pasien datang di poli  MRS tanggal 22 Maret 2013 pukul 11.00 WIB 2.2 Subyektif Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir -



Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu. Perdarahan keluar terus menerus. Darah yang keluar berwarna merah tua disertai gumpalan darah, jumlah darah yang dikeluarkan sedikit, pasien hanya berganti 1 pembalut/hari. Pasien juga mengeluh kadang merasakan nyeri perut bagian bawah saat terjadi perdarahan.



-



Pasien pernah mengalami riwayat perdarahan dari jalan lahir sebelumnya : Bulan Desember 2012: perdarahan dari jalan lahir, lama 12 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perut Bulan Januari 2013: perdarahan dari jalan lahir, lama 15 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perut



-



Riwayat haid : Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur, lama 3-5 hari, jumlah ± 2-3 pemblut/hari. Namun 2 tahun terakhir, pasien mengeluh haid nya lebih lama yaitu 6-7 hari dan darah haid yang dikeluarkan lebih banyak ± 5-6 pembalut/hari, dan disertai nyeri saat haid. HPHT: 20-1-2012



-



Nafsu makan biasa, tidak ada perubahan berat badan yang bermakna



-



BAK dan BAB normal



-



Riwayat Keputihan (-)



-



Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (-)



-



Riwayat KB (-)



-



Riwayat operasi : (-)



-



Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan



-



Riwayat obstetric : •



Anak ke-1 Aterm/ SpTB/ Bidan/ tahun 1985/ perempuan/ BB 3000 g/ meninggal usia 5 tahun karena demam



•



Anak ke-2 Aterm/ SptB/ Bidan/ laki-laki/ tahun 1986/ BB 3200 g/ hidup



•



Anak ke-3 Aterm/ SptB/ Bidan/ tahun 1987/ laki-laki/ BB 3000 g/ hidup



2.3 Objektif STATUS INTERNA 



Keadaan umum



: baik







Kesadaran



: GCS 456, compos mentis







Tinggi badan



: 155 cm







Berat badan



: 45 kg







Tensi



: 130/80 mmHg







Nadi



: 80 x/menit







RR



: 20 x/menit







Suhu rectal



: 36,7 C







Suhu axilla



: 36,4 C







Kepala dan leher



: anemis + / + ,icterus – / – pembesaran kelenjar leher – / –







Thorax



: jantung s1s2 tunggal, m (-) paru vv



Rh - -



Wh - -



vv



--



--



vv



--



--







Abdomen



: hepar/lien dalam batas normal, bising usus (+) normal







Ekstremitas



: anemis -/- , edema -/-



STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi: flat; Palpasi: fundus uterus teraba 2cm di atas simfisis, masa (-), nyeri tekan (-) Pemeriksaan Luar 



GE : fluk (-), fluor (-),



Pemeriksaan Dalam 



Inspekulo : v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin







VT : -



v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin



-



CUAF, teraba masa multiple konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm



-



Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-)



-



Cavum Douglasi : dbn



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:  Laboratorium (22 Februari 2013) DL



: 10.3/4.660/33%/347.000



FH



: 12.4(12.1)/27.4(25.5)



Ur/Cr



: 13.6/0.56



OT/PT



: 22/13



Alb



: 4.28



GDA



: 109



Na/K/Cl



: 136/3.77/106



 Kuret PA I-II (15-12-2012) Makroskopik : I. Dari endoservix, jaringan kerokan sedikit II. Dari endometrium, kerokan sebanyak 0.75 cc Mikroskopik : I dan II. Tampak endometrium mengandung kelenjar berbentuk irregular dilapisi epitel kuboid dan columnar Stroma tampak sebagian padat Tidak didapatkan keganasan dalam sediaan ini Kesimpulan : I dan II. Endometrium fase sekresi irregular shedding  Pap Smear (25-01-2013) Kl. Bethesda : radang non spesifik, tidak ditemukan sel ganas Kl Papanicolao : Class II



 USG Abdomen USG di Poli Gyn (14-12-2012) -



Uterus membesar



-



Didapatkan myoma beberapa buah di uterus posterior dengan ukuran 51.3x55.5, 29.2x32.1, 23.4x33.8



USG Abd (8-1-2013) Kesimpulan : 1. Susp. Myoma uteri multiple intramural dan sebserous 2. Polip multiple gall bladder  Thorax PA Cardiomegali + Aorta sklerosis 2.4 Assessment Multiple myoma uteri + Polyp gall bladder + Anemia 2.5 Planning PDx : -



DL



-



Konsul Cardio, Anestesi



PTx : -



Diet TKTP



-



Tx Oral : Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1



-



Pro SVH



PMo : -



TD, Nadi, RR, Tax, fluxus



Follow Up Tgl



Subjektif



Objektif



Assess



Planning



ment 22/2/



Ny M/46



Status Interna :



-Multiple



PDx :



2013



thn/menikah



GCS 456, TD. 130/80, N.



myoma



- DL



1x/28tahun/



80x, RR. 20x, Tax. 36.5



uteri



- Konsul Cardio, Anestesi



P3002 Ab000



K/L an +/+



/AT : 26 thn/



Tho C/P dbn



gall



- Diet TKTP



KB (-), HPHT



Abd dbn



bladder



- Tx Oral :



20-1-2012



Status Gynecology :



Keluhan :



Abdomen : Inspeksi: flat;



perdarahan



Palpasi:



dari jalan lahir



teraba 2cm di atas simfisis,



PMo :



sejak 1 bulan



masa (-), nyeri tekan (-)



TD, Nadi, RR, Tax, flux



yang lalu,



Pemeriksaan Luar



darah +



 GE: fluk (-), fluor (-)



gumpalan,



Pemeriksaan Dalam



jumlah sedikit



 Insp: v/v fluk (-), fluor (-),



±1 pembalut/hari, disertai nyeri perut



-Polip



fundus



-Anemia



uterus



POMP tertutup licin



 VT: - v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin, - CuAF,



teraba



multiple



masa



konsistensi



kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm - Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-) - Cavum Douglasi : dbn



Lab : DL: 10.3/4.660/33%/347.000 FH: 12.4(12.1)/27.4(25.5) Ur/Cr: 13.6/0.56



PTx :



Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1 - Pro SVH



OT/PT: 22/13 Alb: 4.28 GDA: 109 Na/K/Cl: 136/3.77/106 23/2/2



Perdarahan



GCS 456



013



keluar sedikit



TD 140/80, N. 84x, RR



myoma



- Konsul Cardio



20x, Tax. 36,6



uteri



- Konsul Anestesi



GE: fluk (+) minimal



-Multiple



-Polip



PDx :



PTx :



gall-



- Diet TKTP



bladder



- Mobilisasi



-Anemia



- Tx Oral :



-HT St I



Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1 - Pro SVH PMo : TD, Nadi, RR, Tax, flux Tx Anestesi: Po Captopril 2x25 mg



24/2/2



Perdarahan



GCS 456



-Multiple



PDx :



013



keluar sedikit



TD 130/80, N. 84x, RR



myoma



PTx :



20x, Tax. 36,6



uteri



- Diet TKTP



-Polip



- Mobilisasi



gall-



- Tx Oral :



GE : fluk (+) minimal



bladder



Kanamycin 4 x 50 mg



-Anemi



Robborantia 1 x 1



-HT St I



- Persiapan operasi: Lavement Puasa mulai jam 22.00 IVFD RL 1000 cc Inj Cefazolin 1 g (iv) Inj Ranitidin 1 amp (iv) Inj



Metochloperamid



amp (iv) PMo : TD, Nadi, RR, Tax, flux



1



Tx anestesi: - Puasa 6 jam sebelum operasi - IVFD



RL



90



cc/jam



selama puasa - Tx oral: Captopril 2x25 mg Alprazolam 2x25 mg - Tx iv: Inj Ranitidin 1 amp (iv) Inj



Metochloperamid



1



amp (iv)



25/2/



LAPORAN OPERASI SVH



2013 - Pasien tidur terlentang di atas operasi dengan Combined Spinal Epidural - Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan betadin, demarkasi lapangan operasi dengan doek steril - Dilakukan incise kulit pada linea mediana mulai dari supra symphysis sampai 2 cm di atas umbilicus. Incisi diperdalam secara tajam, kecuali otot secara tumpul sampai cavum peritoneum terbuka. - Dilakukan explorasi, evaluasi didapatkan : 



Uterus membesar ukuran 14-16 minggu, myomatik, ukuran diameter 4 cm di fundus dan diameter 8 cm di corpus posterior, didapatkan perlekatan di bagian posterior. Diputuskan dilakukan SVH







Tidak didapatkan struktur tuba dan ovarium dextra, didapatkan struktur dan ukuran tuba-ovarium sinistra normal



- Ligamentum rotundum sinistra diklem, dipotong, dijahit. Dibuat bladder flap, dilebarkan ke arah tunggul ligamentum rotundum. - Tuba dan ligamentum ovarii propium sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix - Vasa uterin sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix - Amputasi uterus setinggi isthmus. Dibuat jahitan sudut kanan-kiri. Stom servix dijahit dengan figure of eight. - Evaluasi perdarahan  perdarahan aktif tidak ditemukan - Reperitonealisasi - Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis



-



Operasi selesai



FOLLOW UP POST OP SVH



25/2/



Nyeri



luka GCS 456



Post SVH



PDx: DL 2 jam post op



2013



operasi masih



dengan CSE



PTx:



Di



terasa sedikit RR 20x, Tax. 36,6



hari-0 a/i



- Puasa sampai dengan BU



RR



sakit



Luka operasi :



multiple



Rembesan (-)



myoma uteri



TD 120/80, N. 80x,



(+)/flatus - Tidak boleh angkat kepala



Fluk (+) minimal



sampai dengan 12 jam post op - Tx iv: Cefazolin 3x1 gram Ranitidin 2x1 amp Ketorolac 3x1 amp Kalnex 3x1 amp Alinamin F 2x1 amp Sancorbin 1x1 amp - Bila Hb 40 tahun, multipara, atau curiga keganasan. Dengan histerektomi dapat dipastikan pengambilan semua myoma sehingga mengurangi gejala klinis. Teknik histerektomi yang sering dilakukan adalah total histerektomi. Namun, beberapa pertimbangan dimana dipilih teknik histerektomi sub total adalah pasien yang masih menginginkan fungsi seksual nya, sehingga servik tetap dipertahankan. Oleh karena itu, sebelum dilakukan STAH atau SVH, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan Kuret PA I-II dan Pap Smear untuk melihat kondisi serviks pasien apakah ada tanda-tanda keganasan. Dan dari hasil kedua pemeriksaan tersebut, kondisi serviks dalam batas normal. Hal lain yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah komplikasi dari histerektomi. Beberapa komplikasi supravaginal histerektomi antara lain: dyspreunia dan nyeri akibat perlekatan, jaringan granulasi, residual ovarian syndrome dan atropi ovarium



karena



penurunan



vaskularisasi



menopause, serta resiko ca ovarium.



sehingga



menyebbakan



premature



BAB 5 KESIMPULAN



Dari laporan kasus myoma uteri ini dapat disimpulkan: 



Gejala klinis myoma uteri yang ditemukan pada pasien ini adalah perdarahan abnormal uterus yaitu menoragia, metroragia, dan disertai dismenorea







Diagnosis myoma uteri pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan gynecology, dan pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi







Penatalaksanaan myoma uteri pada pasien ini adalah dengan terapi pembedahan. Indikasi yang mengarahkan pada pilihan terapi pembedahan pada pasien ini adalah: curiga adanya keganasan, pertumbuhan myoma pada masa menopause, nyeri yang menganggu, dan anemia akibat perdarahan.







Teknik pembedahan yang dipilih adalah histerektomi supravaginal karena pertimbangan: myoma uteri multiple serta pasien yang tidak menginginkan fungsi reproduksinya. Namun karena pasien masih ingin mempertahankan fungsi seksual nya, maka dipilih histerektomi subtotal. Dengan cara mengangkat uterus dengan meninggalkan serviks dan vagina.



DAFTAR PUSTAKA



Anwar, M., Baziad, A., Prabowo, P. 2011. Tumor Jinak Miometrium. Dalam: Ilmu Kandungan Edisi Ketiga, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta DeCherney, A., Nathan L., Goodwin M., Laufer N. 2007. Benign Disorders of the Uterine Corpus. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth, page 134-145 Gibbs, Ronald S., Karlan, Beth Y., Haney, Arthur F., Nygaard, Ingrid E. 2008. Leiomyomata. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition Gimbel, H. 2007. Total or subtotal hysterectomy for benign uterine diseases? A metaanalysis. Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 86, no. 2, page 133-44. Hadibroto, B. 2005. Myoma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara, vol. 38, no. 3, page 1-6 Lethaby,A., Mukhopadhyay, A., Naik, R. 2012. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, no. 4 Padubidri dan Daftary. 2010. Fibromyoma. Shaw’s Texbook of Gynecology, 15th Edition, page 275-364 Parker, W.. 2007. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine Myomas. American Society for Reproductive Medicine, vol. 87, no. 4, page 1-17 Wallach, E. dan Vlahos,N. F. 2004. Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. The American College of Obstetricians and Gynecologists, vol. 104, no. 2, page 393-406