Laporan Kasus Rheumatoid Athritis [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS



OLEH SITTI HOTIJAH NIM.20204663088



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2020



LAPORAN PENDAHULUAN A.



DEFINISI Artritis Reumatoid atau Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun sistemik (Symmons, 2006). RA merupakan salah satu kelainan multisistem yang etiologinya belum diketahui secara pasti dan dikarateristikkan dengan destruksi sinovitis (Helmick, 2008). Penyakit ini merupakan peradangan sistemik yang paling umum ditandai dengan keterlibatan sendi yang simetris (Dipiro, 2008). Penyakit RA ini merupakan kelainan autoimun yang menyebabkan inflamasi sendi yang berlangsung kronik dan mengenai lebih dari lima sendi (poliartritis) (Pradana, 2012). Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi (Gordon, 2002). Artritis reumatoid adalah penyakit inflamasi non-bakterial yang bersifat sistemik, progesif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris. Artritis reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dan sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantai oleh imunitas dan tidak diketahui sebab-sebabnya. Biasanya terjadi destrukti sendi progesif, walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami masa remisi. Artritis reumatoid merupakan inflamasi kronik yang paling sering ditemukan pada sendi. Insiden puncak adalah antara usia 40 hingga 60 tahun, lebih sering pada wanita daripada pria dengan perbandingan 3 : 1. Penyakit ini menyerang sendi-sendi kecil pada tangan, pergelangan kaki dan sendi-sendi besar dilutut, panggul serta pergelangan tangan. (Muttaqin, 2006) Arthritis rheumatoid adalah penyakit sistemik dengan gejala ekstra–artikuler. (Smeltzer, 2001). Reumatoid Artritis (RA) adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang menyebabkan degenerasi jaringan penyambung. Jaringan penyambung yang biasanya mengalami kerusakan pertama kali adalah membran sinovial, yang melapisi sendi. 2



Pada RA, inflamasi tidak berkurang dan menyebar ke struktur sendi disekitarnya, termasuk kartilago artikular dan kapsul sendi fibrosa. Akhirnya, ligamen dan tendon mengalami. Inflamasi ditandai oleh akumulasi sel darah putih, aktivasi komplemen, fagositosis ekstensif, dan pembentukan jaringan parut. Pada inflamasi kronis, membran sinovial mengalami hipertropi dan menebal sehingga menyumbat aliran darah dan lebih lanjut menstimulasi nekrosis sel dan respon inflamasi. Sinovium yang menebal menjadi ditutup oleh jaringan granular inflamasi yang disebut panus. Panus dapat menyebar ke seluruh sendi sehingga menyebabkan inflamasi dan pembentukan jaringan parut lebih lanjut. Proses ini secara lambat merusak tulang dan menimbulkan nyeri hebat serta deformitas. (Corwin, 2009).



B.



ETIOLOGI Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan lingkungan (Suarjana, 2009) 1. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-DRB1 dan faktor ini memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60% (Suarjana, 2009). 2. Hormon Sex, perubahan profil hormon berupa stimulasi dari Placental Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi dehidropiandrosteron (DHEA), yang merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta. Dan stimulasi esterogen dan progesteron pada respon imun humoral (TH2) dan menghambat respon imun selular (TH1). Pada RA respon TH1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan penyakit ini (Suarjana, 2009). 3. Faktor Infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga muncul timbulnya penyakit RA (Suarjana, 2009). 4. Heat Shock Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. Diduga terjadi fenomena kemiripan molekul dimana antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel Host. Sehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang Limfosit dengan sel Host sehingga mencetuskan reaksi imunologis (Suarjana, 2009)



3



C.



PATOFISIOLOGI RA merupakan penyakit autoimun sistemik yang menyerang sendi. Reaksi autoimun terjadi dalam jaringan sinovial. Kerusakan sendi mulai terjadi dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel kemudian terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terbentuknya pannus akibat terjadinya pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi. Pannus kemudian menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang Respon imunologi melibatkan peran sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan. Respon ini mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik (Surjana, 2009).



D.



MANFESTASI KLINIS Manifestasi klinis RA terbagi menjadi 2 kategori yaitu manifestasi artikular dan manifestasi ekstraartikular (Suarjana, 2009). 1. Manfestasi artikular RA terjadi secara simetris berupa inflamasi sendi, bursa,



dan sarung tendo yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan kekakuan sendi, serta hidrops ringan (Sjamsuhidajat, 2010). Tanda kardinal inflamasi berupa nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat mungkin ditemukan pada awal atau selama kekambuhan, namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada RA kronik (Surjana, 2009). Sendi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi manifestasi klinis tetap, meskipun sendisendi ini mungkin berupa gejala asimptomatik setelah bertahun-tahun dari onset terjadinya (Longo,2012).



4



Gambar 6. Sendi Metacarpopalangeal dan proksimal interfalangeal yang bengkak pada penderita artritis reumatoid (Longo, 2012). Distribusi sendi yang terlibat dalam RA cukup bervariasi. Tidak semua sendi proporsinya sama, beberapa sendi lebih dominan untuk mengalami inflamasi, misalnya sendi sendi kecil pada tangan (Suarjana, 2009). 2. Manifestasi ekstraartikular jarang ditemukan pada RA (Syamsyuhidajat,



2010). Secara umum, manifestasi RA mengenai hampir seluruh bagian tubuh. Manifestasi ekstraartikular pada RA, meliputi (Longo, 2012): a) Konstitusional, terjadi pada 100% pasien yang terdiagnosa RA. Tanda dan gejalanya berupa penurunan berat badan, demam >38,3 oc , kelelahan (fatigue), malaise, depresi dan pada banyak kasus terjadi kaheksia, yang secara umum merefleksi derajat inflamasi dan kadang mendahului terjadinya gelaja awal pada kerusakan sendi (Longo, 2012). b) Nodul, terjadi pada 30-40% penderita dan biasanya merupakan level tertinggi aktivitas penyakit ini. Saat dipalpasi nodul biasanya tegas, tidak lembut, dan dekat periosteum, tendo atau bursa. Nodul ini juga bisa terdapat di paru-paru, pleura, pericardium, dan peritonuem. Nodul bisanya benign (jinak), dan diasosiasikan dengan infeksi, ulserasi dan gangren (Longo, 2012). c) Sjogren’s syndrome, hanya 10% pasien yang memiliki secondary sjogren’s syndrome. Sjogren’s syndrome ditandai dengan keratoconjutivitis sicca (dry eyes) atau xerostomia (Longo, 2012). 5



d) Paru (pulmonary) contohnya adalah penyakit pleura kemudian diikuti dengan penyakit paru interstitial (Longo, 2012). e) Jantung (cardiac) pada 89 mmHg



-Pernafasan



: 16 – 24x/menit



2. Keadaan Umum Klien tampak lemas dan tanda tanda vital terjadi peningkatan karena respon dari terjadinya rheumatoid arthritis. a.



Inspeksi



Adanya kemerahan, iritasi / lecet dan bengkak pada daerah persendian, Adanya benjolan atau Adanya obesitas atau kurang gerak. b.



Palpasi



Adanya massa atau nyeri tekan Teraba benjolan tumor daerah persendian tulang kaki 5) 1)



Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan



Respon pasien terhadap penyakit adalah pasien terlihat lemah dan merasa takut untuk bergerak dan gerakannya terbatas. Pasien tidak tahu apa yang harus dilakukannya terkadang pasien membutuhkan orang lain dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.



2)



Pola Nutrisi NO 1.



KEGIATAN NUTRISI BB : - Kg TB : - cm Frekuensi Makanan Jenis Makanan Makanan yang disukai Makanan yang tidak disukai Makanan pantangan : Nafsu makan Rasa mual/muntah Kebutuhan kalori Jenis diet Intake cairan/minuman Kesulitan lain



DIRUMAH



3x sehari Nasi,sayuran Tahu, Tempe Makanan manis Tidak ada Baik Tidak ada mual Kurang tercukupi Tidak diet ± 5 x 200ml ( air putih & Teh pahit ) Tidak ada 12



IMT



-



Penderita dengan Rematik tidak memiliki gangguan pada nutrisi saat sebelum dan setelah mengalami sakit pasien makan dan minum sesuai porsi dan sehari 3 kali dengan komposisi 4 sehat Masalah keperawatan : tidak ada masalah 3)



Pola Eliminasi NO 2.



KEGIATAN ELIMINASI BAB Frekuensi Waktu Penggunaan pencahar Warna Konsistensi Darah/lender Kolostomi/ileostomi



DIRUMAH



1x1 sehari Di pagi hari Tidak menggunakan pencahar Kuning /normal Tidak lembek Tidak ada Tidak ada



BAK Frekuensi jumlah nyeri Warna Bau Incontinencia Hematuria Infeksi Cateter Urine out put



4)



3-5x sehari ± 150ml Tidak ada Kuning jernih Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak menggunakan 500ml sehari



Aktivitas dan Latihan



Kemampuan Perawatan Diri



0



1



2



Kemampuan melakukan ROM



√



Kemampuan Mobilitas di tempat tidur



√



Kemampuan makan/minum



√



Kemampuan toileting



√



Kemampuan Mandi



√



3



4



13



Kemampuan berpindah



√



Kemampuan berpakaian



√



Ket. : 0 = Mandiri



1= Menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain



3 = Dibantu orang lain dan alat



4 = Tergantung Total



Masalah keperawatan : tidak ada masalah Keluhan saat beraktivitas:berjalan dengan tertatih-tatih. Sebelumnya, pasien menggunakan tongkat untuk berjalan. Kekuatan Otot :



5)



555 5



555



333



333



Tidur dan Istirahat



Pada pasien pada penyakit ini biasanya mengalami nyeri di malam hari sehingga sering terbangun pada malam hari dan mengganggu waktu tidur Masalah keperawatan : gangguan pola tidur 6)



Sensori, Persepsi dan Kognitif



Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. Data Subyektif: Asesment Nyeri P : Nyeri Sendi Q : nyeri seperti panas terbakar R : Daerah kaki ektremitas bawah S : Skala 7 T : hilang timbul dan ketika digerakkan



Data Obyektif: Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) I : terdapat kemerahn di lutut dan kaki P: terlihat bengkak ada benjolan



14



Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 7)



Konsep diri



Pasien tidak mengalami gangguan pada konsep dirinya Masalah keperawatan : tidak ada masalah 8)



Sexual dan Reproduksi



Klien berkeluarga 9)



Pola Peran Hubungan



Interaksi dengan keluarga dan lingkungan baik. Masalah keperawatan : tidak ada masalah 10)



Manajemen Koping Stress



Pasien jika merasa ada masalah berdoa dan berdzikir Masalah keperawatan : tidak ada masalah 11)



Sistem Nilai dan Keyakinan



pasien beragama islam . Masalah keperawatan : tidak ada masalah



12)



Indeks Katz SKORE A B C D E F G Lain-lain



INDEKS KATZ KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada enam fungsi tersebut Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G



Berdasarkan data diatas, maka memperoleh skor B. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut 15



Analisis Hasil : 1. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian. 2. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut 3. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan 4. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan 5. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. 13 ) Pengkajian status kognitif / afektif (status mental)/ MMSE



NO



1.



ASPEK KOGNITIF



Orientasi



NILAI



NILAI



MAKS



KLIEN



5



3



KRITERIA



Menyebutkan dengan benar: · Tahun · Musim · Tanggal · Hari · Bulan



2.



Orientasi



5



5



Dimana kita sekarang berada? · Negara Indonesia · Propinsi Jawa Timur · Kota Surabaya



3.



Registrasi



3



3



Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) mengatakan objek.



detik



untuk



masing-masing



Kemudian



tanyakan 16



kepada klien ke3 objek tadi (untuk disebutkan) · Buku · Gelas · Sendok 4.



Perhatian



dan



5



3



Minta klien untuk memulai dari



kalkulasi



angka 10 kemudian dikurang7 sampai 5 kali/ tingkat



5.



Mengingat



3



3



·



93



·



86



·



79



·



72



·



65



Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada no 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing objek



6.



Bahasa



9



1



Tunjukan



pada



klien



suatu



benda dan tanyakan namanya pada klien ·



(buku)



·



(meja) Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada, jika, dan, ada, atau, tetapi” bila benar nilai satu point



17



Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3



langkah



:



“ambil



kertas



ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai” · Ambilkertas ditangan anda · Lipat dua · Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perntah nilai satu point) · Tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis



satu



kalimat



dan



menyalin gambar · Tulis satu kalimat · Menyalin gambar 18 Total nilai



B.



Kerusakan



aspek



f/



mental



ringan



DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu: 1.



Nyeri akut berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid.



2.



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan sendi



3.



Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur



4.



Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri.



18



C.



NO.



1.



INTERVENSI KEPERAWATAN



DIAGNOSA



TUJUAN & KRITERIA



KEPERWATAN



HASIL



Nyeri akut berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang. Dengan Kriteria Hasil: a. Tingkat Nyeri :  Keluhan nyeri Menurun.  Ekspresi meringis menurun.  Gelisah menurun  Frekuensi nadi membaik. (SLKI.Hal. 145) b. Kontrol Nyeri :  Melaporkan nyeri terkontrol meningkat.  Kemampuuan mengenali onset nyeri meningkat.  Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat. a. Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis meningkat.



INTERVENSI KEPERAWATAN



Managemen Nyeri Observasi :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi :  Jelaskan penyebab nyeri, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik 19



nonfarmakologis untuk m,engurangi nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu 2.



Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan sendi



Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi: keperawatan selama 3 X 24 Observasi : jam diharapkan tingkat  identifikasi adanya nyeri atau mobilisasi meningkat keluhan fisik lainnya  identifikasi toleransi fisik Dengan kriteria hasil: melakukan pergerakan  Pergerakan ektremitas  monitor frekuensi jantung dan meningkat tekanan darah sebelum memulai  Kekuatan otot meningkat mobilisasi  Rentang gerak meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi  Nyeri menurun. Terapeutik:  Kecemasan menurun  kaku sendi menurun  fasilitasi aktivitas mobilisisai  Kelemahan fisik dengan alat bantu (pagar tempat menurun tidur, tongkat dan kruk)  gerakan terbatas  fasilitasi melakukan pergerakan, menurun jika perlu  gerakan tidak  libatkan keluarga untuk terkordinasi menurun membantu pasien dalam peningkatan gerakan Edukasi:  Jelaskan tujuan dan procedure mobilisasi  anjurkan melakukan mobilisasi dini  anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



3.



Gangguan pola tidur



Setelah dilakukan tindakan



1. kaji hal-hal yang mempengaruhi



berhubungan dengan



keperawatan selama 1x24



pola tidurnya



kurang kontrol tidur



jam masalah gangguan pola



2. ciptakan lingkan dan fasilitas yang



tidur teratasi dengan kriteria



nyaman pada pasien



hasil :



3. ajarkan pasien atau keluarga



1. jumlah jam tidur dalam



pasien tentang teknik tidur yang 20



batas normal yaitu 6-8 jam



benar



2. pasien mengatakan tidak



4. kolaborsi pemberian obat tidur



terbangun pada malam hari



jika diperlukan



untuk berkemih 3. pola dan kualitas tidur pasien normal 4.



Resiko cidera



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam tingkat cidera tidak terjadi degan criteria hasil kriteria hasil : 1. Kejadian Cidera Menurun 2. Toleransi Aktivitas Meningkat 3. Gangguan Mobilitas Menurun 4. Ketegangan Otot Menurun 5. Tekanan Darah Membaik 6. Nadi Membaik 7. Frekuensi Nafas Membaik



Dukungan Ambulasi : Observasi :  identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan  monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik:  fasilitasi aktivitas mobilisisai dengan alat bantu (pagar tempat tidur, tongkat dan kruk)  fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu  libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam peningkatan gerakan Edukasi:  Jelaskan tujuan dan procedure mobilisasi  anjurkan melakukan mobilisasi dini  anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



21



DAFTAR PUSTAKA Bilotta, Kimberly A.J. 2011. Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi Keperawatan Edisi 2. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC. Doenges, E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. Kusuma, Hardhi dan Amin Huda N. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2 2013. Yogyakarta: Media hardy. Lukman dan Nurna Ningsih. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal. Jakarta: Salemba Medika. Mansjoer, arif. Dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media aesculapius. Muttaqin, arif. 2005. Ringkasan Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Banjarmasin: Unpublished. Muttaqin,



arif.



2006.



Pengantar Asuhan



Keperawatan



Klien



Gangguan Sistem



Muskuloskeletal. Banjarmasin: Unpublished. Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta: EGC. http://en.m.wikipedia.org/wiki/Rheumatoidarthritis



22