Laporan Kasus Tumor Mammae Fibroadenoma Mammae [PDF]

Citation preview

kdjjdLAPORAN KASUS TUMOR MAMMAE



Pembimbing : dr. Lukman Nurfauzi, Sp.B



Penyusun: Amyra Fitria Jasmin 2012737001



KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH RSUD SEKARWANGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016



Laporan Kasus



IDENTITAS PASIEN Nama



: Nn. RF



Usia



: 23 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status



: Belum menikah



Alamat



: Cimanggu



Agama



: Islam



Tgl. MRS



: 11April 2016



Tgl. Pemeriksaan



: 11April 2016



AUTOANAMNESIS Keluhan Utama: Benjolan di payudara kanan, sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang ke RSUD Sekarwangimengeluh terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil, lama kelamaan ukuran benjolan semakin membesar. Benjolan kadang terasa nyeri, tetapi sekarang tidak nyeri dan bisa digerakkan. Tidak ada cairan yang keluar dari benjolan, tidak terdapat benjolan di tempat lain.Os tidak merasa pusing, demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri pada tulang (-), BAB dan BAK lancar. Os mengaku belum menikah.Haidteratur, lama haid 1 minggu. Sedang tidak haid saat diperiksa. Riwayat Penyakit Dahulu: Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.



Riwayat Penyakit Keluarga: Dikeluarga tidak ada yang mengalami seperti ini. Riwayat Pengobatan: Osmengaku belum pernah berobat. Riwayat Alergi: Tidak ada keluhan/riwayat alergi. Riwayat Psikososial: Os mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol. Os sering makan masakan dirumah daripada diluar rumah. Jarang mengonsumsi makanan yang berlemak, seperti sate kambing atau daging lainnya. Jarang makan cemilan dan yang manis-manis.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan umum : Baik Kesadaran



: compos mentis



2. Tanda Vital TD



:



110/80 mmHg



Nadi



:



72x/menit



Napas :



19x/menit



Suhu :



36,0°C



3. Status Generalisata Kepala rambut warna hitam, rontok (-) - Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



- Hidung



: tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya sekret,tidak tampak adanya perdaharan/epistaksis/rhinorhagic



Leher Thorax



: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)



 Inspeksi



: normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi



 Palpasi



: tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus teraba sama pada kedua lapang paru



 Perkusi



:sonor di seluruh lapangan paru



 Auskultasi :vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallops (-) Abdomen  Inspeksi



: distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)



 Auskultasi : bising usus (+) normal  Perkusi



: timpani di seluruh kuadran abdomen



 Palpasi



: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)



Ekstremitas 



atas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)







bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)



4. Status Lokalis e/r mammae dextra  Inspeksi Tidak tampak kemerahan pada bagian benjolan dipayudara, payudara tampak simetris kanan kiri, retraksi papil (-), dimpling (-), peau d’orange (-), nipple discharge (-), ulkus (-)  Palpasi Benjolan berukuran d=1,5 cm e/r superior lateralis, bentuk bulat-oval, konsistensi lunak/kenyal, mobile, nyeri tekan (-) e/r KGB axilla dextra-sinistra Tidak teraba benjolan di axilla dextra dan sinistra e/r KGB supraclavicula dextra-sinistra Tidak teraba benjolan di supraklavikuladextra dan sinistra 5. Resume



Pasien datang ke RSUD Sekarwangi dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu. Pada regio superior lateralis mammae dextra terdapat benjolan berukuran d= 1,5 cm, mobile (+), bentuk bulat-oval (+), konsistensi lunak/kenyal (+), nyeri (-). Os mengaku belum menikah. Haid teratur, lama haid 1 minggu. 6. Differential Diagnosis 1. Fibroadenoma mammae dextra. 2. Fibrokistik mammae dextra. 3. Tumorphyllodes mammae dextra. 4. Tumor selgranular mammae dextra. 7. Analisa Kasus -



Perempuan



-



Usia 23 tahun



-



Mengeluh adanya benjolan pada payudara kanan sejak 2 bulan



-



Mobile, bentuk bulat-oval, konsistensi lunak/kenyal, ukuran d= 1,5 cm, tidak nyeri



8. Rencana Penatalaksanaan 



Biopsi eksisi







Pemeriksaan patologi anatomi dari hasil biopsi



Tinjauan Pustaka



A. Embriologi Payudara Payudara terbentuk dari penebalan ektoderma (mammary ridges, milk line) pada minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Payudara dibentuk disekitar ridge, yang terbentang dari dasar forelimb (nantinya aksila) hingga hindlimb (nantinya inguinal). Tetapi nantinya ridge ini akan menghilang/atrofi pada akhir trimester, kecuali bagianbagian kecilyang dapat bertahan disekitar dada seperti puting susu yang muncul disepanjang milk line. Ektoderma yang tumbuh kedalam membentuk duktus dan lobulus susu, sehinggapayudara dapat berkembang menjadi suatu organ. Payudara kembali berkembang pada masa pubertas, karena adanya pengaruh hormone mammotrophic. Terdapat 5 fase dari perkembangan payudara pada masa pubertas, yaitu fase pertamasaat usia 8-10 tahun dimana puting semakin menonjol tetapi belum ada perkembangan pada kelenjar payudara; fase kedua pada usia 10-12 tahun dimana mulai terbentuknya kelenjar payudara atau pembentukan kelenjar subareola; fase ketiga terjadi pada usia 12-13 tahun, dimana kelenjar terbentuk dan volumenya meningkat serta terjadi pigmentasi areola; kemudian proses ini berlanjut di fase keempat pada usia 13-14 tahun dimana areola semakin jelas membesar dan pigmentasi juga semakin jelas. Terakhir, pada fase kelima pada usia 14-17 tahun, pembentukan dan perkembangan payudara menjadi sempurna.



B. Anatomi Payudara Pada laki-laki, payudara tetap rudimenter dengan komponen kelenjar payudara berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan duktus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, parenkim dan aerola.Pada laki-laki, aerola berada pada intercostal 4. Pada



perempuan,



payudara



berkembang



menjadi



susunan



yang



kompleks.Payudara perempuan dewasa masing-masing terletak di torak anterior dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga II atau III sampai iga VI atau VII.Kompleks putingareola terletak antara costa IV dan V. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateralsetentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara melekat diantara subcutaneous fat dan fascia otot pektoralis mayor, otot seratus anterior, oblix entern dan rectus abdominis.



Payudara terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masingmasing kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus lactiferous yang menutup secara radial sehingga dapat membuka puting.Jaringan lemak membungkus lobus, membentuk dan mengisi payudara serta memberikan ukuran yang berbeda-beda pada tiap orang.



Aerola adalah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling aerola terdapat Montgommery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah puting-aerola selama laktasi. Epitel aerola adalah sel khusus myoepitelial yang dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin, epitel ini meluas ke seluruh sistem duktus. Terdapat ligamen yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong payudara, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit.



Payudara mendapat suplai darah utama dari cabang a. mammary interna, cabang bagian lateral dari a.intercostal posterior, dan cabang dari a.axillary termasuk a.thoracic lateral, dan cabang-cabang pectoral dari a.thoracoacromial.



Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju aksila. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v.thorakalis interna dan v.intercostal posterior.PleksusvertebraBatson's dari v.paravertebra yangberjalan sepanjangtulang belakangdanmemanjangdaridasartengkorakke metastasiskankerpayudaraketulang



sacrum, belakang,



dapatmemberikanrute tengkorak,



tulangpangguldansistemsarafpusat. Cabang kornu lateral dari nervus intercostal ke 3 sampai ke 6 memberikan persarafan sensorik pada payudara dan dinding dada anterolateral. Cabang ini keluar dari ruang intercostal diantara m.serratus anterior.Cabang kutaneus yang timbul dari plexus cervical, khususnya cabang-cabang n.supraclavicular, mempersarafi kulit bagian atas payudara. N.intercostabrachial adalah kulit cabang kutaneus lateral n.interkostal keduadandapatterlihat ketika pembedahan bagian axila. Reseksi n.intercostabrachial menyebabkan hilangnya sensasi pada lengan atas. Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan dengan letak pembuluh limfe aksila, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan danmenilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe aksila yang terletak dari lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe intrapectorial terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.



C. Fisiologi Payudara



Perkembangan payudara dan fungsi payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormone. Hormon estrogen, progesteron dan prolaktin memiliki efek trophic yang penting bagi perkembangan payudara dan fungsi payudara normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan



payudara,



sedangkan



progresteron



bertanggungjawab



terhadap



diferensiasi epitel dan perkembangan lobus. Prolaktin merupakan hormon utama yang menstimulus proses laktogenesis pada periode kehamilan akhir dan postpartum. Hormon neurotropik dari hipotalamus bertanggungjawab terhadap regulasi dan sekresi hormon yang mempengaruhi jaringan di payudara. Hormongonadotropine leutinizing dan folicel stimulating mengatur pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium. Hipotalamus melepaskan gonadotrophin–releasing hormone yang merangsang kelenjar hipofise anterior melepaskan LH dan FSH dari sel basofilik. Disini terdapat umpan balik dari sirkulasi estrogen dan progresteron, terhadap pengaturan sekresi LH, FSH dan GnRH. Hormon-hormon tersebut berguna sebagai perkembangan, fungsi dan pemeliharaan jaringan payudara. Setelah lahir, kadar estrogen dan progresteron pada bayi perempuan menurun hal ini masih berlangsung hingga masa kanak-kanak karena sensitivitas umpan balik negatif dari axis hipotalamus-hipofisis dari hormon ini. Kemudian pada masa pubertas terjadi penurunan sensitivitas umpan balik negatif axis hipotalamus-hipofisis dan meningkatnya sensitivitas umpan balik positif dari estrogen. Kejadianfisiologik meningkatkan sekresi GnRH, FSH dan LH sehingga terjadi peningkatan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium, yang nantinya terbentuk siklus menstruasi. Pada awal siklus menstruasi, terjadi penambahan ukuran dan kepadatan payudara, yang diikuti dengan pembesaran jaringan payudara dan proliferasi epitel. Timbulnya menstruasi, pembengkakan payudara mereda dan proliferasi epitel berkurang.



Pada masa kehamilan estrogen dan progrestin di ovarium dan plasenta meningkat, yang menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan substansi pada payudara. Payudara membesar, bersamaan dengan proliferasi duktus dan lobus, areola semakin gelap, kelenjar Montgomery semakin menonjol. Pada trimester pertama dan kedua duktus minos bercabang dan berkembang. Pada trimester ketiga lemak menumpuk di epitel alveolar dan rongga duktus. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang sintesis lemak susu dan protein. Setelah plasenta keluar, estrogen dan progresteron yang beredar menjadi berkurang, yang menimbulkan pengeluaran penuh aksi laktogenik dari prolaktin. Produksi dan pengeluaran susu diatur oleh refleks saraf yang berasal dari ujung saraf puting-areola. Proses laktasi membutuhkan stimulasi dari refleks saraf yang kemudian menimbulkan sekresi prolaktin dan pengeluaran susu. Oksitosin keluar akibat adanya stimulus dari menyusui baik visual, auditory dan olfaktori. Oksitosin menyebabkan kontraksi pada sel epitelial sehingga terjadi penekanan pada alveoli, kemudian susu masuk ke dalam sinus laktiferus. Setelah menyusui, pelepasan prolaktin dan oksitosin berkurang. Ketika proses menyusui terhenti maka terjadi peningkatan tekanan didalam duktus dan alveoli. Ketika menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium dan inovulasi duktus dan alveoli. Terjadi peningkatan densitas di sekitar jaringan ikat fibrosa dan jaringan dipayudara diganti dengan jaringan adipose.



D. Tumor Payudara Non-kanker(jinak) adalah kondisi payudarayangsangat umumdan dapat ditemukanpada olehkondisi



sebagian



besar



jinak(non-kanker)



wanita.Perubahanpayudaradapat atau



kanker.



Gejala



disebabkanbaik



yang



palingumum



adalahmungkindisebabkan olehkondisi jinak. Kondisi jinakmemiliki banyakgejala yang sama sepertikanker payudara, sehinggaakan sulit untukmembedakan antarakondisi jinakdankankerdarigejala saja.Beberapa perubahanpayudaramungkin tidakmenimbulkan gejala apapundan dapatditemukan selamamammogram. 1. Tanda dan Gejala Perubahan Payudara a) Benjolan Sebuahkondisi payudarajinaksering menyebabkanbenjolan. Inimungkin atau tidak mungkin terasa nyeri. Seorang wanitamungkin menemukannyasaat mandi,



selama



kegiatansehari-hari



lainnya,



atauketika



memeriksapayudaranyaselamaSADARI.Semakin mudaseorang wanita, semakin besar



kemungkinanbahwabenjolan



umumbenjolan



payudaraadalahjinak.



payudarajinakfibroadenomadangabungan



Yang



paling



antarafibrosisdan



kistayangkadang-kadang disebutfibrokistik. Meskipun adakemungkinan



kebanyakanbenjolanbukan



kankerpayudara,



bahwabenjolanmungkinkanker



payudara,



selalu



bahkanpada



wanitayang lebih muda. Tidak peduli usiaseorang wanita, benjolandan perubahanlainnyaharus diperiksauntuk memastikanbenjolan tersebutbukankanker payudara.



Memilikibanyakbenjolan



dikedua



payudarapaling



sering



disebabkanoleh gabunganfibrosisdan kista(fibrokistik). Benjolan payudara, sepertigejala lain, harus dipertimbangkanbersama dengan gejala lainbagi seorang wanitayang mungkin akan mengalami. Sebagai contoh, sebuahbenjolanbaruyang munculpada waktu yangsama sepertikulit kemerahandandemambisa



menjaditanda



infeksipayudara.



Namun,



setiapbenjolanbaru atauperubahanlainnyaharus diperiksa olehdokter, perawat, atauahli kesehatanlainnya. b) Penebalandan/ataukulit kemerahan Kemerahanatau



penebalanareakulitpada



payudarajuga



dapat



memilikipenyebab yang berbeda. Misalnya,radangpayudara, yang dikenal sebagai mastitis, sering terjadi pada wanitayang sedang menyusuidan biasanya disebabkanoleh infeksi.



Namun,



penting



untuk



dokter



atau



perawatmemeriksa



setiapkemerahanataupenebalankarenatipe khusus darikanker payudara(disebut kanker



payudara



inflamasi).



Bahkan



kadang-kadang



doktermengalami



kesulitanmengatakanperbedaannya. Karenajeniskanker payudaratumbuh dengan cepat, perlu segera kembalike dokter, jikadiperlakukandengan antibiotikdangejala tidakmembaikdalam beberapa harisetelah memulai pengobatan. c) Nyeri Beberapa wanita mengalami nyeri payudara atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan siklus menstruasi. Jenis rasa sakit siklik paling sering terjadi pada minggu atau lebih sebelum periode menstruasi. Hal ini sering hilang setelah menstruasi dimulai. Banyak wanita dengan perubahan fibrokistik memiliki jenis nyeri payudara siklik. Ini diduga disebabkan oleh perubahan kadar hormon. Beberapa kondisi payudara jinak, seperti radang payudara (mastitis) dapat menyebabkan rasa sakit yang lebih mendadak. Dalam kasus tersebut rasa sakit tidak berhubungan dengan siklus menstruasi. Meskipun kanker payudara biasanya tidak menyakitkan, tetapi tidak menutup kemungkinan memiliki rasa sakit tidak berarti kanker tidak ada. d) Nippledischarge Sesuatu yang keluar(selain susu) dari putingmungkinmengkhawatirkan, tetapi dalam banyak kasusitudisebabkan oleh kondisijinak. Sepertibenjolan payudara,



pada



seorang



wanita



yang



lebih



muda,



semakin



besar



kemungkinanbahwa kondisi inijinak. Dalamkondisi jinak, nipple dischargebiasanyajelas,kuning, atau hijau. Bahkan jika Andadapat melihatdarah dalamcairanatau darahyangditemukandalam tes laboratorium, penyebabnyamasih belumtentukanker. Namun,itu adalahalasan untuk perlu melakukan tes lagi. Jikadischargeyang berasal darilebih satusaluranpayudaraatau darikedua payudara, hal ini seringdarikondisi jinakseperti perubahanfibrokistikatauduct ectasia.Jikadischarge(berdarah atau tidak berdarah) darisalurantunggal, dapat disebabkan oleh kondisijinak padasaluranitu.Tetapi jugadapat disebabkan olehkanker, sehingga perlusegera diperiksakan kedokter. Sebuahnipple



dischargedarikedua



payudara(selain



saat



hamilatau



menyusui) kadang-kadang dapatterjadisebagai respons terhadapsiklus menstruasi.



Hal ini juga dapatdisebabkan oleh ketidakseimbanganhormonyang dibuat olehhipofisisataukelenjar



tiroid,



atau



bahkandisebabkan



olehobat-obatan



tertentu.Jadi, kondisi jinakjauh lebihumum daripadakanker payudara, tetapi pentinguntukmenyadarikesehatantentang



perubahanpayudarasehingga



dapat



diperiksasegera. 2. Mendiagnosisperubahan payudara a) Riwayat medisdanpemeriksaan fisik Langkah



pertamaadalah



pertanyaankesehatan(riwayat



medis)



danpemeriksaan fisik. Menjawab pertanyaantentang riwayat penyakit dahulu danriwayat penyakit keluarga akan memberikaninformasitentang faktorrisiko baikkanker maupun tumor payudara. Gejalayang dialami,termasukberapa lama kanker atau tumor payudara tersebut dialami akan ditanyakan juga. Selanjutnya,dilakukan



pemeriksaanpayudarasecara



menyeluruhuntukmenemukanbenjolandan merabatekstur, ukuran, danhubungan dengankulit danotot dada. Setiapperubahan pada putingataukulitpayudara akandicatat. Getah bening(limfe node)di bawah ketiakdan di atastulang leherdapat dirasakankarenabengkak atauketegasandarikelenjar getah beningini bisamenjadi



tandapenyebarankanker



tentangkesehatan



danpemeriksaan



payudara.Seiring



fisik,



tes



denganpertanyaan



pencitraandanbiopsipayudara



dapatdilakukan. b) Tes pencitraan Beberapa jenis tes pencitraan dapat digunakan untuk mencari atau membantu mengevaluasi penyakit payudara. Beberapa di antaranya adalah:  Mammogram - x-ray payudara.  USG payudara - menggunakan gelombang suara untuk melihat bagian dalam payudara.  MRI (Magnetic Resonance Imaging) payudara - menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat untuk mendapatkan gambar rinci dari bagian dalam payudara.  Ductogram - tabung plastik sangat tipis dimasukkan ke dalam saluran dimana discharge itu berasal dan sejumlah kecil pewarna kontras disuntikkan untuk menguraikan bentuk saluran pada x-ray  Biopsi- mengambilsampel dariarea yang abnormaluntuk dilihatdi bawah mikroskop. Biopsidapat dilakukan bilamammogram, tes pencitraanlainnya,



ataupemeriksaan fisikmenemukanperubahanpayudarayang mungkinke arah kanker. Biopsiadalah satu-satunyacara untuk mengetahui apakahkankerbenarbenar ada. 3. Jeniskondisi payudaranon-kanker Beberapa



kondisipayudarayangbukan



kankerdantidakmengancam



jiwa,



disebutpayudara jinak (benign breast). Namun, merekadapat menyebabkan gejala, danada



pula



yangterkaitdenganrisiko



lebih



tinggiterkena



kanker



payudara.Kondisijinak payudarameliputi: a) Fibroadenoma Fibroadenomajinak(non-kanker)terdiri payudaraglandulardanjaringanstroma(ikat).



dariduajaringan



Jaringan



tersebutyang



paling



umumpada wanita mudaberusia 20-andan 30-an, tetapi dapat ditemukanjuga pada wanitadari



segala



usia.



Penggunaanpil



KBsebelum



usia20dikaitkan



denganrisikofibroadenoma. Beberapafibroadenomaterlalu kecil untukdirasakandandapat dilihathanya ketikajaringan payudara diangkatdandiperiksa di bawah mikroskop. Jaringan tersebut cenderungbulat danmemiliki batasyang berbeda darijaringan payudara di sekitarnya. Beberapafibroadenomabisa dirasakan, namun ada juga yanghanya ditemukanpada mengetahui



tespencitraan(seperti



mammogram).



apakahtumoradalahsuatu



Biopsidiperlukanuntuk



fibroadenoma.



besarfibroadenomaterlihat



samadi



seluruhlapang



mikroskopdan



disebutfibroadenomasederhana.



beberapafibroadenomamengandung



pandang



Sebagian di



bawah Tetapi



komponenlain(sepertimacrocysts,



sclerosingadenosis, ataudeposit mineral). Ini disebutfibroadenomakompleks. Banyakdokter menyarankanmenghilangkanfibroadenoma, terutama jika terus tumbuhatau jika mengubah bentukpayudara. Kadang-kadang (terutama pada



wanita



setengah



baya



atautua)



tumor



iniberhenti



tumbuhatau



bahkanmenyusutdengan sendirinya, tanpa pengobatanapapun.Dalam hal ini, selamayakinmassabenar-benarfibroadenomadanbukan kankerpayudara,



massa



tersebut dapat dibiarkandi tempat danmemastikan massa tidak tumbuh. Pendekatan tumbuh.



iniberguna Dalam



berartimenghilangkan



untukwanitadengan



kasus



banyakfibroadenomayangtidak



tersebut,menghilangkansemuamassa



jaringan



normal



tersebut



disekitarnya,menyebabkanjaringan



parutyang



akanmengubah



bentukdan



teksturpayudara.



Hal



inijugabisa



membuatpemeriksaan fisik danmammogramlebih sulit untukditegakkan. Sangat pentingbagi wanita yang memilikifibroadenomamemeriksakan payudarasecarateratur



untuk



memastikanmassa/benjolan



tersebut



tidakberkembang. Kadang-kadangsatu atau lebihfibroadenomabarutumbuh setelahdiangkat atau dihilangkan. Ini berarti bahwafibroadenomalaintelah terbentuk, tetapi itutidak



berarti



bahwamassa/benjolan



denganfibroadenomamemiliki



yang



peningkatan



lamatimbulkembali.Wanita



risikokanker



payudara-sekitar



1½sampai 2kali tanpaperubahan payudara. b) Fibrosisdan kistasederhana Banyakbenjolan payudaraternyatadisebabkan olehfibrosisdan/ataukista. Fibrosisadalah



pembentukanbekas



lukaseperti(fibrosa)



jaringan,



dan



kistaadalahkantung berisi cairan. Fibrokistik paling seringdidiagnosisberdasarkan gejala, sepertibenjolanpayudara, pembengkakan, dannyeriatau sakit. Gejala inicenderunglebih



buruksebelumperiodemenstruasi



Payudaranyamungkin



terasakental



dimulai.



dankadang-kadangmungkinmelihatnipple



dischargeyang jelasatau sedikitberawan. Perubahan inipaling umum pada wanitausia subur, tetapidapatjuga mempengaruhi perempuandari segala usia. Fibrokistik adalahkondisijinak yang paling umumdaripayudara. Dapat ditemukandi salah satupayudaradandi kedua payudarapada saat yang sama. Banyak



perubahanyang



payudarafibrokistikyangdilihat



di



berbedadapat



ditemukan



bawahmikroskop.



inimenggambarkan



ketikajaringan



Sebagiandariperubahan



jaringan



payudaradalam



menanggapiperubahanhormonbulanan. Fibrosismengacu padasejumlah besarjaringan fibrosa, yang terbentuk dariligamendan jaringanparut. Areafibrosisterasa kenyal, tegas, atau sulit untukdisentuh. Fibrosistidak membutuhkanperawatan khusus. Bulat, benjolanbergerak, lembutuntuk disentuh,menunjukkankista. Kista adalahcairan, berbentuk bulat atauoval. Kista paling seringditemukan pada wanitadiusia 40-an, tetapi dapatterlihat pada perempuandari segala usia. Perubahanhormonbulananseringmenyebabkankistalebih besardannyeri danlebih terlihattepat sebelummasa menstruasi.



Kistaterbentukdaricairanyang berkembang di dalamkelenjarpayudara. Microcysts(kista



mikroskopis)



terlalu



kecil



untukdirasakan



danhanya



ditemukanketika jaringandilihat di bawahmikroskop. Jikacairanterusberkembang, macrocysts(kista



besar)



mudahsebesar1atau2inci.



terbentuk.



Ketika



kista



Inibisa tumbuh,



dirasakandengan jaringan



payudaradi



sekitarkistadapat meregangkandannyeri. Pemeriksaanklinispayudara(pemeriksaan fisik) tidak bisamembedakan antarakistadanmassayang solid, sehinggaUSGatauaspirasi jarumdiperlukanuntuk memastikan.Memasukkanjarum



tipiske



dalamkistadapatmengkonfirmasidiagnosiskistadanpada saat yang sama, dapat dilakukan pengosongancairan kista. Mengambilcairandapat mengurangitekanan danrasa nyeriuntuk beberapa waktu, tetapicairantidakperlu diambilkecuali jikamenyebabkan ketidaknyamanan. Jikadiambil, cairanmungkinkembali lagi. Paling sering, perubahan fibrokistikdidiagnosisberdasarkangejala saja. Gejala-gejala inidapat termasukrasa nyeri pada payudaradanbenjolantender ataudaerahmenebaldi payudara. Gejala-gejaladapat berubahmengikuti tahapsiklus menstruasi. Kadang-kadang, salah satubenjolanmungkin terasalebih kencangatau memilikigejala lain yangmenyebabkankekhawatiran tentangkanker. Ketika ini terjadi, biopsimungkin diperlukanuntuk memastikanbahwa kankertidak ada. Fibrosisdan



kistajugadapat



dilihat



padabiopsiyang



dilakukanuntukbenjolanyangternyata menjadisesuatu yang lain. Kebanyakan mengganggutidak



wanitadenganfibrokistikdan memerlukan



pengobatan,



tidak



tetapi



adagejalayang



lebih



dekattindak



lanjutmungkin disarankan. Wanita denganketidaknyamanan ringanmungkindapat mencoba menggunakanbrayang sesuai, applying heat, atau menggunakan penghilang rasa sakit. Jumlah yang sangatkeciluntukkistayang nyeri, mengambilcairandengan jarumdapat



membantu



bahwagejalapayudara



meringankan



gejala.Beberapa



wanitamelaporkan



merekamembaik



jikamereka



menghindarikafein



danstimulan lainnyayang ditemukandalam kopi, teh, cokelat, danminuman ringan. Studibelum menemukanorang-orangstimulanuntukmemiliki dampak yang signifikanpada



gejala,



tetapi



banyakwanita



menghindarimakanandanminumantersebutselama dicoba.



merasabahwa



beberapabulanbisa



untuk



Karenapembengkakan menstruasiyangnyeri



payudaramenjelang bagibeberapa



doktermerekomendasikanbahwa beratmengurangigaramdalam



akhirsiklus



wanita, wanita



diet



merekaatau



beberapa dengangejala



minumdiuretik(obat



untuk



menghilangkan garamdan cairandari tubuh). Beberapa



dokter



telah



banyaksuplemenvitaminmeredakan



gejala,



mengemukakanbahwa tapisejauh



ini



tidak



adabuktikegunaannya, danbeberapa mungkin memilikiefek samping yang berbahayabila dikonsumsidalam dosis besar. Beberapa dokter meresepkanhormon, sepertikontrasepsi oral(pil KB), tamoxifen, atauandrogen. Tapi inibiasanyahanya diberikan kepadawanitadengan gejala beratkarena dapat memilikiefek samping yang serius. c) Tumorphyllodes Tumorphyllodesadalah



tumorpayudaralangka



sepertifibroadenoma,



mengandung2jenisjaringan payudara: jaringan stroma(ikat) dankelenjarjaringan (lobulus danduct). Palingsering terjadi pada wanitadiusia 30-andan 40-an, tetapi dapat ditemukanpada wanitadari segala usia. Tumorbiasanyadirasakan sebagaibenjolanyang nyeri, tetapi mungkin hanya beberapa. Tumordapat tumbuhdengan cepat danmeregangkan kulit. Seringsulit untuk membedakan darifibroadenomapada tespencitraan, ataubahkan denganjenis



tertentubiopsi.



Seringkaliseluruhtumorperlu



diangkat



atau



dihilangkanuntuk mengetahui secara pastibahwa itu adalahtumorphyllodes. Ketikadilihat



di



bawahmikroskop,



perbedaan



utama



antaratumorphyllodesdanfibroadenomaadalah bahwatumorphyllodesmemilikipertumbuhan berlebih darijaringan ikat. Selselyang membentukbagianjaringan ikatdapatnormal. Tergantung bagaimana selselterlihat, tumorphyllodesdapat diklasifikasikan sebagaijinak(non-kanker), ganas (kanker), atau batas(tampak lebih normaldibandingkantumor jinak, tapi tidak cukupganas). Tumorphyllodes(bahkan yang jinak) kadang-kadang dapatkembalidi tempat yang samajika merekadiangkat atau dihilangkantanpa mengambilcukup darijaringan normaldi sekitar mereka. Untuk alasanini,diperlakukandengan menghilangkantumordansetidaknya1cm(sedikit kurang dari ½inci) area dari jaringanpayudara normaldi sekitartumor.



Tumorphyllodesganasdiperlakukandengan



mengangkatmassa/benjolan



tersebut bersama denganmarginyang lebih luasdarijaringan normal, atau denganmastektomi(menghapus



seluruh



payudara)



jika



diperlukan.



Tumorphyllodesganasberbeda darijenis yang lebihumum darikanker payudara. Mereka tidakmerespon terapi hormondan kecil kemungkinannyadaripada kebanyakankankerpayudaradalamterapi radiasiatauobat kemoterapiyang biasanya digunakan untukkanker payudara. Tumorphyllodesyang telah menyebar kedaerah yang jauhsering diperlakukanlebih sepertisarkoma(kanker jaringan lunak). Tumorphyllodesbiasanyabukan jarangmungkin



bisa



terjadi.



kanker, tetapi



dalam



kasus



Meskipunsebanyaksepertiga



yang



daritumor



inidiklasifikasikan sebagaiganasdidasarkan bagaimana jaringan terlihatdi bawah mikroskop,



kurang



dari5%



berdasarkanpenyebaran



kedaerah



tumorphyllodeskeseluruhanadalahkanker lain,



seperti



paru-paru,



baik



ketika



merekadidiagnosisataudi kemudian hari.Karenatumor inibisa kembali, tindak lanjutdenganpemeriksaan



payudaraharus



lebih



sering



dantes



imagingbiasanyadianjurkansetelah pengobatan. d) Tumor selgranular Tumor selgranulardimulai padasel-sel saraf. Jarang ditemukanpada payudara. Sebagian besarditemukan dikulit ataumulut. Hampir selalujinak(bukan kanker). Tumorselgranularpayudarapaling seringdirasakan sebagaibenjolantegas yangdapat digerakkan, tetapi beberapadapatmelekat padakulit ataudinding dada. Biasanyasekitar½ sampai1inci danpaling seringditemukanpadabagian atas, bagian dalampayudara. Tumor



selgranularkadang-kadangdianggapkanker



ketikamereka



ditemukanpadapemeriksaan fisik payudara karena tegas, terutama jika tidak dapat



digerakkan.



Mungkin



terlihatseperti



kankerpada



mammogram.



Biopsimembedakan massa/benjolan tersebutdarikanker atau non-kanker. Tumor inibiasanyasembuhdengan mengangkatmassa/benjolan tersebut bersama



denganjaringan



payudaranormal



di



sekitarnya.



Tumor



selgranulartidakterkait denganrisiko lebih tinggi mengalamikankerpayudara di kemudian hari.



4. Tumor Ganas Insiden dan epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada warna kulit putih, dan 25% pada warna kulit hitam. Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada wanita usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mamma pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Etiologi dan faktor resiko Secara pasti belum diketahui, hanya bisa ditandai pada wanita yang mempunyai faktor resiko dibawah ini : 



Umur diatas 30 tahun ( sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara )







Riwayat dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara ( sekarang ini juga tidak mutlak karena tanpa ada riwayat keluarga juga bisa terkena )







Punya riwayat tumor







Haid terlalu muda atau menopause diatas umur 50 tahun







Tidak menikah / tidak menyusui







Melahirkan anak petama diatas usia 35 tahun







Sering terkena radiasi ( Bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray )







Pola makan dengan konsumsi lemak berlebihan







Kegemukan







Konsumsi alcohol berlebihan







Mendapatkan terapi hormonal dalam jangka panjang







Stress







Faktor genetic ( BRCA1/BRCA2 )



Tingkat penyebaran



Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris. Prognosis



pasien



ditentukan



oleh



tingkat



penyebaran



dan



potensi



metastasis.Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit,



saat mulai pengobatan, gambaran histologik, dan uji reseptor



strogen yang bila positif lebih baik. Presentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap.



Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM



dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV. Gambaran klinis dan diagnosis Tanda dan gejala Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intaduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokostik. Staging Salah satu cara yang dokter gunakan untuk menggambarkan stadium dari kanker adalah system TNM. System ini menggunakan tiga criteria untuk menentukan stadium kanker. Yaitu : 1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya ( T, Tumor ) 2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar kekelenjar getah bening disekitarnya? ( N, Node ) 3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain ( M, Metastasis )



STADIUM 0 : Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara . STADIUM I :Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening



STADIUM IIa : Pasien pada kondisi ini : 



Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak ( axillary limph nodes )







Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak ( axillary limph nodes ).







Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.



STADIUM IIB : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.



STADIUM III A : Pasien pada kondisi ini : 



Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.







Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.



STADIUM III B : Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.



STADIUM IIIC : Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka ).



STADIUM IV :



Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.



GRADE Untuk mengetahui Grade Kanker, sample-sample hasil biopsy dipelajari dibawah microscope. Suatu grade kanker payudara ditentukan berdasarkan pada bagaimana bentuk sel kanker dan perilaku sel kanker dibandingkan dengan sel normal. Ini akan memberi petunjuk pada team dokter seberapa cepatnya sel kanker itu berkembang. Berikut adalah Grade dalam kanker payudara : GRADE 1 : Ini adalah grade yang paling rendah, sel kanker lambat dalam berkembang, biasanya tidak menyebar. GRADE 2 : Ini adalah grade tingkat sedang GRADE 3 : Ini adalah grade yang tertinggi, cenderung berkembang cepat, biasanya menyebar. Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut : • T (Tumor size), ukuran tumor : T 0 : tidak ditemukan tumor primer T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama • N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) : N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan



N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum • M (Metastasis) , penyebaran jauh : M x : metastasis jauh belum dapat dinilai M 0 : tidak terdapat metastasis jauh M 1 : terdapat metastasis jauh Setelah masing-masing faktot T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : Stadium 0



: T0 N0 M0



Stadium 1



: T1 N0 M0



Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0 Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Stadium III C : Tiap T N3 M0 Stadium IV



: Tiap T-Tiap N -M1



Pemeriksaan Penunjang IMAGING TEST : Diagnostic mammography. Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.



Ultrasound ( USG ) Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.



MRI MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images ( gambaran ) detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker, maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga untuk screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammography. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.



TEST DENGAN BEDAH Biopsi Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi ( dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, organ untuk menentukan penyakit ) 



Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB, menggunakan jarum kecil untuk untuk mengambil sample jaringan ). Stereotactic Core Biopsy ( menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil ) atau Vacuum-Assisted Biopsy ( menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas ). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan menetukan stadium.







Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker. Fine needle biopsy Surgical Biopsy ( biopsy dengan cara operasi ) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan ) atau excisional ( mengambil seluruh benjolan ). lumpectomy biopsy Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker ) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan pengobatan.Test itu untuk melihat:







Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat )



dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati. 



Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan dibahas tersendiri ).







Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri )







Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.



TEST DARAH Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain : 



Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah







Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan







Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi







Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah )







Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )



JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang. SGOT & SGPT Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver



TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30 TEST-TEST LAIN Test –test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah : 



Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru







Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.







Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan.Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.







Positron Emission Tomography ( PET ) scan.Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik



Terapi Dalam banyak kasus, dokter akan bekerjasama dengan pasien untuk menentukan rencana pengobatan, meskipun pengobatan tiap pasien akan di sesuaikan



oleh dokter. Tapi berikut adalah langkah-langkah umum yang dilakukan dalam pengobatan kanker payudara : 



Tujuan utama pengobatan kanker stadium awal adalah mengangkat tumor dan membersihkan jaringan disekitar tumor. Jadi dokter akan merekomendasikan operasi untuk mengangkat tumor. Umumnya kemudian akan dilakukan terapi radiasi pada jaringan payudara yang masih ada. Untuk keadaan tertentu ( misalnya, pasien dengan problem medis yang serius ) radiasi bisa jadi ditunda.







Tahapan berikut dalam menangani kanker stadium awal adalah mengurangi resiko kanker akan kambuh dan membuang sel kanker yang masih ada. Bila tumornya lebar atau saluran kelenjar getah bening telah terserang kanker juga, dokter akan merekomendasikan terapi tambahan, antara lain : Terapi Radiasi, Chemotherapy, dan / atau hormone terapi. Sedang untuk kanker yang kambuh lagi, diperlakukan dengan bermacam-macam cara. Ketika merencanakan pengobatan, dokter akan mempertimbangkan beberapa factor : o



Stadium dan grade kanker



o



Satus tumor hormone receptor (ER, PR) dan status HER2/neu



o



Umur pasien dan kesehatannya secara umum



o



Pasien sudah menopause atau belum



o



Adanya mutasi dari gen kanker payudara Kondisi biologi kanker payudara memberi efek pada tingkah laku kankernya dan pengobatannya. Beberapa tumor ukurannya kecil tapi tumbuhnya cepat atau ukurannya besar tapi tumbuhnya lambat.



OPERASI Secara umum, semakin kecil tumor, dianjurkan untuk operasi. Berikut adalah typetype operasi : 



Lumpectomy ( Partial mastectomy / Segmental mastectomy ), mengangkat tumor dan membersihkan jaringan sekitar tumor. Untuk DCIS dan Kanker yang invasive, biasanya terapi radiasi pada area yang terkena tumor diberikan.



A.Dark pink indicates tumor B.Light pink highlited area indicates tissue ( jaringan ) removed at lumpectomy 



Total mastectomy, mengangkat seluruh payudara, tetapi tidak termasuk kelenjar getah bening dibawah ketiak



A. Pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B. Axillary limph nodes : level I C. Axillary limph nodes : level II D. Axillary limph nodes : level III E. Supraclavicular lymp nodes F. Internal mammary lymp nodes Total ( simple ) Gambar untuk tindakan Simple mastectomy :



A. Pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B. Axillary limph nodes : level I C. Axillary limph nodes : level II D. Axillary limph nodes : level III 



Modified radical mastectomy, mengangkat payudara dan kelenjar getah bening dibawah ketiak.







Axillary limph node, mengangkat titik-titik kelenjar getah bening ketiak, kemudian sel kankernya diteliti oleh ahli patology.







Sentinel lymp node biopsy, prosedur dimana ahli bedah akan mencari dan kemudian mengangkat kelenjar getah bening utama pad ketiak ( sentinel lymph node ) yang langsung berhubungan dengan payudara. Ahli patology kemudian akan meneliti sel-sel kankernya. Untuk mengidentifikasi sentinel lymp node ahli bedah akan menyuntikkan suatu cairan dan / atau radioactive tracer kedalam area sekitar puting payudara. Cairan atau tracer tadi akan mengalir ketitik-titik kelenjar getah bening, yang pertama akan sampai ke sentinel lymp node. Ahli bedah akan menemukan titik-titik pada KGB ( kelenjar Getah Bening ) yang warnanya berbeda ( apabila digunakan cairan ) atau pancaran radiasi ( bila menggunakan tracer ). Cara ini biasanya mempunyai resiko rendah akan terjadinya lymphedema ( pembengkakan pada lengan ) daripada axillary lymp node dissection. Bila ternyata hasilnya sentinel node bebas dari penyebaran kanker, maka tidak ada operasi lanjutan untuk KGB. Apabila sebaliknya, maka dilanjutkan operasi pengangkatan KGB. Wanita yang sudah dilakukan mastectomy kemudian bisa mempertimbangkan untuk melakukan breast reconstruction yaitu ahli bedah akan membuatkan payudara baru. Rekonstruksi bisa dilakukan dengan mengambil jaringan dari bagian tubuh lain. Atau dengan implant sintetis. Hal ini bisa dilakukan langsung pada saat mastectomy bisa juga sesudahnya.



ADJUVANT THERAPY. Adalah pengobatan yang diberikan sebagai tambahan pengobatan setelah operasi. Tujuannya untuk mengurangi resiko kanker untuk kambuh. Tapi setiap pengobatan kanker tidak ada yang pasti akan melenyapkan kanker ( hanya Tuhan yang tahu, manusia berikhtiar saja ). Adjuvant theraphy antara lain : Terapi Radiasi, Chemotherapy, Hormon terapi dan Targeted Therapy. Dibawah ini adalah garis besar adjuvant therapy : 1. TERAPI RADIASI. Terapi ini menggunakan X-ray berenergy tinggi atau partikel lain untuk membunuh sel kanker. Terapi ini diberikan secara regular perminggu. Biasanya 5 hari selama seminggu. ( Senin – Jum’at ) selama 6-7 minggu. Tujuannya adalah : mematikan sel kanker yang mungkin masih ada / teetinggal disekitar area tumor yang sudah dioperasi, mengecilkan ukuran tumor sebelum kemudian dioperasi, agar memudahkan pada saat pengangkatan. Pengalaman saya, ketika metastasis



kanker ketulang belakang, di radiasi sebanyak 10x untuk menghilangkan rasa sakit. Danuntuk mengecilkan tumor sebelum operasi di radiasi lagi sebanyak 38 kali. Proses radiasi tidak menyakitkan untuk prosesnya tidak lama. Tidak sampai 4 menit, tidak ada efek apapun. Hanya area yang di radiasi tidak boleh terkena air karena bisa melepuh. Ketika saya radiasi di ketiak, memang agak lecet. Karena biasanya ketiak berkeringat. Bisa diobati dengan perban luka, setelah agak kering lukanya bisa diolesi krem / salep untuk lecet karena radiasi. 2. CHEMOTHERAPY. Chemotherapy adalah menggunakan suatu obat yang fungsinya adalah untuk membunuh sel kanker. Systemic chemotherapy, obat chemo tersebut dialirkan lewat pembuluh darah, targetnya adalah seluruh sel kanker yang ada di tubuh. Efek samping obat chemotherapy sangat individual, tergantung dari masing-masing pasien juga dosisi yang diberikan biasanya dokter akan menghitung luas tubuh melalui berat badan pasien. Pada saat saya melakukan chemotherapy tahun lalu dan sekarang efek samping bisa dikatakan tidak ada / bisa diabaikan. Yang saya rasakan adalah rambut rontok, kalau leukosit mulai turun merasa sangat lelah. Lainnya tidak ada. ( untuk meminimalkan efek samping akan dibahas tersendiri ). Efek samping yang umumnya dirasakan pasien adalah : 1. Rambut rontok 2. Kemungkinan resiko infeksi ( basanya sariawan pada mulut, tenggorokan susah menelan karena infeksi jamur ) 3. Kuku dan kulit menghitam, kadang kulit kering 4. Mual & muntah 5. Ngilu tulang-tulang 6. Hilang nafsu makan 7. Diare atau malahan susah buang air besar 8. Asam lambung naik Gejala-gejala itu biasanya akan menghilang ketika pengobatan selesai. Chemotherapy bisa diberikan secara oral (diminum) dan intravenous (diinfuskan). Diberikan secara beseri (untuk oral biasanya diminum selama 2 minggu, istirahat 1 minggu. Kalau diinfuskan 6 kali chemo, jaraknya 3 minggu untuk yang full dose). Biasanya tidak perlu menginap di Rumah Sakit, apabila satu jam setelah



chemo tidak mengalami efek apapun. Kalau agak mual-mual sedikit tidak apa-apa sampai dirumah biasanya akan hilang asal langsung istirahat / tidur. Chemotherapy, bisa diberikan sebagai neoadjuvant therapy (diberikan sebelum diadakan operasi, tujuannya adalah untuk mengecilkan tumor yang besar, mengeringkan luka kanker akibat kanker yang sudah pecah), atau adjuvant therapy (diberikan setelah operasi, untuk mengurangi kekambuhan). Dalam hal mana apabila kanker kambuh lagi (cancer reccurence). Pasien biasanya ditawari untuk menggunakan obat baru atau kombinasi dari obat yang sudah ada. Obat yang berbeda, berguna untuk kanker yang berbeda pula. Dan penelitian menunjukkan bahwa kombinasi dari obat-obat tertentu akan lebih efektif daripada obat individual. Obat – obat chemotherapy yang biasanya digunakan untuk kanker payudara adalah : 



Cyclophosphamide ( cytoxan, Neosar )







Methotrexate ( banyak merk )







Fluorouracil ( 5-Fu, Adrucil )







Doxorubicin ( Adriamycin, Rubex )







Paclitaxel ( Taxol )







Docetaxel ( Taxotere )







Vinorelbine ( Navelbine )







Capecitabine ( Xeloda )







Protein bound paclitaxel ( Abraxane )







Gemcitabine ( Gemzar )







Ada juga obat yang baru di buat oleh Brysto Myers and Squib yaitu Ixempra ( tapi belum beredar di Indonesia, karena masih sangat baru )







Dll



Contoh kombinasi obat : 



CMF ( cyclophosphamide, methotrexate, dan 5-FU )







FAC ( 5-Fu, Doxorubicin, cyclophosmide )







TAC ( docetaxel, doxorubicin, dan cyclophosphamide )







GT ( gemcitabine dan paclitaxel )







Dll Beberapa



obat



ini



bisa



juga



dikombinasikan



dengan



trastuzumab



(Herceptine), suatu obat yang tergolong dalam targeted therapy. Dalam



pengobatan kanker akan selalu dievaluasi oleh team dokter juga lebih baik apabila pasien aktif terlibat.



3.



HORMON THERAPY. Terapi hormone berguna bagi pasien yang hasil biopsynya menunjukkan hasil positive untuk Estrogen receptor ( ER + ) dan Progesterone receptors ( PR + ) tipe kanker ini berarti pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormone-hormon tersebut sehingga diperlukan obat untuk memblock hormone untuk membatasi / mengerem pertumbuhan tumor. Pemakaiannya bisa sendiri atau bersamaan dengan obat chemotherapy. Contoh terapi hormone sebagai adjuvant therapy adalah tamoxifen, anastrozole ( arimidex ), letrozole ( femara ), dan exemestane ( aromasin ).



4.



TARGETED THERAPY. Adalah termasuk obat baru yang bekerja untuk mengerem / menghentikan aksi dari protein abnormal ( HER2/neu ) yang menyebabkan sel kanker tumbuh dan membelah tak terkontrol.Monoclonal antibodies targete protein yang biasanya ada dalam jumlah yang besar didalam sel kanker. 



Trastuzumab ( Herceptin ) dipakai sebagai obat untuk kanker payudara yang mengandung terlalu banyak protein HER2/neu.







Bevacizumab ( Avastin ) adalah antiangiogenic. ( masih dalam percobaan klinis ). Antiagiogenesis agent ini memblock angiogenesis ( formasi dari pembuluh darah baru ) yang dibutuhkan tumor untuk berkembang dan metastasis.



Pencegahan 1. Pola hidup sehat dan SADARI 2. Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan



mammografi



setiap



tahun.Wanita



normal



mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.



mendapat



rujukan



3. Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderitaPencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.



Referensi



Bleicher RJ. Management of the palpable breast mass. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:32-41 Calhoun KE, Lawton TJ, Kim JN, Lehman CD, Anderson BO. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:781-792 Guray M, Sahin AA. Benign breast diseases: Classification, diagnosis, and management. Oncologist. 2006;11;435-449 Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:229-237 Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275-285. Schnitt SJ, Collins LC. Pathology of benign breast disorders. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:69-85. Brunicardi, F. Charles, et al. 2010.Schwartz’s Principles of Surgery 9th Edition. Mc Graw Hill: United State of America.