Laporan Kel 1 Pem2 Blok 19 [PDF]

Citation preview

LAPORAN TUTORIAL II “Perdarahan Pasca Senggama”



KELOMPOK I Ketua



: Desman Simangunsong



(17000038)



Sekretaris



: Lucky Rezeki Manik



(17000001)



Anggota Kelompok : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Heryanti Lase (17000005) Maria Bernadet Saragih (17000009) Ruth Yoanty Siburian (17000013) Sinta Deslina (17000017) July Eslin Simanulang (17000022) Elisabet Daeli (17000026) Winner Christian Alfandi (17000030) Las Family S. Situmorang (17000034) Tiur Maria Carolina Sitanggang (16000050)



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN



2020



KATA PENGANTAR



Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-Nya sehingga laporan tutorial kelompok II dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini disusun berdasarkan pemicu tentang ” Perdarahan Pasca Senggama “. Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada pembimbing selama tutorial berlangsung dan teman-teman kelompok yang telah ikut berpartisipasi mengambil bagian dalam penyelesaian laporan ini. Kami menyadari bahwa yang ada dalam laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, perlu adanya kritik dan saran yang membangun sehingga membantu dalam penyempurnaan laporan ini. Kami berharap kiranya laporan ini ada manfaatnya bagi yang membacanya.



Medan,14 November 2020



Kelompok 1



PEMICU Ny.A umur 40 tahun P5A0, pekerjaan petani,datang ke puskesmas dengan keluhan keluar darah dari kemaluan setiap kali berhubungan yang sudah dialami 1 bulan belakangan ini. Sebelumnya, Ny A juga mengalami keputihan yang berbau dari kemaluan kurang lebih 6 bulan belakangan ini. Ny.A menikah pada usia 16 tahun dan melahirkan anak pertama 2 tahun kemudian. Suami Ny.A bekerja sebagai supir bus lintas provinsi. Pada pemeriksaan didapati TD 120/80 mmHg. Nadi 70x/menit, temperatur 36,5oC. Pada pemeriksaan fisik, semuanya dalam batas normal. Pada pemeriksaan genitalia, dengan spekulum tampak massa eksofitik berukuran 3 cm pada portio dan mudah berdarah kalau disentuh. Apa yang dialami oleh Ny.A diatas? Apa tindakan untuk diagnosis penyakit yang dialami Ny.A? •



More Info



Pada pemeriksaan dalam tidak didapati massa tumor di parametrium dan dinding panggul, tumor terbatas pada portio uteri. UNFAMILIAR TERM :



-



IDENTIFIKASI MASALAH a. b. c. d.



Keluar darah dari kemaluan setiap berhubungan satu bulan terakhir Keputihan Berdarah saat portio disentuh Massa 3 cm di portio



ANALISA MASALAH a. Perdarahan dikarenakan Infeksi dikemaluan b. Usia pernikahan dan melahirkan yang dini diperkirakan sebagai factor resiko. Pekerjaam suami sebagai supir juga menjadi factor resiko ( Supir Lintas ) yang diperkirakan melakukan hubungan seksual bebas. c. Trauma saat berhubungan seksual dan Kebersihan kelamin kurang diperhatikan. d. Massa disebabkan oleh pertumbuhan sel yang berlebih, mengarah ke keganasan karena mudah berdarah. Perdarahan disebabkan oleh massa pada portio yang tersentuh. HIPOTESA CA SERVIX



LEARNING ISSUES : 1. Histologi Serviks 2. Diagnosa banding perdarahan pasca senggama 3. Patogenesis Kanker Serviks 4. Defenisi,Etiologi,Epidemiologi dan Faktor Resiko CA Serviks 5. Klasifikasi CA Serviks 6. Penegakan Diagnosa CA Serviks 7. Penatalaksanaan CA Serviks 8. Indikasi Rujukan, Komplikasi dan Prognosis 9. Edukasi dan Pecegahan CA Serviks



1. HISTOLOGI SERVIKS



Serviks adalah bagian bawah uterus yang menjulur ke dalam vagina atas. Serviks dilapisi oleh epitel kolumnar selapis. Mukosa endoserviks memiliki lipatan dan banyak kelenjar serviks besar bercabang yang menyekresi mucus. Di ostium eksternum, titik saat kanal membuka ke dalam vagina terdapat pertemuan mendadak antara selapis epitel kolumnar dan epitel skuamosa berlapis yang melapisi eksoserviks dan vagina. Lapisan tengah serviks yang lebih dalam memiliki sedikit otot polos dan terutama terdiri atas jaringan ikat padat. Kanker serviks berasal dari epitel berlapis gepeng. Pertumbuan sel abnormal dengan kemungkinan perburukan menjadi karsinoma terjadi paling sering di zona transformasi antara epitel kolumnar dan berlapis geeng terutama bila sel juga mengandung Virus HPV.



2. Diagnosa banding perdarahan pasca senggama Diagnosa Banding Kanker serviks



Defenisi Tumor ganas ginekologi yang timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) , endoserviks , kanalis serviks (squamo-columnar junction)



Etiologi HPV (Human Pappiloma Virus)



Kanker endometrium



Keganasan yang berasal dari sel-sel epitel yang meliputi endometrium



Faktor resiko : hormon, kontrasepsi, obesitas



Polip endoservikal



Polip berukuran kecil yang tumbuh dipermukaan mukosa serviks atau pada endoserviks



Chlamydia trachomatis infection



Infeksi menular seksual yang disebabkan oleh bakteri



 



Faktor hormone estrogen Servisitis



Chlamydia trachomatis



Gejala klinis Gejala awal:  Sekret vagina yanng berlebihan yang kadang disertai bercak darah  Perdarahan pervaginam (diluar haid dan pasca senggama) Gejala lanjutan:  Cairan pervaginam yang berbau busuk  Nyeri panggul, nyeri pinggang, nyeri saat buang air kecil dan buang air besar  Sering berkemih  Perdarahan uterus abnormal berupa metroragia/perdarah an pascamenopause  Keputihan  Nyeri panggul  Perdarahan post coitus  Menstruasi abnormal  Sekret vagina berwarna putih atau kuning    



Keputihan yang berbau Rasa terbakar saat buang air kecil Nyeri/perdarahan post coitus Demam



3. Patogenesis Kanker Serviks



HPV



merupakan



penyebab



utama terjadinya kanker serviks.HPV dapat



menyebabkan infeksi pada sel-sel epitel serviks dikarenakan adanya abrasi atau luka pada



jaringan



epitel.Abrasi



ini menjadi titik masuk HPV ke dalam sel epitel



bagian basal. Sel-sel epitel pada bagian basal merupakan sel-sel epitel yang belum matang dan masih terus berproliferasi. Ekspresi gen HPV semakin lengkap seiring peningkatan maturasi dari sel pejamu. Saat menginfeksi sel basal, HPV kurang reproduktif(replikasi virus terjadi namun konstan.Pada fase ini,



lambat).



belum



Saat sel epitel pejamu matang



dan



Replikasi virus terjadi sangat lamban



muncul tidak



perubahan lagi



yang abnormal pada sel.



berdiferensiasi, replikasi genom



HPV meningkat dan gen E6 dan E7 yang mengkode oncoprotein dan gen L1 dan L2 yang mengkode protein struktural mulai diekspresi. Pada tahap ini mulai perubahan



yang



abnormalpada



sel



(immortal



sel)



dan



terjadi



terbentuk virion baru



dalam jumlah besar yang akan menginfeksi sel epitel lainnya yang masih normal. Akan



tetapi,



perubahan



yang terjadi



masih



dalam



skala



yang



sangat kecil



(CIN tahap I) dan respon imun sebenarnya masih dapat mengeliminasi infeksi pada tahap ini. Namun bila terjadi toleransi, persisten.Infeksi



HPV



yang



persisten



infeksi



HPV



akan menyebabkan



lesi



akan makin



menjadi meluas



dan makin invasif (CIN tahap II dan CIN tahap III). Pada CIN tahap I, genom HPV belum terintegrasi secara sempurna pada sel pejamu bahkan sebagian ada yang tidak terintegrasi DNA HPV



sudah



dalam



genom



terintegrasi



sel



pejamu. Namun, pada CIN tingkat tinggi,



sempurna



ke dalam genom sel pejamu.



4. Defenisi,Etiologi,Epidemiologi dan Faktor Resiko CA Serviks a.



Definisi Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam



leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Karsinoma serviks biasanya timbul pada zona transisional yang terletak antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar.



b.



Etiologi Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV)



Sekitar 70% kejadian kanker serviks merupakan akibat dari HPV 16 dan HPV 18.



c.



Epidemiologi



Kanker serviks merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada wanita. Kanker serviks merupakan kanker dengan urutan ke-3 yang sering diderita wanita didunia. The American Cancer Society (ACS) mengatakan pada tahun 2012 ditemukan 12.170 kasus baru kanker serviks yang terdiagnosa. Menurut data Depkes Ca. Serviks terdapat sekitar 100 kasus dari 100.000 penduduk pertahunnya. Biasanya pada usia penderita 30-60 tahun . d. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Faktor Resiko Berhubungan seksual usia muda ( 3mm



Stadium IB



dan < 5mm dengan lebar < 7mm Lesi terbatas di serviks atau



Stadium IB1



mikroskopis lebih dari stadium IA Besar lesi secara klinis < 4cm



Stadium IB2



Besar lesi secara klinis > 4cm



Stadium II



Melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3



Stadium IIA



bawah vagina Tanpa invasi ke parametrium



Stadium IIA1



Secara klinis terlihat < 4cm dalam dimensi



Stadium IIA2



terbesar Secara klinis terlihat > 4cm dalam dimensi



Stadium IIB



terbesar Invasi sampai ke parametrium, tumor meluas



secara



ke dinding panggul dan atau melibatkan 1/3 bawah Stadium III



vagina



dan



atau



menyebabkan



hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal Tumor meluas ke dinding panggul dengan atau melibatkan lebih rendah sepertiga dari vagina



dengan



atau



menyebabkan



Stadium IIIA



hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi. Tumor melibatkan sepertiga bawah vagina



Stadium IIIB



tanpa perluasan ke dinding panggul. Tumor meluas ke dinding panggul dan atau menyebabkan



hidronefrosis



atau



tidak



berfungsinya ginjal. Tumor meluas ke luar pelvis atau secara klinis melibatkan mukosa Stadium IV



kandung kemih dan atau rektum Karsinoma telah melampaui panggul



Stadium IVA



Tumor invasi ke mukosa kandung kemih atau rektum dan atau meluas ke luar tulang panggul.



5. Penegakan Diagnosa



Skrining dan Penegakan Diagnosa Ca Serviks 1. Penegakan Diagnosa a. Anamnesis Kanker serviks umumnya tidak memunculkan gejala hingga sel-sel serviks yang abnormal dan mengganas mulai menginvasi jaringan sekitar. Gejala yang pertama muncul adalah perdarahan pervaginam yang abnormal, biasanya setelah melakukan hubungan seksual. Selain itu, dapat pula terjadi perdarahan spontan yang terjadi di antara dua siklus 24 menstruasi (instrumenstrual bleeding) dan perdarahan pada wanita yang sudah menopause (postmenopausal bleeding). Secret vagina berwarna kekuningan dan berbau busuk juga ditemukan, khususnya pada pasien dengan nekrosis jaringan yang lama. Pasien dapat mengeluhkan nyeri yang hebat. Nyeri dapat dirasakan saat pasien



melakukan hubungan seksual. Gejala stadium lanjut menunjukkan nyeri pinggang atau perut bagian bawah karena desakan tumor di daerah pelvik ke arah lateral sampai obstruksi ureter, bahkan sampai oligo atau anuria. Gejala lanjutan bisa terjadi sesuai infiltrasi tumor ke organ yang terkena contohnya : fistula veikovaginal, fistula rektovaginal, edema tungkai. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat lesi pada daerah serviks. Beberapa lesi dapat tersembunyi di kanal bagian endoserviks, namun dapat diketahui melalui pemeriksaan bimanual.



Skrining Deteksi dini kanker serviks secara teratur sangat dianjurkan bagi setiap wanita, biasanya dimulai tiga tahun setelah wanita aktif secara seksual atau berusia lebih dari 21 tahun. Selain dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, diperlukan deteksi dini berupa : a. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) merupakan metode inspeksi yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan asam asetat 3% -5% pada serviks sebelum melakukan inspeksi visual. Pemeriksaan ini disebut positif bila terdapat area putih (acetowhite) didaerah sekitar porsi serviks. b. Pemeriksaan pap smear, merupakan pemeriksaan sitologi untuk mendeteksi karsinoma serviks uteri. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil contoh sel epitel serviks melalui kerokan dengan spatula khusus, kemudia hasil kerokan dihapuskan pada kaca objek. Apusan sel pada kaca obejek tersebut selanjutnya diamati di bawah mikroskop oleh ahli patologi.



c. Pemeriksaan DNA, HPV, merupakan suatu ter laboratorium yang dapat mendeteksi tipetipe HPV yang dapat menyebabkan kanker serviks. Jika diperoleh hasil Pap Smear yang abnormal, maka dibutuhkan beberapa pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosisi, mengetahui penyebaran kanker, dan menentukan pilihan pengobatan. a. Kolposkopi, merupakan pemeriksaan visual serviks uteri dengan menggunakan alat optic khusus yang disebut kolposkop. Pemeriksaan ini dapat mengenali dysplasia maupun karsinoma, baik in situ maupun invasive, dengan baik. b. Biopsi, merupakan gold standart dalam menentukan diagnosis kanker yaitu dengan mengambil sedikit jaringan lesi kemudia diperiksa secara histopatologik. Jaringan yang diambil harus cukup dalam serta meliputi beberapa area di empat kuadran serviks dan beberapa area vagina yang dicurigai. c. Pemeriksaan visual kandung kemih dan kolon dengan sitoskopi dan protoskopi, serta pemeriksaan imejing seperti chest X-ray, CT, MRI, dan PET untuk mengetahui penyebaran dari kanker ke organ-organ sekitar.



6. Tatalaksana Tatalaksana Kanker Serviks 1. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks (Neoplasia Intraepitelial Serviks) Penatalaksanaan lesi prakanker serviks dapat meliputi observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi, terapi eksisi sesuai derajat penyakitnya. Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap Smear dengan hasl HPV, atipikal, serta NIS I yang termasuk dalam LSIL. Sementara itu, terapi destruksi (seperti krioterapi) dan terapi eksisi (seperti diatermi loop) dapat dilakukan pada LSIL dan HSIL. Terapi destruksi tidak mengangkat lesi, tetapi terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. 2. Tatalaksana Kanker Serviks Secara umum tatalaksana karsinoma serviks mencakup operasi, radioterapi, atau kombinasi radioterapi dan kemoterapi. Pemilihan tatalaksana tersebut disesuaikan dengan stadium penyakit. Penanganan komprehensif karsinoma serviks membutuhkan kerja sama antara bidang ginekologi-onkologi, radioterapi-onkologi, serta gizi klinik. Stadium: IA 1



Conization. atau histerektomi sederhana ± salpingo-ovorektomi dan limfadenektomi pelvis apabila terjadi invasi limfovaskular. IA 2 Conizationlcrachelectomy radikal atau histerektomi radikal yang dimodifikasi dan limfadenektomi pelvis. IB 1, llA Histerektomi radikal dan Jimfadenektomi pelvis. IB2, serta IIB-IV Kombinasi computed tomography (CT)/terapi radiasi dengan cisplatin.



7. Komplikasi dan Prognosis Komplikasi 1. Paska operatif 



Gangguan berkemih







Fistula ureter atau kandung kemih







Emboli paru







Obstruksi saluran cerna



2. Pasca kemoteraphy 



Kehilangan nafsu makan







Kerontokan rambut jangka pendek







Sariawan







Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ( kekurangan sel darah putih)







Kelelahan







Menopause dini







Infertilitas



3. Pasca radioteraphy 



Kelelahan







Diare







Perubahan warna kulit seperti terbakar







Menopause dini







Pembengkakan kaki (lymphedema)



Prognosis Prognosis baik tergantung pada stadium, bila stadium dini angka ketahanan hidup lebih tinggi, sedangkan prognosis buruk pada stadium IV angka ketahanan hidup