Laporan Ketidakseimbangan Cairan Lalu Yuda [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT DI RUANG IGD PUSKESMAS AMPENAN KOTA MATARAM



Di Susun Oleh LALU SAPTA YUDAWAN 074 STYC20



YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN MATARAM 2021



LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan dan Laporan kasus di ruang IGD dengan Gangguan Resiko Ketidakseimbangan Cairan di Puskesmas Ampenan ini telah di sahkan pada :



Hari



:



Tanggal



:



Mengetahui



Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



(Istianah Skep.,Ners.,MKep)



(Dian Ardinimediasty Skep.,Ners)



LAPORAN PENDAHULUAN



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT 1. Konsep Dasar Cairan dan Elektrolit 1. Definisi Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostasis. Tubuh kita terdiri atas sekitar 60% air yang tersebar didalam maupun diluar sel. Namun demikian, besarnya kandungan air tergantung dari usia, jenis kelamin, dan kandungan lemak (Tarwoto dan Wartonah, 2011). Ketidakseimbangan akan mempercepat proses metabolisme, memperlambat, menghambat penggunaan sari-sari makanan dengan benar, memengaruhi kadar oksigen dalam tubuh, atau menyebabkan tubuh kita menyimpan limbah beracun (Bennita W. Vaughans, 2011). Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit hipovolume / dehidrasi dapat terjadi pada pasien yang mengalami gangguan pada hipotalamus,



klenjar



gondok,



diare,



dan



muntah.Hipervolume/



overhidrasi, kelebihan cairan ekstrasel dihubungkan dengan gagal jantung, srosis hepatis, dan kelainan ginjal (Agustina, 2013). 2. Etiologi a. Hilangnya cairan tubuh secara berlebihan b.



Diare



c.



Mual- muntah



d. Kejang e. Sembelit f. Kram perut g. Sakit kepala h. Penurunan kesadaran, bahkan hingga tingkat koma. 3. Klasifikasi



a. Keseimbangan Cairan 1) Hipovolemia Adalah



suatu



kondisi



akibat



kekurangan



volume



cairan



ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,



gastrointestinal,



hipovolumik.Mekanisme



pendarahan kompensasi



sehingga pada



menimbulkan hipovolumik



syok adalah



peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon ADH dan aldosteron.Hipovolumik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut. 2) Hipervolemia Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat a) Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air. b) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air c) Kelebihan pemberian cairan d) Perpindahan cairan interstisial ke plasma b. Keseimbangan Elektrolit 1) Hiponatremia dan Hipernatremia Hiponatremia adalah kekurangan kadar natrium di cairan ekstrasel



yang



menyebabkan



perubahan



tekanan



osmotik.



Hiponatremia umumnya disebabkan oleh penyakit ginjal, penyakit Addison, kehilangan natrium melalui pencernaan, pengeluaran keringat berlebih, diuresis, serta asidosis metabolik. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah kadar natrium serum 144 mEq/l.  2) Hipokalemia dan Hiperkalemia Hipokalemia adalah kekurangan kadar kalium di cairan ekstrasel yang menyebabkan pindahnya kalium keluar sel. Gejala defisiensi kalium pertama kali terlihat pada otot yang meliputi kelemahan, keletihan, penurunan kemampuan otot, distensi usus, penurunan bising usus, serta denyut nadi yang tidak teratur. Pada pemeriksaan laboraturium ditemukan nilai kalium serum 3,4 mEq/l. 5) Hipokloremia dan Hiperkloremia Hipokloremia adalah penurunan kadar ion klorida dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah nilai ion klorida 105 mEq/l. 6) Hipofosfatemia dan Hiperfosfatemia Hipofosfatemia adalah penurunan kadar fosfat di dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah nilai ion fosfat 4,4 mg/dl atau >3,0 mEq/l. 4. Manifetasi Klinis a. Frekuensi nadi meningkat b. Suhu tubuh meningkat c. Berat badan turun tiba-tiba d. Nadi terasa lemah e. Tekanan darah menurun f. Tekanan nadi menyempit g. Turgor kulit menurun h. Membrane mukosa kering i. Volume urin menurun j. Hematokrit meningkat k. Merasa lemah l. Merasa haus m. Mual muntah 5. Patofisiologi Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik).Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia.Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan



interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler.Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan discbabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencemgan dapat teriadi akihat obstruksi saluran pencernaan



6. Pathway



7. Pemeriksaan Penunjang a. Laju Endap Darah : meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia, anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah. b. Ureum dan kreatinin : meninggi, perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini akan berkurang : ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes klirens kreatinin yang menurun. c. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan. Natrium normal; 135145 mEq/lt. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis. Dilihat dari hasil tes, kadar potassium > 5 mEq/L. Kalium normal dalam tubuh; 3,5-5,3 mEq/lt. d.



Hipokalsemia dan hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK. Ureum dan kreatinin : meninggi, perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Ingat perbandingan bias meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini akan berkurang : ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes klirens kreatinin yang menurun.



e. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan. Natrium normal; 135145 mEq/lt. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis. Dilihat dari hasil tes, kadar potassium > 5 mEq/L. Kalium normal dalam tubuh; 3,5-5,3 mEq/lt. f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK. Kalsium normal dalam tubuh 4-5 mEq/lt, fosfat normal dalam tubuh 2,5-4,5 mEq/L dalam serum darah. Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguang metabolism tulang, terutama isoenzim fosfate lindi tulang.



g.



Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia; umumnya disebkan gangguan metabolism dan diet rendah protein.



h. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolism karbohidrat pada gagal ginjal (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer) i.



Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolism lemak, disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.



j. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH yang menurun, pH arteri kurang dari 7,35. BE yang menurun,normalnya -2 sampai +2. HCO3- yang menurun normalnya 22-26 mEq/L. PCO2 yang menurun,normalnya 35-45 mmHg. Semuanya disebabkan oleh retensi asam-asam organic pada gagal ginjal. 8. Komplikasi a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat) b. Renjatan hipovolemik c. Kejang pada dehidrasi hipertonik d. Hipervolemia (kelebihan volume cairan) 9. Penatalaksaan Medis Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dan mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut. a. Dialysis. Dialysis memperbaiki abnormalitas biokomia; Menyebabkan cairan, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas;



menghilangkan



kecendrungan



perdarahan



dan



membantu



penyembuhan luka. b. Koreksi hiperkalemi. Mengendalikan kalium darah sangat penting karena dapat menimbulkan kematian mendadak. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.



c. Koreksi anemia. Usaha pertama ditujukan untuk mengatasi factor defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. d. Koreksi asidosis. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Pada permulaan mEq natrium bikarbonat diberi intervensi perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang. e. Pengendalian hipertensi. Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa, dan vasodilator dilakukan. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawaan 1. Pengkajian a. Identitas pasien dan penanggung jawab b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama : Nyeri di ulu hati dan perut sebelah kanan bawah. 2) Riwayat penyakit saat ini : Meliputi perjalan penyakitnya, awal dari gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau bertahap, faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut. 3) Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat. c. Pemeriksaan fisik, yaitu Review of system (ROS) Keadaan umum : tampak kesakitan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di kwadran epigastrik. 1) B1(breath) : takhipnea 2) B2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian perifer lambat, warna kulit pucat. 3) B3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum. 4) B4 (bladder) : oliguria, gangguan keseimbangan cairan.



5) B5 (bowel) : anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak toleran terhadap makanan pedas. 6) B6 (bone) : kelelahan, kelemahan d. Fokus pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan Tanda : takikardia, takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas) 2) Sirkulasi Gejala : kelemahan, berkeringat Tanda : a) hipotensi (termasuk postural) b) takikardia, disritmia (hipovolemia / hipoksemia) c) nadi perifer lemah d) pengisian kapiler lambat / perlahan (vasokonstriksi) e) warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah) f) kelemahan kulit / membran mukosa, berkeringat (menunjukkan status syok, g) nyeri akut, respons psikologik) 3) Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan kerja), perasaan tak berdaya. Tanda : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar. 4) Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan gastroenteritis (GE) atau masalah yang berhubungan dengan GE, misalnya luka peptik atau gaster, gastritis, bedah



gaster, iradiasi area gaster. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses. Tanda : a) nyeri tekan abdomen, distensi b) bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. c) karakteristik feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea), konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida). d) haluaran urine : menurun, pekat. 5) Makanan / Cairan Gejala : a) anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi b) pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal). c) masalah menelan : cegukan d) nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual atau muntah Tanda : muntah dengan warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis). 6) Neurosensi Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan. Tanda : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi). 7) Nyeri / Kenyamanan Gejala :



a) nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan / distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). b) nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster). c) nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). d) tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis). e) faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol, penggunaan obatobatan tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik, ibuprofen), stresor psikologis. Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit. 8) Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda : peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis / hipertensi portal) 9) Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan 2. Diagnosa 1. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit bd mual dan muntah



3. Intervensi n o 1



SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan ) Reisiko Ketidakseimbanga n Elektrolit



SLKI (Standar Luaran Keperawatan)



SIKI (Standar Intervensi Keperawatan)



Setelah dilakukan tindakan Observasi keperawatan 1x24 jam di 1. Monitor status hidrasi harapkan risiko (frekuensi nadi, ketidakseimbangan kelembapan mukosa, elektrolit dapat di atasi turgo kulit dan dengan. tekanan darah). Kriteri Hasil: 1. keseimbangan Terapeutik elektolitnya teratasi 1. Berikan cairan intravena jika perlu. Kolaborasi 2. Pemberian diuretic, perlu.



jika



4. Implementasi Implementasi adalah tahap ke empat dari proses keperawatan . tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat di aplikasikan pada klien. Tindakan yang dilakukan mungkin sama mungkin juga berbeda dengan urutan yang telah di buat pada perencanaan. Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibelitas dan kreatifits perawat. Sebelum melakukan suatu tindakan, perawat harus mengetahui tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan tindakan yang sudah direncanakan, dilakukan dengan rencana yang tepat,aman,serta sesuai dengan kondisi pasien (Nanda, 2015)



5. Evaluasi Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. pada tahap ini perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masakah yang terjadi sudah diatasi seluruhnya,hanya sebagian,atau belum teratasi semuanya. Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu suatu proses yang digunakan untuk mengukur dan memonitor kondisi klien untuk mengetahui



kesesuain



tindakan



keperawatan,perbaikan



tindakan



keperawatan,kebutuhan klien saat ini,perlunya dirujuk pada tempat kesehatan lain dan perlu menyusun ulang prioritas diagnose supaya kebutuhan klienbisa terpenuhui atau teratasi (Nanda, 2015)



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN DI PUSKESMAS AMPENAN KOTA MATARAM (mulai tanggal 13 jui 2021-15 juli 2021) I.



Pengkajian A. Identitas pasien Nama pasien



: Tn “A”



Umur



: 69 Tahun



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Suku



: Sasak



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Buruh



Jenis kelamin



: laki-laki



Alamat



: Ampenan



Tanggal masuk puskesmas



: 13 Juli 2021



Identitas Penanggung Jawab Nama



: An “Y”



Umur



: 20 Tahun



Hubungan Dengan Pasien



: Anak



Agama



: Islam



Suku



: Sasak



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Pelajar/mahasiswa



Alamat



: Ampenan



B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama



: Lemas, mual dan muntah.



b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke UGD Puskesmas Ampenan di bawa oleh anaknya pada jam 19:30 WITA, Tanggal 1307- 2021 dengan keluhan lemas, mual , muntah, kurang nafsu makan dan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu , pasien tampak meringis. mengatakan nyeri di rasakan saat bergerak, seperti di tusuk-tusuk. Pasien mengatakan aktivitasnya di bantu oleh anaknya. Setelah mererasakan keluahan pasien langsung di bawa oleh anaknya ke puskesmas c.



Riwayat pentakit dahulu



: Klien mengatakan tidak mempunyai



riwayat penyakit terdahulu d. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit dispepsia sebelumnya dan tidak memiliki penyakit genetik lainnya e. Genogram



Keterangan: /



: Laki-laki / Perempuan : Pasien : Garis Keturunan : Meninggal : Garis Pernikahan : Tinggal Serumah



C. Pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar menurut Gordon a. Persepsi dan Penanganan Kesehatan 1) Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit 2) Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini namun pasien kurang pengetahuan akan penyakitnya 3) Bila pasien sakit biasanya pasien berobat ke puskesmas terdekat b. Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit : Pasien mengatakan ” Saya makan 3× sehari dengan porsi penuh dan saya makan selalu habis dan minum air putih sekitar 6-8 gelas sehari” Selama sakit : Pasien mengatakan ” nafsu makan saya kurang 2× sehari dengan porsi 3-4 sendok dan minum air putih sekitar 1-3 gelas sehari” c. Eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan ” Saya BAB 1×sehari dengan konsisitensi padat, warna normal, dan bau faeeces normal dan saya BAK 1-3 kali sehari” Selama sakit : Pasien mengatakan ” Saya BAB 2x selama 2 hari sakit, saya BAK 1-3 kali sehari” d. Aktivitas-Latihan Sebelum sakit : pasien mengatakan “selalu beraktivitas dengan baik diluar rumah karena pekerjaan saya sebagai buruh” Selama sakit



: pasien mengatakan “ saya kesulitan beraktivitas



karena kondisi saya sedang sakit dan tidak memiliki tenaga untuk itu”, selama sakit pasien mengatakan akivitasnya sehari-hari dibantu anaknya. e. Tidur- Istirahat



Sebelum sakit



: Pasien mengatakan sebelum sakit dia tidur siang



selama 2 jam dari jam (13:00-15:00), tidur malam selama 8 jam dari jam (21:00-05:00). Selama sakit



: Pasien mengatakan sebelum sakit dia tidur siang



selama 2 jam dari jam (13:00-15:00), tidur malam selama 8 jam dari jam (21:00-05:00). f.



Kognitif – preseptif Sebelum sakit : Pasien mengatakan ” saya mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang disekitar saya” Selama sakit : Pasien mengatakan ” saya masih mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang disekitar saya”. a. Persepsi diri- konsep diri 1) Identitas Diri : Pasien mengatakan ” Saya bersyukur diciptakan sebagai laki-laki dan saya bangga pada diri saya” 2) Gambaran Diri : Pasien mengatakan ” Saya senang dengan anggota tubuh saya, meskipun saya terlihat agak kurusan” 3) Ideal Diri : Pasien mengatakan ” Harapan saya sebagai kepala keluarga yang baik dan mampu bertanggung jawab dan mencukupi kebutuhan keluarga, mengajari dan mendidik anak-anak saya” 4) Harga Diri : Pasien mengatakan ” Saya senang semua keluarga mendukung saya dan saya merasa diperhatikan” 5) Peran Diri : Pasien mengatakan ” Saya berperan sebagai kepala keluarga” b. Peran-hubungan Sebelum sakit : Pasien mengatakan ” Saya berhubungan baik dengan keluarga saya dan saya tidak merasa dikucilkan dari keluarga serta masyarakat sekitar”



Selama sakit : Pasien mengatakan ” Saya masih bisa berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat disekitar saya” c. Seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit



: Tidak dikaji



Saat sakit



: Tidak dikaji



d. Koping-toleransi stress Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ” Saya jika ada masalah selalu terbuka dengan anggota keluarga saya, jika ada masalah selalu diselesaikan bersama-sama” Selama sakit



: Pasien mengatakan “ Saya masih terbuka dengan



keluarga saya dan setiap masalah ada solusinya” e. Nilai-kepercayaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan ” Saya ibadah rutin 5 waktu di rumah” Selama sakit : Pasien mengatakan ” Saya masih tetap melaksanakan ibadah rutin 5 waktu” D. Pemeriksaan Fisik a. Tingkat kesadaran: Composmetis, GCS mata : 4, verbal : 5, motorik : 6, total : 15 b. TTV: TD: 110/70 mmHg, N : 102 x/menit, S : 36,6 oC, RR : 18 x/menit. c. Kepala



: bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna



rambut hitam dan sudah ada uban d. Mata, telinga, hidung, mulut 1) Mata: Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak Anemis, tidak terdapat pupil isokor, reflek cahaya. 2) Hidung: Bentuk dan posisi anatomis tidak dijumpai kelainan, tidak ada secret dan masih bisa mencium bau-bau seperti biasa. 3) Telinga: Simetris, Tampak bersih, pendengaran agak kurang, tidak ada benjolan, tidak ada cairan yang keluar.



4) Mulut: Mukosa bibir normal tidak pecah-pecah, lidah cukup bersih. Tidak ada peradangan dan perdarahan 5) Mukosa bibir pasien kering dan terlihat sedikit pecah-pecah, lidah 6) cukup bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan, pasien mengatakan 7) nafsu makan agak kurag, tidak ada keluhan lain. 8) Mukosa bibir pasien kering dan terlihat sedikit pecah-pecah, lidah 9) cukup bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan, pasien mengatakan 10) nafsu makan agak kurag, tidak ada keluhan lain. e. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar teroid f. Dada/ thoraks Inspeksi



: Bentuk dada simetris, pergerakan simetris dan tidak ada



luka Palpasi



: Tidak ada krepitasi, terdapat nyeri tekan



Perkusi



: Terdengar bunyi sonor



Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler g. Abdomen Inspeksi



: Simetris Kiri Kanan dan tidak terdapat lesi.



Auskultasi



: Bising usus normal (5-30 x/menit).



Palpasi



: Terdapat nyeri tekan.



Perkusi



: Terdapat bunyi sonor.



h. Ekstermitas Ekstermitas atas



: bentuk tangan simetris antara kiri dan kanan,



:kiri serta terpasang



infus ditangan kiri. ROM mampu flexi,



ekstensi, abduksi dan rotasi. Kekuatan otot 5 5



Ekstermitas bawah : bentuk ekstermitas bawah simetris antara kiri dan kanan tidak ada lesi dan pembengkakkan ROM mampu flexi, ekstensi, abduksi dan rotasi. Kekuaran otot 5 5. E. Terapi tanggal 14 – 07 - 2021



: Infus RL 20 Tpm, Injeksi Ranitidin 1 Amp, Injeksi



Diphenhydramine



1



Amp,



Paracetamol 3x1 Tab, Vitamin B Compleks 2x1 Tab, Antasida 3x1 Tab. 15 – 07 – 2021



: Injeksi Ranitidin 1 Amp, Injeksi Dipen 1 Amp, Paracetamol 3x1 Tab, B Compleks 2x1 Tab, Antasida 3x1 Tab.



Keterangan : 1. RL (ringer laktat) adalah digunakan untuk menambahkan elektrolit tubuh agar mengembalikan keseimbangan tubuh. 2. Injeksi ranitidin digunakan untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut. 3. Injeksi Diphenhydramine digunakan untuk menghilangkan rasa gatal, alergi dan nyeri 4. Paracetamol digunakan untuk penurun demam dan pereda nyeri. 5. Vitamin B complex adalah untuk menambah nafsu makan. 6. Antasida mengatasi maag dengan gejala nyeri ulu hati. F. Diet : Pasien hanya makan makanan yang dianjurkan oleh petugas kesehatan di puskesmas



II.



DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa data



No 1



Symptom DS



:



pasien



mengeluh



Etiologi viobstruksi duktus sistikus dan



lemas, mual dan muntah. DO :



duktus billaris



pasien Tampak



Problem Resiko ketidakseimbangan cairan.



lemas, dan ingin muntah. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 90



distensi diktus biliaris dan peningkatan kontraksi periltastik



x/menit, S : 36,6 oC, RR : 18 x/menit



gangguan gastrointestinal mual muntah resiko ketidakseimbangan cairan



B. Perumusan Diagnosa Keperawatan 1. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d mual muntah d.d pasien mengeluh lemas, mual dan muntah.



III.



INTERVENSI KEPERAWATAN



No



1



SDKI



SLKI (Tujuan dan Kriteria



(Diagnosa)



hasil)



SIKI (Intervensi)



Resiko



Setelah dilakukannya tindakan Observasi



ketidakseimbangan



1x 24 jam diharapkan pasien :



cairan



1. Keseimbangan elektrolitnya teratasi.



1. Monitor status hidrasi (frekuensi kelembapan



nadi, mukosa,



turgo kulit dan tekanan darah). Terapeutik 2. Berikan



cairan



intravena jika perlu. Kolaborasi 3. Pemberian jika perlu.



diuretic,



IV. Hr / Tgl /



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnose



Jam keperawatan Rabu, 14 Resiko



Implementasi 1. Memonitor status



– 07 -2021 ketidakseimbang



hidrasi (frekuensi



Jam 10:40 an cairan



nadi, kelembapan mukosa, turgo kulit dan tekanan darah). 2. Memberikan



Respon Hasil 1) Td: 110/70 mmHg N: 90 x/menit Turgor kulit normal 2) Pasien mendapatkan cairan intravena 3) Infus RL 20 Tpm, Injeksi Ranitidin 1 Amp, Injeksi



cairan intravena



Dipenhydramine 1



jika perlu.



Amp, Paracetamol 3x1 Tab, B Compleks 2x1 Tab, Antasida 3x1 Tab



TTD



V.



EVALUASI KEPERAWATAN



Hr / Tgl / jam



Diagnosa



Evaluasi



keperawatan Kamis 15– 07 Resiko



S : keluarga mengatakan pasien sudah merasa lebih



– 2021



ketidakseimbangan



baik dari sebelumya



13:30



cairan



O : pasien mengatakan sudah rasa nyeri dan mual muntah berkurang dan mengatakan sudah merasa lebih baik Td: 110/70 mmHg N: 90 x/menit Turgor kulit normal A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan. KEE: -Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual -Identifikasi obat yang dikonsumsi.



TTD



DAFTAR PUSTAKA Asmadi. 2018. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Behrman, Kliegman, & Arvin. 2015. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Ed.15, Vol. 2. Jakarta: EGC Departemen Kesehatan. 2010. Manajemen Terpadu Balita Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Hidayat, A. A. 2016. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 2. Jakarta: Salemba Medika. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Snyder, S. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC.