Laporan Pemakaian Dan Lembar Permintaan Obat New [PDF]

Citation preview

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT RUMAH SAKIT KECAMATAN KAB / KOTA PROPINSI



: ..................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................



TANGGAL, ...................................... NO. DOKUMEN, ......................................



PELAPORAN BULAN /PERIODE PERMINTAAN BULAN / PERIODE



: ................................................... : ...................................................



N O



NAMA OBAT



SATUAN



STOK AWAL



PENERIMAAN



PERSEDIAAN



PEMAKAIAN



SISA STOK



STOK OPTIMUM



PERMINTAAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



PEMBERIAN APBD II 11



APBD I 12



PROGRAM



APBN



13



14



LAINLAIN 15



JML 16



PARAF 17



Mengetahui Wasor TB Tanggal ........................



Disetujui oleh Kepala Dinas Tanggal .............................



Yang meminta / melaporkan Ka. UPK ............................ Tanggal ..............................



Yang menerima ........................................ Tanggal ..........................



Yang menyerahkan ....................................... Tanggal .........................



.......................................



............................................



............................................



........................................



........................................