![Laporan Pemeriksaan Perlengkapan Ok Lam [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pemeriksaan-perlengkapan-ok-lam.jpg)
12 0 729 KB
LAPORAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN PERLENGKAPAN KAPAL BARANG MENURUT STANDAR KAPAL NON KONVENSI (NCVS) PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN N0. : KM 65 TAHUN 2009
INSPECTION REPORT
CARGO SHIP SAFETY CONSTRUCTION TO MEET PROVISION 0F NON CONVENTION VESSEL STANDARD (NCVS) REGULATION OF MINISTRY OF TRANSPORTATION NO. : KM 65 TAHUN 2009 NAMA KAPAL NAME OF SHIP
: ………………………………………………………………………………………
PEMILIK SESUAI SURAT LAUT OWNER AS REGISTRY CERTIFICATE
: ……………………………………………………………………………………..
PELABUHAN PEMERIKSAAN PORT OF INSPECTION
: ……………………………………………………………………………………..
DAERAH PELAYARAN TRADING AREA
: ……………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN PERTAMA INITIAL INSPECTION PEMERIKSAAN PEMBAHARUAN RENEWAL INSPECTION PEMERIKSAAN TAHUNAN ANNUAL INSPECTION PEMERIKSAAN ANTARA INTERMEDIATE INSPECTION PEMERIKSAAN TAMBAHAN ADDITIONAL INSPECTION
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN DIRECTORATE OF MARINE SAFETY
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
DIRECTORATE OF MARINE SAFETY
LAPORAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN PERLENGKAPAN KAPAL BARANG
REPORT OF CARGO SHIP SAFETY EQUIPMENT INSPECTION Untuk memenuhi Ketentuan dari NCVS
To meet Provision of NCVS
No ......................./SEC/NCVS/ Pelabuhan Pemeriksaan:
Tanggal Pemeriksaan :
Port of Inspection
Date of Inspection
Formulir ini berada diatas kapal dan tersedia setiap saat untuk pemeriksaan oleh Pejabat Pemeriksa Keselamatan atau Surveyor dari Badan yang diakui oleh Pemerintah.
This form must keep on board and be avialable for inspection by a Marine Inspector all time or
Nama kapal
Name of Ship
Tanda panggilan
Call sign
No. klasifikasi :
Classification No
Kebangsaan dan Pelabuhan Pendaftaran
Berat Kotor
Gross Tonnage
Nationality and port of Registry
Tanggal Peletakan Lunas
Date Keel Laid
Jenis Kapal :
Type of Ship
Nama dan alamat dari Pemilik Perusahaan atau Keagenan :
Name and Address of Owner Manager or Managing agent :
* Kapal baru/*Kapal lama sesuai dengan Ketentuan-ketentuan dari NCVS
New/* Existing ship under the provisions of the NCVS * Pemeriksaan Pertama
Initial Inspection
* Pemeriksaan Tahunan
Annual Inspection
* Pemeriksaan Pembaharuan
Renewal Inspection
* Pemeriksaan Antara
Intermediate Inspection
* Pemeriksaan Tambahan
Additional Inspection
DENGAN INI MENYATAKAN bahwa yang bertanda tangan dibawah ini teleh memeriksa Perlengkapan Keselamatan Kapal dan ditemukan telah sesuai dengan NCVS sebagaimana tersebut dalam laporan berikut :
THIS IS TO CERTIFITY that undersigned has examined Ship’s Safety Equipment and found them in compliance with NCVS as reported herein.
Mengetahui (……………………………………..) Nakhoda
(……………………………………..) Pemeriksa/Marine Inspector
Catatan/ Note ; : Check dalam kondisi baik/Check of found satisfactory/ √ : Check peralatan tidak ada/Check but not appliance/ : Check peralatan ada tapi tidak berfungsi/Check applicable but not found satisfactory/ X
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 2
I.
Keterangan Tentang Perlengkapan Keselamatan Jiwa
Details of Life Saving Appliances
No.
1.
Items
Jumlah
Jenis/Kapasitas
Quantity
Model/Capacity
Syarat
Dikapal
Require
Onboard
(*)
Check List
Keterangan
Remarks Y
N
NA
Sekoci Penolong
Lifeboats SK Dirjen No .. 2012 Bab IV seksi 2 2.17 s/d 2.1.17
2.
Rakit Penolong
3.
Sekoci Penyelamat
Liferafts Bab IV seksi 2 1.1.15 Rescue Lifeboats Bab IV seksi 4 4.1.1 s/d 4.3.1
4.
Pelampung Penolong
Lifebuoys Bab IV seksi 9 9. s/d 9.2.4
5.
Jaket Penolong
Life Jackets Bab IV seksi 10 10.1 s/d 10.2.2.4
6.
Baju cebur
Immersion Suits
7.
Alat Pelontar Tali
Line Throwing Apparatus Bab IV seksi 16 16.1 s/d 16.1.6 8.
Isyarat Marabahaya
Pyrotechnics Bab IV seksi 17 17.6.3 9. 10.
Transponder Radar
Radar Transponders Bab III seksi 4.2.5 Perangkat Telepon Radio VHF dua arah
Two Way VHF Radio Apparatus Bab III seksi 4 4.6.3
Telephone
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 3
1.
Rekomendasi Marine Inspector
Marine Inspector Recomendation
Jumlah Total Pelayar Dimana Tersedia Perlengkapan Keselamatan Jiwa
Total Number of Persons for which Life Saving Appliances are Provided
2.
Data-data yang tidak sesuai :
Particulars of outstanding items
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 4
II. No.
1.
Keterangan Tentang Sistem dan Perlengkapan Navigasi
Details of Navigational Systems and Equipment Items
Jumlah
Tipe/Pembuat
Quantity
Type/Manufac.
Syarat
Dikapal
Require
Onboard
Check List
Keterangan
Remarks Y
N
NA
Pedoman Magnit Standar
Standard Magnetic Compass Bab III seksi 5 5.7.1 s/d 5.7.4 2.
Pedoman Magnit Cadangan
Spare Magnetic Compass Bab II seksi 34 34.1.7 (7) 3.
4.
5.
Pedoman Gasing
Gyro Compass Bab III seksi 5 5.8.1 s/d 5.8.6 Repeater Baringan Pedoman Gasing Gyro Compass Bearing Repeater Pelorus atau Alat Baring Pedoman
Pelorus or Compass Bearing Device 6.
Alat Koreksi Garis Baringan (Daftar Deviasi)
Haluan
dan
Means of Correcting Headings and Bearings (Deviation Card) 7.
Alat Pancar Penuntun Haluan
Transmitting Heading Device (THD) 8.
Sistem Kendali Haluan atau Lintasan
Heading or Track Control System (Auto Pilot) 9.
Peta Laut/Sistem Peraga Peta dan Informasi Elektronik
Nautical Charts/Electronic Chart Display and Information System (ECDIS) Bab VIII seksi 5 10.
Publikasi Nautika
Nautical Publication Bab III seksi 5 5.6.1 11.
Alat Penerima Sistem Satelit Navigasi Global
Receiver for Global Navigation Satellite System (GPS) Bab III seksi 4.2 pengawakan
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 5
12.
Radar
Radar Bab III seksi 5 5.9.1 s/d 5.9.2 13.
Alat Bantu Plotting Radar Otomatis
Automatic Radar Plotting Aid (ARPA) Bab III seksi 5 5.9.2 14.
Alat Bantu Garis Haluan Otomatis
Automatic Tracking Aid 15.
Alat Bantu Plotting Elektronik
Electronic Plotting Aid 16.
Sistem Identifikasi Otomatis
Automatic Identification System (AIS) Bab III seksi 5 5.11.1 s/d 5.11.2 17.
Perekam Data Pelayaran
Voyage Data Recorders (VDR) Seksi 5 5.10.1 s/d 5.10.2 18.
Alat Ukur Kecepatan
Speed Device 19.
and
Distance
Measuring
Perum Gema
Echosounding Device Bab III seksi 17 17.5 20.
Petunjuk Daun Kemudi, Baling-baling Pendorong, Slip dan Mode Operasional
Rudder, Propeller, Thrust, Pitch and Operational Mode Indicator Bab II construksi dan stabilitas 21.
Corong Pemberitahuan
Public Addresser 22.
Telepon ke Tempat Pengemudian Darurat
Telephone to Emergency Steering Position 23.
Lampu Isyarat Siang Hari
Daylight Signalling Lamp Bab III seksi 5 5.6.1 24.
Reflektor Radar
Radar Reflector Bab II seksi 2 2..1.16 25.
Kode Isyarat Internasional
International Code of Signal Bab VIII 26.
Buku IAMSAR
IAMSAR Manual Bab VIII
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 6
1.
Rekomendasi Marine Inspector
Marine Inspector Recomendation
Data-data yang tidak sesuai :
Particulars of outstanding items
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 7
III.
No.
Keterangan Tentang Perlengkapan Pemadam Kebakaran
Details of Fire Fighting Equipment
Items
Jumlah
Quantity
1.
Syarat
Dikapal
Require
Onboard
Pemeriksaan Terakhir
Last Inspection
Check List
Keterangan
Remarks Y
N
NA
Alarm Umum dan Komunikasi
Communication and General Alarm Bab IV seksi 12 12.1.1 s/d 12.1.3 2.
Pompa Utama Pemadam Kebakaran
Main of Fire Fighting Pumps 3.
Pompa Pemadam Kebakaran Darurat
Emergency Fire Fighting Pumps Bab V seksi 13 13.1.5(4.c) 4.
Hidran, Selang dan Nozzle Pemadam Kebakaran
Hydrant, Hose and Nozzle of Fire Fighting Bab III seksi 7 7.1.1 s/d 7.1.13 5.
Hidran di Ruang Ketel Uap dan atau Permesinan
Hydrant of Boiler and or Engine Room 6.
Sistem Pemercik Air
Water Sprinkler System 7.
Alat Pendeteksi Kebakaran
Fire Fighting Detection Bab V seksi 10 10.3.3 8.
Sistem Alarm Kebakaran
Fire Fighting Alarm System Bab V seksi 13 13.1.15 (4.B) 9.
Instalasi Pemadam Kebakaran Tetap di Ruang Permesinan
Fixed Fire Fighting Instalation at Engine Room 10.
Perangkat Pemadam Busa dan atau CO2 Bukan Jinjing
Fixed Foam and or CO2 Fire Fighting System
11.
Perlengkapan Pemadam Kebakaran Api Jinjing
Portable Fire Fighting Extingushing
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 8
12.
Pasir dan atau Bahan Lainnya untuk Pemadam
Sands and or Other Things for Extingushing 13.
Selimut Pemadam Kebakaran
Fire Blanket 14.
Perlengkapan Petugas Pemadam
Fire Outfit Man BAB II construksi dan stabilitas 15.
Sambungan Darat Internasional
International Shore Connection Bab II construksi dan stabilitas 16.
Alat Bantu Melarikan Diri
Pernafasan
untuk
Emergency Escape Breathung Device (EEBD) 17.
Rute untuk Melarikan Diri
Escape Route Bab II construksi dan stabilitas 18.
Bagan Pengendali Kebakaran
Fire Control Plan Bab II construksi dan stabilitas
1.
Rekomendasi Marine Inspector
Marine Inspector Recommendation Data-data yang tidak sesuai :
Particulars of outstanding items
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 9
IV.
Perlengkapan Pencegahan Pencemaran
Pollution Prevention Equipments
No.
Items
Check List Y
1.
Pondasi-pondasi, Tangki-tangki dan Pipa-pipa
2.
Sistem Pipa Balas
3.
Sistem Pipa Minyak Bahan Bakar
4.
Sistem Minyak Muatan
5.
Sistem Minyak Pelumas
6.
Tangki Penampungan Minyak Kotor
7.
Standar Flens Sambungan Pembuangan
8.
Peralatan Pemisah Air Berminyak
9.
Buku Catatan Minyak Ruang Permesinan
10.
Buku Catatan Minyak Ruang Muatan
11.
Bahan Kimia Pengurai
12.
Oil Boom
13.
Alat Pengolah Kotoran
14.
Alat Penghancur Kotoran
15.
Tangki Penampung Kotoran
16.
Bak Penampungan Sampah
17.
Buku Catatan Sampah
18.
Tanda Terima Pembuangan Sampah
19.
Penyaring Gas Buang
N
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Keterangan Remarks
NA
Page 10
1.
Rekomendasi Marine Inspector
Marine Inspector Recomendation
Data-data yang tidak sesuai :
Particulars of outstanding items
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 11
V.
Perlengkapan Medis
Medical Supply
No.
Items
Check List Y
1.
N
Keterangan Remarks
NA
Tabung O2 dengan Selang dan Masker
Oxygen Bottle completed with Hose and Mask 2.
Tensimeter dengan air raksa atau digital
3.
Stetoscope
4.
Alat Bantu Nafas Manual
5.
Alat Sterilisator Rebus
6.
Kantong Kompres Panas dan Dingin
7.
Bidai untuk Patah Tulang, Kaki dan Tangan
8.
Kulkas
9.
Brankas Dorong
10.
Wadah Stainless 20 cm
11.
Baskom Cuci Tangan 20 cm
12.
Pisau Bedah
13. 14.
Gunting Bedah Penjepit Tekan
15.
Penjepit Jaringan
16.
Pemegang Jarum Jahit
17.
Jarum Jahit untuk Otot ½ Lingkaran
18.
Jarum Jahit untuk Kulit ½ Lingkaran
19.
Jarum Suntik sekali pakai 1 ml
20.
Jarum Suntik sekali pakai 3 ml
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 12
21.
Jarum Suntik sekali pakai 5 ml
22.
Kapas
23.
Verban
24.
Kasa Steril
25.
Alkohol 70%
26.
Larutan Peroksida (H2O2) 3%
27.
Iodine Povidon 10%
28.
Selang untuk Saluran Kemih
29.
Sarung Tangan Karet Steril
30.
Kotak Obat P3K
31.
Chloramfenicol Tetes Mata
32.
Pantocaine Tetes Mata
33.
Betadine Salep Kulit
34.
Chloramfenicol Tetes Telinga
35.
Lidocaine Injeksi
36.
Minyak Kayu Putih
37.
Balsem
38.
Paracetamol Tablet 500 mg
39.
Metampiron/Antalgin 500 mg
40.
Obat Anti Mabok Laut
41.
CTM/Obat Anti Alergi
42.
Tandu
Stretcher
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 13
Rekomendasi Marine Inspector
Marine Inspector Recomendation
Spesifikasi teknis dari seluruh perlengkapan medis dan obat haruslah disetujui dan dilegalisasi oleh pihak Pemerintah yang berwenang.
Technical specification of all medical supply and medicine should be approved and endorsed by the administration. 1.
Data-data yang tidak sesuai :
Particulars of outstanding items
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 14
LAMPIRAN PHOTO HASIL PEMERIKSAAN KAPAL DALAM RANGKA PENERBITAN SERTIFIKAT KESELAMATAN PERLENGKAPAN KAPAL BARANG
…………………………………
SEKOCI 1
SEKOCI II
RESCUE BOAT
LIFERAFT
LIFEBOUY
LIFEJACKET
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 15
IMMERSION SUITS
RADAR TRANSPONDER
TWO WAY VHF
PEDOMAN MAGNET
PEDOMAN MAGNET CADANGAN
GYRO COMPASS
ECDIS
PUBLIKASI NAUTIKA
RADAR I
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 16
RADAR II
ARPA
AIS
LRIT
S-VDR
ECHOSOUNDER
RUDDER INDICATOR
EMERGENCY TELEPHONE
INTERNATIONAL CODE OF SIGNAL
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 17
IAMSAR MANUAL
ALDIS
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
RADAR REFLECTOR
Page 18
REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAAN MI
RECOMMENDATION OF MI’S INSPECTION Nama kapal / Ships name Tanda panggilan/Call sign Isi kotor/ Gross tonnage Tahun pembuatan / Year building Tipe kapal / Type of ships Pelabuhan pendaftaran/ Port of registry Pemilik / Owner Jenis pemeriksaan / Type of inspection
: : : : : : : :
Hasil pemeriksaan yang harus dilakukan
Followed item inspection should be done NO
REKOMENDASI
TINDAK LANJUT
Catatan dan hasil pemeriksaan ini agar ditindak lanjuti sebagaimana mestinya
Record of above inspection as soon posible should be done as procedure Direkomendasikan bahwa permohonan dapat : Diterima
Ditolak
Sertifikat dapat diterbitkan
Diadakan tindakan perbaikan
….……………….., …………………….. 20…. Master
Marine Inspector
(.......................................)
(.......................................)
Lampiran No. 23 (b) SK. DIRJEN No. 008/9/20/DJPL - 2012
Page 19
