Laporan Pendahuluan Syok Hemoragik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN SYOK HEMORAGIC PRENERS 3 RS ISLAM BANJARMASIN KELOMPOK 11



Nama : Salsa Noor Sabrina Npm : 1714201110057 Prodi/kelas : S1 Keperawatan / 6B



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN TAHUN AKADEMIK 2020



A. Konsep Penyakit 1. Anatomi dan Fisiologi 1. jantung Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat buah ruang yang terletak di rongga dada, di bawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. Ruang jantung terdiri atas dua ruang yang berdinding tipis disebut atrium (serambi) dan dua ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik) (Muttaqin, 2009). Jantung memiliki berat sekitar 300 gr, meskipun berat dan ukurannya dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, berat badan, beratnya aktifitas fisik, dll. Jantung dewasa normal berdetak sekitar 60 sampai 80 kali per menit, menyemburkan sekitar 70 ml darah dari kedua ventrikel per detakan, dan keluaran totalnya sekitar 5 L/ menit (Smeltzer dan Bare, 2002).



Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada (thoraks), diantara kedua paru. Selaput yang mengitari jantung disebut pericardium, yang terdiri atas 2 lapisan, yauitu pericardium parietalis, merupakan lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan selaput paru. dan pericardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri, yang juga disebut epikardium.



Di dalam lapisan jantung tersebut terdapat cairan pericardium, yang berfungsi untuk mengurangi gesekan yang timbul akibat gerak jantung saat memompa. Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan luar yang disebut pericardium, lapisan tengah atau miokardium merupakan lapisan berotot, dan lapisan dalam disebut endokardium. Organ jantung terdiri atas 4 ruang, yaitu 2 ruang yang berdinding tipis, disebut atrium, dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel. a) Atrium 1) Atrium kanan, berfungsi sebagai tempat penampungan darah yang rendah oksigen dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena cava superior, vena cava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru. 2) Atrium kiri, berfungsi sebagai penerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri, dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta. b) Ventrikel (bilik) Permukaan dalam ventrikel memperlihatkan alur-alur otot yang disebut trabekula. Beberapa alur tampak menonjol, yang disebut muskulus papilaris. Ujung muskulus papilaris dihubungkan dengan tepi daun katup atrioventrikuler oleh serat-serat yang disebut korda tendinae. 1) Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis. 2) Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta. Kedua ventrikel ini dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel.



Untuk menghubungkan antara ruang satu dengan yang lain, jantung dilengkapi dengan katup-katup, diantaranya : a) Katup atrioventrikuler. Oleh karena letaknya antara atrium dan ventrikel, maka disebut katup atrio-ventrikuler, yaitu : 1) Katup trikuspidalis. Merupakan katup yang terletak di antara atrium kanan dan ventrikel kanan, serta mempunyai 3 buah daun katup. Katup mitral/ atau bikuspidalis. Merupakan katup yang terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri, serta mempunyai 2 buah katup. Selain itu katup atrioventrikuler berfungsi untuk memungkinkan darah mengalir dari masing-masing atrium ke ventrikel pada fase diastole ventrikel, dan mencegah aliran balik pada saat sistole ventrikel (kontraksi). b) Katup semilunar. 1) Katup pulmonal. Terletak pada arteri pulmonalis, memisahkan pembuluh ini dari ventrikel kanan. 2) Katup aorta. Terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Kedua katup semilunar ini mempunyai bentuk yang sama, yakni terdiri dari 3 daun katup yang simetris disertai penonjolan menyerupai corong yang dikaitkan dengan sebuah cincin serabut. Adapun katup semilunar memungkinkan darah mengalir dari masingmasing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel, dan mencegah aliran balik waktu diastole ventrikel. (Ulfah dan Tulandi, 2001)



1. Definisi Penyakit Syok merupakan suatu keadaan gawat darurat yang sering terjadi pada anak akibat adanya kegagalan sirkulasi dalam memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan. Apabila syok tidak ditangani segera akan menimbulkan kerusakan permanen dan bahkan kematian. Olehkarena itu, perlu pemahaman yang baik mengenai syok dan penanganannya guna menghindari kerusakan organ lebih lanjut. Penyebab utama Syok adalah kehilangan darah atau terbakar parah yang disebut Syok hipovolemia. Pengontrolan pendarahan dan pengembalian volume darah pasien harus dilakukan dengan segera dengan memberikan cairan intravenus dan bila mungkin, transfusi darah. Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan jantung untuk memompa secara efektif. Ini dapat disebabkan oleh kerusakan otot jantung, paling sering dari myocardial infarction. Penyebab lainnnya termasuk kardiak tamponade, kardiak arrhytmia, atau masalah katup kardiak .



Syok septik disebabkan oleh infeksi yang menyebabkan vasodilation. Meskipun ada peningkatan dalam pengeluaran kardiak namun tubuh tetap tidak dapat oksigen yang mencukupi. Perawatan dilakukan dengan antibiotik, penggantian cairan, dan vasokonstriktor.



Reaksi anafilaktik yang tidak begitu parah dapat menyebabkan Syok anafilaktik dikarenakan alergen menyebabkan penyebaran vasodilasi dan pergerakan cairan dari darah ke tissue. Penyebab Syok paling jarang adalah terlukanya spinal chord yanng menyebabkan Syok nerogenik. Nerogenik Syok disebabkan oleh kehilangan



signal sistem saraf simpatetik dengan mendadak kepada otot licin di tembok vesel. Tanpa stimulasi konstan, vesel akan menjadi tenang dan menyebabkan pengurangan mendadak pertahanan vaskular dan pengurangan tekanan darah. Pengertian Syok Hemoragik Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat perdarahan yang massif Syok hemoragik adalah suatu kondisi kehilangan volume intravaskular secara cepat dan signifikan yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan sehingga suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan tidak adekuat. Hal ini mengakibatkan kebutuhan oksigen seluler akan meningkat dan syok akan terjadi apabila kebutuhan oksigen lebih besar daripada suplai. Contoh Kasus syok hemoragik : Seorang perempuan, usia 38 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran setelah menjalani operasi sectio cesaria atas indikasi pre eklampsia berat. Penurunan kesadaran mulai tampak ±3 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, keluarga pasien mengaku pasien terlihat lemas, tampak mengantuk, dan sulit diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien telah menjalani persalinan dengan operasi sectio caesaria ±4 jam sebelum dirujuk ke rumah sakit Ahmad Yani Metro. Selain itu pasien juga mengeluh dada terasa sesak nafas, perut terasa penuh dan semakin membesar. Pasien sempat mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Way Jepara namun karena kondisi pasien memburuk pasien dirujuk ke Rumah Sakit Ahmad Yani Metro untuk perawatan yang intensif di ruang ICU. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, dan riwayat operasi. Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran apatis, skor GCS (Glasgow Coma Scale) E=4; M=3; V=3, Total 10 poin. Tekanan darah 80/50



mmHg, nadi 120x/menit reguler, isi kurang dan tegangan lemah, pernapasan 32 x/menit, suhu 35,7oC, Capilary Refill Time (CRT) memanjang. Pada wajah ditemukan konjunctiva anemis, napas cuping hidung, dan sianosis sentral. Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan pulmo ditemukan bunyi vesikuler menurun dan terdapat ronkhi basah di basal kedua paru. Pada pemeriksaan jantung ictus cordis terlihat pada ICS V dan teraba di linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS V. Batas atas pada ICS II linea midclavicularis sinistra, batas kanan pada ICS IV linea parasternal sinistra, Batas kiri pada ICS V linea axilaris anterior sinistra, dan tidak ditemukan murmur maupun gallop. Pada pemeriksaan abdomen, terlihat cembung dan didapatkan nyeri tekan pada kuadran kanan atas, shifting dullnes (+). Pada pemeriksaan ekstrimitas superior dan inferior akral teraba dingin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb 7,6 g/dl, hematokrit 22,2 %, leukosit 17.500/mm3 , trombosit 236.000/mm3 , eritrosit 2,7 juta/mm3 . Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan AST (SGOT) 18 U/L, ALT (SGPT) 10 U/L, ureum 14,4 mg/dl, kreatinin 0,83 mg/dl, gula darah sewaktu 126 mg/dl. Pada pemeriksaan urine lengkap didapatkan hasil darah samar (++), keton (+++). Pada pemeriksaan apus darah tepi didapatkan hasil anemia normokrom normositer. Pada pemeriksaan radiologis, foto rontgen AP (anterior posterior) ditemukan suspek kardiomegali dan terdapat edema pulmo. Sedangkan hasil USG abdomen ditemukan gambaran asites di cavum pelvis (fossa illiaca dextra) dan fossa splenorenalis. Diagnosis pasien syok hipovolemi et causa suspek perdarahan intra abdominal post op sectio cesaria. Pasien diterapi dengan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc, dan fimahes 500 cc, dan dilanjutkan untuk pemeliharaan per 8 jam, serta dilakukan pemantauan urine output, pemberian O2 sungkup 35L/menit, injeksi dobutamin 10 mEq, injeksi dexametason 5 mg, injeksi lasix 20 mg/24 jam, injeksi oksitosin 10 IU/8 jam, dan transfusi Packet Red Cell (PRC) 2 kolf.



2. Etiologi Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik: • Terapi antitrombosis • Koagulopati • Perdarahan saluran pencernaan a. Varises esofagus b. Ulkus peptikum dan duodenum c. Ca gaster dan esofagus • Obstetrik/ginekologi a. Plasenta previa b. Abruptio plasenta c. Ruptur kehamilan ektopik d. Ruptur kista ovarium • Paru a. Emboli pulmonal b. Ca paru c. Penyakit paru yang berkavitas: TB, aspergillosis • Rupturaneurisma • Perdarahan retroperitoneal • Trauma a. Laserasi b. Luka tembus pada abdomen dan toraks c. Ruptur pembuluh darah besar Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya akan menurunkan aliran balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah normal dan timbul syok.



3. Tanda dan Gejala Gejala klinis tunggal jarang ditemukan saat diagnosis syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah, dan lama perdarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya perdarahan. Untuk perdarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rectum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rectum harus diduga adanya perdarahan hebat sampai dibuktikan sebaliknya. Syok umumnya memberi gejala klinis seperti turunnya tanda vital tubuh: hipotensi, takikardi, penurunan urinoutput, dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh. Gejala umum lainnya yang bisa timbul adalah kulit kering, pucat, dan dengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi, dan tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya, tekanan darah sistolik bias saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik. Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah. Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala hemotoraks, suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat perdarahan Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Lakukan pemeriksaan rectum untuk mengetahui asal darah yang keluar dari rectum. Pasien dengan riwayat perdarahan vagina dilakukan pemeriksaan pelvis lengkap dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilanektopik.



4. Patofisiologi Perdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan nadi. Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang simpatis. Reaksi ini menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi, dan penurunan distribusi aliran darah pada organ-organ nonvital, seperti kulit, saluran pencernaan, dan ginjal. Pada perdaharan, terjadi respon-responhormonal. Corticotropin-releasinghormone



terstimulasi



secara



langsung.



Hal



ini



menyebabkan pelepasan glukokortikoid dan betaendorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh kompleks juxtamedularis sebagai respon dari penurunan MAP (MeanArerialPressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi natrium dan air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan akut karena glukagon dan growthhormone meningkat pada gluconeogenesis dan glikogenosis. Peredaran katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin secara relative sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah. Semakin memburuknya hipovolemia dan hipoksia jaringan, terjadi peningkatan ventilasi sebagai usaha kompensasi dan dapat menjadi asidosis metabolik dari karbon dioksida yang diproduksi. Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP. Ginjal juga mentoleransi penuruunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.



5. Pemeriksaan Penunjang a. kultur darah b. kimia serum, termasuk elektrolit, BUN, dan kreatinin c. DPL dan profil koagulasi d. AGD dan oksimetri nadi e. Pemeriksaan curah jantung, indeks jantung, curah jantung, preload, tekanan atrium kanan (right atrial pressure, RAP), afterload, dan resistensi vascular sistemik f. Laktat serum g. Urinalisis dengan berat jenis, osmolaris, dan elektrolit urin h. Elektrokardiogram (EKG), foto toraks, ultrasonografi jantung i. Tes fungsi ginjal dan hati



6. Penatalaksanaan Prinsip pengelolaan dasar syok hemoragik ialah menghentikan perdarahan dan menggantikan kehilangan volume darah. 



Pemeriksaan jasmani



Hal penting yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan pasien yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita memungkinkan. • Airwaydan Breathing Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%. • Circulation – kontrol perdarahan Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.



• Disability – pemeriksaan neurologi Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motoric dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. • Exposure – pemeriksaan lengkap Setelah mengurus prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubunubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah hipotermia. • Dilatasi lambung – dekompresi Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardia dari stimulasi nervusvagus yang berlebihan. Distensi lambung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung membesarkan risiko aspirasi isi lambung dan dapat menjadi suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan NGT. • Pemasangan kateter urin Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Darah pada uretra atau prostat dengan letak



tinggi, mudah



bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiografis tentang uretra yang utuh. • Pengobatan dengan posisi kepala di bawah. Dengan menempatkan penderita dengan kepala 5 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alir balik vena dan dengan demikian menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai macam syok. 3 o Akses pembuluh darah 2 Harus segera didapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter



intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis, atau subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan teknik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena di kaki. Pada anak di bawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra oseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularisinterna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks. 



Terapi awal cairan Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan



patokan berat badan. Volume darah rata-rata pada orang dewasa kira-kira 7% dari berat badan. Bila penderita gemuk maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan ideal. Volume darah anak-anak dihitung 8% - 9% dari berat badan (80-90 ml/kg).8 Lebih dahulu dihitung EBV (EstimatedBlood Volume) penderita. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan cairan sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4 x volume yang hilang.9 Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua karena berpotensi menyebabkan terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini bertambah besar jika fungsi ginjal kurang baik. Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan 11 ml/kg pada anak, diberikan dalam 30-60 menit pertama. Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi sukar



diramalkan pada awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volulme kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap millimeter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai “hukum 3 untuk 1” (“3 for 1 rule”). Namun lebih penting untuk menilai responpenderia kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasiend-organ yang memadai, misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer B. Rencana Asuhan Keperawatan DIAGNOSA 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas ditandai dengan sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk-batuk. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena). 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme reflek otot sekunder akibat  gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supley oksigen dan kebutuhan (penurunan / terbatasnya curah jantung) ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat. INTERVENSI N



DIAGNOSA



O 1.



KEPERAWATAN Pola nafas tidak



Setelah diberikan



efektif berhubungan



asuhan keperawatan



frekuensi



berfariasi.



dengan pertukaran gas



selama 3x 24 jam



pernafasan dan



Kecepatan dan



ditandai dengan sesak



diharapkan pola



kedalaman. Catat



upaya mungkin



nafas, gangguan



nafas efektif



upaya pernafasan,



meningkat



contoh adannya



karena nyeri,



frekwensi pernafasan,



TUJUAN



INTERVENSI 1. Evaluasi



RASIONAL 1. Respon pasien



batuk-batuk



kriteria hasil :



dispnea,



takut, demam,



1. Klien tidak sesak



penggunaan obat



penurunan



bantu nafas,



volume sikulasi



pelebaran nasal.



(kehilangan



nafas. 2. Frekueensi pernafasan



darah atau



normal.



cairan),



3. Tidak ada batuk-



akumulasi



batuk.



secret, hipoksia



§



atau distensi gaster.



§



Penekanan pernapasan (penurunan



§



kecepatan) dapat terjadi dari pengunaan analgesik berlebihan. Pengenalan disini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi. 2. Auskultasi bunyi napas 2. Auskultasi bunyi



ditujukan untuk



nafas. Catat area



mengetahui



yang menurun



adanya bunyi



atau tidak



napas tambahan.



adannya bunyi nafas dan adannya bunyi nafas tambahan, contoh



3. Meningkatkan



krekels atau



pengiriman



ronchi.



oksigen ke paru-



3. Kalaborasi



paru untuk



dengan beriakan



kebutuhan



tambahan oksigen



sirkulasi,



dengan kanula



khususnya



atau masker



adanya



sesuai indikasi.



penurunan/ gangguan



2.



Setelah diberikan



perfusi jaringan



askep 3x24 jam



sianosis, belang,



sistemik



perifer berhubungan



diharapkan perfusi



kulit dingin, atau



diakibatkan



dengan gangguan



jaringan perifer



lembab. Catat



karena



aliran darah sekunder



efektif dengan



kekuatan nadi



penurunan curah



akibat gangguan



Kriteria hasil :



perifer.



jantung



vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena)



1. Lihat pucat,



ventilasi. 1. Vasokontriksi



Ketidakefektifan



mungkin



1. Klien tidak nyeri



dibuktikan oleh



2. Cardiac output



penurunan



normal



perfusi kulit dan



3. Tidak terdapat



penurunan nadi.



sianosis



- Menurunkan



4. Tidak ada edema (vena) § 



statis vena, -     Dorong latihan



meningkatkan



kaki aktif atau



aliran balik vena



pasif, hindari



dan menurunkan



latihan isometrik.



resiko



§ 



tromboflebis.



§  2. Kalaborasi -  Pantau data laboratorium,cont oh : GBA, BUN, creatinin, dan elektrolit - Beri obat sesuai indikasi: heparin atau natrium warfarin (coumadin).



- Indikator perfusi       atau fungsi        organ - Dosis rendah heparin mungkin diberika secara profilaksis pada pasien resiko tinggi dapat untuk menurunkan resiko trombofleblitis atau pembentukan trombusmural. Coumadin obat pilihan untuk terapi anti koangulan jangka panjang/pasca pulang.



3.



Gangguan rasa



Setelah diberikan



1. Pantau atau catat



nyaman nyeri



askep selama 3x24



karekteristik



1. Mengetahui tingkat nyeri



berhubungan dengan



jam, diharapkan



nyeri, catat



agar dapat



trauma jaringan dan



pasien merasa



laporan verbal,



mengetahui



spasme refleks otot



nyaman



petunjuk non



perencanaan



sekunder akibat



Kriteria Hasil :



verbal dan repon



selanjutnya.



gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis.



1. Tidak ada nyeri 2. Tidak ada dispnea 3. Klien tidak gelisah 4. Klien tidak meringis



hemodinamik ( contoh: meringis, menangis, gelisah, berkeringat, mengcengkram dada, napas cepat, TD/frekwensi jantung berubah). 2. Bantu melakukan teknik relaksasi, misalnya napas dalam perlahan, perilaku diskraksi, 2. Membantu visualisasi,



dalam



bimbingan



menurunan



imajinasi.



persepsi atau



3. Kalaborasi -



respon nyeri.



Berikan obat



Memberikan



sesuai



kontrol situasi,



indikasi,



meningkatkan



contoh:



perilaku positif.



analgesik, misalnya



3. Meskipun



morfin,



morfin IV



meperidin



adalah pilihan,



(demerol).



suntikan narkotik lain dapat dipakai fase akut atau nyeri dada beulang yang tidak hilang dengan nitrogliserin untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Hindari suntikan IM dapat menganggu indikator diagnostik dan tidak diabsorsi baik oleh jaringan kurang perfusi.



4.



Intoleransi aktivitas



Setelah diberikan



1. Periksa tanda vital 1. Hipertensi



berhubungan dengan



askep selama 3x24



sebelum dan



ortostatik dapat



ketidak seimbangan



jam, diharapkan



segera setelah



terjadi dengan



suplay oksigen



pasien dapat



aktivitas,



aktivitas karena



dengan kebutuhan



melakukan aktifitas



khususnya bila



efek obat



(penurunan atau



dengan mandiri



pasien



(vasodilatasi),



terbatasnya curah



dengan



menggunakan



perpindahan



jantung) ditandai



Kriteria Hasil:



vasolidator,



cairan, (diuretik)



diuretik, penyekat



atau pengaruh



beta.



fungsi jantung.



dengan kelelahan, kelemahan, pucat



1. Klien tidak mudah lelah



2. Penurunan atau



2. Klien tidak lemas 3. Klien tidak pucat



ketidakmampua 2. Catat respon



n miokardium



kardio pulmonal



untuk



terhadap aktivitas,



meningkatkan



catat takikardi,



volume



disritmia, dispnea,



sekuncup



berkeringat,



selama aktivitas,



pucat.



dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekwensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga meningkatkan kelelahan dan kelemahan. 3. Kelemahan



3. Kaji presipitator



adalah efek



atau penyebab



samping dari



kelemahan,



beberapah obat



contoh



(beta bloker,



pengobatan,



Trakuiliser dan



nyeri, obat.



sedatif). Nyeri



dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan. 4. Dapat menunjukkan 4. Evaluasi



meningkatan



peningkatan



dekompensasi



intoleran



jantung dari



aktivitas.



pada kelebihan aktivitas. 5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri



5. Berikan bantuan



pasien tanpa



dalam aktivitas



mempengaruhi



perawatan diri



stress miokard



sesuai indikasi,



atau kebutuhan



selingi periode



oksigen



aktivitas dengan



berlebihan.



periode istirahat.



6. Peningkatan bertahap pada aktivitas



6. Kalaborasi -



menghindari



Adakan



kerja jantung



program



atau komsumsi



rehabilitasi



oksigen



jantung atau



berlebihan.



aktivitas



Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfusi jantung tidak dapat membaik kembali.



DAFTAR PUSTAKA



Herdman, T.H & Kamitsuru, S . (2015), Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 20152017 Edisi 10 . EGC: Jakarta Doenges M.E. ( 1999),Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC, Jakarta Bakta I Made., Suastika I Ketut.( 1987), Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam . EGC: Jakarta Bruner & Suddarth (2001), Keperwatan Medikal Bedah.EGC: Jakarta Mediaction. (2015), ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS & NANDA Jilid 3 : Jogjakarta