Laporan Pendahuluan Tetanus (Revisi 1) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS DI RSSA MALANG TAHUN 2020



Oleh: NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI (2017.01.017)



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI 2020



LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan TETANUS :



Banyuwangi, …………………… Mahasiswa



(NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI)



Mengetahui,



Pembimbing klinik



(



Pembimbing Institusi



)



(



)



TETANUS I. Tinjauan Teori A. Definisi Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkanoleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnyatetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (Aru W. Sudoyo,2011). Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot massater dan otot-otot rangka. (Sjaifoellah Noer,2013). B. FAKTOR RESIKO Fakor Resiko menurut (Budiastuti,2017) 1. Tinggal di negara beriklim hangat atau kumuh 2. Tidak mendapat vaksin tetanus lengkap 3. Sistem imun tubuh sedang lemah 4. Ada luka terbuka yang tidak dibersihkan/dirawat dengan baik 5. Proses persalinan yang kurang higienis (misalnya lewat dukun beranak) 6. Ada luka kronis 7. Menato atau menindik tubuh 8. Prosedur penanganan mulut dan gigi yang tidak tepat C. ETIOLOGI Tetanus disebabkan neurotoksin(tetanospasmin) dari bakteri Gram positif



anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasibentuk sporake dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasiklinis



utamanya



adalah



hasil



dari



pengaruh



kekuatan



eksotoksin(tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempat masuknya kuman penyakitini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan . Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif. Selanjutnya, toksinakan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredarandarah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmitersehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi (Martinko JM, dkk. 2012).



D.



MANIFESTASI KLINIS Tanda dan Gejala Psoriasis Vulgaris menurut (Kurnia,2017) 1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) 2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku 3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yangkuat) 4. Iritabilitas 5. Demam



E. KLASIFIKASI Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanusumum. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh perioderelaksasi.Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,spasme. Adapun berat ringannya tetanus : Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpadisfagia Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme



singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit, disfagiaringan. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥120. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem



kardiovaskuler.



perselingan



dengan



Hipotensi



hipotensi



berat



dan



dan



takikardia



bradikardia,



salah



terjadi satunya



dapatmenetap(Sudoyo Aru, 2011) F. PHATOFISIOLOGI Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen.Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang patofisiologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam 20 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian berdasarkan atas percobaan padahewan.Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai berikut : 1.



Masuk ke dalamotot



Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat. 2.



Penyebaran melalui sistemlimfatik



Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke



peredaran darah sistemik. 3.



Penyebaran ke dalam pembuluhdarah.



Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intravena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot- otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat. 4.



Toksin masuk ke susunan saraf pusat(SSP)



Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor. (Parry CM, dkk.2013)



G. PATHWAY Faktor predisposisi (Luka tusuk, luka bakar, luka tembak dan luka tusukan gigi)



Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh dan berpoliferasi



Clostridium tetanu mengeluarkan toksisk yang bersifat neurotoksik



TETANUS



Respon inflamasi pada jaringan otak



Nempel pada cerebral



Suhu tubuh meningkat



Kekakuan dan kejang otot



Hipertermia Otot mastikatorius



Otot-otot erektor pada batang tubuh



Trismus



Kaku kuduk Sulit menelan



Intake nutrisi tidak ade kuat



Defisit nutrisi



Gangguan mobilitas fisik



Otot pernafasan dan laring



Penurunan kemampun batuk



Penumpukan sekret



Bersihan jalan nafas tidak efektif



H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG: interval CT memanjang karena segment ST.



Bentuk takikardi



ventrikuler (Torsaderdepointters) 2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serummeningkat. 3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkanklasifikasi. 4. Pemeriksaanlaboratorium Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi I. PENATALAKSANAAN 1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin(TAT) a.



hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3.000-6.000 unitIM Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan. Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak



b. Pemberian ATS (antitetanus) ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak. 2. Perawatanluka a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembangbiak)



b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10hari c. Alternatif Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut 3. Berantaskejang a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasanatenang b. Preparat antikejang c. Barbiturat dan Phenotiazim Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera biladirangsang Chlorpromazim efektif terhadap kejang padatetanus Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu 4. Terapisuportif a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yangmerangsang b. Perawatan umum, oksigen c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlutrakeostomi d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi e. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi salurancerna. f. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensiurin J.



KOMPLIKASI a. Hipertensi b. Kelelahan c. Asfiksia d. Aspirasipneumonia



e. Fraktur dan robekan otot



II. KONSEP ASKEP KLIEN DENGAN TETANUS A. PENGKAJIAN 1. Identitasklien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa pertolongan untuk kesehatan yaitu panas, kejang dan penurunan tingkat kesdaran 3. Riwayat penyakit sekarang Penyakit tetanus disebabkan oleh luka, biasanya klien yang terkena penyakit tetanus sering menimbulkan panas dan kejang dan harus diberikan tindakan untuk mengurangi kejang 4. Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluahan sekarang diberikan klien yang menyelamatkan tubuh terluka dan luka tertusuk dan dapat luka yang kotor kemudian menjadi infeksi 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 6. Riwayat psikososial. Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakitpenderita.



7. Pola fungsikesehatan. a. Polapersepsi Pola persepsi menggambarkan persepsi klien/ keluarga terhadap penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita penyakit tetanus. b. Pola nutrisi dan metabolisme Pola nutrisi dan metabolisme berisi kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum sakit samapai dengan sakit saat ini, meliputi jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi, frekuensi makan, porsi makan yang dihabiskan, makanan yang disukai, alergi makanan, dan pantangan makanan. c. Polaeliminasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien tetanus terdapat kesulitan karena adanya otot-otot yang sulit untuk BAB . Sedangkan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin tidak terlalu banyak baik secara frekuensi maupun volumenya dan sering klien menggunakan cateter . d. Pola tidur danistirahat Berisi kualitas dan kuantitas istirahat tidur pasien sebelum sakit sampai sakit saat ini. Sering muncul perasaan tidak enak efek dari gangguan yang berdampak pada gangguan tidur (insomnia). e. Pola aktivitas Pola klien dengan tetanus



gejala yang ditimbulkan antara lain



penurunan kekuatan otot f. Nilai dankeyakinan Gambaran klien tetanus tentang penyakit yang dideritanya menurut agama



dan



kepercayaannya,



kecemasan



dan



pikiran



akan



kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya. 8.



Pemeriksan fisik. 1. Status kesehatanumum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, dan tanda-tanda vital 2. Kepala Tujuan: mengetahui bentuk, fungsi kepala dan adanya kelainan di kepala. Inspeksi: bentuk, kesimetrisan kepala,



ada atau tidaknya



lesi,kebersihan rambut dan warna rambut. Palpasi : Adanya pembekangkan/ penonjolan, dan tekstur rambut 3. Mata Tujuan: Mengetahui bentuk, fungsi mata dan adanya kelainan pada mata. Inspeksi : Bentuk, kesimetrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, bola mata, warna konjungtiva, dan sclera (anemis/ ikterik), penggunaan kacamata/ lensa kontak dan respon terhadap cahaya. 4. Hidung Tujuan: Untuk mengatahui bentuk, fungsi hidung, menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atauinfeksi.



Inspeksi: Bentuk, ukuran, warna dan kesimetrisan, adanya kemerahan, lesi dan tanda infeksi pada hidung internal. Palpasi dan perkusi:



Frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri, dan



septumdeviasi) 5. Telinga Tujuan: mengetahui keadaan telinga luar, canalis bersih atau tidak, gendang telinga, adanya pembesaran pada daun telinga atau tidak. Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, posisi telinga, warna, liang telinga (cerumen/ tanda-tanda infeksi) dan penggunaan alat bantu dengar Palpasi: Adanya nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus 6. Mulut dangigi Tujuan: Mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut, dan kebersihan mulut. Inpeksi: Warna mukosa mulut, adanya lesi dan stomatitis, adanya pembengkakak atau tidak 7. Leher Tujuan: Untuk menentukan struktur integritas leher, untuk mengetahui bentuk leher, dan ada atau tidak pembesaran kelenjar tiroid Inspeksi



dan palpasi kelenjar tiroid: adanya pembesaran,batas,



konsistensi,nyeri



8. Thorax danparu a) Thorax Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa, lesi dan nyeri tractile fremituse. b) Paru Perkusi: Eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan berjenjang sisi ke sisi) Auskultasi: Suara nafas 9. Abdomen Tujuan : Mengetahui bentuk dan gerakan perut, mendengarkan gerakan peristaltik usus, dan mengetahui ada/ tidak nyeri tekan dan benjolan dalam perut Inspeksi: Warna kulit, lesi, distensi, tonjolan, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut Auskultasi: Suara peristaltik usus, Perkusi: Perkusi di semua kuadran 10. Genetalia Tujuan: Mengetahui organ dalam kondisi normal dalam genetalia Inspeksi: mukosa kulit genetalia, adanya edema Palpasi: Letak, ukuran, konsistensi dan massa 11. Muskuluskeletal Sistem saraf, kekuatan otot, refleks, keseimbangan, dan kondisi kejiwaan adalah tes yang termasuk dalam pemeriksaan neurologis.



12. Integumen Turgor kulit menurun, adanya luka yang kemerahan karna infeksi luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar 13. Pemeriksaan Penunjang a. EKG: interval CT memanjang karena segment ST.



Bentuk



takikardi ventrikuler (Torsaderdepointters) b. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serummeningkat. c. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan



subkutan



atau



basas



ganglia



otak



menunjukkanklasifikasi. d. Pemeriksaanlaboratorium Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi B. DIANGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit nutrisi berhubungan reflek menelan menurun 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungaan dengan penurunan otot 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret 4. Hipertermia berhubungan dengan suhu tubuh meningkat



C. INTERVENSI Intervensi Diagnosa Keperawatan sumber SDKI, SLKI,SIKI RencanaKeperawatan Tujuan/ Intervensi batasan Kriteriahasil DEFISIT NUTRISI setelahdilakukantindak Manajemen Nutrisi ankeperawatanselama 1. Identifikasi status Definisi : Asupan 3x24 nutrisi nutrisi tidak cukup jamdiharapkanganggua 2. Indentifikasi untuk memenuhi nmobilitas makanan yang fisikmeningkat kebutuhan disukai dengankriteria : metabolisme 3. Monitor berat 1. Kekuatan badan mengunyah 4. Berikan makanan meningkat yang tinggi 2. Porsi makan yang kalori dan dihabiskan protein meningkat 5. Monitor asupan 3. Kekuatan menelan makan meningkat 6. Berikan makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi DiagnosaKeperawatan



Gangguan Mobilitas Fisik Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih extremitas secara mandiri



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik meningkat dengankriteria : 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat 3. Kaku sendi menurun



DUKUNGAN MOBILISASI 1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Memonitor kondisi umum sesama mobilisasi 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur



mobilisasi



Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Tidak Efektif asuhan keperawatan Definisi : 3x24jam diharapkan pasien penumpukan ketidakmampuan secret berkurang membersihkan sekret dengan kriteria : atau obstruksi jalan 1. Produksi napas untuk Sputum mempertahankan jalan 2. Whezing napas tetap paten 3. Dipsnea



Manajemen Jalan Nafas 1) Monitor pola napas (frekuensi,kedala man,usaha napas) 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4) Lakukan fisioterapi dada 5) Berikan air minum hangat 6) Posisikan semi fowler atau fowler Regulasi temperatur



HIPERTERMIA Definisi : suhu tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan meningkat diatas selama 3x24jam rentang normal tubuh diharapkan suhu tubuh menurun dengan kriteria : 1. Takikardi 2. Kejang 3. Hipoksia



1. Monitor suhu tubuh setiap dua jam 2. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi 3. Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia 4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi 5. Kolaborasi pemberian



antipiretik



D. Implementasi Implementasi merupakan pengelolaan dari perwujudan intervensi. Menurut Debora (2011) perlakuan yang dilakukan pada klien akan berbeda, disesuaikan dengan kondisi klien saat itu dan kebutuhan yang paling dibutuhkan klien. Pelaksanaan pengelolaan dariperwujudan intervensi meliputi kegiatan yaitu validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana, memberikan askep dalam pengumpulan data, serta melaksanakan adusa dokter dan ketentuanRS. E. Evaluasi Merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan perbandingan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Saiful, 2012).



DAFTAR PUSTAKA Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.lastdiakses



pada



tanggal



12



September 2015 http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12 September 2015 Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2010. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, MedikaFK UGM, Yogyakarta Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 2010, Nursing Intervention Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis Nanda, 2013, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2013, Ed-, United States of America Sudoyo Aru, dkk. 2011. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Internal Publising. Jakarta Sumarmo, herry. 2011. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta