Laporan Pendahuluan - Vulnus [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS (LUKA)



OLEH : RACHMAN SAPUTRA G1B112061



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMUKESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2016



1. DEFINISI Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001) 2. ETIOLOGI a. Mekanik  Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk  Benda tumpul  Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api b. Non Mekanik  Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat  Trauma fisika  Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.  Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,  Luka akibat trauma listrik  Luka akibat petir  Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)  Radiasi 3. Klasifikasi a. Berdasarkan derajat kontaminasi  Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan 



terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%. Luka bersih terkontaminasi



Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka 



sekitar 3% - 11%. Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun







luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.



Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama. b. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul  Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh 



kekerasan tumpul Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:  Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit  Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit



 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul 



secara tegak lurus terhadap permukaan kulit. Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus



lapisan mukosa hingga lapisan otot. 2) Luka akibat kekerasan setengah tajam  Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut 3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam  Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda 



tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek



tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. 4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia  Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :



a. Simple, bila hanya melibatkan kulit. b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya. 4. MANIFESTASI KLINIK Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:  Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi 



seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi



   



darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur Echumosis dari Perdarahan Subculaneous Spasme otot spasme involunters dekat fraktur Tenderness/keempukan Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari







tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya



 



saraf/perdarahan) Pergerakan abnormal Krepitasi (Black, 1993).



a. Vulnus kontusio



 



Luka Memar Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,



tetapi



pendarahan



akan



menepi



sehingga bentuk



pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua 



kembang yang berdekatan Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna



kuning. b. Vulnus eksoriasi



 



Luka lecet Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah



tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak c. Vulnus laseratum







Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.



  



Bentuk luka tidak beraturan Tepi tidak rata Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah



 



yang berambut Sering tampak luka lecet Memar disekitar luka



d. Vulnus morsum



 



Luka mempunyai tepi rata Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus







,hematoma atau luka robek dengan tepi rata Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,







setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia



e. Vulnus scisum



 



Luka sayat lebar tapi dangkal Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)



f. Vulnus punctum



 Kedalaman luka melebihi panjang luka  Kerusakan pembuluh darah tepi g. Vulnus sclerotum







Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang







berada dibawahnya Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut



 Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar h. Vulnus combutio 



Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut







Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.







Luka bakar derajat 3 Kerusakan



pada



semua



lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-



putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG 



Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume







Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia







Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump







Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar



terjadi asidosis



metabolisme dan kehilanga protein 



Faal hati dan ginjal







CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang



ke dalam cairan,



penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak 



Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate







Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia







Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru







ECG : untuk mengetahui adanya aritmia



6. PATOFISIOLOGI Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : 1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit



mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari Etiologi vulnus sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase Mekanik : benda tajam, ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat Nonkolagen, mekanik:kapiler-kapiler benda tumpul, tembakan/ledakan, baru: membentukgigitan jaringan kemerahan permukaan tidak rata, bahandengan kimia, suhu tinggi, radiasi binatang disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan Kerusakan integritas kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan jaringan granulasi berhenti setelah jaringan seluruh permukaan tertutup epitel dan Traumatic mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.



Kerusakan pembuluh 3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan darah Terputusnya kontinuitas berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya jaringan berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Web of caution Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, Hipotensi, hipovolemi, bradikinin, prostagladin) hipoksia, hiposemi Resiko syok :hipovolomik Nyeri akut



Pergerakan terbaras



Gangguan mobilitas



ansietas



Gangguan pola tidur



Kerusakan intergritas kulit



Rusaknya barrier pertahanan primer



Terpapar lingkungan



Resiko tinggi infeksi



7. KOMPLIKASI  Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan 



pembedahan. Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang



 







menekan otot, saraf, dan pembuluh darah Infeksi Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi Kontraktur







Hipertropi jaringan parut



8. PENYEMBUHAN LUKA a. Tipe Penyembuhan luka Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1)



Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.



2)



Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka



yang



tidak



mengalami



penyembuhan



primer.



Tipe



ini



dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. 3)



Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).



b. Fase Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan. -



Fase Inflamasi



Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,



menghilangkan



debris



dari



jaringan



yang



luka



dan



mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan. -



Fase Proliferasi



Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi. -



Fase Maturasi



Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001). c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik -



Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).



-



Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan



d. Komplikasi Penyembuhan Luka Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,



penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:  Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).  Halogen dan senyawanya a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.  Oksidansia -



Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.



-



Perhidrol



(Peroksida



air,



H2O2),



berkhasiat



untuk



mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob  Logam berat dan garamnya -



Merkuri



klorida



(sublimat),



pertumbuhan bakteri dan jamur.



berkhasiat



menghambat



-



Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)



 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).  Derivat fenol Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.  Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan Cl154 mEq/l (ISO Indonesia,2000). 3. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki



dan



mempercepat



proses



penyembuhan



luka;



menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :



i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. iii. Berikan antiseptik iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal v. Bila perlu lakukan penutupan luka 4. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. 5. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 6. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 7. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. 9. MASALAH KEPERAWATAN Data Etiologi DS: Benda tajam, tumpul, suhu Kien mengatakan tinggi, bahan kimia nyeri ↓ Perlukaan pada kulit DO: ↓ Proses inflamasi  Terdapat luka



Masalah Nyeri akut



pada  



bagian



tubuh Grimace Peningkatan RR & HR



DS: Klie n melaporkan nyeri pada daerah perlukaan DO: Kerusakan lapisan



↓ Pelepasan substansi kimia (histamine, bradikinin) ↓ Stimulasi ujung saraf ↓ nyeri Benda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia ↓ Traumatic jaringan ↓ Kerusakan integritas jaringan



Kerusakan jaringan



dermis Benda tajam, tumpul, suhu



DS:DO: Tampak adanya luka pada kulit



tinggi, bahan kimia ↓ Traumatic jaringan ↓ Kerusakan pembuluh darah ↓ Perdarahan berlebih ↓ Keluarnya cairan tubuh ↓ Resiko syok : hypovolemik Perlukaan pada jaringan kulit ↓ Kerusakan epidermis, dermis ↓ Fungsi kulit sebagain pertahanan primer hilang ↓ Terpapar lingkungan ↓ Resiko infeksi



10. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri akut berhubungan b. Kerusakan integritas jaringan c. Resiko syok d. Resiko infeksi 11. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN



Resiko syok



Resiko infeksi



integritas



Diagnosa 1 nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu menggunakan tehnik relaksasi



Intervensi Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,



Rasional Nyeri cenderung membuat TD,



Nadi,RR) suhu,nadi, dan RR meningkat Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, Pengkajian berkelanjutan membatu karateristik,



durasi,



frekuensi,



dan meyakinkan bahwa penanganan dalam



identifikasi faktor yang memperberat memenuhi kebutuhan pasien dalam dan menurunkan nyeri mengurangi nyeri Berikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot (mis pijatan pada erea yang tidak sakit) Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas Memfokuskan kembali perhatian, dalam)



meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan



farmakologis Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Membantu menurunkan intensitas Pantau



adanya



reaksi



yang



tidk nyeri. Untuk menentukan keefektifan



diinginkan terhadap obat



obat



Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi  KH: 



Perfusi jaringan normal







Tidak ada tanda-tanda infeksi







Ketebalan dan tekstur jaringan normal







Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang







Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Intervensi Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)



Rasional



setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan



Memeriksa adanya kemungkinan



Monitor aktivitas dan mobilitas klien



infeksi berlanjut Mobilitas yang terlalu berlebihan akan



Observasi



luka



kedalaman



:



luka,



lokasi,



menghambat penyembuhan luka dimensi, Menunjukkan perkembangan luka dan



karakteristik,warna keefektifan terapi serta kemungkinan



cairan, granulasi, jaringan nekrotik, infeksi berlanjut tanda-tanda traktus Periksa



infeksi



luka



lokal,



secara



formasi



teratur,



karateristiknya



catat Pengenalan kegagalan



akan



adanya



penyembhan



perkembangannya Berikan penguatan pada balutan awal/ Melindungi luka



dari



proses luka/ perlukaan



penggantian sesuai indikasi mekanis dan kontaminasi Pastikan daerah luka kering dan bersih Merangsang proses penyembuhan luka dan berikan rangsangan peningkatan secara alami sirkulsi ke daerah sekitar luka Tingkatkan hidrasi adekuat



Untuk mencegah kehilangan cariran via



Monitor status nutrisi pasien



transepidermal Nutrisi juga menentukan tingkat masa



penyembuhan luka kolaborasi : diet TKTP dan pemberian Mempercepat tingkat



penyembuhan



vitamin luka Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam perawatan luka Berikan



posisi



intervensi keperawatan pasien jika nanti yang



sudah pulang mengurangi Menghindari komplikasi lebih lanjut



tekanan pada luka Diagnos 3 : resiko syok Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi KH: suhu normal 36,5-37,5c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal), perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang Intervensi Monitor keadaan umum pasien.



Rasional Untuk memantau kondisi pasien selama masa perawatan teruta-ma saat terjadi



perdarahan. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat se-gera di tangani. Observasi tanda-tanda vital tiap



2-3



jam.



Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan un-tuk



Monitor tanda-tanda perdarahan



memastikan tidak terjadi pre syok/syok. Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik



akibat perdarahan he-bat. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang Dengan memberi penjelasan & metanda-tanda perdarahan yang mungkin libatkan keluarga diharapkan tan-dadialami pasien



tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi



Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera



kooperatif se-lama pasien di rawat. Keterlibatan keluarga untuk segera



melapor jika ada tanda-tanda



melaporkan jika terjadi perdarahan



perdarahan.



terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera mela-kukan



Pasang infus, beri terapi cairan in-



tindakan yang tepat. Pemberian cairan intravena sangat



travena jika terjadi perdarahan



diperlukan untuk mengatasi kehi-langan



(kolaborasi dengan dokter).



cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk mengatasi syok hipovo-lemik. Pemberian infus dilakukan dengan



Cek Hb, Ht, trombosit (sito).



kolaborasi dokter. Untuk mengetahui tingkat kebo-coran



pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan lebih Perhatikan keluhan pasien seperti mata



lanjut terhadap perdarahan tersebut. Untuk mengetahui seberapa jauh



berkunang-kunang, pusing, lemah,



pengaruh perdarahan tersebut pada



ekstremitas dingin, sesak nafas.



pasien sehingga tim kesehatan le-bih



Berikan tranfusi sesuai dengan program



waspada. Untuk menggantikan volume darah



dokter. Monitor masukan & keluaran, catat &



serta komponen darah yang hilang. Pengukuran & pencatatan sangat



ukur perdarahan yang terjadi, produksi



penting untuk mengetahui jumlah



urin.



perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hati-hati terha-dap perdarahan di



Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi



dalam. memandirikan keluarga pasien dalam



perdarahan sesuai dengan program



intervensi keperawatan pasien jika nanti



dokter. Berikan terapi oksigen sesuai dengan



sudah pulang Pemberian O2 akan membantu ok-



kebutuhan.



sigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu.



Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-



Untuk mendapatkan penanganan lebih



tanda syok hipovolemik & observasi



lanjut sesegera mungkin.



ketat pasien serta perce-pat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya 4. resiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Suhu dalam rentang 36,5-37,5 °C  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Keadaan luka bersih Intervensi



Rasional



1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. sistemik dan lokal 2. Kaji



menentukan intervensi yang akan



suhu



badan



pada



neutropenia



setiap



4 jam



pasien



dilakukan



dan 2.



laporkan jika di atas 38,50C



keadaan penyakit yang lebih serius



4. Batasi pengunjung bila perlu



3.



5. Cuci tangan setiap sebelum dan tindakan



Mengeta hui kenaikan suhu dan mencegah



3. Pertahankan teknik aseptif



sesudah



Untuk



Memperk ecil resiko komplikasi lebih lanjut



keperawatan, 4.



Pengunju



ajarkan dan anjurkan pasien untuk



ng yang keluar masuk mempertinggi



melakukan hal yang sama.



transmisi bakteri



6. Gunakan



baju,



sarung



tangan



Mencegah pemasukan bakteri dan



sebagai alat pelindung



infeksi/sepsis lebih lanjut



7. Ganti letak IV perifer dan dressing 5. sesuai dengan petunjuk umum



Mempert ahankan prinsip steril



8. Gunakan kateter intermiten dan



Menghilangkan kontak dengan



teknik steril pemasangannya selama



kuman penyakit, dan memandirikan



perawatan di RS



klien dalam perawatan diri



9. Kolaborasi terapi antibiotik



6.



10. Pantau dan laporkan tanda dan gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih),



Untuk upaya meproteksi diri tenaga kesehatan



lakukan tindakan untuk mencegah 7. ISK. 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa



Untuk mengurangi resiko infeksi lebih lanjut



terhadap



kemerahan,



panas, 8.



drainase



untuk menurunkan infeksi kandung



12. Monitor adanya luka



kencing, Mencegah pemasukan



13. Dorong istirahat



bakteri dan infeksi/sepsis lebih



14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda



lanjut



dan gejala infeksi



9.



untuk mengurangi infeksi yang terjadi



10.



ISK



adalah salah satu komplikasi BPH yang perlu ditangani lebih lanjut 11.



Kemerah



an, panas, kondisi drainase adalah indicator perkembangan kondisi infeksi 12.



Bagi



pasien BPH, luka baik dari pemasangan kateter, tirah baring, pemasanagan IV perlu diperhatikan untuk mengantisipasi komplikasi infeksi lebih lanjut 13.



Istirahat



yang cukup akan mempercepat penyembuhan 14.



Memandi



rikan klien dan keluarga dalam perawatan diri klien



REFERENSI Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell