Laporan Pendahuluan&kasus Vertigo [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO



DISUSUN OLEH : LATIFATUL NUR ALIYYAH 202112058 4B



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA TAHUN 2023



BAB 1 TINJAUAN TEORI VERTIGO A. Definisi Vertigo sering dinyatakan sebagai sensasi pusing, sempoyongan, perasaan seperti melayang dan tubuh atau lingkungan sekitar seperti berputar dan jungkir balik (Putri et al.2016). vertigo adalah sensasi gerakan tubuh ataupun lingkungan disekitar dengan gejala lainnya yang bisa timbul yang utama pada sistem otonom yang timbul karena ada gangguan pada sisten keseimbangan tubuh oleh kondisi ataupun penyakit. Oleh karena itu vertigo bukan sekedar gejala pusing saja. Tapi merupakan suatu sindrom yang terdiri dari gejala somatik dan gejala psikiatrik (Sutarni et al., 2018). Vertigo adalah perasaan bahwa benda disekitar orang tersebut bergerak atau berputar. Biasanya dirangsang oleh cedera kepala (Harding & Kwong, 2019). Vertigo didefinisikan sebagai sensasi gerak ilusi diri atau lingkungan tanpa adanya gerakan yang sebenarnya. Vertigo didefinisikan sebagai gerakan (Bhattacharyya et al., 2017). B. Etiologi Menurut (Victorya et al., 2016) vertigo di bedakan menjadi 2 berdasarkan penyebabnya, vertigo perifer berhubungan dengan gejala patologis pada telinga sedangkan vertigo sentral disebabkan oleh gangguan vaskuler : a.Vertigo sentral merupakan vertigo yang disebabkan karena kelainan sentral, penyebab dari vertigo sentral adalah stroke, perdarahan cerebelum, trauma, migren basilar, neoplasma (Jusuf & Wahidji, 2016). b.Vertigo perifer merupakan yang disebabkan oleh kelainan pada labirin dan N.Vestibular. Penyebab dari vertigo perifer adalah post trauma, toksik, labirinitis, oklusi & fistula labirin (Jusuf & Wahidji, 2016). Ada beberapa faktor risiko yang berpotensi vertigo menurut (Park et al., 2019) yaitu: 1) Umur tua 2) Jenis Kelamin Jenis kelamin yang lebih berisiko terkena vertigo adalah jenis kelamin perempuan 3) Indeks masa tubuh 4) Riwayat merokok Seorang perokok akan lebih berisiko terserang vertigo



C. Manifestasi klinis Vertigo dibedakan menjadi 2, sistematik dan non sistematik, gejala vertigo menurut (Jusuf & Wahidji, 2016) yaitu : a.Vertigo sistematik Pucat, Peluh dingin, Mual dan muntah b.Vertigo nonsistematik Rasa kepala ringan, seperti diayun, rasa seperti terapung dan rasa bergoyang yang sulit di gambarkan oleh penderita vertigo



D. Pathways



Trauma cerebellum



infeksi telinga bagian dalam



neuroma akustik



Vertigo



Gangguan system syaraf pusat



otak kecil



ketidakcocokan informasi yang Disampaikan ke otak



Mual dan muntah



Nyeri akut



gangguan Keseimbangan



pengelolaan Informasi



terganggu



Defisit nutrisi



Ketidakteraturan Kerja otot



Intoleransi aktiitas



E. Komplikasi apabila vertigo tidak segera ditangani dan dilakukan pengobatan, penderita bisa saja mengalami gagar otak ringan maupun berat, itu merupakan akibat yang ditimbulkan karena vertigo pada penderita yang sering kambuh (Yulianto et al., 2016). Vertigo akan menyebabkan komplikasi berupa penurunan kualitas hidup karena gangguan mobilitas. penderita vertigo juga akan mengalami penurunan fungsi individu sebagai pekerja. Vertigo apabila terjadi saat berkendara juga akan mengakibatkan kecelakaan (Benecke et al., 2013). F. Penatalaksanaan medis penyebab dari vertigo beragam , tidak jarang dilakukan pengobatan simptomatik. Pada sebagian besar kasus, setelah beberapa minggu terapi bisa dihentikan. Obat-obat yang dapat sering diunakan: a.Antikolinergik Obat-obatan antikolinergik bekerja pada reseptor muskarinik dengan efek kompensasi. Contoh antikolinergik adalah skopolamine. Efek samping dari antikolinergik adalah sedasi, dilatasi pupil dan mulut kering (Pradnanying & Widiastuti, 2017). b.Antihistamin Antihistamin mempunyai efek sentral untuk mengurangi vertigo, bekerja pada reseptoh H2. Antihistamin mempunyai efek antikolinergik dan juga blok kanal kalsium (Pradnanying & Widiastuti, 2017). Antihistamin yang dapat diberikan pada penderita vertigo menurut (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016) adalah : a.Dimenhidrinat 4 sampai 6 jam adalah lama kerja obat ini. Dapat diberikan secara peroral atau atau parentral (iv atau im) dosis yang diberikan adalah 25-50 mg (1 tablet) selama 4 hari. b.Difenhidramin Lama kerja dari obat ini adalah 4 sampai 6 jam , diberikan secara peroral dengan dosis 25 mg (1 kapasul), diberikan 4 kali dalam sehari. c.Senyawa betahisdin 1)Betahisdin meylate diberikan secara perolal, 3 kali sehari dengan dosis 12 mg 2)Betahisdin HCl dengan dosis yang diberikan 8- 24 mg, diberikan 3 kali sehari. c.Benzodiazepin Benzodiazepine secara sentral bekerja mensupresi respon vestibular. Obat ini mempunyai masa kerja yang singkat dan mempunyai efek terapi dalam dosis yang kecil. d.Kalsium antagonis



Chinarizin, memiliki manfaat dapat menekan fungsi vestibular dan bisa mengurangi respon kepada akselerasi angular serta linear.biasanya dosis yang diberikan adalah 15- 30 mg, diberikan 3 kali sehari (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016). G. Penatalaksanaan keperawatan Tujuan dari pengobatan vertigo yaitu untuk menghilangkan gejala vertigo, mengontrol gejala neurovegetatif dan psikoafektif, juga untuk meninkatkan sistem vestibular (Pradnanying & Widiastuti, 2017). Menurut (Susilo, 2012) penatalaksanaan vertigo nonmedikasi yaitu : a.Manuver Epley Langkah langkah Manuver Epley adalah menggantungkan posisi kepala selama 20-30 detik ke sisi kanan, lalu kepala di putat 90 derajat kearah depan selama 20-30 detik. Selanjutnya pasien diangkat dan diposisikan duduk. b.Prosedur Semont Langkah Prosedur semont yang pertama adalah kepala pasien di putar 45 derajat kesisi yang tidak mengalami nyeri atau ke sisi yang sehat, selanjutnya pasien berbaring ke arah yang berlawanan. Langkah ke dua adalah pasien mempertahankan pada posisi awal selama 30 langkah ketiga pasien melakukan gerakan yang sama ke posisi yang berlawanan. Langkah keempat adalah kembali ke posisi awal. c.Manuver Lampert Role Ini adalah pengobatan untuk BPPV kanal horizontal. Yaitu dengan memposisikan kepala dan telinga pasien yang sakit ke posisi bawah kemudian pasien memutar 90 derajat ke depan dengan cepa. Kemudian diputar 90 derajat ke arah yang tidak sakit dan dilanjutkan memutar 360 derajat sampai telinga pasien yang sakit menempel kebawah. Kemudian kepala pasien dinaikan dan diposisikan duduk. d.Latihan Brandt Daroff Latihan Brandt Daroff dengan cara pasien menutup mata, dan pasien diposisikan duduk disisi tempat tidur dengan tungkai yang digantung. Kemudian baringkan dengan cepat kesatu sisi. Pertahankan 30 detik lalu duduk kembali. Setlah 30 detik barikan secara cepat kesisi yang lainnya, duduk kembali. H. Pemeriksaan penunjang Menurut (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016) pemeriksaan yang bisa dilakukan adalah: a.Pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan darah ini dapat menggambarkan kondisi kesehatan.



b.CT Scan atau pemeriksaan MRI merupakan pemeriksaan yang menggunakan komputer atau mesin yang memancarkan sinar x. Hasil dari pemeriksaan ini akan menampilkan gambar struktur dan jaringan tubuh. I. Asuhan keperawatan 1. Pengkajian a) Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian b) Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo. b) Riwayat kesehatan yang lalu Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan dan salisilat. c) Riwayat kesehatan keluarga Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau riwayat penyakit lain baik d). Pola kebiasaan sehari hari Yang perlu dikaji adanya aktivitas apa saja yang bisa dilakukan sehubungan dengan adanya nyeri pada pada punggung,ketidakmampuan aktivitas yang menimbulkan rasa tidak nyaman. a) Persepsi kesehatan Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan Kesehatan sehingga dapat menimbulkan perawatan b.)



Pola Nutrisi Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit,nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah,dan makanan kesukaan.



c)



Pola Eliminasi Menjelaskan pola fungsi sekresi, kandung kemih, defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.



d)



Pola istirahat dan tidur Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energi, jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur,dan insomia.



e)



Pola Aktivitas dan Istirahat



Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, dan sirkulasi, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan. f)



Pola Kognitif Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau.



g)



Pola Konsep diri Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system terbuka dan makhluk meliputi bio-psiko-sosio-kultural-spritual, kecemasan, takutan, dan dampak terhadap sakit.



h)



Pola Hubungan pasien Menggambarkan dan mengetahui hubungan serta peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal,pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan.



i)



Pola Seksualitas dan Reproduksi Menggunakan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.



j)



Pola Koping dan toleransi stress Menggambarkan kemampuan untuk mengurangi stress.



k) Pola Nilai dan keyakinan Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual a. Pengkajian nyeri 1. Riwayat nyeri



Saat mengkaji nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata – kata mereka sendiir. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaiman aia berkoping terhadap aspek lain :



a. Lokasi Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukkan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri. b. Intensitas nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0 mendandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi enandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Keterangan SKALA 0 1-3



KETERANGAN Tidak nyeri Nyeri ringan ( secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik )



4-6



Nyeri sedang ( secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik)



7-9



Nyeri berat ( secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon terhadap Tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas Panjang dan distraksi )



10



Nyeri sanagt berat ( klien sudah tidak dapat berkomunikasi )



c. Kualitas nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul – pukul atau ditusuk – tusuk. Perawat perlu mencatat kata – kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh



besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan Tindakan yang diambil. d. Pola Pola nyeri meliputi : durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri berakhir kali muncul. e. Factor presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai contoh : aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan ( lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas ), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri. f. Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh nyeri itu sendiri. g. Pengaruh aktifitas sehari – hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian klien akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu amkan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan , aktivitas rumah, aktivitas waktu senggang,pernikahan serta status emosional. h. Sumber koping Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalan menghadapu nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya. i. Respon afektif Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak factor lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, Lelah depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.



2. Pemeriksaan fisik •



Inspeksi



Tujuan prosedur ini adalah untuk melihat bagian tubuh dan menentukan apakah klien mengalami kondisi tubuh normal atau abnormal. Itu sebabnya pemeriksa perlu mengetahui karakteristik normal dan abnormal tiap usia. Kondiri tubuh abnormal pada orang dewasa muda adalah kulit keriput dan tidak elastis karena kondisi ini umumnya dimiliki orang lanjut usia. Inspeksi bisa dilakukan secara langsung seperti penglihatan, pendengaran dan penciuman. •



Palpasi



Pemeriksaan lanjutan dengan menyentuh tubuh dan dilakukan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dilakukan hanya mengandalkan telapak tangan, jari dan ujung jari. Tujuannya untuk mengecek kelembutan, kekakuan, massa, suhu posisi, ukuran , kecepatan dan kualits nadi perifer pada tubuh. •



Auskultasi



Dilakukan dengan mendengarkan suara yang dihasilkan tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Auskultasi menggunakan alat bantu stetoskop. Suara yang didengarkan berasal dari system kardiovaskuler, respirasi dan gastrointestinal. •



Perkusi



Bertujuan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan struktur di bawa kulit. Perkusi bisa dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Perkusi secara langsung dilakukan dengan mengetuk jari tangan langsung pada permukaan. (dr. Rizal Fadli, 2022) 3. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinis terhadap respons klien terhadap masalah kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan. Tujuannya adalah untuk menentukan tanggapan klien individu, keluarga dan masyarakat terhadap situasi yang berhubungan dengan kesehatan. Kita sebagai perawat sekarang diharapkan untuk memperhatikan dengan seksama respon klien yang berbeda-beda, baik klien sakit maupun sehat. Reaksi-reaksi tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan klien. Oleh karena itu, caregiver diharapkan mampu menyikapi perilaku tersebut dan berpikir kritis. Masalah kesehatan mengacu pada respon klien terhadap kondisi yang berhubungan dengan kesehatan, sedangkan proses kehidupan mengacu pada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama siklus hidup dari konsepsi hingga menjelang kematian dan kematian, memerlukan



diagnosis keperawatan, dan melalui keperawatan dapat diatasi. atau . intervensi yang berubah (SDKI, 2017). a.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisiologis (D.0077) b.Intoleransi aktfitas berhubungan dengan tirah baring (D.0056) c.Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan (D.0143)



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN



INTERVENSI



KRITERIA



(SIKI)



HASIL (SLKI) Nyeri akut b.d agen pencedera (D.0077)



SLKI



SIKI (I.08238)



Definisi



(L.08066)



Manajemen nyeri



Pengalaman sensorik atau emosional



Setelah



Observasi



yang berkaitan dengan kerusakan



dilakukan



jaringan aktual atau fungsionaldengan



intervensi



lokasi,



onset mendadak atau lambat dan



keperawatan



karakteristik,



berintensitas ringan hingga berat yang



selama 3 x 24



durasi, frekuensi,



berlangsung kurang dari 3 bulan



jam,



kualitas,



Penyebab



diharapkan



intensitas nyeri



1.Agen pencedera fisiologis



tingkat nyeri



(mis.inflamasi,iskemia,neoplasma)



menurun dan



2. Agen pencedera kimiawi mis.



kontrol



Terbakar bahan kimia iritan)



nyeri



respon nyeri non



3Agen pencedera fisik



meningkat



verbal



(mis.abses ,amputasi,terbakar,terpotong,



dengan



mengangkat berat,prosedur



kriteri hasil :



yang



operasi,trauma, latihan fisik berlebihan)



a. Tidak



memperberat dan



Gejala dan Tanda Mayor



mengeluh



memperingan



Subjektif



nyeri



nyeri



1. Mengeluh nyeri



b. Tidak



Objektif



meringis



-



-



Identifikasi



Identifikasi skala nyeri



-



-



-



Idenfitikasi



Identifikasi faktor



Identifikasi pengetahuan dan



1. Tampak meringis



c. Tidak



keyakinan tentang



2. Bersikap protektif (mis.waspada,



bersikap



nyeri



posisi menghindari nyeri)



protektif



3. Gelisah



d. Tidak



pengaruh budaya



4. Frekuensi nadi meningkat



gelisah



terhadap respon



5.Sulit tidur



19



nyeri



Gejala dan Tanda Minor



e. Kesulitan



Subjektif



tidur



pengaruh nyeri



(tidak tersedia)



menurun



pada kualitas



Objektif



f. Frekuensi



hidup



1. Tekanan darah meningkat



nadi



2.Pola napas berubah.



membaik



keberhasilan



3. Nafsu makan berubah



g. Melaporkan



terapi



4.Proses berpikir terganggu



nyeri



komplementer



5.Menarik diri



terkontrol



yang sudah



6.Berfokus pada diri sendiri



h.



diberikan



7.Diaforesis



Kemampuan



Kondisi Klinis Terkait



mengenali



samping



1.Kondisi pembedahan



onset



penggunaan



2. Cedera traumatis



nyeri



analgetik



3.Infeksi



meningkat



4.Sindrom koroner akut



i. Kemampuan



5.Glaukoma



mengenali



nonfarmakologis



penyebab



untuk mengurangi



nyeri



nyeri (mis:



meningkat



TENS, hypnosis,



j. Kemampuan



akupresur, terapi



menggunakan



music,



teknik non-



biofeedback,



farmakologis



terapi pijat,



meningkat



aromaterapi,



-



-



-



-



Identifikasi



Identifikasi



Monitor



Monitor efek



Terapeutik -



Berikan Teknik



Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) -



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan



analgesik secara tepat -



Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



Intoleransi aktivitas b.d imobilitas



SLKI



SIKI (I.05178)



(D.0056)



(L.05047)



a. Manajemen Energi



Definisi



Setelah



1) Identifikasi gangguan



Ketidakcukupan energi untuk melakukan



dilakukan



fungsi



aktivitas sehari-hari



intervensi



tubuh yang



selama



mengakibatkan



Penyebab



3 x 24 jam,



kelelahan



1.Ketidakseimbangan antara suplai dan



maka



2) Monitor kelelahan



kebutuhan oksigen



toleransi



fisik dan



2. Tirah baring



aktivitas



emosional



3.Kelemahan



meningkat,



3) Lakukan latihan



4.Imobilitas



dengan kriteria rentang gerak



5.Gaya hidup monoton



hasil:



pasif dan/atau aktif



Gejala dan Tanda Mayor



a. Frekuensi



4) Anjurkan tirah baring



Subjektif



nadi



5) Kolaborasi dengan



1.Mengeluh lelah



menurun



ahli gizi



Objektif



b. Keluhan



tentang cara



1.Frekuensi jantung meningkat



lelah



meningkatkan



>20% dari kondisi istirahat



menurun



asupan makanan.



Gejala dan Tanda Minor



c. Dispnea saat b. Rehabilitasi Jantung



Subjektif



aktivitas



1) Monitor tingkat



1.Dispnea saat/setelah aktivitas



menurun



toleransi aktivitas



2.Merasa tidak nyaman setelah



d. Dispnea



2) Periksa kontraindikasi



beraktivitas



setelah



latihan



3.Merasa lemah.



aktivitas



(takikardia



Objektif



menurun



>120 x/menit, TDS



1. Tekanan darah berubah >20% dari



e. Perasaan



>180 mmHg, TDD >110



kondisi istirahat



lemah



mmHg, hipotensi



2.Gambaran EKG menunjukkan aritmia.



menurun



ortostatik



saat/setelah aktivitas



f. Aritmia saat



>20 mmHg, angina,



3.Gambaran EKG menunjukkan iskemia



aktivitas



dispnea,



4.Sianosis



menurun



gambaran EKG iskemia,



g. Aritmia



blok



Kondisi Klinis Terkait



setelah



atrioventrikuler derajat 2



1. Anemia



aktivitas



dan



2. Gagal jantung kongestif



menurun



3, takikardia ventrikel)



3. Penyakit jantung coroner



h. Sianosis



3) Fasilitasi pasien



4.Penyakit katup jantung



menurun



menjalani fase 1



5.Aritmia



i. Tekanan



(inpatient)



6.Penyakit paru obstruktif kronis



darah



4) Anjurkan menjalani



(PPOK)



membaik



latihan



7. Gangguan metabolik.



j. EKG



sesuai



8.Gangguan muskuloskeletal



iskemia



toleransi



membaik. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan



SLKI



SIKI (I.14540)



(D.0143)



(L.14138)



Observasi



Definisi



Setelah dilakukan



Berisiko mengalami kerusakan fisik dan



intervensi



Identifikasi faktor jatuh



gangguan kesehatan akibat terjatuh.



keperawatan selama 3



(mis: usia > 65 tahun,



Faktor Risiko



x 24 jam, maka



penurunan tingkat



1. Usia 265 tahun (pada dewasa) atau ≤2



tingkat jatuh



kesadaran, defisit



tahun (pada anak)



menurun, dengan



kognitif, hipotensi



2. Riwayat jatuh



kriteria hasil:



ortostatik, gangguan



3.Anggota gerak bawah prostesis



1.Jatuh dari tempat



keseimbangan, gangguan



(buatan)



tidur menurun



penglihatan, neuropati)



4.Penggunaan alat bantu berjalan



2.Jatuh saat berdiri



Identifikasi risiko jatuh



5.Penurunan tingkat kesadaran.



menurun



setidaknya sekali setiap



6.Perubahan fungsi kognitif



3.Jatuh saat duduk



shift atau sesuai dengan



7. Lingkungan tidak aman (mis. licin,



menurun



kebijakan institusi



gelap, lingkungan asing)



4.Jatuh saat berjalan



Identifikasi faktor



8. Kondisi pasca operasi



menurun



lingkungan yang



9. Hipotensi ortostatik



meningkatkan risiko



10.Perubahan kadar glukosa darah



jatuh (mis: lantai licin,



11. Anemia



penerangan kurang)



12. Kekuatan otot menurun



Hitung risiko jatuh



13.Gangguan pendengaran



dengan menggunakan



14.Gangguan keseimbangan



skala (mis: fall morse



15. Gangguan penglihatan (mis.



scale, humpty dumpty



glaukoma, katarak, ablasio retinaneuritis



scale), jika perlu



optikus)



Monitor kemampuan



16. Neuropati



berpindah dari tempat



17.Efek agen farmakologis (mis. sedasi,



tidur ke kursi roda dan



alkohol, anastesi umum)



sebaliknya Terapeutik



Kondisi Klinis Terkait 1. Osteoporosis



Orientasikan ruangan



2. Kejang



pada pasien dan keluarga



3. Penyakit sebrovaskuler



Pastikan roda tempat



4. Katarak



tidur dan kursi roda



5. Glaukoma



selalu dalam kondisi



6. Demensia



terkunci



7. Hipotensi



Pasang handrail tempat



8. Amputasi



tidur



9. intoksikasi



Atur tempat tidur



10.Preeklampsi



mekanis pada posisi terendah Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien Edukasi Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Ajarkan cara menggunakan bel



pemanggil untuk memanggil perawat



4. Implementasi



Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan. Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik,sehingga menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Kozier, 2017). Implementasi menuangkan rencana asuhan kedalam tindakan setelah rencana dikembangkan sesuai kebutuhan dan diprioritaskan mencakup tindakan perawat. 5. Evaluasi



Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. Evaluasi yang juga digunakan berbentuk S (Subjektif), O (Objektif), A (Analisis), P (Perencanaan terhadap analisis) (Potter&Perry, 201 J. Daftar pustaka



Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H.,



Fife, T., Holmberg, J. M., Mahoney, K., Hollingsworth, D. B., & Roberts, R. (2017). Debora, O. (2017). Proses keperawatan dan pemeriksaan fisik. Harding, M. M., & Kwong, J. (2019). Lewis ’ s Medical-Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problems. Haryani, S. (2018). Penatalaksanaan Nyeri Kepala pada Layanan Primer. Callosum Neurology, 1(3), 83–90. https://doi.org/10.29342/cnj.v1i3.16 Jumariah, T., & Mulyadi, B. (2017). Peran Perawat Dalam Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia, 7(1), 182–188. Jusuf, M. I., & Wahidji, V. H. (2016). Park, M. K., Lee, D. Y., & Kim, Y. H. (2019). Risk Factors for Positional Vertigo and the Impact of Vertigo on Daily Life : The Korean National Health and Nutrition Examination Survey. 23(1), 8–14. Pradnanying, P. E., & Widiastuti, K. (2017). Vertigo Pasca Trauma. Susilo. (2012 Sutarni, S., Malueka, R. G., & Gofir, A. (2018). Bunga Rampai Vertigo. UGM PRESS. Victorya, R. M., Kedokteran, F., & Lampung, U. (2016). Vertigo Perifer pada Wanita Usia 52 Tahun dengan Hipertensi Tidak Terkontrol Peripheral Vertigo in Woman Aged 52 Years Old with Uncontrolled Hypertension. 6, Yulianto, R., H, M. F., & Doewes, M. (2016). Perkembangan Terapi Massage terhadap Penyembuhan Penyakit Vertigo. Journal of Physical Educati



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN



VERTIGO DIBANGSAL ANYELIR RSUD Dr. SOEDIRMAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI



DISUSUN OLEH : LATIFATUL NUR ALIYYAH 202112058 4B



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA TAHUN 2023



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS



VERTIGO DIBANGSAL ANYELIR RSUD Dr. SOEDIRMAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI



A . Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama



: Ny.N



Umur



: 35 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Suku/ Bangsa



: Jawa, Indonesia



Alamat



: Jetis kidul,Bero,Manyaran,Wonogiri



Diagnosa Medis



: Vertigo



Diagnosa keperawatan : nyeri akut Tanggal Masuk



: 17 Juni 2023



Tangal pengkajin



: 17 Juni 2023



No RM



: 0072.xxxx



2. Keluhan utama : pusing dan nyeri kepala 3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien datang dari Rumah dengan keluhan pusing dan nyeri dikepala.pasien langsung dibawa ke IGD dengan diagnosa vertigo mengeluh lemas sejak 5 hari terakhir.lalu pasien dirawat dibangsal anyelir pasien mengatakan kepala pusing seperti berputar serta nyeri kepala saat bergerak P ; nyeri saat bergerak Q : Seperti ditusuk- tusuk R : kepala



S : skala 3 T : nyeri menetap,durasi 30detik 4. Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penykit keturunan maupun menular 5. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti penyakit keturunan atau menular. 6. Pola kebiasaan sehari hari a. Pola persepsi kesehatan



Pasien mengatakan : sehat adalah keadaan yang baik,tidak sakit dan biasa melakukan aktivitas sehari hari dan apabila sedang sakit pasien biasanya minum air hangat,makan,minum obat lalu beristirahat untuk meredakan nyeri. POLA-POLA b.



Nutrisi



SEBELUM SAKIT



SAAT SAKIT



Klien makan 3x Sehari porsi Klien makan 3x sehari porsi sedang, dengan menu nasi, sedang dengan menu nasi, sayur, lauk pauk, kadang sayur, lauk Minum air putih makan buah. Minum air putih 8 gelas/hari kurang lebih 8 gelas /hari.



. c.



Eliminasi



BAK



Klien



BAK



konsistensi



5-6x/hari,



cair,



kuning, bau khas urine.



warna



Klien



BAK



5-6x



dalam



sehari. Dengan konsistensi cair, warna kekuningan, bau khas urine. Klien ke kamar mandi di bantu oleh keluarga.



Klien BAB 1x /hari, warna Klien



belum



BAB



sejak



BAB



kuning, lunak, bau khas feses.



masuk rumah sakit sampai dilakukan pengkajian selama 2 hari. Klien ke kamar mandi di bantu oleh keluarga.



d.



Istirahat



dan tidur



Klien tidur siang pukul 13.00- Klien tidur siang pukul 13.0014.00, tidur malam pukul 14.00, tidur malam mulai 21.00-05.00.



tidur



kurang pukul



lebih 8 jam /hari



21.00-05.00



kadang



klien



tapi



terbangun



tengah malam karena nyeri sehingga



merasa



kurang



nyaman



e.



Aktivitas



dan latihan



Klien beraktivitas sebagai



Klien hanya berbaring



kepala rumah tangga, kadang



di bed pasien, ketika



sore klien ke sawah



mau ke kamar mandi klien dibantu berjalan oleh keluarga.



f. Pola kognitif Gangguan pergerakan karena rasa nyeri diarea punggung g. Pola konsep diri Gambaran diri: Pasien merasa kalau dirinya sakit memerlukan pertolongan Ideal diri: Pasien mengatakan ingin segera sembuh Harga diri: Pasien mengatakan sangat memerlukan keluarganya



h. Pola hubungan pasien Pasien tampak mudah berinteraksi dengan teman wisma, pasien juga sering mengikuti kegiatan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) yang dilakukan oleh mahasiswa yang



dinas, seperti senam lansia. Pasien mengatakan keluarganya sering berkunjung ke wisma. Total skor APGAR Keluarga adalah 10 (disfungsi keluarga rendah). i.



Pola seksualitas dan reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 13 tahun



j.



Pola koping dan toleransi stress Keluarga mengatakan pasien mengalami nyeri diarea punggung keluarga juga mengatakan pasien susah melakukan aktivitas sehari hari



k.



Pola nilai dan keyakinan Klien mengatakan untuk menghilangkan strees dan rasa ketakutan pasien biasa untuk sholat dan istirahat / tidur.



7. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum : sedang b. Kesadaran : compos mentis c. TTV : Sh : 36,7 HR : 88 TD :146/96 RR : 20 d. BB/TB : 48 KG / 155 cm IMT : 21,3 8. Pemeriksaan sistematis : pemeriksaan fisik head to toe head to toe



Hasil pemeriksaan



Kepala



Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, warna rambut hitam, terdapat ketombe, palpasi : penyebaran merata. tidak ada nyeri tekan.



Leher



Inspeksi : tidak terdapat luka, penyebaran warna kulit Palpasi : merata,tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid dan limfe.



Paru paru (IPPA)



Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris, pola/irama nafas tidak teratur, respirasi palpasi : 24x/menit, dyspnea. Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler .



Jantung (IPPA)



Inspeksi : Simetris,ictus cordis tidak tampak,tidak ada luka Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari LMC RIC V,tidak ada pembesaran organ Perkusi : redup Auskultasi : reguler



Abdomen (IAPP)



Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada luka bekas operasi, bentuk datar. Auskultasi : bising usus terdengar 10x/menit. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal dan massa, tidak ada pembesaran lien. Perkusi : terdengar tymphani di seluruh abdomen.



Kulit



Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada lesi, turgor kulit baik CRT < 2 detik.



Ekstremitas atas



5



5



bawah



5



5



Inspeksi : tangan kiri terpasang infus asering



9. Pemeriksaan penunjang : Nama test



Flag hasil



Satuan



Nilai rujukan



Glukosa darah



74



Mg/dl



75-150



sewaktu Radiologi : 10. Terapi obat -norages 1gr/8 jam Fungsi : Norages adalah sediaan obat dengan kandungan metamizole. Obat ini digunakan untuk mengatasi rasa nyeri derajat sedang sampai berat, termasuk sakit gigi, sakit kepala, nyeri haid, nyeri kolik, sakit punggung, serta nyeri pascaoperasi. -mecobalamin 500mg/12jam Fungsi : mecobalamin digunakan untuk mengatasi kekurangan vitamin B12. Kekurangan atau defisiensi vitamin B12 bisa menyebabkan neuropati perifer, anemia megaloblastik, atau glositis. Methylcobalamin tersedia dalam bentuk kapsul dan suntik. -asering 500ml/20 tpm Fungsi : untuk terapi pengganti cairan selama dehidrasi (kehilangan cairan) secara akut.



B. Analisa data



No



Waktu



1.



Sabtu , 17 juni



Data fokus 1. DS : pasien



Problem Nyeri akut



Etiologi Agen



2023



mengatakan nyeri



pencedera



14.00



kepala



fisiologis



P ; nyeri saat bergerak Q : Seperti ditusuktusuk R : kepala S : skala 3 T : nyeri menetap,durasi 30 detik DO : - Mengeluh nyeri -pasien tampak meringis kesakitan TTV : Sh : 36,7 HR : 88 TD :146/96 RR : 20 GDS : 74 2



14.00



DS:-pasien mengatakan



Intoleransi



dirinya merasa lelah



aktivitas



-pasien mengatakan pusing jika berpindah posisi DO: -pasien tampak lemah dan



Tirah baring



pucat TTV : Sh : 36,7 HR : 88 TD :146/96 RR : 20



3.



14.00



DS :



Risiko jatuh



- Klien mengatakan Merasa letih - Klien merasa pusing jika berdiri dan ketika memegang hp Do : - klien tampak lemas TTV : Sh : 36,7 HR : 88 TD :146/96 RR : 20 2. Diagnosa keperawatan a.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisiologis (D.0077) b.Intoleransi aktfitas berhubungan dengan tirah baring (D.0056) c.Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan (D.0143)



Gangguan keseimbangan



B.Perencanaan tindakan keperawatan No Waktu (Hari



Diagnosa



Tujian



/ keperawatan



dan Intervensi



kriteria hasil



Rasional



Ttd



keperawatan



tgl / jam ) 1



Sabtu 17



, Nyeri



akut SLKI (L.08066)



juni berhubungan



2023 14.00



Setelah



MANAJEMEN MANAJEMEN Latifa NYERI



NYERI



dengan agen dilakukan



SIKI (I.08238)



Observasi



pencederaan



intervensi



Observasi



1. Mengetahui



fisiologis



keperawatan



1. Identifikasi



lokasi, durasi,



(D.0077)



selama 3x24 jam, lokasi,



frekuensi,



diharapkan



karakteristik,



kualitas,



tingkat mnyeri



durasi,



intensitas nyeri



menurun dengan



frekuensi,



2. Mengwtahui



kriteia hasik:



kualitas,



faktor yang



1. Pasien tidak



intensitas nyeri



memperberat



mengeluh nyeri



2. Idenifikasi



nyeri



2. Pasien tidak



faktor yang



3. Mengetahui



meringis



memperberat



efek obat



3. Pasien tidak



dan



analgetik



gelisah 



memepringan



Terapeutik



nyeri



Agar rasa sakit



3. Monitor



tidak begitu



efek samping



terasa Edukasi



penggunaan



Agar



analgetik



memahami



Terapeutik



penyebab,



Fasilitas



periode



pasien



dan



istirahat dan



pemicu



tidur



Kolaborasi



Edukasi



Agar



Jelaskan



nyeri menurun



penyebab,



cepat



periode,



nyeri skala



dan



pemicu nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2



Sabtu,17 .Intoleransi



SLKI



SIKI (I.05178)



1. Menetapkan



Juni



aktfitas



(L.05047)



1. Kaji



kemampuan



2023



berhubungan



Setelah di



kemampuan



atau



14.00



dengan tirah



lakukan tindakan



klien dalam



kebutuhan



baring



keperawatan



beraktivitas



pasien dan



(D.0056)



3x24 jam di



2. Kaji respon



memudahkan



harapkan klien



pasien terhadap



pilihan



dapat melakukan



aktivitas



intervensi



aktivitas



3. Ajarkan



2. Mengetahui



bertahap secara



tehnik



perkembangan



mandiri, dengan



penghematan



keadaan umum



kriteria hasil :



energi



klien



- Klien tidak



4. Berikan



3. Dapat



mengalami



dorongan untuk mengurangi



kelemahan



melakukan



-



Klien



dapat aktivitas



melaksanakan ADL mandiri



bertahap



dengan jika dapat ditoleransi dan



penggunaan energi dan membantu keseimbangan antara suplai



Latifa



berikan



antara suplai



bantuan sesuai



dan



kebutuhan.



kebutuhan O2. 4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah penurunan kerja jantung tiba



3.



Sabtu 17



, Risiko



jatuh



SLKI



juni b.d gangguan



SIKI (I.14540)



(L.14138) Observasi



Observasi :



2023



keseimbanga



Setelah



-untuk



14.00



n (D.0143)



dilakukan



-Identifikasi



mengetahui



intervensi



risiko jatuh



faktor



keperawatan



setidaknya



penyebab jatuh



selama 3 x 24



sekali setiap



- mengtehaui



jam, maka



shift atau



kemampuan



tingkat jatuh



sesuai dengan



klien dalam



menurun, dengan kebijakan



berpindah



kriteria hasil:



-Monitor



posisi



1.Jatuh dari



kemampuan



Terapeutik:



tempat tidur



berpindah dari



-untuk



menurun



tempat tidur ke



pengamanan



2.Jatuh saat



kursi roda dan



pasien



berdiri menurun



sebaliknya



Edukasi :



3.Jatuh saat



Terapeutik



-untuk



duduk menurun



-Pasang



membantu



4.Jatuh saat



handrail tempat



memudahkan



berjalan menurun tidur Edukasi



pasien



Latifa



-Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah perawat



C. Implementasi keperawatan No



Waktu



No.



Implementasi keperawatan



Dx 1



Sabtu ,



I



Ttd



respon Mengobservasi lokasi,karakteristik,durasi



17 Juni



,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri



2023



-monitor TTV



14.00



Evaluasi DS : - Pengkajian nyeri: P ; nyeri saat bergerak Q : Seperti ditusuk- tusuk R : kepala S : skala 3 T : nyeri menetap,durasi 30detik T: Hilang timbul



Latifa



DO:  - Pasien tampak meringis TTV : Sh : 36,7 HR : 88 TD :146/96 RR : 20 2



17.00



I



1. Memastikan 6B : benar pasien,benar



DS : pasien



obat,benar dosis,benar cara,benar waktu



mengatakan Nyeri



dan dokumentasi



saat dimasukkan



2. memberikan



obat 



injeksi dengan kolaborasi dokter



DO :- tidak ada



3. Melakukan observasi ( adanya



kemerahan dan



pembengkakan,dll)



bengkak pada



4. Melakukan tindakan injeksi :



area injeksi



-norages 1gr



-norages 1gr



-mecobalamin 500mg



-mecobalamin



-asering 20 tpm



500mg



Latifa



-asering 20 tpm 3



II 18.30



1. Mengkaji kemampuan



Ds :



klien dalam Beraktivitas



-pasien



2. Mengkaji respon pasien



mengatakan saat



terhadap aktivitas



melakukan



3. Mengajarkan tehnik



aktivitas masih



penghematan energi



dibantu keluarga



4. Memberikan dorongan kepada klien untuk



Do:



melakukan aktivitas secara



-klien dibantu



bertahap



oleh keluarga dan



Latifa



perawat - Klien memahami bahwa untuk menghemat energi maka aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat 4.



19.00



III



-Mengidentifikasi faktor risiko jatuh



Ds : klien



-membantu klien saat mau berpindah dari



mengatakan



tempat tidur ke kamar mandi



kepala nyeri DO : pemindahan klien lebih aman dan cepat



4



20.00



III



Do : -memasang side rail tempat tidur



-side rail sudah terpasang Latifa



5



20.30



I



Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas



DS : klien



dalam



mengatakan lebih nyaman DO : klien tampak mengikuti arahan dari perawat



6



21.00



I



Memfasilitasi istirahat dan tidur



DS : pasien mengatakan kesulitan tidur akibat pusing yang



dirasakan DO : Pasien tampak tidur dengan gelisah dan sering terbangun HARI KE-2 1



Minggu I



1. Memastikan 6B : benar pasien,benar



DS : pasien



, 18



obat,benar dosis,benar cara,benar waktu



mengatakan Nyeri



juni



dan dokumentasi



saat dimasukkan



2023



2. memberikan



obat 



injeksi dengan kolaborasi dokter



DO :- tidak ada



3. Melakukan observasi ( adanya



kemerahan dan



pembengkakan,dll)



bengkak pada



4. Melakukan tindakan injeksi :



area injeksi



-norages 1gr



-norages 1gr jam



-mecobalamin 500mg



-mecobalamin



-asering 20 tpm



500mg



22.00



Latifa



-asering 20 tpm -  2



22.30



II



Memberikan aktivitas distraksi 



DS : Klien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan distraksi DO : Pasien tampak lebih rileks



3



22.30



III



-Mengidentifikasi faktor risiko jatuh



Ds : klien



-memasang side rail tempat tidur



mengatakan kepala nyeri



Latifa



Latifa Do : -side rail sudah terpasang 4



23.00



I



memfasilitasi istirahat dan tidur



DS : pasien mengatakan kesulitan tidur 



Latifa



DO : Pasien tampak tidur dengan gelisah dan sering terbangun HARI KE-3 1



Senin,1



I.II



1. Mengobservasi TTV



Ds :



9 juni



2. mengajarkan tehnik



-Pasien



2023



relaksasi



mengatakan



05.00



3. Menganjurkan tirah



paham terhadap



baring



tekhnik relaksasi yang diajarkan perawat Do : -klien nampak mempraktekkan tehnik relaksasi yang diajarkan - Klien tetap berbaring ditempat tidur namun klien



Latifa



sudah mulai melakukan aktivitas ringan secara bertahap Sh : 36 HR : 99 TD :140/88 RR : 20 2



07.30



I



1. Memastikan 6B : benar pasien,benar



DS : pasien



obat,benar dosis,benar cara,benar waktu



mengatakan Nyeri



dan dokumentasi



saat dimasukkan



2. memberikan



obat 



injeksi dengan kolaborasi dokter



DO :- tidak ada



3. Melakukan observasi ( adanya



kemerahan dan



pembengkakan,dll)



bengkak pada



4. Melakukan tindakan injeksi :



area injeksi



-norages 1gr



-norages 1gr



-mecobalamin 500mg



-mecobalamin



-asering 20 tpm



500mg



Latifa



-asering 20 tpm 3



09.00



II



-Memberikan aktivitas distraksi



DS :



-Anjurkan melakukan aktivitas secara



-Klien



bertahap



mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan distraksi -klien mengerti



Latifa



dan menyetujui DO : Pasien tampak lebih rileks 4



13.00



III



Menginstruksikan kepada keluarga agar



Ds :



selalu mendampingi klien saat memenuhi



Keluarga



kebutuhan klien



mengatakan akan



Latifa



selalu mendampingi dan memenuhi kebutuhan klien Do: Keluarga selalu menunggu klien 24jam di RS



D. Evaluasi formatif No Waktu



No dx



Evaluasi



1



I



S:



Sabtu,17 Juni 2023



P ; nyeri saat bergerak Q : Seperti ditusuk- tusuk R : kepala S : skala 3 T : nyeri menetap,durasi 30detik O: klien tampak meringis kesakitan



Ttd



Latifa



A: nyeri belum teratasi P : -kaji TTV dan skala nyeri -berikan relaksasi nafas dalam -kolaborasi dengan dokter 2



Sabtu,17



II



Juni 2023



S: klien mengatakan merasa lelah O: klien tampak lemas A: Masalah intoleransi aktivitas belum



Latifa



teratasi P: intervensi dilanjutkan -berikan aktivitas distraksi 3



Sabtu,17



III



Juni 2023



S: klien mengatakan merasa pusing O: klien tampak lemah A: Masalah risiko jatuh belum teratasi



Latifa



P: intervensi dilanjutkan -instruksi keluarga agar selalu mendampingi klien Minggu , 18 I juni 2023



S: P ; nyeri saat bergerak Q : Seperti ditusuk- tusuk R : kepala S : skala 2 T : nyeri menetap,durasi 10 detik O: klien tampak meringis kesakitan A: nyeri belum teratasi P : -kaji TTV dan skala nyeri -berikan relaksasi nafas dalam



Latifa



-kolaborasi dengan dokter 4



Minggu , 18 II juni 2023



S: klien mengatakan merasa lelah O: klien tampak lemas A: Masalah intoleransi aktivitas belum



Latifa



teratasi P: intervensi dilanjutkan -berikan aktivitas distraksi 5



Minggu , 18 III



S: klien mengatakan merasa pusing jika



juni 2023



duduk O: klien tampak lemah



Latifa



A: Masalah risiko jatuh belum teratasi P: intervensi dilanjutkan -instruksi keluarga agar selalu mendampingi klien E.Evaluasi submatif No waktu



No dx



Evaluasi



1



I



S:



Senin,19 juni 2023



P;Q:R : kepala S : skala 0 T : nyeri hilang



Ttd



Latifa



O: klien tampak rileks A: nyeri teratasi P : intervensi dihentikan 2



Senin,19



II



juni 2023



S: klien mengatakan sudah tidak lemas dan ingin segera pulang O: klien tampak bisa melakukan aktivitas



Latifa



sendiri A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi P: intervensi dihentikan 3



Senin,19 juni 2023



III



S: klien mengatakan tidak pusing O: klien tampak bisa berjalan sendiri A: Masalah risiko jatuh teratasi P: intervensi dihentikan



Latifa