Laporan Perjadin Pelacakan Kasus Kontak [PDF]

Citation preview

LAPORAN PERJALANAN DINAS PEMERIKSAAN PELACAKAN KASUS KONTAK TB Dasar



: Surat Tugas Pimpinan Puskesmas....................... Nomor :



Petugas Pelaksana



:



Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan



: : : :



Tujuan Perjalanan Dinas



: Desa................ ( Tanggal.............................2018)



Pasien yang dikunjungi Nama Umur Alamat Positif pada tanggal Status Pengobatan TB



: : : : : (contoh Pasien Baru/Kambuh/Setelah Default/Gagal)



Kegiatan yang dilakukan : (Contoh) 1. Melakukan sosialisasi tentang penyakit TB kepada pasien dan keluarganya. 2. Melakukan pemeriksaan terhadap sputum anggota keluarga pasien Anggota Keluarga yang diperiksa: No



Umur/Jenis Kelamin L P



Nama



Hub. Dengan pasien



Hasil Pemeriksaan S



P



S



1 2 3 4 5



Uraian kegiatan dan Tindak lanjut



:



.......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................



Penutup



: Demikian laporan singkat perjalanan dinas dalam rangka Pelacakan kasus kontak TB di Puskesmas .................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



.................,...............................2018 Pelaksana



Nama Nip.