Laporan Ronde Keperawatan BBLR [PDF]

Citation preview

LAPORAN RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BBLR DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG



Disusun oleh : FATCHUL FERDIYANTO (202002040038)



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN 2021



LAPORAN RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BBLR DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG



Topik



: Asuhan Keperawatan pada Klien dengan BBLR



Sasaran



: An. Y



Waktu



: 30 menit



Hari/tanggal



: Jumat, 5 Maret 2021



Ruang



: Tulip RSUD Tugurejo Semarang



I.



Latar Belakang Ronde Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR tidak hanya terjadi pada bayi cukup bulan yang mengalami hambatan pertumbuhan selama kehamilan (IUGR) namun juga dapat terjadi pada bayi kondisi prematur (Aritonanga, Rajagukguk & Nasution, 2015). Fungsi sistem tubuh yang belum optimal menyebabkan BBLR memerlukan perawatan yang lebih intensif. BBLR memiliki kebututuhan yang meliputi aspek fisiologis, psikologis dan sosial. Kebutuhan fisiologis diantaranya suhu tubuh yang hangat, daya tahan tubuh yang baik, memperoleh ASI dan banyak kebutuhan lainnya. Kebutuhan psikologis berupa kasih sayang, perhatian, dan kedekatan dengan orang tua, terutama ibu (Benzies, MagillEvans, Hayden & Ballantyne, 2013). Bayi dengan kondisi berat lahir rendah, umumnya akan mengalami hospitalisasi. Dampak dari ketidaknyamanan selama hospitalisasi antara lain: Terganggunya proses pembentukan rasa percaya, penurunan sense of control dan nyeri, stres akibat stimulus yang berlebihan pada cahaya, lingkungan dan suara (Altimier, 2011), suhu tubuh tidak stabil dan pertambahan berat badan lambat serta mempengaruhi perkembangan saraf bayi (Altimier & Phillips, 2013). Hospitalisasi juga menyebabkan perpisahan antara orang tua dengan bayi, sehingga para orang tua khususnya ibu akan merasa cemas dengan perubahan kondisi kesehatan bayinya. Kecemasan pada ibu membuat ibu merasa tidak nyaman, kurang optimal dalam melakukan perawatan pada bayi baru lahir seperti menyentuh,



berinteraksi dengan bayi, tidak dapat menyusui bayi dengan leluasa dan produksi ASI sedikit (Gregson & Blacker, 2011). Kolcaba mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan tersebut memiliki empat jenis yang berhubungan dengan pengalaman yang diterima BBLR, yaitu kebutuhan fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan. Model kenyamanan Kolcaba menjelaskan bahwa kenyamanan terbagi menjadi tiga tingkatan yaitu relief (keadaan yang membutuhkan penanganan kenyamanan), ease (keadaan BBLR yang dapat meregulasi stimulus) dan transendence (keadaan sejahtera BBLR). (Alligood & Tomey, 2010). Perawatan yang diberikan pada BBLR bertujuan tercapainya kenyamanan sehingga diharapkan berat badan dapat meningkat dan dapat memfasilitasi perkembangan saraf BBLR (Ramachandran & Dutta, 2013). Pada kasus yang terjadi pada An. Y usia 3 bulan jenis kelamin laki-laki dengan BBLR di rawat di ruang Tulip, kondisi bayi pada tanggal 3 maret 2021 jam 17.30 menangis kuat, gerak lemah, menetek kurang baik, BB : 1935 gram, S : 37, 2° C ,HR : 150x/mnt, RR : 40x/mnt, ekstremitas teraba hangat, terpasang nasal kanul. Kondisi tanggal 4 Maret 2021, anak menangis kuat, terpasang O2 nasal kanul 2 lt/mnt, SPO2 98 % . Jam 11. 00 wib minum susu per OGT 10 cc, reflek hisap kurang kuat, jam 14.00 wib minum susu per OGT 20 cc, terpasang infus vena secti hari ke 3, terpasang OGT, Analisa masalah Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh, Resiko infeksi dan pada saat dilakukan pengkajian kepada ibunya, susu ibu tidak banyak keluar dan ketika dirumah bayi tidak diberikan asi, melainankan diberikan susu formula. Analisa masalah pada ibunya Defisit pengetahuan. Berdasarkan penelitian Silalahi, A. B., & Wahyuni, T. (2017), masalah keperawatan risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh dapat muncul karena bayi prematur memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu tubuh akibat dari peningkatan hilangnya panas, kurangnya persediaan lemak subkutan, rasio permukaan tubuh terhadap berat badan besar, produksi panas, berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan menggigil. Bayi prematur rentan terhadap ketidakstabilan suhu. Pusat regulasi suhu mulai matur saat usia gestasi 28 minggu, sedangkan lemak subkutan dan cadangan lemak serta kulit matur pada usia gestasi 3234 minggu. Faktor-faktor yang menyebabkan ketidakstabilan suhu adalah: kehilangan panas yang sangat besar akibat luas permukaan tubuh terhadap berat badan, lemak subkutan yang minimal, cadangan lemak coklat (sumber internal untuk menghasilkan



panas, terdapat pada bayi cukup bulan normal) terbatas, kontrol reflek massa otot (sehingga bayi prematur tidak dapat menghasilkan panasnya sendiri), kapiler-kapiler mudah rusak, dan pengaturan suhu di otak tidak matur. Bayi prematur biasanya akan dirawat di dalam inkubator, karena pengaturan suhu pada bayi prematur masih belum stabil. Maka perawatan bayi di dalam inkubator tetap mendapatkan sentuhan dari luar, dengan terapi sentuhan memberikan hasil yang positif terhadap kenaikan berat badan, suhu tubuh, pola tidur dan penggunaan energi. II.



Tujuan Ronde 1. Tujuan umum Ronde keperawatan dilakukan untuk membahas dan mendapatkan penyelesaian atau mengatasi masalah keperawatan yang dialami oleh An. Y 2. Tujuan khusus a. Menumbuhkan cara berpikir kritis. b. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari masalah klien. c. Meningkatkan pola pikir sistematis. d. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi. e. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan anggota tim. f. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan.



III.



IV.



V.



VI.



Sasaran Sasaran dalam ronde keperawatan yang akan dilaksanakan adalah: 1. Nama



: An. Y



2. Umur



: 3 Bulan



3. Diagnosa medis



: BBLR



Materi Terlampir Alat dan Media Materi di sampaikan secara lisan Proses Kegiatan Ronde 1. Ronde keperawatan akan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 5 Maret 2021 jam 08.00 WIB



2. Ronde keperawatan akan dihadiri oleh klien, keluarga klien, kepala ruang, perawat associate (mahasiswa praktik), pembimbing klinik, pembimbing akademik. 3. Perawat associate melakukan presentasi di ruang perawatan pasien mengenai pengkajian yang didapatkan pada pasien, menentukan masalah keperawatan yang masih ada pada pasien, menjelaskan rencana tindakan yang telah, belum dan yang akan dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan. 4. Membuka acara diskusi, dimana kegiatan ini dilaksanakan di ruang perawatan pasien. 5. Selanjutnya kelompok bersama pembimbing dan konsultan melakukan validasi terhadap masalah-masalah yang ditemukan di nurse station ruang Tulip. VII.



VIII.



Pengorganisasian Klien



: An. Y



Keluarga klien



: Keluarga An. Y



Kepala ruang



: Sumiyati, S. Kep., Ners



Perawat assosaite



: Fatchul Ferdiyanto



Pembimbing klinik



: Sumiyati, S. Kep., Ners



Pembimbing akademik



: Neti Mustikawati, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An



Kriteria Evaluasi 1. Evaluasi struktur a.



Kontrak dengan keluarga dan kepala ruang.



b.



Persiapan ronde keperawatan.



c.



Menyiapkan proposal ronde.



d.



Menyiapkan rencana strategi pelaksanaan ronde keperawatan.



2. Evaluasi proses a.



Keluarga dapat bekerja sama selama ronde keperawatan.



b.



Pelaksanaan diskusi tentang masalah keperawatan yang timbul.



c.



Peran perawat saat ronde.



3. Evaluasi hasil a.



Identifikasi masalah klien.



b.



Adanya pemecahan masalah klien.



c.



Adanya respon dari tindakan yang telah dilakukan.



IX.



EVALUASI & RENCANA TINDAK LANJUT Dari hasil perkembangan kondisi pasien An. Y dengan masalah BBLR 4 Maret 2021, anak menangis kuat, terpasang O 2 nasal kanul 2 lt/mnt, SPO2 98 % . Jam 11. 00 wib minum susu per OGT 10 cc, reflek hisap kurang kuat, jam 14.00 wib minum susu per OGT 20 cc, terpasang infus vena secti hari ke 3, terpasang OGT, Analisa masalah Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh, Resiko infeksi dan pada saat dilakukan pengkajian kepada ibunya, susu ibu tidak banyak keluar dan ketika dirumah bayi tidak diberikan asi, melainankan diberikan susu formula. Analisa masalah pada ibunya Defisit pengetahuan. Tindakan selanjutnya yang perlu dilakukan adalah Monitor suhu tubuh bayi, Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan, Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi, Edukasi kepada keluarga terkait teknik perawatan untuk bayi BBLR dan cara menyusui bayi yang baik dan benar, Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai advice dokter ( Ampicillin 2 x 50 mg, Gentamycin 1 x 5 mg, Ranitidin 2x5 mg, Dopamin 3 mg/KgBB).



X.



Kepustakaan Alimul Hidayat,A.Aziz. 2017. Pengantar ilmu keperawatan anak 1. Jakarta: Salemba Medika. Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Jilid I.Yogyakarta: Media Action. Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan. Silalahi, A. B., & Wahyuni, T. (2017). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada Bayi Ibu CR dengan Intervensi Inovasi Terapi Plastik terhadap Stabilisasi Suhu Tubuh di Ruang Bayi RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Sofian, Amru. 2016. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri: Obstetri Operatif Obstetri Sosial Edisi 3 Jilid 1 & 2. Jakarta: EGC Wong, L Donna. 2011. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta. EGC.



Lampiran materi BBLR A. Pengertian Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NICNOC, 2013). Menurut Ribek dkk, (2011) Bayi berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan). Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir (Amru Sofian, 2018). B. Etiologi / Predisposisi Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013), penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu: 1. Factor genetik atau kromosom 2. Infeksi 3. Bahan toksik 4. Insufisiensi atau disfungsi plasenta 5. Radiasi 6. Faktor nutrisi 7. Faktor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya. Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang berhubungan, yaitu: a. Faktor ibu Paritas a. Abortus spontan sebelumnya b. Infertilitas c. Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun d. Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat e. Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok



b. Faktor kehamilan 1. Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum 2. Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini c. Faktor janin 1. Cacat bawaan, infeksi dalam rahim. 2. Infeksi congenital (missal : rubella) 3. Faktor yang masih belum diketahui C. Patofisiologi Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum cukup bulan atau prematur, disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya, bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi BB lahirnya lebih kecil ketimbang kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi, dan keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak mengalami hambatan dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat normal. Dengan kondisi kesehatan yang baik, sistem reproduksi normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa prahamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebailknya, ibu dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderitaanemia. Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian janin di dalam kandungan, abortus, cacat bawaan, BBLR, anemia pada bayi yang dilahirkan, hal ini dapat mengakibatkan morbiditas dan mortilitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi. Pada ibu hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan resiko morbiditas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan prematur juga lebih besar.



D. Manifestasi Klinik Menurut Huda dan Hardhi. (2016), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah adalah: 1.



Sebelum bayi lahir a.



Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.



b.



Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.



c.



Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut



d.



Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.



2.



Setelah bayi lahir a.



Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin



b.



Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu



c.



Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.



d.



Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.



Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah : a.



Berat kurang dari 2500 gram.



b.



Panjang kurang dari 45 cm.



c.



Lingkar dada kurang dari 30 cm.



d.



Lingkar kepala kurang dari 33 cm.



e.



Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.



f.



Kepala lebih besar.



g.



Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.



h.



Otot hipotonik lemah.



i.



Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.



j.



Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.



k.



Kepala tidak mampu tegak.



l.



Pernapasan 40 – 50 kali / menit.



m. Nadi 100 – 140 kali / menit.



E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : 1. Pemeriksaan skor ballard 2. Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan 3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. 4. Foto dada dan USG F. Penatalaksanaan Medik Menurut Hidayat (2010) penatalaksanaan medik bayi baru lahir rendah, yaitu: 1.  Pengaturan suhu bayi dan lingkungan: a) Bayi dimasukan ke dalam inkubator dengan suhu datar b) Bayi berat badan < 2 kg suhu C c) Bayi berat 2 kg sampai 2,5 kg suhu C d)Suhu inkubator diturunkan C setiap minggu sampai bayi dapat ditempatkan pada suhu lingkungan sekitar C 2. Makanan BBLR Umumnya prematur belum sempurna refleks menghisap dan daya enzim pencernaan terutama upase, masih kurang, maka makanan diberikan dengan sonde sedikit-sedikit namun lebih sering (10 cc) sedangkan pada bayi small for date sebaiknya minum yang harus diperhatikan adalah terhadap kemungkinan terjadi preumonia aspirasi. BBL 1500 gram = 30 cc / 2 jam 3. Pencegahan Infeksi a. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi b. Gunakan masker ketika kontak dengan bayi c. Cegah dengan orang yang terinfeksi d. Isolasi bayi terinfeksi dengan bayi lain e. Pastikan peralatan yang diberikan digunakan untuk perawatan dalam keadaan bersih dan steril f. Beri antibiotik sesuai dengan jadwal serta kolaborasi dengan dokter 4. Penimbangan Ketat Lakukan penimbangan berat badan minimal 2 kali per hari



5. Observasi Tanda-Tanda Vital a. Monitor suhu tubuh bayi setiap waktu b. Observasi teratur dan warna kulit G. Pengkajian Fokus Pengkajian 1.



2.



3.



Riwayat Maternal a.



Umur ibu dalam resiko kehamilan ( < 16 thn atau > 35 thn)



b.



Kehamilan ganda ( gemeli)



c.



Status ekonomi rendah, malnutrisi dan ANC kurang



d.



Adanya riwayat kelahiran prematur sebelumnya



e.



Infeksi: TORCH, penyakit kelamin dll



f.



Kondisi kehamilan: toksemia gravidarum, KPD, plasenta previa dll



g.



Penggunaan Narkoba, alkohol, rokok



Riwayat Kelahiran a.



Gestasi : 24- 37 minggu



b.



BB : < 2500 gram



c.



APGAR SKORE



Sistem kardiovaskuler a.



HR : 120-160 x/menit



b.



Saat lahir mungkin terdapat murmur: indikasi adanya shunt ke kiri dan tekanan paru yang masih tinggi atau adanya atelektasis



4.



5.



Sistem gastrointestinal 1.



Abdomen menonjol



2.



Pengeluaran mekonium: 12-24 jam



3.



Refleks hisap lemah, koordinasi mengisap dan menelan lemah



4.



Anus: paten, jika tidak pertanda kelainan kongenital



5.



Berat badan kurang 2500(5lb 8 oz).



Sistem integumen a.



Kulit: pucat, sianosis, ikterik, kutis marmorata atau kemerahan



b.



Kulit tipis, transparan, halus dan licin



c.



Verniks caseosa sedikit dengan lanugo banyak



d.



Terdapat edema umum atau lokal



e.



Kuku pendek



6.



f.



Rambut sedikit dan halus



g.



Garis tangan sedikit dan halus



Sistem muskuloskeletal a.



Tulang rawan telinga (Cartilago ear) belum berkembang, telinga halus dan lunak



7.



b.



Tulang kepala dan tulang rusuk lunak



c.



Reflek kurang dan letargi



Neuroensori Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32. Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.



8.



Pernafasan Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik (40-60x/mt).  Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada. Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress pernafasan (RDS).



9.



Keamanan Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah.Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus pandang,



warna



mungkin



merah.



muda/kebiruan,



akrosianosis,



atau



sianosis/pucat. Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.. Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek.



10. Seksualitas Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora, dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum. H. Diagnosa Keperawatan 1.



Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas neurologis, kelelahan otot – otot pernafasan.



2.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d refleks menghisap pada bayi tidak adekuat.



3.



Resiko termoregulasi inefektif yang b.d SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)



4.



Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang tidak efektif



I. Intervensi dan Rasional No Dx 1.



Tujuan Setelah



Intervensi



dilakukan



Rasional



tindakan Pemantauan pernafasan



1. Pucat



keperawatan selama 3x8 jam, pola 1. Pantau adanya pucat dan nafas efektif, dibuktikan dengan



sianosis. kedalaman



gangguan) dengan kriteria hasil:



pernafasan



a. Status



pernafasan



terganggu,



dan



normal. b. Menunjukkan terganggu kedalaman kemudahan



status ventilasi



yang



peningkatan



ekspansi dada simetris



dan



3. Mengetahui pola



nafas. 4. Mengetahui



area



penurunan/tidak



adanya



ventilasi dan adanya suara



lapar udara.



nafas tambahan.



arteri (GDA).



inspirasi, 7. Berikan obat (misalnya bernafas



ketidaknormalan.



kegelisahan, ansietas dan tidak 6. Catat perubahan gas darah



dibuktikan



menunjukkan hipoksia



ketidaknormalan



jalan 4. Auskultasi suara nafas.



nafas dan TTV dalam rentang 5. Pantau



pernafasan:



upaya



tidak 3. Pantau pola nafas.



kepatenan



sianosis



2. Mengetahui



indikator (1-5: gangguan ekstrem, 2. Pantau kecepatan, irama, berat, sedang, ringan / tidak ada



dan



bronkodilator)



5. Kegelisahan,



ansietas,



lapar udara menunjukkan ketidaknyamanan pernafasan. 6. Analisa



gas



darah



c. Menunjukkan



adanya



mengetahui



gangguan status pernafasan:



pernafasan.



ventilasi



tidak



(penggunaan



otot



suara



nafas



aksesorius,



perburukan



7. Bronkodilator membantu mengurangi sesak.



tambahan, nafas pendek. 2.



Setelah



dilakukan



tindakan Manajemen Nutrisi



keperawatan selama 3x8 jam, 1. Timbang pasien



memperlihatkan



status



1. Mengetahui



pasien



pada



interval yang tepat.



gizi:asupan makanan dan cairan, 2. Tentukan



keefektifan



nutrisi. 2. Mengetahui



kemampuan



yang dibuktikan oleh indikator (1-



pasien untuk memenuhi



5: tidak adekuat, sedikit adekuat,



kebutuhan nutrisi.



ketidakmampuan



pasien



dalam memenuhi nutrisi. 3. Mengetahui



tingkat



cukup adekuat, adekuat, sangat 3. Pantau nilai laboratorium



keefektifan



program



adekuat). Dengan kriteria hasil :



nutrisi



a. Menoleransi



diet



4. Pantau kandungan nutrisi



yang 5. Berikan bayi ASI



dianjurkan. batas normal.



tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimanan



Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal.



memenuhinya. 7. Bekerja



keefektifan



nutrisi.



6. Berikan informasi yang



b. Mempertahankan BB dalam



dan



4. Mengetahui



kandunagn



nutrisi makanan. 5. ASI memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir.



sama



dengan



6. Informasi berguna untuk



dokter, ahli gizi untuk



pasien dalam memenuhi



merencanakan asupan dan



diet yang dibutuhkan.



berat badan.



7. Memperbaiki



asupan



nutrisi yang dibutuhkan sesuai 3.



Setelah



dilakukan



tindakan Termoregulasi management :



keperawatan selama 2 x 4 jam, 1. Kaji termoregulasi



menjadi



efektif



suhu



memeriksa



dengan



suhu



rektal



diet



yang



dianjurkan. 1. Hipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena



dingin,



sesuai dengan perkembangan



pada awalnya, selanjutnya



penggunaan



Kriteria hasil :



periksa suhu aksila atau



lemak



Mempertahankan suhu kulit atau



gunakan



diperbaruai bila ada dan



aksila (35 – 37 C)



dengan dasar terbuka dan



penurunan



penyebar hangat.



untuk meningkatkan kadar



alat



termostat



tidak



simpanan dapat sensivitas



2. Tempatkan inkubator



bayi atau



pada dalam



keadaan hangat 3. Pantau sistem



CO2 atau penurunan kadar O2. 2. Mempertahankan



pengatur



lingkungan



termonetral,



suhu , penyebar hangat



membantu mencegah stres



(pertahankan batas atas



karena dingin



pada 98,6°F, bergantung 3. Hipertermi



dengan



pada ukuran dan usia bayi)



peningkatan



laju



4. Kaji haluaran dan berat



metabolisme



kebutuhan



jenis urine



oksigen dan glukosa serta



5. Pantau penambahan berat



kehilangan



air bila



dapat



badan berturut-turut. Bila



terjadi



suhu



penambahan berat badan



lingkungan terlalu tinggi.



tidak adekuat, tingkatkan 4. Penurunan keluaran dan suhu lingkungan sesuai



peningkatan



indikasi. 



urine dihubungkan dengan



6. Perhatikan perkembangan takikardia, kemerahan,



warna diaforesis,



berat



jenis



penurunan perfusi ginjal selama



periode



stres



karena rasa dingin



letargi, apnea atau aktifitas 5. Ketidakadekuatan kejang.



penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat



dapat



menandakan bahwa kalori digunakan



untuk



mempertahankan lingkungan sehingga



suhu tubuh,



memerlukan



peningkatan



suhu



lingkungan. 6. Tanda-tanda hipertermi ini dapat



berlanjut



pada



kerusakan otak bila tidak teratasi.



4.



Setelah



dilaukan



tindakan 1. Kaji adanya tanda – tanda 1. Untuk mengetahui lebih



keperawatan selama 3x24 jam



infeksi



dini adanya tanda-tanda



diharapkan bayi tida mengalami 2. Lakukan isolasi bayi lain gejala infeksi yang dibuktikan



yang



dengan :



sesuai kebijakan insitusi



a. Tidak ada tanda infeksi b. Leukosit 5000-10000



menderita



3. Sebelum



dan



terjadinya infeksi



infeksi 2. Tindakan yang dilakukan untuk



setelah



terjadinya



menangani bayi, lakukan



lebih luas



pencucian tangan



meminimalkan



3. Untuk



4. Yakinkan semua peralatan



5. Cegah



personal



mengalami menular



yang 5. Untuk tidak



terjadinya



bayi.



J. Pathways BBLR Prematuritas Faktor plasenta: p. vaskuler, kehamilan ganda, malformasi, tumor



dismaturitas Faktor janin: kelainan kromosom, malformasi, TORCH



mencegah infeksi



berlanjut pada bayi



kontak langsung dengan



Faktor ibu : umur < 20th, faritas, ras, infertilitas, riwayat kehamilan tidak baik, rahim abnormal



mencegah



terjadinya infeksi infeksi



untuk



mencegah



terjadinya infeksi



yang kontak dengan bayi 4. Untuk bersih dan steril



infeksi  yang



Faktor gangguan: pertukaran zat antara ibu dan janin



yang