Laporan Triwulan I TH 2023 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN 1 2023



RUMAH SAKIT MUJI RAHAYU JL. Raya Manukan Wetan No. 68 – 68 A SURABAYA Telp. (031) 7418889, (031) 7404132, Fax. (031) 7440449 E-mail : [email protected] Web site : www.rsmujiwahayu.com



DAFTAR ISI DAFTAR ISI...................................................................................................................................2 BAB I...............................................................................................................................................3 A. PENDAHULUAN................................................................................................................3 B. LATAR BELAKANG..........................................................................................................3 C. TUJUAN...............................................................................................................................4 D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..........................................................5 E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................................................7 F.



SASARAN............................................................................................................................7



BAB II...........................................................................................................................................10 HASIL KEGIATAN SENSUS INDIKATOR MUTU..................................................................10 A. INDIKATOR MUTU NASIONAL TRIWULAN I TAHUN 2023...................................10 B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TRIWULAN I TAHUN 2023........................20 C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS TRIWULAN I TAHUN 2023.............................38 BAB III..........................................................................................................................................68 BAB VI..........................................................................................................................................72 BAB V...........................................................................................................................................73



BAB I



PENDAHULUAN A. PENDAHULUAN Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh adalah upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara kesinambungan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka program PMKP harus menjangkau seluruh area yang ada dirumah sakit. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit, diperlukan pendekatan yang komprehensif terdiri atas: 1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan validasi datanya. 3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program. 4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan. Perencanaan, pengukuran, analisa dan perbaikan proses klinis serta proses menajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik maka pimpinan rumah sakit dan seluruh kepala bidang, kepala unit/ instalasi yang ada dirumah sakit wajib mendorong pelaksanaan program PMKP dan budaya keselamatan serta secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dan berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.



Jadi upaya untuk



memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite PMKP. B. LATAR BELAKANG Rumah Sakit Muji Rahayu adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta 3



mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Muji Rahayu mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, Rumah Sakit Muji Rahayu mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang menukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Rumah sakit harus mempunyai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya diperlukan adanya alat ukur yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pasa hasil . Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan untuk mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai dengan standar yang ditetapkan. C. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Muji Rahayu secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien. 2. Tujuan Khusus : a. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan monitoring indikator. b. Meningkatkan mutu pelayanan melalui monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja. c. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran keselamatan pasien. d. Meningkatkan budaya mutu dan keselamatan. e. Menurunkan angka IKP melalui perbaikan sistem dan implementasi solusi.



f. Meningkatkan kinerja unit dan individu atau staf melalui penilaian kinerja. g. Tercapainya efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan diseluruh area. D. PROGRAM KERJA DAN RINCIAN KEGIATAN Program Kerja Komite Mutu meliputi: a. Pengukuran mutu indikator dengan memilih dan menetapkan indikator mutu Nasional (INM), indikator mutu Prioritas Rumah Sakit (IMPRS) dan indikator mutu prioritas unit (IMPU). b. Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK /Algoritme / Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. d. Efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya. e.



Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.



f. Penerapan Sasaran keselamatan pasien. g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP. i. Pelaporan hasil pengukuran mutu dengan cara mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu. j. Membuat risk register dan FMEA. k. Pengukuran budaya keselamatan di RSMR. l. Pengajuan untuk tenaga purnawaktu di Komite Mutu. Kegiatan pokok terdiri atas : 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan 2. Keselamatan Pasien 3. Manajemen Risiko Rincian kegiatan adalah sebagai berikut: 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan : Kegiatan peningkatan mutu di Rumah Sakit Muji Rahayu, terdiri atas: 1. Melakukan Standarisasi proses asuhan kllinis. a. Menyusun PPK dan CP. 5



b. Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait. c. Uji coba implementasi. d. Uji coba implementasi. e. Finalisasi PPK dan CP. f. Implementsi PPK dan CP. g. Audit pasca implementasi dengan tujuan menurunkan variasi pelayanan. 2. Menetapkan 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis- alur klinis per SMF dan protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. 3. Melakukan Monitor dan evaluasi proses pelaksanaan PPK, alur klinis dan atau protokol klinis, dan atau standing order di prioritas pegukuran mutu dengan audit medis atau audit klinis. 4. Pengukuran Indikator Nasional Mutu. 5. Pemilihan dan pengukuran indikator mutu unit kerja. 6. Pemilihan dan pengukuran indikator prioritas rumah sakit. 7. Melakukan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. 8. Validasi data indikator mutu sesuai dengan kriteria validasi. 9. Analisa data capaian seluruh indikator mutu yang dilakukan pengukuran. 10. Melakukan monitor dan evaluasi pelaksanaan program PMKP. 11. Melakukan penyusunan laporan mutu ke Direktur dan Yayasan. 12. Mengevaluasi feedback hasil mutu ke unit kerja terkait upaya tindak lanjut perbaikan. 13. Melakukan evaluasi pengukuran hasil penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat atau bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis. 14. Melakukan pengawasan dan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu dilaboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis, dll). 15. Diklat mutu PMKP. 2. Keselamatan Pasien



1. Melakukan Sosialisasi dan penerapan budaya keselamatan dalam pelayanan. 2. Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan. 3. Melaksanakan kegiatan diklat keselamatan pasien. 4. Ronde Keselamatan Pasien. 5. Survey Budaya Keselamatan. 6. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). 7. Melakukan analisa insiden dengan menggunakan tool investigasi sederhana dan Root Cause Analysis. 8. Mengintegrasikan pelaporan insiden dan pengukuran mutu untuk solusi perbaikan terintegrasi. 9. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sasaran keselamatan pasien dalam pelayanan. 3. Manajemen Risiko 1. Melakukan review panduan/pedoman manajemen risiko rumah sakit. 2. Melakukan proses manajemen risiko rumah sakit, meliputi: a. Identifikasi Risiko b. Prioritas Risiko c. Pelaporan Risiko d. Manajemen Risiko e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan manajemen terkait tuntutan (klaim) 3. Melakukan pelaporan dan investigasi terhadap kejadian terkait dengan risiko klinis maupun non klinis. 4. Menyusun daftar risiko rumah sakit tiap 1 tahun, meliputi: a. Risiko pasien b. Risiko staf medis c. Risiko tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit d. Risiko Fasilitas rumah sakit e. Risiko lingkungan rumah sakit f.



Risiko bisnis rumah sakit



5. Melakukan monitor dan evaluasi kegiatan manajemen risiko. 7



6. Membuat 1 FMEA setiap tahun. 7. Melaksanakan diklat manajemen resiko. E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Muji Rahayu dilakukan melalui: 1. Mekanisme rapat pimpinan. 2. Mekanisme rapat koordinasi antar komite, bagian, unit/instalasi. 3. Site visite ke unit pelayanan untuk melakukan monitor dan evaluasi. 4. Pencatatan dan pelaporan. 5. Pelatihan. F. SASARAN Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan program. Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Muji Rahayu pada tahun 2023 adalah sebagai berikut: 1. Melakukan mutu ddengan audit medis atau audit klinis = 100 % 2. Pemilihan dan pengukuran indikator mutu unit kerja = 100 % 3. Pemilihan dan pengukuran indikator prioritas rumah sakit = 100 % 4. Melakukan supervisi terhadap progres pengumpulan data Standarisasi proses asuhan kllinis = 100 % 5. Menetapkan 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis- alur klinis dan protocol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi = 100 % 6. Melakukan monitor dan evaluasi proses pelaksanaan PPK, alur klinis dan atau protokol klinis, dan atau standing order di prioritas pegukuran sesuai dengan yang direncanakan = 100 % 7. Validasi data indikator mutu sesuai dengan kriteria validasi = 100 % 8. Analisa data capaian seluruh indikator mutu yang dilakukan pengukuran = 100 % 9. Melakukan monitor dan evaluasi pelaksanaan program PMKP = 100 % 10. Melakukan penyusunan laporan mutu ke Direktur = 100 %



11. Mengevaluasi feedback hasil mutu ke unit kerja terkait upaya tindak lanjut perbaikan = 100 % 12. Melakukan pengukuran hasil penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat atau bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis = 0 % 13. Melakukan pengawasan dan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu dilaboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis, dll) = 100 % 14. Diklat mutu PMKP = 0 % 15. Melakukan Sosialisasi dan penerapan budaya keselamatan dalam pelayanan = 0 % 16. Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan = 67 % 17. Melaksanakan kegiatan diklat keselamatan pasien = 0 % 18. Ronde Keselamatan Pasien = 100 % 19. Survey Budaya Keselamatan = 0 % 20. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) = 100 % 21. Melakukan analisa insiden dengan menggunakan tool investigasi sederhana dan Root Cause Analysis = 0 % 22. Mengintegrasikan pelaporan insiden dan pengukuran mutu untuk solusi perbaikan terintegrasi = 100 % 23. Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien dalam pelayanan = 100 % 24. Melakukan review panduan / pedoman manajemen risiko rumah sakit = 0 % 25. Melakukan proses manajemen risiko rumah sakit = 0 % 26. Melakukan pelaporan dan investigasi terhadap kejadian terkait dengan risiko klinis maupun non klinis = 0 % 27. Menyusun daftar risiko rumah sakit tiap 1 tahun sekali = 0 % 28. Melakukan monitor dan evaluasi kegiatan manajemen risiko = 0 % 29. Membuat 1 FMEA setiap tahun = 0 % 30. Melaksanakan diklat manajemen resiko = 0 %



BAB II 9



HASIL KEGIATAN SENSUS INDIKATOR MUTU, ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit yang dilaporkan Triwulan I Tahun 2023. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut : A. PENGUKURAN MUTU INDIKATOR INDIKATOR MUTU NASIONAL TRIWULAN I TAHUN 2023



Kepatuhan Identifikasi Pasien Target 100% Capaian Hasil Analisa



Jan-23



Feb-23



Mar-23



100%



100%



100%



100% 100% Data capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rawat Inap didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu 100%



Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada Lanjut Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai standar



Kepatuhan Cuci Jan-23 Feb-23 Mar-23 Tangan Petugas Target ≥ 85% 85% 85% 85% Capaian 89% 89,75% Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Cuci Tangan belum sesuai dengan standar, yaitu capaian dibawah 90% Rencana Tindak Lanjut



Meningkatkan capaian sesuai dengan standart



Rekomendasi



Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai dengan standar



11



Kepatuhan Penggunaan APD Target ≥85% Capaian Hasil Analisa



Jan-23



Feb-23



Mar-23



85%



85%



85%



100%



100%



Data capaian Kepatuhan Penggunaan APD sesuai level layanan sudah sesuai target, yaitu 100%



Rencana Tindak Lanjut



Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada



Rekomendasi



Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai standar



Waktu Tanggap Operasi Seksiosesarea Emergency Target ≥80% Capaian Hasil Analisa



Rencana Tindak Lanjut Rekomendasi



Jan-23



Feb-23



Mar-23



80%



80%



80%



100%



0%



Data capaian Waktu Tanggap Operasi Seksiosesarea Emergency didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu 100% di bulan Januari, dan 0% dibulan februari dikarenakan tidak adanya kasus atau kejadian Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai standar



13



Rerata Tunggu Jalan



Waktu Rawat



Target < 60 menit Capaian Rerata (%) Hasil Analisa



Jan-23



Feb-23



Mar-23



100%



100%



100%



100%



100%



100%



Data capaian Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu rerata 3 menit



Rencana Tindak Lanjut



Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada



Rekomendasi



Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai standar



Penundaan Operasi Elektif Target < 5 % Capaian Hasil Analisa Rencana Lanjut Rekomendasi



Jan-23



Feb-23



Mar-23