Laporan Triwulan Pdsa [PDF]

Citation preview

LAPORAN TRIWULAN PERTAMA INDIKATOR MUTU RSUD LEMBANG



UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG KABUPATEN BANDUNG BARAT 2019



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN TRIWULAN PERTAMA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG KABUPATEN BANDUNG BARAT



Mei 2019 Mengetahui, Representatif Pemilik UPT RSUD Lembang Direktur UPT RSUD LEMBANG



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat



DR.dr. Eisenhower Sitanggang.,Sp.OG (K) ,M.Kes



drg. Hernawan Widjajanto,M.Kes



BAB I PENDAHULUAN



Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di UPT Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Lembang disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. RSUD Lembang telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator Nasional. Setiap unit/bagian/instalasi wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator yang sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit. Kegiatan tersebut dilaporkan setiap bulan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit serta dilaporkan kepada Kepala UPT RSUD setiap 3 bulan. Agar terjadi peningkatan kualitas mutu dan keselamatan pasien, maka diperlukan suatu bentuk pelaporan yang berkesinambungan sehingga akan mendapatkan suatu pemecahan masalah yang bersifat terus menerus terhadap mutu RS yang belum tercapai serta dapat memantau dan mempertahankan mutu yang sudah tercapai.



BAB II MATERI LAPORAN



A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Telah dilakukan proses pengumpulan data dari setiap unit untuk dilakukan proses analisis terhadap indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator nasional. Pengumpulan data dilakukan di RSUD Lembang pada bulan Februari sampai April 2019.



B. Rancangan Kegiatan a. Dilakukan



sosialisasi



mengenai



penentuan



indikator



mutu,



pengumpulan data indikator mutu, analisis dan proses perbaikan dari indikator mutu pada awal bulan Februari 2019 b. Bulan Februari – April 2019 dilakukan proses pengumpulan data terhadap indikator-indikator yang termasuk pada Indikator Kunci RS. c. Bulan Mei 2019 dilakukan proses pengumpulan data kepada tim/komite PMKP RS, serta dilakukan pengolahan data. d. Bulan Mei 2019 dilakukan proses validasi data dan dilakukas suatu analisis data menggunakan teknik PDSA, membuat pelaporan dan publikasi hasil data indikator mutu.



C. Hambatan yang Dihadapi Selama pelaksanaan kegiatan PMKP hingga saat ini, hambatan yang kami temukan adalah sebagai berikut: 1. Masih belum terpaparnya sebagian besar karyawan mengenai indikator mutu yang harus dinilai. 2. Masih belum terpaparnya sebagian besar karyawan mengenai manajemen risiko. 3. Sulitnya pengumpulan data karena kebudayaan pencatatan dan pelaporan belum terlaksana sepenuhnya.



D. Analisis Data



A. Indikator Mutu Klinis (IAK) No



Judul Indikator



Capaian Februari Maret



Pertolongan Persalinan dengan tindakan 1 Seksio Cesaria



Kemampuan menangani BBLR 1500 2 2500 gram 3 Kejadian Reaksi transfusi 4 Kejadian infeksi Pasca Operasi SC 5 Kegagalan Pelayanan Radiologi



April



Standar



37%



34%



34%



20%



91% 0% 9%



100% 0% 7%



100% 0% 0% 4%



100% 0.01% 0% 2%



1. Pertolongan persalinan dengan tindakan seksio cesaria



Rerata persentase pertolongan persalinan melalui section cesaria selama 3 bulan adalah 35%. Data ini menunjukkan bahwa persalinan melalui section cesaria masih melampaui data standar yaitu 20%, namun terjadi penurunan menuju batas standar dalam 3 bulan tersebut.



2. Kemempuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram



Rerata persentase indikator kemampuan menangani kasus BBLR 1500 – 2500 gram selama 3 bulan adalah 97%. Data menunjukkan bahwa indikator ini sudah mencapai target 100% pada bulan februari. Alasan terjadinya peningkatan pada bulan kedua adalah



3. Kejadian reaksi transfusi



Rerata persentase kejadian reaksi transfuse selama 3 bulan adalah 0%. Data ini menunjukkan bahwa tidak pernah terjadi kejadian reaksi transfuse selama



3 bulan pertama dan data sudah memenuhi target data standar yaitu kurang dari 0,01%.



4. Kejadian infeksi pasca operasi SC



Data yang terkumpul baru bulan april yang menunjukkan nilai 0% dimana sudah masuk ke target standar. Namun hal ini perlu ditinjau ulang 3 bulan kedepan.



B. Indikator Mutu Manajemen (IAM) No



Judul Indikator



1 2 3



Angka keterlambatan SC Cito Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Kepatuhan DPJP terhadap CP Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan SC Waktu Tunggu Operasi Elektif



4 5 6



Februari



Capaian Maret



April



Standar



0% 1:33:28 0%



100% 1:24:16 0%



0% 1:29:10 0%



0% 1:20:00 100%



0%



0%



0%



100%



44% 63%



35% 62%



35% 56%



100% 100%



1. Angka Keterlambatan SC Cito



Angka Keterlambatan SC Cito 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Februari



Maret



April



Rerata persentase keterlambatan SC selama 3 bulan adalah 33%. Data ini menunjukkan bahwa keterlambatan SC Cito selama 3 bulan pertama masih ada dan belum memenuhi standar target yaitu 0%.



2. Waktu tunggu hasil laboratorium



Rerata waktu tunggu hasil laboratorium selama 3 bulan adalah 1 jam 29 menit. Data ini menunjukkan bahwa waktu tunggu hasil laboratorium relative



masih lama dan belum mencapai target yaitu 1 jam 20 menit. Hal ini disebabkan oleh karena alur pelaporan hasil laboratorium di luar jam kerja belum baku dan tidak semua petugas mengerti akan alur yang sudah berjalan.



3. Kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway



Rerata kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway selama 3 bulan adalah 0% dan belum mencapai target 100%. Hal ini dikarenakan pembentukan CP baru dilakukan dari Januari sampai Februari 2019, serta implementasi penggunaan formulir CP baru dimulai di bulan mei 2019.



4. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit



Rerata persentase pemberi asuhan persalinan dengan penyulit selama 3 bulan adalah 0%. Data ini menunjukkan bahwa belum ada tenaga yang kompeten dalam asuhan persalinan dengan penyulit (tenaga dengan sertifikasi PONEK) selama 3 bulan pertama dan data belum memenuhi target data standar yaitu 100%.



5. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan SC



Rerata persentase pemberi asuhan persalinan dengan tindakan SC selama 3 bulan adalah 38%. Data ini menunjukkan bahwa indikator belum mencapai target standar yaitu 100%.



6. Kegagalan Pelayanan Radiologi



Data menunjukkan bahwa terjadi peningkatan menuju nilai standar yaitu 2%, dengan rerata per 3 bulan adalah 7%. Hal ini disebabkan dengan mulai berjalannya proses pencatatan dan pelaporan yang baik serta pegawai yang sudah bekerja sesuai dengan SPO.



C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) Capaian No



Januari 1



2



Standar



Judul Indikator



Kepatuhan identifikasi pasien Verifikasi intruksi verbal via telepon yang ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam



Februari



Maret



76%



93%



95%



100%



94%



100%



98%



100%



96%



100%



98%



100%



0%



100%



100%



100%



Kepatuhan perawat/bidan/dokter dalam melakukan 3



double check saat memberikan obat high alert (LASA/high concentrate) Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi



4



lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah.



5



6



Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene pada 5 saat (moment) Pengkajian pasien jatuh dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap



81%



78%



94%



100%



22%



35%



67%



100%



1. Kepatuhan identifikasi pasien



Rerata persentase kepatuhan identifikasi pasien selama 3 bulan adalah 88%. Data ini menunjukkan bahwa capaian indikator belum mencapai target selama 3 bulan pertama yaitu 100%, namun terlihat sudah ada perbaikan selama 3 bulan tersebut.



2. Verifikasi instruksi verbal via telepon yang ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam



Data ini menunjukkan bahwa capaian indikator instruksi verbal via telepon yang ditandatangani oleh DPJP sudah mencapai target pada bulan ke-2 dengan rerata persentase pada 3 bulan pertama yaitu 98%. Terjadi penurunan kembali di bulan ketiga, hal ini disebabkan oleh pelayanan yang harus dilakukan di rawat jalan terlampau banyak sehingga proses visite ruangan dilakukan oleh perwakilan dengan supervise via telepon.



3. Kepatuhan perawat/bidan/dokter dalam melakukan double check saat memberikan obat high alert (LASA/high concentrate)



Data



ini



menunjukkan



bahwa



capaian



indikator



kepatuhan



perawat/bidan/dokter dalam melakukan double check saat memberikan obat high alert sudah mencapai target pada bulan ke-2 dengan rerata persentase pada 3 bulan pertama yaitu 98%. Terjadi penurunan pada bulan ketiga, hal ini disebabkan belum semua pegawai terpapar oleh SKP.



4. Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah.



Data ini menunjukkan bahwa capaian indikator kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah sudah mencapai target pada bulan ke-2 dengan rerata persentase pada 3 bulan pertama yaitu 67%. Terjadi peningkatan yang signifikan ini disebabkan oleh mulai diketahui bahwa site marking merupakan salah satu SKP yang wajib dikerjakan.



5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene pada 5 saat (moment)



Data ini menunjukkan bahwa capaian indikator kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene pada 5 saat (moment) belum mencapai target dengan rerata persentase pada 3 bulan pertama yaitu 84%. Belum tercapainya indikator ini disebabkan oleh belum tersedianya alcohol untuk cuci tangan di ruangan-ruangan dan belum semua karyawan membudayakan mengenai cuci tangan



6. Pengkajian pasien jatuh dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap



Data ini menunjukkan bahwa capaian indikator Pengkajian pasien jatuh dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap belum mencapai target dengan rerata persentase pada 3 bulan pertama yaitu 41%. Terlihat peningkatan ini akibat mulai sadarnya karyawan terhadap risiko jatuh pada pasien-pasien yang dilakukan perawatan di RS.



E. Analisis PDSA



I.



IAK



a. Pertolongan persalinan dengan tindakan SC (P)lan



  



(D)o



 



(S)tudy (A)ct



Melakukan pengkajian terhadap PPK dan SPO terhadap pasien yang dapat dilakukan persalinan normal atau dilakukan persalinan dengan SC Melakukan survey terhadap pasien dan keluarga mengenai keinginan prosedur dalam melakukan persalinan Melakukan survey kepada pasien dan keluarga mengenai pemberian edukasi persalinan Sosialisasi ke unit terkait mengenai pemberian edukasi yang jelas mengenai persalinan kepada pasien Merumuskan masalah berdasarkan PPK dan SPO pasien yang akan melakukan persalinan.



 



b. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram (P)lan







(D)o







(S)tudy (A)ct



 



Melakukan penilaian indikator secara 3 triwulan berturut turut untuk melihat konsistensi unit. PIC data mutu terus melakukan pengumpulan data yang sesuai indikator



c. Kejadian reaksi transfusi (P)lan







(D)o







(S)tudy (A)ct



 



Melakukan penilaian indikator secara 3 triwulan berturut turut untuk melihat konsistensi unit. PIC data mutu terus melakukan pengumpulan data yang sesuai indikator



d. Kejadian infeksi pasca operasi SC (P)lan







(D)o







Melakukan penetapan PIC untuk indikatot terkait yang mampu melakukan pengumpulan data sesuai dengan tugasnya yang ditentukan Sosialisasi kembali mengenai data yang akan diambil



  (S)tudy (A)ct



Melakukan supervise oleh kepala unit terhadap yang bertugas mengumpulkan data PMKP melakukan kordinasi dengan unit terkait agar proses pengumpulan data berlangsung terus



 



e. Kegagalan Pelayanan Radiologi (P)lan



 



(D)o







(S)tudy (A)ct



 



Melakukan pengkajian terhadap SPO yang sudah berlaku Melakukan alur pelayanan radiologi termasuk jam kerja spesialis radiologi Sosialisasi agar terus melakukan pekerjaann tim radiologi sesuai dengan SPO yang berlaku



II.



IAM a. Angka keterlambatan SC Cito (P)lan



 



(D)o



  



(S)tudy (A)ct



Mengkaji alur pasien yang akan dilakukan SC cito. Mengkaji akar permasalahan yang dapat menyebabkan tingginya waktu keterlambatan SC cito. Menetapkan PIC oleh kepala unit untuk melakukan RCA di unit terkait. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses RCA dan pengumpulan data (min. 1 bulan sekali)



 



b. Waktu tunggu hasil laboratorium (P)lan



 



(D)o



  



(S)tudy (A)ct



Mengkaji alur/SPO dalam proses melakukan uji sampel di laboratorium. Mengkaji akar permasalahan yang dapat menyebabkan tingginya waktu tunggu hasil laboratorium. Menetapkan PIC oleh kepala unit untuk melakukan RCA di unit terkait. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses RCA dan pengumpulan data (min. 1 bulan sekali)



 



c. Kepatuhan DPJP terhadap CP (P)lan



 



(D)o



 



Mengusulkan untuk mengangat PIC data untuk indikator ini kepada direktur. Mengusulkan untuk mengangkat case manajer yang bertugas untuk melakukan ceklis terhadap clinical pathway Menetapkan case manajer dan PIC yang bertanggungjawab melakukan proses penilaian terhadap indikator ini. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit.



  (S)tudy (A)ct



Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali) Mengadakan pelatihan pengumpulan data indikator mutu.



 



d. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (P)lan



 



(D)o



 



(S)tudy (A)ct



  



Dilakukan pebetukan tim PONEK Merencanakan pelatihan pelatihan secara berkala dan bergantian untuk staf yang masuk kedalam tim PONEK. Menetapkan tim PONEK Mengirimkan anggota tim PONEK untuk melakukan pelatihan yang sesuai. Meningkatkan kegiatan pelatihan tim PONEK.



e. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan SC (P)lan



 



(D)o



   



(S)tudy (A)ct



Mendata secara rinci kehadiran dokter spesialis dalam proses persalinan dengan tindakan SC Melakukan serangkaian kegiatan komprehensif untuk mentelusuri masalah ketidak hadiran salah satu dokter spesialis saat tindakan SC. Menetapkan masalah dengan melakukan analisis akar maslaah oleh unit terkait. Menetapkan PIC yang bertanggungjawab melakukan RCA. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali)



 



f. Waktu Tunggu Operasi Elektif (P)lan



  



Melakukan pengkajian ulang mengenai alur pelayanan bedah sampai tindakan operasi Melakukan pengkajian ulang SPO yang berlaku Melakukan survey lapangan untuk mengetahui permasalahan di lapangan.



(D)o



   



(S)tudy (A)ct



III.



Menetapkan masalah dengan melakukan analisis akar maslaah oleh unit terkait. Menetapkan PIC yang bertanggungjawab melakukan RCA. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali)



 



ISKP a. Kepatuhan identifikasi pasien (P)lan







(D)o



    



(S)tudy (A)ct



Melakukan serangkaian kegiatan komprehensif untuk mentelusuri masalah yang ada dalam kegiatan identifikasi pasien. Menetapkan masalah dengan melakukan analisis akar masalah oleh unit terkait. Menetapkan PIC yang bertanggungjawab melakukan RCA. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali) Mengadakan sosialisasi identifikasi pasien kepada seluruh karyawan.



 



b. Verifikasi intruksi verbal via telepon yang ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam (P)lan







(D)o











(S)tudy







Mengkaji ulang permasalahan yang menyebabkan penurunan pada indikator ini dengan metode RCA Mengusulkan kepada direktur, profesi terkait dan unit rawat jalan untuk memberlakukan system pembatasan pasien yang disesuaikan dengan sistem HFIS. Sosialisasi ke unit terkait untuk memberlakukan system “kejar bola” terhadap DPJP yang belum melakukan tanda tangan



(A)ct







c. Kepatuhan perawat/bidan/dokter dalam melakukan double check saat memberikan obat high alert (LASA/high concentrate) (P)lan







(D)o



 



(S)tudy (A)ct



Melakukan analisis permasalahan pada unit terkait untuk menemukan penyebab indikator menurun. Menetapkan PIC untuk melakukan RCA di unit terkait Melakukan sosialisasi kembali mengenai SKP kepada para karyawan di RSUD Lembang.



 



d. Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah. (P)lan







(D)o







(S)tudy (A)ct



 



Melakukan penilaian indikator secara 3 triwulan berturut turut untuk melihat konsistensi unit. PIC data mutu terus melakukan pengumpulan data yang sesuai indikator



e. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene pada 5 saat (moment) (P)lan







(D)o



     



Melakukan serangkaian kegiatan komprehensif untuk mentelusuri masalah yang ada dalam kegiatan cuci tangan dalam 5 moment. Menetapkan masalah dengan melakukan analisis akar masalah oleh unit terkait. Meningkatkan proses kegiatan supervise oleh kepala unit Menetapkan PIC yang bertanggungjawab melakukan RCA. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali) Mengadakan sosialisasi cuci tangan dalam 5 moment.



(S)tudy (A)ct



 



f. Pengkajian pasien jatuh dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap (P)lan







(D)o



    



(S)tudy (A)ct



  



Melakukan serangkaian kegiatan komprehensif untuk mentelusuri masalah yang ada dalam kegiatan pengkajian pasien jatuh dalam 24 jam. Menetapkan masalah dengan melakukan analisis akar masalah oleh unit terkait. Meningkatkan proses kegiatan supervise oleh kepala unit Menetapkan PIC yang bertanggungjawab melakukan RCA. Melakukan supervise PIC yang telah ditunjuk oleh kepala unit. Tim PMKP melakukan kordinasi secara berkala untuk proses pengumpulan data (min. 1 bulan sekali) Mengadakan sosialisasi penilaian pasien jatuh.



BAB IV SIMPULAN DAN SARAN



Simpulan Setelah mengambil beberapa data indikator yang diukur menjadi prioritas rumah sakit, maka dapat disimpulkan bahwa RS sudah mulai melakukan pencatatan dan pelaporan mengenai indikator mutu untuk meningkatkan mutu unit dan RS. Terlihat beberapa penilaian menunjukkan bahwa staf RS sudah mulai untuk melakukan kegiatan yang mencerminkan keselamatan pasien.



Saran Diperlukan



partisipasi



meningkatkan mutu RS.



dari



seluruh



masyarakat



RS



untuk



BAB V PENUTUP



Demikian laporan dan hasil analisis PDSA dari indikator kunci RS yang terdiri dai IAK, IAM, dan ISKP yang sudah dilakukan selama triwulan pertama. Hasil yang didapatkan, ada beberapa yang sudah memenuhi target sehingga staf harus mempertahankan pencapaiannya dan melaksanakan keberhasilannya sebagai suatu budaya keselamatan pasien. Namun ada juga beberapa indikator yang belum mencapai target, sehingga masalah ini perlu dibenahi dari sisi unit hingga sisi manajemen atau direktur agar dapat teratasi secara menyeluruh. Diharapkan masalah-masalah tersebut dapat diatasi dengan profil PDSA yang telah dirancang dan capaian indikator mutu RS dapat meningkat dalam triwulan kedua.