Lecture 11. Evidence-Based Case Report (Ebcr) [PDF]

Citation preview

LECTURE 11. EVIDENCE-BASED CASE REPORT (EBCR) HIGHLIGHT HIJAU : Eka Gunawijaya, dr, SpA(K)



DEFINITION EVIDENCE-BASED CASE REPORT •



Metode pelaporan suatu kasus atau beberapa kasus dengan beberapa masalah klinis tertentu/ spesifik



•



Melalui pendekatan berbasis bukti/ evidence base



•



Pertama kali diperkenalkan oleh British Medical Journal (BMJ) pada tahun 2003



CHARACTERISTIC OF EBCR ARE GENERALLY: 



Jumlah maksimum 2.500 kata







Berisi 4 ilustrasi (termasuk grafik, tabel, foto)







Sekitar 24 referensi →hanya 24 referensi







Terdiri dari 8 bagian: 



Introduction/ Pendahuluan







Clinical scenario of the case(s)







PICO of the clinical problem(s)







Methods for tracking evidence/ Metode untuk melacak bukti







Hasil pencarian bukti medis/ medical evidence – hasil telaah kritis







Diskusi – mendiskusikan hasil yg didapat dari telaah kritis dan dihubungkan dengan kondisi pasien sendiri.







Kesimpulan – yang bisa diambil dari sini dan yang bisa dianjurkan kepada pembaca.



 



References



Ini karakteristiknya, namun tiap jurnal yang berbeda memiliki karakteristik EBCR yang berbeda, namun secara umum adalah begini.







Dokternya baca slide.



CLASSIFICATION OF STUDY DESIGN •



Desain dari studi itu ada 2, yaitu observasional dan intervensi



A. Observational study : Peneliti hanya mengamati sampel, tidak melakukan intervensi terhadap sampel



1 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri







Case report, Serial cases – case report termasuk dalam observasional studi







Cross sectional study (including Survey)







Study of cohort, case-control







Meta-analysis



B. Interventional study : Peneliti melakukan intervensi penelitian terhadap sampel 



Clinical study / Studi klinis (mis. Studi obat baru untuk kelangsungan hidup pasien)







Penelitian laboratorium (mis. Studi obat baru untuk pertumbuhan bakteri in vitro)







Field research / Penelitian lapangan (mis., Pengaruh pendidikan kesehatan untuk mengubah perilaku kesehatan)



ANOTHER CLASSIFICATION A. Menurut ruang lingkup studi/ scope study: Studi klinis (termasuk studi translasi menggunakan hewan atau manusia), penelitian lapangan, penelitian laboratorium B. Menurut waktu : Transversal study (cross-sectional) Longitudinal study : prospective (cohort), retrospective (case-control) C. Menurut substances : Base research, Applied research [ Penelitian dasar/ basic, penelitian terapan] D. According to if do or not analyzed association between variables [Menurut jika



atau tidak dianalisis hubungan antara variable] : Descriptive study (tanpa statistical analysis) – disini posisi dari case report Analytic study (dengan statistic analysis) E. Menurut desain spesifik: Diagnostic test, Survival analysis, Meta-analysis , uji prognosis juga disini.



EXAMPLE OF DESCRIPTIVE STUDY Studi deskriptif itu kemudian terbagi lagi. Contoh dari studi deskriptif adalah survei dan laporan 



Surveys : - Mortality survey (kematian disebabkan oleh penyakit)



2 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



- Morbidity survey (aspek klinis penyakit) - Community health survey - etc 



Reports/ Laporan retrospektif dari/ menyampaikan hasil{outcome} terapi tanpa menggunakan kelompok kontrol: 



Case report – jadi tempat case report yang kita pakai ada disini.







Serial cases



OPINION ABOUT DESCRIPTIVE STUDY 



Beberapa ahli berpendapat bahwa survei, laporan kasus dan kasus seri bukan studi nyata







Hedge, seorang filsuf, mengatakan bahwa: sains/ ilmu adalah filsafat, studi adalah tindakan untuk mengisi sains → sejauh survei, dll akan mengisi sains, itu bisa disebut sebagai studi/ penelitian, dengan desain sederhana/ paling simple (studi deskriptif , termasuk laporan kasus)







Separuh dari kelompok peneliti mengatakan studi deskriptif itu bukan penelitian namun laporan, tapi separuhnya lagi menentuang dan mengatakan studi deskriptif tetap saja suatu studi dan tetap saja penelitian.



CASE REPORT(S) AND SERIAL CASES 



Serial cases adalah kelompok/ kumpulan laporan kasus







Tidak jelas definisi tentang berapa banyak kasus untuk kategori jangka waktu kasus seri → apakah 2 kasus, 10 kasus, atau 50 kasus?







Jika melaporkan satu kasus → itu harus berupa laporan Kasus







Terkadang, laporan dari dua kasus disebut sebagai laporan Kasus



EBCR VS PREVIOUS TRADITIONAL CASE REPORT Evidence based case report



Traditional case report



menyeebutkan secara eksplisit masalah klinis yang ada



Tidak disebutkan/ tidak



pada pasien (dengan PICO)



dipakai



3 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



menggunakan PICO untuk memformulasikan pertanyaan Melakukan penilaian kritis untuk bukti medis yang ada →



Not doing



cukup kuat untuk diterapkan pada masalah klinis serupa pada pasien sehari-hari kita Melakukan telaah kritis terhadap bukti meids yang ditemukan pada jurnal yang dicari Diskusi masalah klinis terfokus



Not focused



Cuma 1 masalah saja yang dipilih, misal apakah terapi, uji



Jadi membahas dari A



diagnostic, prognosis, dsb



sampai Z



Kesimpulannya spesifik



Sifatnya terlalu umum



Umumnya kurang atau bahkan tidak mencantumkan perjalanan penyakit pasien secara terperinci Tidak



membahas



pengetahuan



dasar



tentang



patogenesis dan patofisiologi penyakit •



Table yang warna merah itu adalah kelemahannya. Pada EBCR tidak menulis secara dail perjalanan penyakit px,dari awal ditemukan sampai akhir, karena dia memanggap itu tdk perlu. Yang dianggap perlu adalah masalah khusus pasien itu.



•



Ilmu dasarnya/ misal patofisiologi gak disebut karena dianggap tdk penting, sehingga kalau mau tau maka cari referensi sendiri



** •



Dibawah ini adalah contoh dari case report yang klasik.



4 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



5 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Ini yang 23 kasus, entah kenapa dia mengatakan sebagai serial cases bukan suatu studi deskriptif.



6 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



8 SECTIONS OF EBCR •



EBCR ini terbagi menjadi 8 bagian.



1. Introduction 2. Clinical scenario of the case(s) 3. PICO of the clinical problem(s) 4. Methods for tracking evidence 5. Results of searching medical evidence 6. Discussion 7. Conclusion 8. References **



•



Contohnya adalah MMV versus cyclophosphamide, 2 terapi ini dibandingkan utk menangani lupus nefritis , dari evidence case report dan systematic review analisi



•



Orang orang menganggap case report kan letaknya paling bawah diantara semua evidence. Yang paling kuat ada systematic review & meta analisis.



•



Pada artikel ini, case report yang paling bawah namun kandungannya dia mengumpulkan berbagai systematic review dan meta analisis yang digunakan untuk membahas case report, sehingga dia bisa naik tingkat karena di dalamnya dia memakai



7 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



evidence yang tingkat atas. Jadi kalau dilihat kasusnya evidence tingkat bawah namun pembahasannya tingkat atas. •



Kalau dari jurnal tersebut, maka kasusnya adalah uji klinis.



1. INTRODUCTION 



Kesenjangan masalah atau pengetahuan is listed along with its magnitude, like seperti jika masih ada kontroversial dalam praktik sehari-hari, baik dalam aspek diagnosis, manajemen dan prognosis → ini adalah dasar untuk menemukan bukti medis lebih lanjut







Juga menuliskan tujuan atau pentingnya penulisan laporan kasus ini



o



Kandungan introduction adalah problem/ masalah atau knowledge gap yang masih dalam kontroversi terutama dalam praktek sehari hari. Liputan kontroversinya bisa dalam masalah diagnosis, manajemen, prognosis. Kalau yang ini adalah kontroversi di manajemen/ terapi.



o



Inilah yang menjadi dasar kita melangkah ke langkah selanjutnya utk menemukan bukti medis yang sahih utk mencari jawaban atas kontroversi tsb.



o



Di intro juga ditulis tujuan dari pentinya melakukan penulisan case report.



**



•



Ini conto dari jurnal yg tadi, cuplikan dari intro ditemukan masalahnya ➔ untuk waktu yg lama kombinasi steroid dan intravena cyclophosphamide yg masih digunakan utk menangani lupus glomerulonephritis {ini sama dg lupus nefritis}. Tetapi penggunaan cyclophosphamide masih kontroversi bagi beberapa klinisi {termasuk dokter yang



8 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



membuat} karena terkait dengan toksisitas yang tinggi, efek sampingnya di sumsum tulang, cyctitis hemoragic, infeksi oportunistik, keganasan, dan infertilitas. Kemudian ada terapi baru sekarang, namanya MMF salah satunya yang dicoba untuk menggangi cyclophosphamide. •



Sehingga kasus lupus nefritisnya dia itu, dia ingin cba cari jawabnnya, apakah MMF ini bisa atau tdk menggantikan cyclophosphamide yang banyak efek sampingnya **



•



Kemudian dia mengemukakan tujuannya bahwa dengan cara membuat EBCR ini diharapkan wawasan utk terapi lupus nefritis bisa lebih dibuka lagi.



2. CLINICAL SCENARIO OF THE CASE(S) 



Ditulis secara terperinci, terutama data yang relevan dengan masalah klinis yang memerlukan bukti







Tidak perlu menulis data yang kurang relevan







Jadi harus menyampaikan klinikal scenario. Ditulis secara detail, namun harus yang relevan dengan masalah klinisnya saja, disini masalah klinisnya adalah terapi. Jadi gak perlu menuliskan Panjang lebar. Yg gak terbaik dengan masalah. Misalnya kalau case report yang dulu itu menyebutkan dari pertamakali terdiagnosis, perjalanan penyakit pasien, obat obat saja selain MMF, prognosisnya, dll.



**



9 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Disini dia Cuma menulis diagnosisnya saja, yaitu wanita umur 20th terdiagnosis SLE dengan menggunakan diagnosis American rheumatologi association, dan meliputi apa saja kriterianya utk menegakkan diagnosisnya. Kemudian dia tdk mengerjakan biopsy ginjal, namun ada gantinya yaitu melihat klinis dan laboratory yang mendukung SLE.



•



Cuma itu saja yang dijelaskan, jadi simple, gak perlu bertele tele.



3. PICO OF THE CLINICAL PROBLEM(S) 



Prioritize questions: (1) pertanyaan klinis mana yang penting untuk kondisi pasien (2) dapat dijawab dalam jangka waktu tertentu (3) berguna dalam pengelolaan kasus pasien, (4) menarik bagi dokter



•



Berbagai aspek seperti diagnosis, manajemen, atau prognosis dapat menjadi masalah klinis yang dirumuskan menjadi pertanyaan yang dapat dijawab dalam PICO



•



Menetapkan PICO dari masalah klinisnya.



•



Kemudian pertanyaan- pertanyaanya harus ada prioritas. Jadi dia sendiri yang akan menentukan pertanyaanya apa.



10 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Pertanyaannya bisa meliputi aspek diagnosis, manajemen, atau prognosis. Kalau jurnal tadi adalah manajemen. Kemudian diformulasikan ke dalam pertanyaan yg bisa dijawab dalam PICO.



**



o



P= lupus nefritis



o



I= MMF



o



C= cyclophosphamide



o



O= remission



4. METHODS FOR TRACKING EVIDENCE •



Jelaskan langkah-langkah detail untuk mencari → itu dapat ditelusuri kembali



•



Hasilnya disajikan dalam tabel atau bagan alur yang menunjukkan: o



nama sumber (Pubmed, Cohrane, dll)



o



strategi pencarian (kata kunci) →kalau yang tadi = lupus nefritis, MMF, cyclophosphamide. Kalau remission ini masih ragu ragu, karena ada yang menyebutkan juga sebagai relaps, menyembuh/ tdk, side effect, dan ada yg gak menulis ini utk tdk membatasi terlalu sempit.



•



o



kriteria inklusi / ekslusi



o



jumlah artikel yang diperoleh melalui pemilihan judul



o



jumlah naskah lengkap dari artikel yang diperoleh



harus disebutkan langkah demi langkah tracking evidence tersebut. Dasarnya adalah PICO tersebut, beberapa kata kunci masuk ke langkah langkah utk mencari di internet.



•



Hasil search nya ditampilkan dalam tabulasi atau flowchart. Sehingga kalau kita melihat langkah langkah tersebut maka langkah langkat itu bisa diulangi lagi. Berarti pembaca bisa mengulangi berdasarkan langkah langkah tadi utk menilai apakah ada jurnal yang tertinggal / tdk.



**



11 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Di jurnal yang tadi, dia memakai pubmed, dengan 3 kata kunci= lupus nefritis, MMF, cyclophosphamide.



•



Karena penyakit lupus ini adalah penyakit lama maka dia meyakini terapinya pasti sudah banyak yg meneliti, jadi dia cukup mencari penelitian yang case control atau cohort biasa saja karena dia mau level yang tinggi yaitu systematic review dan metaanalisis.



•



Kemudian dia menjelaskan dia menemukan 11 artikel dg 10 artikel berbahasa inggris, ini penjelasan dia saat melakukan tracking.



•



Kemudian penjelasan tersebut dijadikan flow chart.



12 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Jadi pertama kali dia menemukan 11 systematic review / metaanalisis , kemudian di ekslusi 1 artikel karena menggunakan Bahasa Hebrew/ Israel / yahudi sehingga peneliti gak mengerti.



•



Kemudian dari 10 itu, 1 artikel dikeluarkan karena hanya abstrak saja& fulltext tidak tersedia.



•



Dari 9 yang di dapat itu 3 dikeluarkan, karena mungkin tidak remisi yang difokuskan, sehingga tdk focus menjawab pertanyaan penelitian.



•



Sisa artikel adalah 6, gak usah banyak banyak namun benar.



5. RESULTS OF SEARCHING MEDICAL EVIDENCE •



Lakukan penilaian kritis untuk artikel-artikel yang dipilih dalam 3 aspek (Validity, Importance, Applicability)



•



Tentukan tingkat tingkat bukti artikel tersebut (dalam tabel) → akan muncul presisi, konsistensi, kesesuaian, kontroversi hasil, dan yang merupakan bukti terbaik



•



Langkah selanjutnya adalah mencari medical evidence, jadi melakukan telaah kritis dalam 3 aspek yaitu validitas, important dan applicability. Kemudian tentukan derajat evidence dalam bentuk tabel. Kemudian membandingkan tiap artikel yang diperoleh melalui telaah kritis, dicari yang mana lebih unggul dan lemah.



13 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Dari ke 6 artikel tsb, desainnya RCT semua, semua didapat dari metaanalisis, semua terfokus/ menulis remisi dan efek samping pada pemakaian MMF dan cyclophosphamide. Jadi untuk validitasnya terpenuhi.



•



Validitas lainnya kita lihat apakah semua menyebutkan dosis. Ini hanya 2 yg tdk melaporkan dosis yang digunakan. Kalau bisa klinisi menilai, apakah benar dosis yang digunakan, apakah benar sesuai anjuran secara umum



•



Kemudian dilihat followupnya memadai/ tidak utk tau remisinya. Ada yang tdk melaporkan {tapi mungkin dia melaporkan hal lainnya}



•



Apakah dilakukan telaah validitas/ tdk, disini setiap artikel melakukan telaah validitas kecuali moore.



14 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Kemudian dinilai penting/ tidak semua artikel tersebut.



•



Sebagian besar artikel mengatakan tdk ada perbedaan, namuan 2 mengatakan ada perbedaan.



•



Misal lihat yang artikel oleh moore. o



RR = 1,5 , artinya adalah MMF 1,5x lipat lebih menunjukkan remisi dibandingkan dg cyclophosphamide.



o



ARR/ absolute risk reduction, itu adalah perbedaan antara case event{?} rate dikurangi eksperimental event{?} rate, disini didapat berapa yang sembuh itu perbedaanya adalah 13,2%. Kalau secara klinisi ini bagus



o



NNT 7,6 → artinya butuh 7 pasien yg diberikan MMF utk 1 yang remisi. Bagus/ tdk? Tergantung konteks penyakit, kalau utk influenza ini jelek, namun kalau ebola ini bagus {karena ebola gak ada obat}. Untuk lupus nefritis ini lumayan bagus karena dia sulit disembuhkan & berbahaya sekali.



o



RR yang 1,5 tadi itu juga dicari presisinya. Jadi setiap ngeomongin omongi important maka bukan hanya event value aja yang dinilai tapi juga menilai presisi. Kalau nilai dari event tadi adalah RR , maka presisinya dilihat dari 95% CI dari RR, jadi rentang risk yang ada di masyarakat adalah 1,1-2,1. Ini termasuk sempit, artinya presisi, maksudnya adalah persis, jadi RR 1,5 itu adalah persis dengan yg ada di masyarakat. Misal di amerika itu miirip dg Indonesia, jepang, dll. jadi ini termasuk important jurnalnya.



•



Namun disini banyak yg gak menyebutkan efek perbedaan MMF dengan cyclophosphamide



15 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Apakah bisa diaplikasikan dg pasien. Dari setiap artikel yang dipakai menyebutkan applicability/ mirip dg yang ada di jurnal, apakah umur, dx, obat dll.



•



Namun tambahannya ada side effect juga dibicarakan, kalau kita lihat secara umum side effectnya, ternyata ditemukan side effetnya lumayan banyak pada cyclophosphamide dibanding MMF. Misal MMF lebih rendah amenorrhea, leucopenia, dll. jadi disimpulkan disana yaitu MMF memiliki side effect yg lebih rendah dibandingkan cyclophosphamide



6. DISCUSSION •



Membahas interpretasi dan relevansi bukti yang tersedia dengan masalah klinis dalam kasus kami



•



Juga beri tahu batasan dari bukti yang tersedia.



•



Jika bukti sudah kuat, bisa juga ditulis rekomendasi untuk kasus serupa



•



Hasil artikel disesuaikan dg kondisi px, diskusikan juga Batasan Batasan pada saat kita menelaah jurnal tsb, misal tidak melaporkan dosis.



•



Kemudian nilai masing masing artikel utk dijadikan evidence, apakah ada kelemahan atau tidak, yang mana paling bagus itulah yang direkomendasikan utk menangani kasus yang sama.



16 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Pada diskusi di jurnal tsb dia membandingkan 2 studi, diantara 2 studi tsb ada yang menjelaskan adanya superioritas dari MMF. Kemudian di jurnal tersebut memaparkan sama dg penelitian lainnya,



•



Dia juga membandingkan kekuatan antar studi. Di Ginzler dia memakai sample yang lebih besar sehingga kita bs lebih percaya pada hasilnya yaitu bahwa MMF lebih efektif utk remisi.



**



17 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



•



Pada diskusi selanjutnya peneliti juga menyampaikan opini/ pendapat sendiri bahawa smasalah side effect tdk bisa dikesampingkan begitu saja, sehingga bisa sebagai bahan pertimbangan utk emmilih MMF atau cyclophosphamide.



7. CONCLUSION



•



Dalam conclusi dinyatakan bahwa dlm jurnal tsb MMF sama efektifnya dg cyclophosphamide utk mencapai remisi {tadi terlihat sebagian besar tdk ada beda, kecuali moore yang mengatakan ada perbedaan 1,5x namun sayangnya moore gak menyebutkan dosis & berapa lama dia followup}, namun melihat efek samping



18 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



ternyata MMF lebih aman dibanding cyclophosphamide karena efek samping yg lebih sedikit tercatat. •



Sehingga ini dipakai konklusi utk kita, bahwa dipakai saja MMF, toh sama efek terapi



utk



remisi



dg



tingkat



keamanan



yg



lebih



tinggi



dibanding



cyclophosphamide. 8. REFERENCES



•



EBCR ditutup dengan bahan pustaka yg dipakai.



SUMMARY OF EBCR 



Desain EBCR ini diperpanjang dari laporan kasus tradisional sebelumnya







Ditulis dalam data sederhana yang relevan dengan masalah klinis → menyelesaikan masalah dengan pendekatan berbasis bukti







Membuat dokter mudah mengadopsi pengetahuan medis baru (siap pakai) untuk menangani masalah khusus pasien sehari-hari mereka







EBCR merupakan pengembangan case report yg dulu, dimana dia ditulis dalam bentuk simple data namun terkait dg masalah klinis. Yang tujuannya adalah memecahkan masalah klinis dg menggunakan telaah kritus. Evidence base, sehingga memudahkan klinisi utk mengadopsi misal pada pasien yg sama permasalahnnya, karena dia sudah melakukan telaah kritis jadi kita tinggal mengambil saran dari dia. Jadi mungkin ini lebih memanjakan kita.



19 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri



[???] •



[dilia] Tadi di bagian validity dari moor kan no , apakah walau dia tdk valid kita tetap menggunakan utk cek important dll, kemudian kita include ke metaanalisis utk case report ini dok?



•



[dokter] mungkin ada yang penting dari dia misal efek samping yang dia sebut scr lebih detail jadi itu yg diambil, nilainya yg 1,5 tadi juga mungkin penting. Kalau utk validitynya kita gak ambil. ***SELAMAT BELAJAR***



20 | EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) | D.A.A. Maya Gayatri