![Lembar Checklist Apotik [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lembar-checklist-apotik.jpg)
17 0 188 KB
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2021 : Betoambari
Puskesmas :
Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
EFEK SAMPING
1
KONTRA INDIKASI
D/
INDIKASI PENYIMPANAN
POLI
CARA PAKAI
ALAMAT
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
7
8
9 10 11 12 13 15
PARAF PETUGAS
PARAF PASIEN
18
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Rabu 03 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Muh. Rifal Samsul Waton Sunarya Wa Iana Razin La afara Sayin Wd sitti Fatima Andi Rezki Rudiana LM.Abd syafari Nurma Rizki dulin Wuldin Wd. Sitti ayu L Sarsina Nurul Aqila Gibran Lisna Wati Muh. Anson Eka Mahunsa Marwiah Anbba Imadalisi Nursina Ld. Haeru Wd. Marni Fatima Lawadi
12 Tahun 71 Tahun 17 Tahun 55 Tahun 59 Tahun 59 Tahun 65 Tahun 16 Tahun 10 Tahun 28 Tahun 18 Tahun 69 Tahun 6 Tahun 15 Tahun 12 Tahun 37 Tahun 3 Tahun 2 Tahun 34 Tahun 42 Tahun 26 Tahun 78 Tahun 43 Tahun 11 Tahun 50 Tahun 34 Tahun 34 Tahun 27 Tahun 33 Tahun 54 Tahun
Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum KIA KIA Umum
J11 M10 Absus M10 M10 E78 E11 M79 M79
M79 R05 R05
R05 R05 R05 R05 J11.I R05 Gigi Bumil J11.I Bumil Bumil E11.4
7
8
9
10 11 12 13 14
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJ ANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
15 16 17
PETUGA S
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Kamis, 4 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
8
9
10 11 12 13 14
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
L02.9 L0.9 J39 RO5 J00 L02.9 K30 RO5 J030.9 J11.I L30.9 S.Gigi Bumil
7
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
INTERAKSI
6
EFEK SAMPING
5
STABILITAS
4
MTBS MTBS MTBS Umum Umum MTBS MTBS Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum MTBS Gigi KIA
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
3
1.5 Tahun 4 Tahun 6 Tahun 40 Tahun 34 Tahun 8 Bulan 9 bulan 73 Tahun 18 Tahun 42 Tahun 2 Tahun 21 Tahun 50 Tahun 7 Tahun 60 Tahun 2 Tahun 21 Tahun 25 Tahun
DX
CARA PAKAI
2
Ainun Analifin Ahmad.N Wd. Hardiana Zuhaya Wd.ST Nurfida Fatima La Bohuadu Ramadhan Wa Sufi Fitna Wd. Maruna Nizana Nuzul Hanafa Tiara Resky Intan
POLI
DOSIS
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
15 16 17
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Jumat, 5 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
78 Tahun 51 Tahun 46 Tahun 46 Tahun 57 Tahun 26 Tahun 15 Tahun 9 Tahun 11 Bulan 62 Tahun 24 Tahun 33 Tahun 71 Tahun 12 Tahun 7 Tahun 40 Tahun 15 Tahun 38 Tahun 51 Tahun 82 Tahun 3 Tahun 13 Bulan 13 Tahun 5 Tahun 12 Tahun 21 Tahun 29 Tahun 30 Tahun 31 Tahun
Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS Umum MTBS Gigi Umum Umum Umum Umum
I.10 K29.7 R05 M79.1 M10.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Mahasa Wa Hari Saida Ramdara Dafiati Ningsih Unso Febrian Saputra Qia Cahya Rasian Mirana Lisnawati Sania Azlan Darusalam Narlina Meon Pratiwi Harsian Lahamidin Ajuda Fauzan Arsita Fiki Wd. Dian Hani Asfa Santi Sri Tuti
R51
I.10 L30.9
Anemia I.10 R05 R09 R05 R10 Gigi S.Gigi Bumil Bumil Bumil
7
8
9
10 11 12 13 14
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ V
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
15 16 17
PETUG AS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Senin, 8 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
J11.1 L02.9 J45 M10 R05 M79.1 R05 I.10 R05 J11.1
J11.1 Absis M79 L98 L98 560 Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
M10 K29.7 K29.7
7
INTERAKSI
6
EFEK SAMPING
5
STABILITAS
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum MTBS MTBS Umum KIA KIA KIA KIA KIA KIA
KONTRAKINDIKASI
PENUNJAN G
INDIKASI PENYIMPANAN
3 Iren 8 Tahun Saharudin 45 Tahun Zaina 49 Tahun Anggraini 45 Tahun Arriva Zwiyana 8,5 Thn Alam Haris 38 Tahun Fahia 3,5 Thn Wa Damia 16 Tahun Wa Nurma 64 Tahun Mawar 9 Tahun La Ali 73 Tahun Harun 52 Tahun La Saha 73 Tahun Neisya 10,5 Thn Baharudin 35 Tahun Shinta.D 26 Tahun Sahin 56 Tahun Sam Sinar 14 Bulan Zamna 44 Tahun Basri 66 Tahun Ld. Arifin 45 Tahun 15 Bulan Aih Rahmawati 5 Tahun Amlia 6 Tahun Siswati.H 33 Tahun Ainun 33 Tahun 22 Tahun Fety Mini 33 Tahun Nurbaya 33 Tahun Suriani 27 Tahun
DX
CARA PAKAI
2
POLI
DOSIS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Selasa, 09 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
INTERAKSI
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
EFEK SAMPING
M79.1 R05 E.11M R50
8
STABILITAS
I.10 J03.9 L30.9 L30.9 R05.9 R05 J11.1
7
6
KONTRAKINDIKASI
Muh. Wildan
5 M10 J02.9 R05 M10 R05 L30.9
PENUNJAN G
INDIKASI PENYIMPANAN
Salwia Novita Irawati St. Faiza St. Sukma Lm. Fahnur Nursana Wd. Herfina Tahisa Zaame Wd. Yurnianti Poppy Amelia Fajrin. R Khanza Manah Sidiq Ld. Zakri Reski Wd.St.Ayu.L Nuria Marlin Zainal Harsian
3 4 63 Tahun Umum 28 Tahun Umum 11 Tahun Umum 33 Tahun Umum 8 Bulan MTBS 53 Tahun Umum 30 Tahun Umum 16 Bulan MTBS 67 Tahun Umum 13 Tahun Umum 24 Tahun Umum 9 Tahun Umum 3,6 Thn MTBS 10 Tahun Umum 11 Tahun Umum 8 Bulan MTBS 5,5 Tahun MTBS 25 Tahun MTBS 30 Tahun Umum 45 Tahun Umum 47Tahun MTBS 49 Tahun Umum 8 Tahun Umum
DX
CARA PAKAI
2
POLI
DOSIS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Rabu, 10 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5 A09 DE R05 R05 J11.1 K29.7 E11.4 F20.9 R05 ? ? K29.7 ? R05 K25 K25 R50 L02.9 R50 J00 I63.9 H.89.9 I.10 K29 Z.34 S.Gigi
6
Firzah Musior Sitalin Sahuba Gibran Abdul Lm. Irfan Hanusa Hasia Siya Zorif Fauziah Yuliana Ahmad Nazrin Mega Lamuju Lataha Zahwa Zamna Sri Febrianti Desah Septian Ajjo Hasnu Ruwiati Jawarin
7
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4 MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Gigi
INTERAKSI
3 2,9 Thn 47 Tahun 67 Tahun 67 Tahun 12 Tahun 25 Tahun 64 Tahun 45 Tahun 65 Tahun 7 Tahun 13 Tahun 42 Tahun 7 Tahun 16 Tahun 58 Tahun 45 Tahun 9 Bulan 44 Tahun 26 Tahun 4 Bulan 53 Tahun 45 Tahun 47 Tahun 44 Tahun 27 Tahun 17 Tahun
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Kamis, 11 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
1 Ld. Muslimin
65 Tahun Umum
2 Zaigama
I.10
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
√
√
√
56 Tahun Umum E11.4
√
√
√
3 Niar
28 Tahun Umum
√
√
√
4 Aldi
64 Tahun Umum
√
√
√
5 Ld. Reyhan
8 Bulan
MTBS
√
√
√
6 Faranisa
3 Tahun
MTBS
√
√
√
7 Ali Alfian
14 Bulan
MTBS J11.1
√
√
√
8 Razia
59 Tahun Umum K29.7
√
√
√
R05
9 Liba
16 Tahun Umum
√
√
√
10 Alfani
3,6 Thn
MTBS
R05
√
√
√
11 Zamnia
72 Tahun Umum
J45
√
√
√
12 Muhrisa
46 Tahun Umum
M10
√
√
√
13 Mirna
24 Tahun Umum
√
√
√
14 Dinda
4 Tahun
MTBS
√
√
√
15 Wd. Mirysa.R
4,3 Thn
MTBS
√
√
√
16 Fillian
14 Tahun Umum
√
√
√
17 Aurel
4,10Thn
√
√
√
18 Muhulisa
72 Tahun Umum
√
√
√
19 Andre
14 Tahun Umum
√
√
√
20 Mukmin
63 Tahun Umum
I.10
√
√
√
21 Muh. Rasya.S
7 Bulan
MTBS
R50
√
√
√
22 Nuriani
34 Tahun Umum
M79
√
√
√
23 M. Wildan
8 Tahun
Umum
R50
√
√
√
24 Arasya
8 Bulan
MTBS
R50
√
√
√
25 M. Zaki
6 Tahun
Umum
R05
√
√
26 Silda Fani
4 Tahun
MTBS J06.9
√ √
√
√
27 Ld. Firdaus
6 Tahun
Umum
√
√
√
28 Hasmawati
56 Tahun Umum M79.1
√
√
√
29 Nur Aisyah
18 Tahun
KIA
Bumil
√
√
√
30 Dewi Safila
29 Tahun
KIA
Bumil
√
√
√
31 Nur Fadila
25 Tahun
Gigi
S.Gigi
√
√
√
32 Arya
6,2 Thn
Gigi
S.Gigi
√
√
√
R05
MTBS I.10
R50
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Jumat, 12 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Wa Putri
44 Tahun Umum J11.1
√
√
√
2 Rian. R
14 Tahun Umum J00
√
√
√
3 Lm. Danil
15 Tahun Umum
√
√
√
4 Muh. Nizam
7 Tahun
√
√
√
5 Sulaiman Ode
16 Tahun Umum R05
√
√
√
6 Safina
52 Tahun Umum R05
√
√
√
7 Yanisa
7 Tahun
√
√
√
8 Fikram
10 Tahun Umum J00
√
√
√
9 Aulia
5,5 Tahun MTBS R05
√
√
√
10 La Giba
60 Tahun Umum
√
√
√
11 Samiun
40 Tahun Umum R05
√
√
√
12 Zahra
7 Tahun
√
√
√
13 Wa Ona
45 Tahun Umum M10
√
√
√
14 M. Afdal
10 Tahun Umum
√
√
√
15
7 Tahun
Umum M10
√
√
√
16 Harsia
6 Tahun
Umum R05
√
√
√
17 Yasmin
2,9 Tahun MTBS
√
√
√
18 Dinnaibiri. K
60 Tahun Umum I.10
√
√
√
19 Nur Safira
9 Tahun
Umum L.30.9
√
√
√
MTBS
√
√
√
21 Fajar Indriyani
16 Tahun Umum
√
√
√
22 Ishak
17 Tahun Umum M.1
√
√
√
23 La Nahafa
72 Tahun Umum
√
√
√
24 Lukman
43 Tahun Umum R05
√
√
√
25 Nafiam Rajab
22 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
26 Herawati
36 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
27 Muh. Falen
4 Tahun
MTBS Batuk
√
√
√
28 M. Asrul Ode
9 Tahun
Umum A09
√
√
√
20 Muh. Firza Ode 10 Bulan
Umum
Umum J11.1
Umum
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Senin, 15 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
1 Wa Zuri
50 Tahun
Umum
J00
2 Abdul Asis
29 Tahun
Umum
3 Fadila
4,3 Tahun MTBS
J00
4 Fatmawati
27 Tahun
Umum
5 La Ombe
58 Tahun
Umum
6 Mannan Sidiq
10 Tahun
Umum
7 Wa Pena
65 Tahun
8 Firman
3 Tahun
9 Muliana
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
√
√
√
√
√
√
√
√
√
A09
√
√
√
I.10
√
√
√
R05
√
√
√
Umum M79.1
√
√
√
MTBS
√
√
√
33 Tahun
Umum M79.1
√
√
√
10 Lm. Fardhan
8 Tahun
Umum J11.1
√
√
√
11 La Munu
64 Tahun
Umum
J00
√
√
√
12 La Sana
77 Tahun
Umum
I.10
√
√
√
13 Wa Ona
45 Tahun
Umum
R05
√
√
√
14 Wa Kalambe
65 Tahun
Umum
R05
√
√
√
15 Alfian
9 Tahun
Umum
R05
√
√
√
16 Wa Ani
38 Tahun
Umum
J.45
√
√
√
17 Wa Poa
80 Tahun
Umum L.30.9
√
√
√
18 Felis
9 Tahun
Umum
√
√
√
19 La Kuta
62 Tahun
Umum
√
√
√
20 Hasniar
31 Tahun
Umum
√
√
√
21 Sulfia
31 Tahun
Umum E.M10
√
√
√
22 Amboy
72 Tahun
Umum E11.4
√
√
√
23 Haris
24 Tahun Umum
R05
√
√
√
24 Selfi
16 Tahun Umum
K25.7
√
√
√
25 Hartini
47 Tahun Umum
L.30.5
√
√
√
26 Ciga
16 Tahun Umum
√
√
√
27 Marwiya Mustafa 43 Tahun Umum
√
√
√
28 Karim
40 Tahun Umum
√
√
√
29 Faria
3,5 Tahun MTBS
√
√
√
30 Musrifa
28 Tahun Umum
√
√
√
31 Ari
5 Tahun
MTBS
√
√
√
32 Ikbal
4,3 Tahun MTBS
√
√
√
33 Nuralamiah
6,5 Tahun Umum
√
√
√
34 Samrizal
4 Bulan
MTBS
√
√
√
35 Waode Sam
56 Tahun Umum
√
√
√
36 Nabila
18 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
37 Siti Hajar
30 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
38 Siti Nurftriana
28 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
39 Roslina
24 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
40 Asria
23 Tahun KIA
Bumil
√
√
√
41 Hasmawati
55 Tahun
√
√
√
42 Agustina
23 Tahun
√
√
√
J00
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Selasa, 16 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
R50 J06 R05 J11.1 M10 Bumil
7
8
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
5 M10 J00 Vemit R50 J30.9 J00 R05 J00 K047 E78 K29.7 Gout K29.7 I10 K29.7 M10 J11.1 R05 R50 R50
INTERAKSI
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum MTBS MTBS MTBS MTBS Umum KIA
EFEK SAMPING
3 77 Tahun 14 Tahun 10 Tahun 58 Tahun 29 Tahun 32 Tahun 32 Tahun 8 Tahun 33Tahun 69 Tahun 45 Tahun 53 Tahun 38 Tahun 67 Tahun 73 Tahun 49 Tahun 46 Tahun 10,5 Thn 11 Tahun 2,5 Tahun 9 Tahun 5 Tahun 4,5Tahun 5 Tahun 2,5 Tahun 34 Tahun 30Tahun
STABILITAS
2 La Nahafa Farid Aat Wa Indah Ita Zamna Erman Idris Safiu Rahim Drs. H. Hainung Anggraini Darminto Syafarudin Wa Zaame La Ali Muh. Fatta Munsia Nadya Masrufa Azulham. R Fatina Hadin Almal Aliya Syawal Rizky Lm. Fayat Juniar. R Idayani
KONTRAKINDIKASI
1
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Rabu, 17 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
R05 R05 E78 R05 J00 M10
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
INTERAKSI
I10
8
EFEK SAMPING
R05 J00
7
6
STABILITAS
5 J11 M10 M791 M79C M79 M10
KONTRAKINDIKASI
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
3 11 Tahun 31 Tahun 11,5 Tahun 52 Tahun 62 Tahun 40 Tahun 8 Tahun 36 Tahun 5,5 Tahun 13 Tahun 42 Tahun 69 Tahun 13 Tahun 8,9 Tahun 54 Tahun 24 Tahun 59 Tahun 56 Tahun 32 Tahun 32 Tahun 8 Tahun 40 Tahun 37 Tahun
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Safarudin Halik Ana Muh. Rafid Gasna Rasia Nurdin Hasan Fegi Marsha Darlina Muh. Alfijal Rifki Rifaldi Sumardin Harussa Zikra Zikra Waode Hasra Aris Taiba La Ele Risna Raniati Muh. Aibar Resal Munsifa
UMUR
SEDIAAN
1
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Kamis, 18 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
J11 J11 I10 J00 R05 J11 J11 J11 R05 M10 R05 R51 R51
R05 R05
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
J00 J00
7
INTERAKSI
6
EFEK SAMPING
5
STABILITAS
Santri Alfa Fitrah Wd. Nurmiati Erni Wakalambe Raffa Aminah Zakila Aminani Naira Radit Riski Lilis Salwiah Yunita Bilqis Queen Syahruddin S Wd. Sumarni Rahmat Iin Indriyani Irma Sanuba Nurfida Syafa
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum MTBS Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS
KONTRAKINDIKASI
3 16 Tahun 6,5 Tahun 13 Tahun 37 Tahun 27 Tahun 65 Tahun 4,5 Tahun 51 Tahun 21 Bulan 65 Tahun 4 Tahun 7,9 Tahun 11 Tahun 26 Tahun 77 Tahun 5 Tahun 24 Tahun 55 Tahun 48 Tahun 5,6 Tahun 27 Tahun 27 Tahun 67 Tahun 38 Tahun 4,3 Tahun
PENUNJANG
CARA PAKAI
2
DX
INDIKASI PENYIMPANAN
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Jumat, 19 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
M79 R51 J11 J06.9 R00 R00 J06.9 R05 R05 Bumil Bumil
I10
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
R05 J11
8
INTERAKSI
R05 M10 I10
7
6
EFEK SAMPING
5 J03.9 R05 R05 J95
STABILITAS
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS MTBS MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum
KONTRAKINDIKASI
3 6 Tahun 50 Tahun 40 Tahun 16 Tahun 13 Tahun 19 Tahun 63 Tahun 57 Tahun 31 Tahun 11 Tahun 51 Tahun 26 Bulan 5 Tahun 63 Tahun 13 Tahun 39 Tahun 21 Tahun 3 Tahun 1 Tahun 4 Tahun 4 Tahun 15 Bulan 12 Tahun 27 Tahun 31 Tahun 77 Tahun 18 Tahun 9,5 Tahun 36 Tahun 60 Tahun
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
DOSIS
POLI
CARA PAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 Muh. Noval Maria Uarim Desti Amanda Rosambi Mukmin Ajjo Hasniar Fajrul Lahamidisi Ibrahim Yamin Salwiah Syawal Zuh Wa Nurhaida Andando Zidian Amrul Anila Rani Siti Zamha Salsa Riski Ramadhan Yulianti Ramla Lanahaja Amrasiah Meica Dedi A Djunaidin Kasim
UMUR
SEDIAAN
1
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Senin, 22 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
7
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
6
INTERAKSI
5
EFEK SAMPING
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum
STABILITAS
3 34 Tahun 36 Tahun 13 Tahun 7 Tahun 52 Tahun 53 Tahun 6 Tahun 3,5 Tahun 21 Tahun 50 Tahun 72 Tahun 63 Tahun 37 Tahun 36 Tahun 33 Tahun 43 Tahun 4 Tahun 56 Tahun 16 Tahun 48 Tahun 67 Tahun 10 Tahun 7 Tahun 12 Tahun 6,5 Tahun 8 Tahun 8 Tahun 2 Tahun 3,9 Tahun 3,2 Tahun 5,5 Tahun 83 Tahun 45 Tahun 58 Tahun 78 Tahun 32 Tahun 4,1 Tahun 22 Tahun 27 Tahun 45 Tahun 32 Tahun 28 Tahun 38 Tahun
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
CARA PAKAI
DX
INDIKASI PENYIMPANAN
POLI
DOSIS
2 Wd Hasnayana Suardin Haikal Munziah Marta Sirait Suufa Siti Ayu Lestari Nabila Yuliam Nurmiati La Ndole Salwia Dewani Irmawati Yuliati Samsia Rafit Saniu Uci Serlina Susiana La Bae Yazit Albar Muh. Alfa Nazril Riskia Alzir Adit Bilqis Firman Muh. Anugrah Mahasa Muhfin Muhrin Mahasa Lismawati Khadijah Estiana Suniani Hasma Widiyawati Armianti Asmi
UMUR
SEDIAAN
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Selasa, 23 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
8
INTERAKSI
7
EFEK SAMPING
6
STABILITAS
5
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
4 MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum
DX
CARA PAKAI
3 2,6 Tahun 72 Tahun 11 Tahun 42 Tahun 7 Tahun 18 Tahun 60 Tahun 26 Tahun 54 Tahun 20 Bulan 13 Tahun 8 Tahun 25 Tahun 17 Tahun 2 Tahun 7,9 Tahun 3,5 Tahun 6 Tahun 12,5 Tahun 31 Tahun 61 Tahun 8 Tahun 54 Tahun 39 Tahun 33 Tahun 8 Tahun 28 Tahun 48 Tahun 25 Tahun 25 Tahun
POLI
DOSIS
1 2 1 Zahya 2 Wd Nurmin 3 Safarudin 4 Yuli 5 Mustika 6 Riska Wali Rahayu 7 Husni 8 Ros 9 Siti Siara 10 Rafa Akbar 11 Aan 12 Dewi Mainun 13 Hartina 14 Muh. Amin 15 Yuda 16 Wd. Nehsa 17 Akram 18 Muh. Yanwar 19 Dinarti 20 Nurbaya 21 Ld. Hazirun 22 Jalaludin 23 Zamiah 24 Nurjana 25 Yusni 26 Firan 27 Enny 28 Amrasiah 29 Muliati 30 Muliati 31
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2018 : Betoambari : Rabu, 24 Januari 2018
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
J00 L30.9 R05 R05 J11.1 A09
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
R05 J00
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
INTERAKSI
J11.1 K29.7 J00 K29.7 E11.4
8
EFEK SAMPING
J00 M79.1 J11.1 R05
7
6
STABILITAS
5 L30.5
KONTRAKINDIKASI
4 Umum MTBS Umum Umum Umum MTBS Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum MTBS Umum MTBS Umum Umum Umum Umum
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
3 Ajuda 62 Tahun Sri Wahyuni 5 Tahun La Mahdi 74 Tahun Zaiyana 56 Tahun Amiludin 30 Tahun Wd. Rahma J 4,10 Thn La Zau 61 Tahun Asran 5,4 Tahun Wd. Nining S 20 Tahun Muh. Rustam 21 Tahun Mustima 41 Tahun Mukmin 63 Tahun Alimudin 16 Tahun Linda 21 Tahun Lm. Delfim 7 Tahun Fahril 6 Bulan Reza 10 Tahun Hildayanti Adidi 24 Tahun Syawan 7 Tahun Abizar 3,11Thn Salwia 64 Tahun Zubair 5 Tahun Ld. Muh.Fayadh 25 Tahun Eni 31 Tahun Zuhaya 34 Tahun Fatimah Azahra 9 Tahun
DX
CARA PAKAI
2
POLI
DOSIS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Jumat, 22 Desember 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
Darlina Yusni Wd. Suriasi Wd. Asra Taiba Raudatul Muh. Arif Andika La Arihu Habibu R. Erni Mawar Bintang Ny. Maryam Wd. Sumarni
J45 M10 R05 M10 J11.1 A09 R05 J11.1 R50 R50 J11.1 A09 Bumil R05
7
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum MTBS KIA Umum
INTERAKSI
3 36 Tahun 39 Tahun 52 Tahun 34 Tahun 59 Tahun 7 Tahun 2,2 Tahun 1,8 Tahun 43 Tahun 9 Tahun 27 Tahun 9 Tahun 1 Tahun 26 Tahun 47 Tahun
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Kamis, 21 Desember 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
1 Fidia 2 Fajar 3 Yuliati 4 Dirman 5 Siya 6 Nur Aulia 7 Nur Hilal 8 La Sana 9 Nur Jaya 10 Eka 11 La Handu 12 Musida 13 Tarwin 14 Sugarto 15 Sainuddin 16 La Bae 17 Fia 18 Agustian 19 La Ura 20 Supiani 21 Fatima 22 Uswatun 23 Asifa 24 Agustina 25 Raniati 26 Juliati 27 Indriani 28 Nur Farida
I.10
I.10 M79.1 K29.7 M10 I.10 R05
J45 L98 A09 J06.9 Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
7
8
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
5 R51 R05 L30.9 K25 I.10 R05
INTERAKSI
4 Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS MTBS MTBS KIA KIA KIA KIA KIA
EFEK SAMPING
3 9 Tahun 9 Tahun 33 Tahun 45 Tahun 65 Tahun 8 Tahun 4 Tahun 73 Tahun 40 Tahun 8 Tahun 67 Tahun 47 Tahun 31 Tahun 24 Tahun 50 Tahun 52 Tahun 20 Tahun 10 Tahun 40 Tahun 54 Tahun 2,4 Tahun 16 Bulan 14 Bulan 20 Tahun 31 Tahun 20 Tahun 27 Tahun 38 Tahun
STABILITAS
2
KONTRAKINDIKASI
1
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Rabu, 22 Maret 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
7
8
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
6
INTERAKSI
5 S.78 R05 R05 L.30.9 L.27.2 E14 GV Tonsil GV J11.1 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 M.79.0 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 R05 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 K.28.7 E.41.2 E.41.2 E.41.2 Bumil Bumil E.41.2 K.25 K.25 E.41.2
EFEK SAMPING
4 Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum KIA KIA Umum Umum Umum Umum
STABILITAS
3 6 Thn 7,6 Thn 3,7 Thn 6 Tahun 14 Thn 80 Thn 9 Tahun 38 Thn 11 Thn 2,6 Thn 13 Thn 8 Tahun 12 Thn 11 Thn 69 Thn 12 Thn 9 Tahun 11 Thn 10 Thn 11 Thn 9 Tahun 9 Tahun 5 Tahun 10 Thn 12 Thn 8 Tahun 7,3 Thn 8,6 Thn 9 Tahun 52 Thn 8 Tahun 11 Thn 9 Tahun 24 Thn 34 Thn 10 Thn 39 Thn 14 Thn 10 Thn
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
2 1 LM. Azmi 2 Wd. Nurselina 3 Afika 4 Ainur 5 Risma 6 Ny. Wa Udho 7 LM. Ikbal 8 Ida Baco 9 Fauzi 10 Fatir 11 Muh. Marwan 12 LM. Rabil 13 Jabal Rahmat 14 Andika Agus 15 Tn. Aidi 16 Riswan 17 Muhtar Aditya 18 Safaruddin 19 Muh. Zulfikar 20 Muh. Izhar 21 Muh. Rizal 22 Ld. Buyung 23 Zaki Akbar 24 Abdul Razak 25 LM. Alfin 26 Rivaldi 27 Muh. Adam 28 Fikran Rahmat 29 Muh. Farel 30 Ny. Safina 31 Rangga 32 Muh. Fazrun 33 Alfin 34 Ny. Yanti 35 Ny. Ita 36 Muh. Ridwan 37 Ny. Nuraini 38 Sahrul Rusdi 39 Muh. Ikbal
UMUR
SEDIAAN
1
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Kamis, 23 Maret 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
R51 K29.7 M.10 E79
E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 M.79.0 E.41.2 K.29 J00
E.41.2 E.41.2 E.41.2 R05 E.41.2 E.41.2 Bumil Bumil
7
8
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
M.79.1 L.50.1
6
INTERAKSI
5 R05 R05
EFEK SAMPING
4 MTBS MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum KIA KIA
STABILITAS
3 19 Bln 1,6 Thn 3 Tahun 30 Thn 22 Thn 20 Thn 84 Thn 51 Thn 55 Thn 50 Thn 34 Thn 27 Thn 42 Thn 5 Tahun 10 Bln 10 Thn 10 Thn 9 Tahun 14 Thn 8 Tahun 9 Tahun 6 Tahun 53 Thn 38 Thn 54 Thn 63 Thn 34 Thn 38 Thn 24 Thn 9 Tahun 10 Thn 10 Thn 11 Thn 72 Thn 13 Thn 11 Thn 28 Thn 25 Thn
KONTRAKINDIKASI
2 LM. Fayyadh Salsabila Ainun Lisnawati Ny. Lisa Ny. Rahmatia Ld. Abdullah Dafiati Ny. Aize Tn. Harun Enny Erni Wd. Yusria Afika Alif Muh. Rifki Kemas Fatir Hardiansah Haprianto Muh. Nurfadillah Lutfin Ny. Supiani Ny. Mahisa Tn. Abd Hamid Ny. Salwiah Ny. Sarni Tn. Alam Haris Ny. Miran Fiqi Firmansyah Ridwan Asmin Fitra Tn. Bakai Muh. Jawar Fahlan Ny. Ikrawati Sri Fatmawati
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Jumat, 24 Maret 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
Bumil L.30.9 L.30.9 L.30.9 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2
8
INTERAKSI
S.87 J11.1 E41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 L.30.9
7
EFEK SAMPING
GV E.41.2 E.41.2 J11.1 R.05 R.05
6
STABILITAS
5 R.05 DM II R51 R.05 Abses E14 K.29.7 R.05 Flu E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2
KONTRAKINDIKASI
4 Umum Umum MTBS MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum KIA Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
3 50 Thn 72 Thn 1,9 Thn 8 Bulan 23 Thn 60 Thn 16 Thn 42 Thn 37 Thn 14 Thn 10 Thn 12 Thn 8,6 Thn 47 Thn 35 Thn 10 Thn 9 Tahun 5,6 Thn 62 Thn 66 Thn 63 Thn 17 Thn 49 Thn 11 Thn 11 Thn 11 Thn 9 Tahun 10 Thn 9 Tahun 45 Thn 59 Thn 33 Thn 33 Thn 37 Thn 46 Thn 10 Thn 10 Thn 10 Thn 8,6 Thn 9 Tahun 10 Thn 12 Thn
DX
CARA PAKAI
2 Wd. Hamzaini Hasanah Saidi Rangga Rambaini Ahmad Suando Tn. Hayari Sofi Wd. Wati Wd. Nurmiati Sahrul Muh. Zulfikar LM. Elfin Fikran Rahmat Asma Ani Nuraini Andis Ld. Buyung Ld. Firdaus Wa Dame Wd. Suhufa Ny. Alifa Nur Ismayanti Ny. Siani Sahlan Azan Ilham Safaruddin Muh. Alif Akbar LM. Mikail Izar Ld. Ali Husain Ny. Razia Titin Murniati Ny. Heru Faisal Udin LM. Sahyun Naufan Wahyudin LM. Rizal Septiadi Irwan Navi M. Lukman Rian Fredi
POLI
DOSIS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Sabtu, 25 Maret 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
8
INTERAKSI
7
EFEK SAMPING
6
STABILITAS
5 R05 R05 L.30.9 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 E.41.2 L.02.9 L.30.9
KONTRAKINDIKASI
4 Umum MTBS Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum Umum
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
3 7 Tahun 1,8 Thn 18 Thn 9 Tahun 9 Tahun 9 Tahun 8 Tahun 9 Tahun 36 Thn 7 Tahun
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
2 Muh. Nizam M. Tetra Alowisus Muh. Farid Muh. Naufal Ahmad Faril Rafi Munsifa Fikram
UMUR
SEDIAAN
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Senin, 23 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
7
8
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Selasa, 24 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
7
8
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Rabu, 25 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
5
6
7
8
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAIN-LAIN
4
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
PETUGAS
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Sabtu, 14 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
ERIKAN
LAIN-LAIN
PETUGAS
17
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Sabtu, 14 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
ERIKAN
LAIN-LAIN
PETUGAS
17
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Sabtu, 14 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
ERIKAN
LAIN-LAIN
PETUGAS
17
18
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PERIODE 2017 : Betoambari : Sabtu, 14 Januari 2017
Puskesmas Hari / Tgl
INFORMASI YANG DIBERIKAN
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
INTERAKSI
3
EFEK SAMPING
2
STABILITAS
1
KONTRAKINDIKASI
PENUNJANG
INDIKASI PENYIMPANAN
DX
CARA PAKAI
POLI
DOSIS
UMUR
SEDIAAN
NAMA PASIEN
NAMA OBAT
No
ERIKAN
LAIN-LAIN
PETUGAS
17
18
