Lembar Konsultasi [PDF]

Citation preview

RM-RI/04-1/1 Nama Tanggal Lahir NO. RM Kelas/Kamar



: : : :



JL. Raya Cibarusah No. 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Bekasi – Jawa Barat 17340 Telp: ( 021 )8995 2340 Fax. : ( 021 ) 8995 2460 Email : [email protected]



LEMBAR KONSULTASI Kepada Yth : Dengan hormat, Mohon bantuan sejawat atas pasien ini untuk : 1. Konsultasi/tindakan masalah medis saat ini 2. Mengambil alih kasus ini untuk selanjutnya 3. Perawatan bersama untuk selanjutnya Keterangan klinis terpenting adalah : Diagnosa :



Spesialis : Jenis konsul : BIASA / CITO* Tanggal : ............................................ Pukul : ......................................WIB (Lingkari yang sesuai*)



Terima kasih



dr. .................................................... JAWABAN KONSULTASI Dengan hormat, Sesuai dengan permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai : Keluhan :



Saran tindakan medik/pengobatan : Konsultasi ulang tanggal



:



Tindakan khusus



:



Terima kasih, Tanggal : ...................................................



dr. ...................................................



pukul : .............................................. WIB