Lembar Orisinalitas Karya [PDF]

Citation preview

HIMPUNAN MAHASISWA KEDIRI (HIMAWARI) UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama



: ………………………………………………….



Tempat & tanggal lahir



: ………………………………………………….



Alamat Tempat Tinggal



: ...........................................................................



Alamat email



: ………………………………………………….



No HP



: ………………………………………………….



Judul (Essai/Foto/Video)*



: ………………………………………………….



Dengan ini saya menyatakan bahwa (essai/foto/video)* yang saya sertakan dalam HYPE 2021 adalah benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang lain dan belum pernah diikutkan dalam segala bentuk perlombaan serta belum pernah dimuat di manapun. Apabila di kemudian hari ternyata karya (essai/foto/video)* saya tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka secara otomatis (essai/foto/video)* saya dianggap gugur. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ................................................ 2020 Yang Menyatakan, Materai 6000



(Nama dan ttd Ketua Kelompok) Ket * : coret yang tidak perlu