Lembar Permohonan Menjadi Responden [PDF]

Citation preview

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN



Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i Sejawat Perawat di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende Salam Sejawat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Maria Yuliana Evi



NIM



: 011314A004



Mahasiswi PSIK Stikes Ngudi Waluyo Ungaran, akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Motivasi Dengan Kepatuhan Perawat Pelaksana Dalam Penerapan Pedoman Patient Safety di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende”. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini. Data yang diperoleh hanya untuk kepentingan penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia menjadi responden, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.



Ende,



Agustus 2015 Peneliti



MARIA YULIANA EVI



LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (Inisial)



: ..................................................................



Unit Kerja/Ruangan : .................................................................. Telah memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa PSIK Stikes Ngudi Waluyo Ungaran yang bernama Maria Yuliana Evi. Saya mengetahui bahwa saya menjadi bagian dari penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Hubungan Motivasi Dengan Kepatuhan Perawat Pelaksana Dalam Penerapan Pedoman Patient Safety di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende. Saya mengetahui bahwa tidak ada risiko yang akan saya alami dan saya telah diberitahukan tentang adanya jaminan kerahasiaan informasi yang diberikan dan memahami manfaat penelitian ini bagi pelayanan keperawatan. Oleh karena itu, secara suka rela dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.



Ende, ......., Agustus 2015 Responden



..................................................... (tanda tangan)