Lingual Varicosities [PDF]

Citation preview

JURNAL READING ORAL MEDICINE Mucoscopy in Lingual Varicosities – a Case Report



Oleh : Endah, S.KG 04074821719027



Dosen Pembimbing : drg. Trisnawaty K, M. BIOMED



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2020



1



I. TINJAUAN PUSTAKA VARISES SUBLINGUAL Definisi Varices, varix, varicosity, varicosities adalah dilatasi lokal dari pembuluh vena atau venula yang berliku. Dilatasi pembuluh darah yang dapat terlihat sepanjang permukaan ventral lidah dan menonjol seiring bertambahnya usia.1,2 Varises merupakan lesi vaskular jinak developmental yang biasanya asimptomatik. 3 Varises sublingual (VS) yang melibatkan cabang lateral vena profunda lidah merupakan lesi developmental yang biasa dijumpai. Kondisi jinak ini memiliki berbagai nama seperti varicositis sublingual, phlebektasia lingual atau caviar tongue4,5



Epidemiologi Secara epidemiologi, fenomena ini dapat terjadi pada semua usia, namun jarang ditemui pada bayi dan lebih sering ditemui pada usia paruhbaya dan orang tua. 1,6 Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia, merupakan hasil dari perubahan struktur, biasanya dianggap tidak signifikan.7 Varises biasanya ditemui pada orang tua berusia diatas 50 tahun, predileksinya sama pada pria maupun wanita.7 Etiologi Etiologi utama sebagian besar varises merupakan faktor fisologis, yaitu fenomena proses penuaan dan merupakan hasil dari melemahnya dinding vaskular lokal/setempat. 2 Varises menjadi lebih progresif dengan bertambahnya usia dan dapat disertai dengan pembentukan trombosis bekuan darah.8 Dikatakan bahwa ketika oral varises sublingual ditemukan pada usia sebelum dekade kelima, maka mengindikasikan terjadinya proses 2



penuaan dini.9 Namun, mekanisme yang memicu timbulnya kondisi tersebut masih belum jelas. Diduga faktor yang berperan adalah penyakit sistemik, sama halnya dengan peningkatan insidensi varises pada usia lanjut.4 Lesi vaskular yang ditemukan pada populasi muda biasanya merupakan bagian dari Fabry atau sindrom osler.10



Gambaran Klinis Secara klinis varikosistis lingual tampak sebagai papul atau nodul yang multiple dengan distribusi linear bilateral berbentuk bulat atau ireguler.2,4 Lokasi paling umum adalah bagian ventral dan tepi lidah, mukosa bukal, dasar mulut serta bibir. 4,5 Lesi ini dapat ditemui pada bagian lain di rongga mulut seperti komisura bibir, palatum lunak, dan bahkan palatum keras.4 Warnanya bervariasi dalam hubungannya dengan kedalaman dan tingkat ektasia lesi. Lesi yang mendekati permukaan biasanya berwarna keunguan, sedangkan lesi yang lebih dalam akan berwarna kebiruan.9 Lesi dapat berukuran mulai dari beberapa milimeter hingga centimeter, berliku di atas permukaan ventrolateral lidah dengan perluasan dari apeks lidah ke anterior (gambar 1).2,9 Varises sublingual merupakan lesi asimptomatik yang tidak menimbulkan nyeri, tidak mengalami ruptur dan perdarahan.2,4



3



Gambar 1. a.Grade 0 (Terlihat sedikit), b.Grade 1 (sedang atau berat)



Diagnosa Banding Diagnosa banding varises sublingual diantaranya adalah hemangioma, malformasi vaskular, kaposi’s sarkoma, lymphangioma. Namun kebanyakan kondisi tersebut dapat dibedakan melalui riwayat dan detail evaluasi klinis.9 Pemeriksaan histopatologis yang memperlihatkan pelebaran pembuluh vena tanpa adanya perubahan inflamatori dapat mempermudah diagnosis.10 Hemangioma merupakan malformasi kongenital berupa proliferasi jinak dari sel endotelial dan merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi (hemangioma kongenital) dan anak-anak (hemangioma infantil).9,11 Lesi ini memiliki kecenderungan pada perempuan, berkulit putih, bayi prematur, kembar, dan pada bayi yang lahir dari ibu dengan usia kehamilan tua.11 Lesi ini berkembang selama fase akhir fetus atau pada bayi, yang berkembang cepat dan biasanya mengecil (involute) secara spontan bersamaan dengan pertumbuhan anak.8,9,11 Hemangioma menunjukkan proliferasi sel endotelium vaskular sehingga menyebabkan hiperplasia sel endotel. 11 Lesi ini terbagi 4



menjadi tipe kapiler dan kavernosa, tegantung pada penampakan histologinya. Di rongga mulut hemangioma dapat ditemukan di bibir, lidah, dan mukosa bukal. 2,3 Secara klinis lesi ini tampak sebagai makula, papula, atau nodula berbatas jelas, berwarna merah atau kebiruan (gambar 3) dengan atau tanpa denyut, dan bersifat asimptomatik. 2,3 Lesi ini akan memucat saat ditekan yang menunjukkan hasil positif pada tes diaskopi. 3,2 Secara histologis, tampak sebagai peningkatan proliferasi sel endotel, peningkatan jumlah mastosit.3 Diagnosa banding lesi ini diantaranya kista kelenjar saliva, ekimosis, peteciae, manifestasi rendu osler weber syndrom, dan struge weber syndrom.2



Gambar 2. Hemangioma pada dorsal lidah sebelah kananyang ditemukan pada pasien muda.



Gambar 3. (kanan) malformasi vaskular pada mukosa bukal pasien dewasa yang telah muncul sejak balita, (kiri) malformasi vaskular pada palatum keras dan lunak.



5



Malformasi vaskular (VM) merupakan anomali struktural yang bersifat lokal dari morfogenesis vaskular karena disfungsi saat embriogenesis dan vaskulogenesis tanpa proliferasi sel endotel.11 Malformasi vaskular merupakan lesi kongenital yang timbul ketika lahir dan tumbuh secara proporsional dengan perkembangan anak. 3,9 VM dapat terdiri dari arteri, vena, dan/atau kapiler. Lesi ini tidak dapat menghilang atau mengecil secara spontan dan tetap stabil sepanjang hayat.3 Di rongga mulut, lidah merupakan lokasi paling umum. Secara klinis tampak mirip dengan hemangioma dan oral varicosities, namun biasanya waktu onsetnya cukup untuk membedakan kedua lesi ini. 9 VM pada rongga mulut tampak sebagai lesi pembengkakan berwarna merah dengan batas tidak jelas dan asimptomatik(gambar 4). Biasanya, keterlibatan tulang muncul sebagai gambaran lesi radiolusen, multilokular, dan berbatas jelas.3 Secara histologi lesi ini menunjukkan endotelium pipih matur yang tampak normal dengan pembuluh darah yang melebar (gambar 5). Lesi ini diklasifikasikan berdasarkan tipe pembuluh darah yang terlibat (arteri, vena. kapiler, limfatik).3



Gambar 4. (kanan) malformasi vaskular terdiri dari saluran yang membesar dan menggelembung yang dilapisi oleh endotelium



6



Kaposi sarkoma merupakan keganasan vaskular yang berasal dari proliferasi sel endotel. Lesi ini ditemukan paling sering pada penderita HIV, namun dapat juga ditemukan pada penderitan imunosupresan kronis.12 Lesi ini dihubungkan dengan human herpes virus (HHV-8), dan dijumpai sebagai penanda progres AIDS. 1,12 Lesi ini biasanya multifocal dan dapat cukup agresif, melibatkan kulit, paru-paru, pencernaan, dan sistem organ lain.12 Lesi pada rongga mulut sering dijumpai pada palatum, ginggiva, dan lidah.2,12 Manifestasi awalnya berupa lesi datar berwarna kemerahan atau kecoklatan pada mukosa, dapat bilateral. Pada tahap selanjutnya, muncul pembengkakan yang bervariasi dari plaque-like hingga nodular dengan variasi warna merah, biru, dan ungu, soliter atau multiple, asmiptomatik atau dapat disertai ulser, berdarah dan nekrosis (gambar 6). 2,12 Lesi ini tidak memucat saat ditekan. Diagnosa dapat diambil berdasarkan penampakan klinis, biopsi, dan hasil positif dari immunohistokimia HHV-8. Diagnosa banding kaposi sarkoma diantaranya ekimosis, malformasi vaskular, eritroplakia, melanoma, blue nevus, lymphoma non-hodgkin dan tumor kelenjar saliva.2 Penampakan histologi biasanya menunjukkan aspek inflamasi (gambar 6). Proliferasi sel berbentuk spindel yang mengelilingi ruang atau rongga vaskular yang rusak dengan sejumlah sel darah merah yang ekstravasasi.2,12 Perawatan hanya dilakukan apabila timbul gejala atau lesi yang besar.2 Perawatan yang dapat dilakukan diantaranya adalah bedah eksisi, injeksi lokal dengan agen scelrosing atau kemoterapeutik, atau radioterapi. Kemoterapi sistemik diberikan apabila terdapat lesi kulit yang parah atau penyakit telah menyebar.12



7



Gambar 5. (kanan) kaposi sarkoma pada palatum keras pada penderita HIV, (kiri) gambaran histologi yang menampakkan aspek inflamatory-like dari kaposi sarkoma



Lymphangioma merupakan proliferasi jinak dari jaringan pembuluh limfatik, biasanya timbul segera setelah kelahiran. Penampakan klinis pada mukosa biasanya pembengkakan kecil seperti anggur, multiple, lunak, permukaan dapat halus atau nodular (gambar 7). Warnanya bervariasi dari pink mukosa, kebiruan, atau translusen, dan dapat disertai dengan hemangioma. Dorsal dan lateral lidah, dasar mulut, bibir, mukosa bukal, dan gingiva merupakan area yang paling umum. Infeksi sekunder dapat terjadi apabila lesi ini sering terkena trauma sehingga menimbulkan pembengkakan yang terasa sakit dan rekuren.1,2 Diagnosa dapat diambil berdasarkan penampakan klinis dan biopsi. 2 Histopatologi menunjukkan pelebaran ruang limfatik, proliferasi lapisan dinding endotelium yang tipis, berisi cairan bening kaya protein yang mengandung limfa dengan sedikit atau tanpa eritrosit (gambar 7). Karena memiliki gambaran yang buruk, pembuangan lymphangioma secara keseluruhan sulit dilakukan, sehingga hanya dilakukan eksisi pada sebagian lesi. Evaporasi laser dapat digunakan untuk mengurangi ukuran lesi. Pada beberapa kasus dibutuhkan injeksi agen sklerosing. Pada lesi yang mengalami infeksi sekunder, diberikan antibiotik dan kortikosteroid.1



8



Gambar 6. (kanan) lymphangioma pada dorsal lidah, (kiri) gambaran histologi lymphangioma.



Penatalaksanaan Tidak diperlukan perawatan pada varises, namun terkadang pasien meminta pembuangan lesi untuk alasan estetik atau apabila lesi sering mengalami trauma. 2,10 Varises pada bibir dan mukosa bukal mungkin mengganggu estetis dan mastikasi, atau rentan terhadap trauma sehingga perawatan mungkin perlu dipertimbangkan.3,8,9 Keputusan mengenai manajemen dan perawatan tergantung pada usia pasien, serta lokasi dan ukuran lesi.3 Penatalaksanaan lesi ini diantaranya adalah bedah phlebectomy, cryosurgery, photocoagulation laser, dan scleroterapi.4 Bedah varises vena merupakan tindakan yang paling sering dilakukan untuk membuang atau menutup varises vena pada kaki untuk meredakan gejala. Namun, tindakan ini tidak membahayakan suplai darah, karena darah akan dialihkan ke vena yang normal. Tindakan bedah dapat dilakukan pada vena yang terletak dipermukaan maupun lebih dalam. Tindakan bedah yang paling umum dilakukan untuk penatalaksanaan varises oral adalah phlebectomy. Tindakan ini dilakukan dengan membuat dua insisi kecil yang dibuat beberapa milimeter disepanjang vena yang terlibat. Pengait kecil digunakan untuk menarik vena sejauh mungkin melalui insisi ini, kemudian dipotong dan diangkat menjadi beberapa bagian. Teknik ini digunakan terutama untuk 9



pembuluh darah kecil yang merupakan cabang dari pembuluh utama. Prosedur ini memiliki kekurangan seperti nyeri, perdarahan, pembengkakan, dan jaringan parut, serta biaya yang mahal. Komplikasi seperti infeksi, trombosis, atau kerusakan nervus jarang terjadi. Beberapa kasus menunjukkan rekurensi, sehingga diperlukan tindakan lebih lanjut.13 Scleroterapi seperti Injeksi intralesi dengan 1% sodium tetradesil sulfat merupakan terapi yang efekif, namun prosedur ini lebih menyakitkan dibandingkan dengan eksisi. 8,9 Pendekatan teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan cairan kimia kedalam lumina dengan tuberculin syringe (memasukkan 0,05-0,15 mL/cm3).13 Substansi yang diinjeksikan akan menyebabkan trombosis dengan cara denaturalisasi protein yang menginduksi kerusakan endotelial, sehingga merusak dinding endotel vena secara langsung. Hal tersebut menyebabkan inflamasi aseptik untuk membentuk jaringan fibrotik yang membentuk trombus, mengakibatkan peradangan yang terkait fibrosis setelahnya. Sehingga pembuluh darah akan tersumbat secara permanen, selanjutnya darah akan dialihkan ke pembuluh yang sehat. Teknik ini digunakan terutama untuk perawatan pada varises superfisial berukuran kecil hingga sedang.9,14 Sclerosing agent lain yang dapat digunakan untuk management lesi ini adalah monoethanolamine oleate, sodium morrhuate 5%,sodium psylliate, quinine urethrone, polidocanol 1%, ethanol dan salin hipertonik.9 Beberapa kasus melaporkan terjadinya phlebitis (inflamasi vena) setelah melakukan scleroterapi. Efek sklerosing yang terjadi tergantung pada konsentrasi obat di dalam pembuluh bukan konsentrasi obat didalam syringe. Keuntungan teknik ini adalah prosedur yang sederhana, trauma ringan, nyeri ringan, dan murah. 15 Kekurangan dari



10



teknik ini adalah memerlukan beberapa sesi untuk menghilangkan lesi sepenuhnya dan sering menimbulkan sedikit ketidaknyamanan post-operative.15 Tingkat rekurensinya tinggi dan dapat terjadi komplikasi seperti phlebitis, nekrosis jaringan, ulser, dan alergi. Komplikasi lain seperti kerusakan nervus dan memar jarang terjadi.15 Tindakan bedah dapat dilakukan apabila setelah scleroterapi lesi masih belum hilang seutuhnya. 15 Terapi laser photokoagulasi merupakan terapi laser berdasarkan pada tingginya kapasitas absorpsi cahaya oleh hemoglobin dan memiliki panjang gelombang 1064 nm. Teknik ini berhubungan dengan pelepasan panas oleh absorpsi cahaya laser selama penetrasi jaringan, dimana cahaya diabsrorbsi kurang baik oleh air, namun secara selektif diabsorbsi oleh hemoglobin. Sinar laser berpenetrasi jauh kedalam jaringan, memancarkan panas secara bertahap pada pembuluh darah yang terkena dan menyebabkan koagulasi jauh kedalam jaringan sekitar 7-10 mm. Kelebihan metode ini adalah mudah digunakan, minimal perdarahan, pemulihan yang cepat, tingkat komplikasi yang rendah dan tidak meninggalkan jaringan parut. Namun metode ini lebih memakan biaya jika dibandingkan dengan cryosurgery. Cryoterapi merupakan prosedur yang dilakukan dengan membekukan pembuluh vena menggunakan nitrogen cair. Kelebihan dari teknik ini adalah minimal perdarahan, rekurensi rendah, tidak ada atau sedikit rasa nyeri, waktu perawatan yang singkat. Kelemahannya adalah operator tidak dapat memperkirakan kedalaman lesi yang telah terlibat . Komplikasi yang dapat dialami diantaranya pembentukan hematoma, kerusakan nervus. 4,8,15 II. LAPORAN KASUS Seorang wanita berusia 62 tahun datang dengan keluhan bengkak yang berwarna keunguan sampai hitam dibawah permukaan lidah sejak 8 bulan yang lalu. Dia melihat 11



beberapa tanda berwarna merah sampai warna ungu kecil keluar dari pembuluh darah. Dibagian bawah lidah. Lesi tidak meningkat secara progresif dalam waktu yang cepat. Pada pemeriksaan mukosa, pembuluh darah yang melebar sepanjang dari bagian bawah lidah pemeriksaan kulit, rambut dan mukosa lainnya normal. Tidak ada riwayat perdarahan dari bagian tersebut dan juga tidak ada riwayat penyakit sistemik. Dermoskopi, menunjukkan lakuna berwarna merah dengan selaput berwarna keputihputhan di beberapa tempat dan berdasarkan lokasi, usia, klinis, tampilan dermoskopi, itu didiagnosa sebagai lingual varicositis. Diskusi Lidah bergerindil, juga dikenal sebagai lingual varicositis dan sublingual varices, dianggap sebagai perubahan fisiologis yang berkaitan dengan usia lanjut. Biasanya berkembang karena elastisitas dari pembuluh darah sublingual menurun. Hal ini sebagian besar terlihat dibawah permukaan lidah di sepanjang kelenjar sublingual dimana permukaan mukosa tipis dan translusen, yang memungkinkan visualisasi struktur pembuluh darah mukosa.



Gambar 7.a.Tonjolan berliku-liku berwarna keunguan sampai kehitaman di permukaan bawah lidah,



12



b. Dersmoscopy menunjukkan Lakuna merah dengan selubung berwarna keputihan di beberapa bagian



Pada dermoskopi, lakuna biru tua menampakkan pembuluh trombosit dan lakuna merah tidak ada. Secara dermoskopi, hemangioma juga menunjukkan lakuna merah kebiruan tapi tidak ada derma tajam yang terlihat di angiokeratoma fordyce. Granuloma piogenic menampakkan pembuluh keputih-putihan tapi tidak ada lakuna berwarna merah kebiruan. Pembesaran limpangioma bisa menghasilkan 2 pola : Lakuna kuning di kelilingi oleh septa pucat tanpa inklusi darah . dan lakuna kuning sampai merah muda bergantian dengan merah tua atau lakuna kebiru-biruan, karena kemasukan darah. Beberapa lakuna mengandung darah, yang mana secara karakteristik terakumulasi dari bagian terendah dari lakuna, sehingga terlihat mirip dengan “hypopyon” pada mata. Istilah metafora digunakan untuk menggambarkan ciri khas ini sebagai setengah lakuna. Pasien di edukasi bahwa tidak ada keganasan dari penyakit ini dan hal ini biasa terjadi pada usia lanjut, tidak ada pengobatan yang diberikan. Skleroterapi pembedahan atau foto koagulasi dengan laser intensitas yang tinggi atau laser NdYag sudah di coba pada beberapa lesi pada lokasi yang tidak biasa seperti bibir dan mukosa bukal. Kesimpulan Dermoskopi dapat menjadi alat bantu dalam mendiagnosis lingual varicositis. Sejauh yang kami ketahui, ini adalah laporan pertama dari dermoskopi pada lidah yang bergerindil.



III.PEMBAHASAN



13



Penegakan diagnosis Lingual Varicosities pada laporan kasus tersebut dapat dipertimbangkan berdasarkan pemeriksaan subjektif, objektif, dan pemeriksaan dermoscopy yang meliputi pemeriksaan klinis dan laboratorium. Berdasarkan pemeriksaan subjektif didapatkan informasi bahwa terdapat bengkak yang berwarna keunguan sampai hitam dibawah permukaan lidah sejak 8 bulan yang lalu, pasien melihat beberapa tanda berwarna merah sampai warna ungu kecil keluar dari pembuluh darah dan berdasarkan keterangan dari pasien bahwa lesi tidak meningkat dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pemeriksaan mukosa, tampak pembuluh darah yang melebar sepanjang dari bagian bawah lidah. Pemeriksaan kulit, rambut dan mukosa lainnya normal. Tidak ada riwayat perdarahan pada lesi dan pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit sistemik. Pemeriksaan Dermoskopi, menunjukkan lakuna berwarna merah dengan selaput berwarna keputihan di beberapa tempat dan berdasarkan lokasi, usia, klinis,tampilan dermoskopi, lesi pada lidah pasien didiagnosa sebagai Lingual Varicosities. Diagnosa banding pada kasus ini adalah hemangioma cavernosa. Secara klinis dan histologis varises sublingual menyerupai hemangioma, namun dibedakan oleh dua hal, yaitu: (1) Usia pasien dan onsetnya, dan (2) Etiologi lesi.3 Hemangioma merupakan malformasi kongenital yang timbul saat usia dini dan memiliki kecenderungan untuk mengalami kemunduran, sedangkan varises sublingual timbul pada individu yang lebih tua dan tidak mengalami kemunduran.2,3 Varises sublingual menjadi semakin progresif, semakin banyak, dan menonjol dengan bertambahnya usia.1,2 Varises memiliki warna ungu hingga kebiruan, sedangkan hemangioma berwarna merah. Secara klinis kedua lesi ini memiliki



14



persamaan, yaitu tampak sebagai papul atau nodul berbentuk bulat atau ireguler, berukuran mulai dari beberapa milimeter hingga centimeter, asimptomatik, dan menunjukkan hasil positif pada tes diaskopi. Berdasarkan hasil anamnesa dan mengacu pada literatur, maka diagnosa banding hemangioma dapat disangkal. Varises



sublingual pada pasien ini tidak memerlukan perawatan karena tidak



mengganggu estetik maupun kenyamanan pasien, sehingga hanya dilakukan observasi pada lesi, dan pasien di edukasi bahwa tidak ada keganasan dari penyakit ini dan hal ini biasa terjadi pada usia lanjut. Prognosis kasus ini adalah baik, karena tidak ada perubahan yang progressive pada lesi maupun rasa nyeri.



15



Daftar Pustaka 1. Cawson R A, Odell E W, Oral Pathology and Oral Medicine, Churchill Livingstone.Elsevier,Eight Edition 2. Van der Waal, Isaac. 2016. Atlas of oral disease: a guide for dialy practice. Springer: amsterdam. 3. Corrêa PH, Nunes LCC, Johann ACBR, Aguiar MCF, Gomez RS, Mesquita RA. Prevalence Of Oral Hemangioma, Vascular Malformation And Varix In A Brazilian Population. Braz Oral Res.2007;21(1):40-5 4. Akkaya N, Ölmez D, Özkan G.., Evaluation of the factors associated with sublingual varices: a descriptive clinical study. Folia Morphol.2019;78(2): 325-30 5. Alaoui F, et al. Caviar Tongue8: A Lingual Physiological Variation, Presse Med, hal: 2,2018 6. Migliari D,Vieira RR, Nakajima EK, Azevedo LH. Succesful Management Of Lip And Oral Venous Varices By Photocoagulation With Nd: YAG Laser. Dent Pract 2015;16(9):723-6. 7. Guo X, Cui H, Wen X. Review Article Treatment of varicose veins of lower extremity: a literature review. Int J Clin Exp Med.2019;12(3):2142-50 8. Greenberg MS, Glick M. 2015. Burket’s Oral medicine diagnosis treatment. Ed.10. Bc decker inc.: Hamilton 16



9. Lazos JP, Piemonte ED, Panico RL.. Oral varix: a review. John Wiley & Sons A/S and The Gerodontology Society. 2013: 1-8 10. Al-Shayyab MH, Baqain ZH. Sublingual varices in relation to smoking, cardiovascular diseases, denture wearing, and consuming vitamin rich foods. Saudi Med J.2015;36(3):310-5 11. Antony George, Varghese Mani1, Ahammed Noufal. Update on the classification of hemangioma.



Journal



of



Oral



and



Maxillofacial



Pathology.



September



2014;18(1):117-20 12. Jean M. Bruch · Nathaniel S. Treister. Clinical Oral Medicine and Pathology. Humana press 13. Ghom A, Mhaske S. Textbook of Oral Pathology. Jaypee Brothers Medical Publishers: india. 14. Guo X, Cui H, Wen X. Review Article Treatment of varicose veins of lower extremity: a literature review. Int J Clin Exp Med.2019;12(3):2142-50 15. Migliari D,Vieira RR, Nakajima EK, Azevedo LH. Succesful Management Of Lip And Oral Venous Varices By Photocoagulation With Nd: YAG Laser. Dent Pract 2015;16(9):723-6.



17



18