LK Gagal Ginjal Akut (CKD) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.X DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL AKUT (CKD) DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDEGA PANGANDARAN



Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan Departemen Keperawatan Gawat Darurat Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar



Disusun Oleh : Shelvi Yosi Oktania, S.Kep NIM : 4012200018



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15 TAHUN AKADEMIK 2019-2020 Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043 web: www.stikesbp.ac.id



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.X DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL AKUT (CKD) DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDEGA PANGANDARAN



A. Pengkajian 



Biodata Pasien Nama Umur TTL No. Medrek Agama Golongan Darah Pekerjaan Diagnosa Medis Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Alamat Lengkap







: Ny. X : 65 Tahun :: 000000 : Islam :A : Ibu Rumah Tangga : Gagal ginjal kronik (CKD) : 30 November 2020 : 30 November 2020 : Pangandaran



Biodata Penanggung jawab Nama Umur Agama Hubungan dengan klien Pekerjaan Alamat Lengkap



: Tn. A : 68 Tahun : Islam : Suami : Petani : Pangandaran



Primary Survey A. Circulation (Control perdarahan) 



Cek tanda-tanda shok, TD? Nadi cepat dan lemah, akral dingin, CR>2 detik?







TD = 150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = 38˚C, Hipertensi, pembengkakan pada tungkai, urine berkurang.



B. Airway (Jalan nafas) 



Kaji jalan nafas + control servikal (curiga pada fraktur multiple trauma) Sesak nafas, nyeri dada (sensasi tertekan), gangguan irama jantung,



C. Breathing (Control Ventilasi) RR = 40 x/menit, terpasang nasal kanul 5 lt,



D. Disabillity 



Kaji status Neurologis (GCS) dan Lateralisasi.







GCS = 15 kesadaran = Composmentis



E. Exposure (kaji seluruh anggota tubuh)



 F.



Adakah Hipotermi : tidak hipotermi Foley Cateter



G. Monitoring cairan frekuensi urine berkurang. H. Kontra indikasi pemasangan foley cateter (Perdarahan OUE, Hematom Skrotum, Prostat melayang) = tidak ada kontra indikasi foley cateter. RE EVALUASI Secondary Survey I. Head to Toe Examination Kepala : bentuk mesosefal, rambut lurus, hitam beruban, tidak mudah rontok. Mata : konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, terdapat reflek pupil. Dada : Ekpansi dada optimal. I : pengembangan paru kanan dan kiri sama P : Status fremitus kanan dan kiri sama P : Pekak A : terdengar ronchi paru kanan dan kiri Jantung : I : ictus cordis tak tampak P: P: A : gangguan irama jantung. Abdomen : I : cembung, tampak asimetris, tidak ada distensi A : bising usus (+). P : Pekak seluruh area abdomen P : tidak teraba hepar/lien Ekstremitas :



Terdapat oedema pada kedua tangan dan kaki, akral dingin, tidak dapat bergerak aktif, kekuatan otot 3, pada tumit kaki terdapat kemerahan dan melepuh, pada tangan kiri terdapat tusukan untuk AV shunt. Integumen : Turgor kulit kembali cepat, kulit kering tampak kemerahan dan tidak bersisik, kulit tidak terdapat luka decubitus, terdapat luka melepuh.



J.



Finger in Every Orifice (Hidung............., Telinga..........., Mulut.............., Anus.......). Hidung : tidak ada discharge, terdapat secret, septum simetris. Telinga : tidak terdapat serumen, telinga kanan dan kiri simetris. Mulut : mukosa lembab, terdapat secret, tidak ada sariawan, gigi tidak lengkap. Anus : tidak terdapat hemoroid.



K. Vital Sign TD = 150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = 38˚C, RR = 40 x/menit BB = 88 Kg, TB = 156cm. L. Anamnesis a. Keluhan utama : Sesak nafas, merasa lelah, dan pembengkakan pada tungkai b. Riwayat penyakit sekarang : Klien di bawa keluarga ke IGD rumah sakit pada tanggal 30 november 2020 jam 17.00 WIB, klien mengalami hipertensi, jumlah frekuensi urine berkurang, pembengkakan pada tungkai, merasa lelah, sesak nafas, nyeri dada (sensasi tertekan), nafas bau tidak sedap, muncul ruam, rasa gatal dikulit, nafsu makan menurun, mual dan muntal, demam 38˚C sakit di perut dan punggung di sertai tremor pada tangan. Keluhan di rasakan klien sejak 1 hari yang lalu. c. Riwayat penyakit dahulu : Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi d. Riwayat penyakit keluarga Menurut suami klien dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.



M. Pemeriksaan Penunjang N. Pemeriksaan



O. Laboratorium Kreatinin serum dan LFG Jenis



3.0



Hasil



Satuan



Nilai normal



Keterangan



pemeriksaa n Hematologi Hemoglobin



6,3



gr%



12-15



L



Hematokrit



32,3



%



35-47



L



Eritrosit



3,83



Juta/mmk



3,9-5,6



L



MCH



28,3



pg



27-32



MCV



84,3



fl



76-96



MCHC



33,6



g/dl



29-36



Leukosit



13,5



ribu/mmk



4-11



Trombosit



202



ribu/mmk



150-400



urea



70,4



mg/dl



15-39



H



kreatinin



3.0



mg/dl



0,6-1,3



H



albumin



4,0



gr/dl



3,4-5



L



globulin



3,3



gr/dl



total protein



7,5



gr/dl



GDS



98



mgr/dl



SGOT



31



iu/L



SGPT



22



iu/L



H



Kimia klinik



Radiologi : terdapat gambaran oedema paru kanan dan kiri. P. Masalah Keperawatan 1. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan adanya tekanan pada organ paru



akibat oedema anasarka. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan hipoperfusi akibat hipertensi 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penumpukan urokrum akibat oedema anasarka



Q. Perencanaan



NO 1



Dx kep 1



2



2



Tujuan dan KH Selama dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien: - Dapat bernapas dengan lega - Pola napas kembali normal - Napas tidak terengah-engah



Selama dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien: - Tekanan darah kembali normal 120/80 mmHg



intervensi



rasional



Mandiri : 1. Agar perawat 1. Observasi pola dapat napas membantu 2. Ajarkan pola menegakkan napas dalam diagnosa dan 3. Berikan posisi mengetahui semiflowler pola napas klien Kolaborasi : 2. Untuk melatih 1. Berikan oksigen pernapasan sesuai dengan agar indikasi hasil GDA mengurangi dan toleransi sesak pasien 3. Agar pasien dapat merasa nyaman 4. Membantu memudahkan klien untuk bernapas Mandiri : 1. Agar dapat 1. Pantau tekanan mengetahui darah perubahan 2. Kaji lingkungan tekanan darah 3. Pertahankan darah pada pembatasan klien aktivitas ( di 2. Supaya klien tempatan tidur dapat merasa atau kursi) rileks 4. Lakukan tindakan 3. Untuk -tindakan yang menurunkan nyaman seperti stres dan pijatan punggung ketegangan dan leher yang 5. Ajarkan teknik mempengaruhi relaksasi, panduan tekanan darah imajinasi, aktivitas dan perjalanan pengalihan. penyakit Kolaborasi dengan hipertensi tim medis : 4. Untuk 1. Berikan obat mengurangi diuretik tiazid ketidak



Ttd Shelvi Yosi Oktania S.Kep



Shelvi Yosi Oktania S.Kep



2. Kolaborasi dengan tim gizi: 3. Berikan diet rendah garam dan diet rendah kolesterol 5.



3



3



Selama dilakukan Mandiri : asuhan keperawatan 1. Kaji terhadap selama 2x24 jam kekeringan kulit, diharapkan klien: dan infeksi - Tidak mengeluh 2. Gunting kuku gatal-gatal lagi pertahankan kuku terpotong bersih 3. Kolaborasi 4. Berikan pengobatan antipruritis sesuai pesanan



nyamanan dan dapat menurunkan rangsangan simpatis Dapat menurunkan rangsangan yang dapat menimbulkan stres, membuat efek tenang sehingga menurunkan tekanan darah



6. Tiazid di gunakan untuk menurunkan tekanan darah pasien 7. Diuretiknya memperkuat agenagen hipertensif lain dengan membatasi retensi cairan. 8. Untuk menjaga tekanan darah agar stabil 1. Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas kelenjar keringat atau pengumpulan kalsium dan posfat pada lapisan kutancus 2. Area-area ini sangat mudah



Shelvi Yosi Oktania S.Kep



terjadinya infeksi 3. Mengurangi stimulus gatal pada kulit R. Pelaksanaan (Implementasi)



N o 1



Dx Implementasi kep 1 1. Mengobservasi pola napas



Ttd



S : klien mengatakan napasnya Shelvi Yosi masih sesak O : pola napas klien belum teratur Oktania S.Kep 2. Mengajarkan pola napas S : pasien mengatakan napasnya dalam sedikit lega O : klien tampak kooperatif terhadap anjuran perawat 3. Memberikan semiflowler



2



Respon klien



2



posisi S : klien mengatakan merasa nyaman O : klien terlihat nyaman



4. Memberikan oksigen sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien 1. Memantau tekanan darah



S : klien mengatakan napasnya agak lancar O : klien tampak kooperatif S : klien Terlihat kooperatif Shelvi O : saat dikaji Tekanan Darah : TD = Yosi 150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = Oktania S.Kep 38˚C, RR = 40 x/menit



BB = 88 Kg, TB = 156cm.



2. mengkaji lingkungan



S : klien mengatakan merasa nyaman O : klien terlihat rileks



3. mempertahankan pembatasan aktivitas ( di tempat tidur atau kursi)



S : klien mengatakan dirinya kurang tenang dan sedikit O :klien tampak sedikit stres dan kurang tenang mengalami stress



4. melakukan tindakan –



S : klien mengatakan sedikit



tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher



merasa rileks O : klien tampak sedikit rileks



5. mengajarkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan.



3



3



Kolaborasi dengan tim medis : 1. memberikan obat diuretiktiazid 2. Kolaborasi dengan tim gizi: 3. memberikan diet rendah garam dan diet rendah kolesterol    Mandiri : S:1. mengkaji terhadap O : saat dikaji kulit klien tampak kekeringan kulit, dan kering kemerahan infeksi S : klien mengatakan merasa 2. Menggunting kuku & nyaman mempertahankan kuku O : klien tampak kooperatif terpotong bersih terhadap perawat



Shelvi Yosi Oktania S.Kep



Kolaborasi 1. Memberikan pengobatan S : klien mengatakan gatal-gatal antipruritis sesuai pesanan sedikit berkurang. O : klien tampak kooperatif



S. Evaluasi No. 1



Dx Kep DX 1



2



DX 2



Evaluasi S : klien mengatakan napasnya masih sesak         pasien mengatakan napasnya sedikit lega O : pola napas klien belum teratur A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan S : klien mengatakan dirinya kurang tenang dan sedikit mengalami stres         klien mengatakan sedikit merasa rileks         klien mengatakan sudah sedikit bisa untuk berimajinasi O : klien tampak sedikit stres dan kurang tenang         klien tampak sedikit rileks



Ttd Shelvi Yosi Oktania S.Kep Shelvi Yosi Oktania S.Kep



       



3



DX3



saat dikaji Tekanan Darah : 150/80 mmHg A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan S : klien mengatakan masih merasa gatal-gatal pada kulitnya O : kulit klien tampak kering kemerahan A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan



Shelvi Yosi Oktania S.Kep