LK Gizi Buruk Dwi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ( LK ) ASUHAN KEPERAWATAN AN.K DENGAN DX GIZI BURUK



DISUSUN OLEH: DWI MERLINA 21220016



Dosen Pembimbing : Yuniza, M.Kep INSTITUTE KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG PROGRAM PROFESI NERS TAHUN 2020-2021



FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa



: Dwi Merlina



Tempat Praktek



:-



Tanggal Praktek



: 20 November 2020



Pengkajian Dilakukan Tanggal 20 November 2020 jam 09.00 WIB I. IDENTITAS Inisial Nama



: An.K



Alamat



: Kel. Talang



Tempat/tgl.lahir : Plg, 20 Sep 2019



Agama



: Islam



Usia



: 14 bulan



Suku Bangsa



: melayu



Nama Ayah/Ibu



: Ny. N



Pendidikan ayah : SMA



Pekerjaan Ayah



: Wiraswasta



Pendidikan ibu



Pekerjaan Ibu



: IRT



: SMA



II. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama (saat masuk RS) berat badan dan tinggi badan pasien yang tidak sesuai usianya sehingga masuk dalam kategori gizi kurang dan stunting. b. Keluhan utama (saat pengkajian) BB dan TB yang tidak sesuai c. Riwayat Perjalanan Penyakit



d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak Prenatal



: Selama kehamilan pasien, ibu tidak pernah mengkonsumsi tablet



tambah darah dan kenaikan BB ibu hanya 7kg. Internatal : Pasien lahir dengan berat badan 2,7 kg, panjang badan 48 cm, lahir cukup bulan langsung menangis secara pervaginam tanpa ada penyulit Postnatal : Persalinan dibantu oleh bidan. Ibu pasien mengaku pasien segera diberikan ASI setelah lahir atau Inisiasi Menyusui Dini (IMD), namun pasien tidak mendapatkan ASI ekslusif karena pada usia 2 bulan sudah diberikan susu formula.



e. Riwayat Masa Lampau 1.Penyakit waktu kecil



: Tidak ada



2.Pernah dirawat di RS



: Tidak pernah



3.Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada 4.Tindakan (operasi)



: Tidak pernah



5.Alergi



: Tidak ada



6.Kecelakaan



: Tidak ada



7.Imunisasi



: Tidak pernah



f. Riwayat Keluarga Genogram :



Keterangan: = Laki-laki



= Tinggal 1 rumah



= perempuan



= Klien



= Meninggal g. Riwayat Sosial Yang mengasuh



: orang tua



Hubungan dengan anggota keluarga



: baik



Hubungan dengan teman sebaya : baik Pembawaan secara umum



:-



Lingkungan rumah



:-



IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Pada pemeriksaan status generalis didapatkan rambut coklat kehitaman tidak mudah dicabut. Tidak tampak adanya tulang rusuk menonjol, abdomen datar, tidak didapatkan organomegali ataupun ascites, pasien tidak nampak tua, kulit keriput, dan edema.



V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA) 1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN KESEHATAN)



Pada pemeriksaan status generalis didapatkan rambut coklat kehitaman tidak mudah dicabut. Tidak tampak adanya tulang rusuk menonjol, abdomen datar, tidak didapatkan organomegali ataupun ascites, pasien tidak nampak tua, kulit keriput, dan edema. Dari pemeriksaan fisik didapatkan penampilan sesuai usia, tampak sakit ringan, nadi 94 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,40C, berat badan 8 kg, panjang badan 72 cm, dan IMT 15.4. Masalah keperawatan: - Ketidakseimabangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh - Kerusakan integritas kulit - Nyeri akut



2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME & HIDRASI) a.



Mulut Trismus (-), Halitosis (-) Bibir: lembab(- ), pucat(-), sianosis(-), labio/palatoskizis(-), stomatitis(-) Gusi: (-), plak putih(-), lesi(-) Gigi: Normal(√), Ompong(-), Caries(



), Jumlah gigi:...................



Lidah: bersih (√), kotor/ putih (-), jamur (-) b.



Leher Kaku Kuduk (- ) Simetris(√ ), Benjolan (-) Tonsil (-) Kelenjar Tiroid : normal (√ ), pembesaran (-) Tenggorok : kesulitan menelan (-), dll.................................................................................................. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan BB sebelum sakit: - kg



BB sakit: 8 kg kg



Makanan yang disukai: Selera makan:........................... Alat makan yang digunakan: piring Pola makan( x/ hari): 3x sehari Porsi makan yang dihabiskan: ¼ piring Pola Minum - gelas/hari) jenis air minum: minum minuman dengan pemanis buatan Lainnya: Saat ini, pasien makan tiga kali sehari dengan kombinasi seperempat piring nasi, seperempat piring sayuran, dan sumber protein dari setengah butir telur. Setiap hari pasien jajan sembarangan, mengkonsumsi makanan berpenyedap, berpengawet, dan minum minuman dengan pemanis buatan.



c.



Abdomen Inspeksi : Bentuk: simetris(- ), tidak simetris(√), kembung(-), asites(-), Palpasi : massa (- ), nyeri ( - )



Kuadran I : Kuadran II : Kuadran III : Kuadran IV : Auskultasi : bising usus - x/mnt Perkusi : Timpani ( -), redup ( -) Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS, GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN) Pola Eliminasi BAK: Warna: Konsistensi: Frekuensi: - x/ hari Urine Output : - cc Penggunaan Kateter: Tidak Vesika Urinaria: Membesar - Nyeri tekan Gangguan; Anuaria (-), Oliguria (-), Retensi Uria (-), nokturia (-), Inkontinensia Urin (-), Poliuria (-), Dysuria (- ) Jelaskan: -



BAB : warna – Frekuensi - x/hari Konsisitensi: - lendir (-), darah (-), ampas (-) Konstipasi (-)



Jalan nafas: Sputum (-), warna sputum (-) konsisitensi:Batuk (-) frekuensi: Dada Bentuk: Simetris (-), Barrel chest/dada tong(-), pigeon chest/dada burung (-) benjolan (-), dll………………..



Paru-paru: Inspeksi: RR 20 x/ min, Palpasi: Normal (√), ekspansi pernafasan(-), taktil fremitus(-) Perkusi: Normal( √ ), redup/pekak( -), hiper sonor(- )



Auskultasi: irama(- ), teratur( √ ), Suara nafas: vesicular(-), bronkial(-), Amforik (-), Cog Wheel Breath Sound (-) metamorphosing breath sound (-) Suara Tambahan: Ronki (-), pleural friction(-) Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS, KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR / PULMONAL & PERAWATAN DIRI) Jantung Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( -), normal(√ ) melebar(-) Palpasi: kardiomegali(-) Perkusi: redup(-), pekak(-) Auskultasi: HR 94 x/mnt. Aritmia(-),Disritmia(-) , Murmur (- ) Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,dll): Kebiasaan Tidur siang:- jam/hari Skala Aktivitas: Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi/ROM √ 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total



Personal hygine : Mandi: 2x/hari Sikat gigi :.- x/hari Ganti Pakaian :- x/hari Memotong kuku: 1 x/seminggu



Data Tambahan : Setiap hari pasien sering bermain di tempat kotor, tidak mencuci tangan, dan jarang mengunting kuku.



4



Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri 5.



PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI, KOGNISI & KOMUNIKASI) a. Kesan Umum Tampak Sakit: ringan (√), sedang (-), berat (-), pucat (-), sesak (-), kejang (-) b. Kepala Bentuk: simetris Hematoma(-), Luka(-) Fontanel: cekung (-), Datar (-), Keras (-), Lunak (-) Rambut: warna coklat kehitaman, mudah dicabut (- ), ketombe(-), kutu(-) c. Mata Mata: jernih(√), mengalir, kemerahan(-), sekret(-) Visus: 6/6(-), 6/300(-), 6/ tak terhingga(-), Pupil: Isokor(√), anisokor(-), miosis(-), midriasis(-), reaksi terhadap cahaya: kanan Positif(-), negatif(-), kiri negatif(-) positif(-), alat bantu: kacamata(-), Softlens(-) Conjungtiva: merah jambu(√), anemis(-) Sklera: Putih(√), Ikterik(-) d.



Telinga



Simetri(√), sekret(-), radang(-), Pendengaran: (-), kurang(-), tuli(-) e.



Hidung : Simetris(√), pilek(-), epistaksis(-)



f. Lidah: bersih (√), kotor/ putih (-), jamur (-) Data Tambahan : Pada pemeriksaan status generalis didapatkan rambut coklat kehitaman tidak mudah dicabut. Tidak tampak adanya tulang rusuk menonjol, abdomen datar, tidak didapatkan organomegali ataupun ascites, pasien tidak nampak tua, kulit keriput, dan edema. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH) Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya Persepsi klien terhadap dirinya Konsep diri Tingkat kecemasan CitraDiri/Bodyimage: Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN KELUARGA & PERFORMA PERAN) Masalah sosial yang penting: Hubungan orang tua dan bayi: baik Orang terdekat yang dapat dihubungi: orang tua Orang tua berespon terhadap penyakit: ya (√)



tidak



(-)



Respon: Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√) tidak (-) Data Tambahan Bentuk keluarga pasien adalah keluarga nuclear yang terdiri ayah, ibu, dua orang anak lakilaki dan dua orang anak perempuan. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS & REPRODUKSI) Genitalia dan Anus Laki-laki Penis: normal/ada (√), Abnormal…………………, Scrotum dan testis: normal(√), hernia( Anus ; normal/ada (√), atresia ani(



), hidrokel(



)



)



Perempuan Vagina: sekret(



), warna(



Anus: normal/ada (



)



), atresia ani(



)



Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA, RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR) GCS : 15 E: V: M: Reflek Patologis : Babinsky Kernig Brudzinsky Reflek Fisiologis: Biceps -



Triceps Patella – Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN / KEYAKINAN) Budaya



:-



Spritual / Religius : Harapan



:-



Psikososial



:-



Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK, KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, & TERMOREGULASI) Tingkat Kesadaran : Composmentis (√), Apatis (-), Somnolen (-), Sopor (-),Soporocoma ( -) Coma (-) TTV : Suhu 36.4 O C, Nadi 94x/min, TD - mmHg, RR 20 x/min Warna kulit : Sianosis (-), I kterus (-), eritematosus rash (-), discoid lupus ( -), oedema (√ ), Bula ( -), Ganggren (-), nekrotik jaringan ( -), Hiperpigmentasi (-) Echimosis (-), Petekie ( -) Turgor Kulit: elastis ( -), tidak elastis ( -) Data Tambahan : tidak didapatkan organomegali ataupun ascites, pasien tidak nampak tua, kulit keriput, dan edema. Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit 12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL) Nyeri : Ya ( √)



Tidak ( -)



Jika ya, Pengkajian nyeri : P (Provokatif/paliatif) Q( Quality) R(Regio) S(Scale) T(Time)



Data Tambahan Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit ringan, Masalah keperawatan: Nyeri akut



13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP) Kemandirian dan bergaul



:-



Motorik Halus



:-



Kognitif dan bahasa



:-



Motorik kasar



:-



Data Tambahan : Ibu pasien mengatakan jika perkembangan anaknya cukup baik dan sesuai bulan. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



TERAPI Terapi -



Cara Pemberian -



Dosis -



Golongan / Jenis -



Indikasi -



PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan -



ANALISA DATA DATA KLIEN DS : ibu klien



Etiologi Ekonomi rendah



Masalah Keperawatan



mengatakan BB klien rendah DO : - BB klien 8 kg - nadi 94 x/menit - frekuensi nafas 20 x/menit, - suhu 36,40C, - berat badan 8 kg, - panjang badan 72 cm, dan - IMT 15.4. DS : ibu klien mengatakan klien sering mengakatan sakit



Kurangnya asupan nutrisi Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



agen cidera fisik



Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



nyeri akut



nyeri akut



DO : - Kien tampak menahan sakit - BB klien 8 kg - nadi 94 x/menit - frekuensi nafas 20 x/menit, - suhu 36,40C, - berat badan 8 kg, - panjang badan 72 cm, dan - IMT 15.4.



PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan 2. Nyeri akut DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan makan d.d BB 20% dibawah rentang berat badan ideal 2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis d.d tampak sakit



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien Jenis kelamin No.Kamar/Bed : No



1



2



: An.K : Laki-laki



Dx. Keperawatan



Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan d.d BB 20% dibawah rentang berat badan ideal



Nyeri akut b.d agen cidera biologis d.d tampak sakit



Diagnosa Medis Hari/Tanggal Shift



: Gizi buruk/ stunting : 20 November 2020 :



Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Label: status nutrisi Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan perbaikan status nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria Label: manajemen nutrisi Aktivitas-aktivitas: hasil : 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan Indikator Awal Tujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Intake nutrisi 2 5 2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi Toleransi 2 5 makanan yang dimiliki pasien makanan 3. Tentukan apa yang menjadi preferensi Pertumbuhan 2 5 makanan pasien Intake kalori 2 5 4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang Intake cairan 2 5 dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi intravena 5. Atur diet yang diperlukan (menyediakan Intake cairan makanan protein tinggi dll) parenteral 6. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan Keterangan: perawatan mulut sebelum makan 1. Tidak adekuat 7. Monitor kalori dan asupan makanan 2. Sedikit adekuat 8. Berikan arahan bila diperlukan 3. Cukup adekuat 4. Sebagian besar adekuat 5. Sepenuhnya adekuat



Label: Tingkat nyeri Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan tingkat nyeri klien dapat berkurang dengan kriteria hasil:



Label: manajemen nyeri 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati nyeri. 2. Cak adanya riwayat alergi obat. 3. Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan



Indicator



awal



Tidak bias beristirahat



3



Ekspresi nyeri wajah



3



Nyeri yang dilaporkan



Skala indicator: 1= berat 2= cukup berat 3= sedang 4= ringan 5= tidak ada



hasil 5 5



2



5



serta dalam pemilihan analgesic yang diresepkan. 4. Berikan analgesic sesuai waktu paruhnya. 5. Susun harapan yang positif mengenai keefektifan analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien Jenis kelamin No.Kamar/Bed :



Dx. Keperawatan



Ketidakseimbanga n nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan d.d BB 20% dibawah rentang berat badan ideal



Nyeri akut b.d agen cidera fisik



: An.K : Laki-laki



Tanggal & Waktu



20 november 2020 14.00



20 November



Diagnosa Medis Hari/Tanggal Shift



: Gizi buruk/ stunting : 20 November 2020 :



Implementasi keperawatan



1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien 3. Menentukan apa yang menjadi preferensi makanan pasien 4. menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi 5. mengatur diet yang diperlukan (menyediakan makanan protein tinggi dll) 6. Melakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan 7. Memonitor kalori dan asupan makanan 8. Memberikan arahan bila diperlukan



Evaluasi S: ibu klien mengatakan BB klien masih rendah O: BB: 8.05 kg



Nama & TT Perawat Dwi



A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Menentukan apa yang menjadi preferensi makanan pasien 2. menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi 3. mengatur diet yang diperlukan (menyediakan makanan protein tinggi dll) 4. Melakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan 5. Memonitor kalori dan asupan makanan 6. Memberikan arahan bila diperlukan



1. Menentukan lokasi, karakteristik, 13.00 WIB kualitas dan keparahan nyeri sebelum S:



Dwi



2020 14.00 WIB



mengobati nyeri. 2. Mengecek adanya riwayat alergi obat. 3. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan analgesic yang diresepkan. 4. Memberikan analgesic sesuai waktu O: paruhnya. 5. Menyusun harapan yang positif mengenai keefektifan analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien



-



Ibu klien mengatakan bahwa nyeri anaknya sdh mulai berkurang berkurang, namun masih belum bisa beristirahat dengan nyaman Wajah klien masih tampak seperti menahan sakit Skala nyeri 4



Masalah blm teratasi, intervensi dilanjutkan P: Intervensi yang dilanjutkan: - Mengecek adanya riwayat alergi obat. - Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan analgesic yang diresepkan. - Memberikan analgesic sesuai waktu paruhnya. -



Menyusun harapan yang positif mengenai keefektifan analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien