LK KDM Bu Mona [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA Ny.L DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ALAMANDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN



OLEH : Nama Mahasiswa



: Eunike Chrystina Eryanti



Nim



: 071201060



PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO TAHUN 2020



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR



Nama Mahasiswa



: Eunike Chrystina Eryanti



NIM



: 071201060



Tempat Praktik



: Alamanda



Tanggal



: 18 Januari 2020



I. Pengkajian A. Identitas 1. Identitas Pasien Nama (L/P) Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan TB/BB Golongan Darah Diagnosa Medis



: Ny. L : Jepara, 1 Desember 1988 : SMP : Islam : Jawa : Kawin : Ibu Rumah Tangga : 153 cm/43 kg :O : Anemia



2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. A (L/P) Umur : 38 Pendidikan Terakhir : SMA Agama : Islam Suku : Jawa Hubungan dgn Pasien : Suami Pekerjaan : Buruh Pabrik Alamat : Jln. Damai Sejahtera II rt 02/rw 10 B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan kepalanya saat ini terasa pusing berputar,dan badannya terasa lemas



2. Riwayat Kesehatan Saat Ini - Alasan masuk rumah sakit : Pada hari Kamis ,tanggal 14 Januari 2021 Pukul 09.00 wib klien mengeluh pusing berputar,pusing ketika berdiri,tubuh terasa lemah dan mudah sekali lelah. Pasien merasakan keluhan tersebut setelah beraktivitas menanam bunga dan bersih-bersih rumah. Setelah itu pada hari Senin tanggal 18 Januari suami klien membawa klien menuju Rumah sakit Gondo Suwarno Ungaran untuk mendapatkan perawatan. Pusing yang dirasakan yaitu pada bagian depan atas,skala nyeri 7. - Faktor Pencetus : Tidak suka makan sayur,jarang makan buah, kelelahan,. Timbulnya keluhan ( ) bertahap ( √ ) mendadak - Faktor yang memperberat : Pasien seringkali tidak nafsu makan - Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya : klien meminum obat herbal namun tidak ada perubahan. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu - Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan pernah mengalami demam. - Pernah dirawat ( ) ya (√ ) tidak, penyakit ... waktu ... - Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak, jenis ..... waktu ..... - Alergi : Makanan .... Obat-obatan .... - Faktor Lingkungan .... - Lain-lain - Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Kekurangan vitamin dan nutrisi seperti rendah zat besi,vitamin B-12 dan folat - Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/minum kopi/alkhohol/obatobatan/dll 4. Riwayat Kesehatan Keluarga - Kebiasaan hidup tidak sehat : Tidak suka sayur,jarang makan buah dan ikan,tidak nafsu makan,. - Penyakit menular : - Penyakit menurun : darah rendah



Genogram



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : tinggal serumah



C. Pengkajian Pola Fungsional 1. Persepsi terhadap kesehatan Pasien mengatakan jika memiliki masalah kesehatan maka klien akan datang ke apotik/rumah sakit terdekat. Klien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin. 2. Pola bernafas Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan seperti kesulitan bernafas Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bernafas 3. Kebutuhan cairan & elektrolit Sebelum sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1500cc/hari Selama sakit : Pasien minum air putih kuramg lebih 1000cc/hari 4. Pola Nutrisi-metabolik Sebelum sakit : Pasien makan 1-2 kali sehari dengan waktu pagi siang dan sore. Pasien menghabiskan satu porsi dengan nasi kurang lebih 3 sendok nasi dan lauk (tempe,tahu,ikan asin,telur) Pasien tidak suka sayur dan jarang makan buah. Selama sakit : Pasien kehilangan selera makan karena kondisi kesehatannya menyebabkan lidahnya terasa pahit dan sakit. Pasien mengatakan sering tidak menghabiskan porsi makanan dari RS. 5. Pola eliminasi BAK dan BAB Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK jernih,2-3 kali sehari. BAB agak keras,kecoklatan 2 hari sekali Selama sakit : Pasien mengatakan BAK jernih 2-3 kali sehari. BAB agak keras,2-3 kali sehari



6. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas/kegiatan seperti biasa. Pasien jarang berolahraga Selama sakit : Pasien mudah lelah dan pusing saat melakukan aktivitas/kegiatan. Pasien tidak pernah berolahraga 7. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam. Tidak ada gangguan tidur Selama sakit : Pasien mengatakan selama dirawat pasien tidur ± 7-8 jam/hari. Pasien mengatakn kadang-kadang sulit tidur karena merasa tidak nyenyak yang disebabkan kondisi sakitnya. Pasien mengeluhkan pusing berputar. 8. Pola konsep diri Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai Peran : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga selama sakit Ideal diri : Pasien berharap bisa sembuh dari penyakitnya dan dapat melakukan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga Harga diri : Pasien mengatakan harga dirinya sedikit menurun karena tidak dapat menjalankan perannya dan pasien merasa tidak berdaya akibat dari masalah kesehatan Aktualisasi diri : Pasien mengatakan biasanya dapat mengembangkan potensi yang ada di dalam dirinya. Namun selama sakit,pasien merasa bahwa memiliki keterbatasan dalam menggali dan mengembangkan potensi yang ada di dalam dirinya 9. Pola koping Selama sakit pasien mengatakan selalu berpikir positif bahwa semua penyakit yang diberikan merupakan cobaan 10. Pola seksual-reproduksi Pasien sudah mempunyai anak 11. Pola peran-berhubungan Peran pasien sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga dapat terpenuhi, namun saat sakit pasien kesulitan menjalankan peran. Hubungan terdekat pasien yaitu dengan keluarga, hubungan pasien dengan kerabat dan orang sekitar baik 12. Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama islam,pasien menjalankan kebiasaannya beribadah secara rutin. Pasien yakin bahwa penyakit yang diderita adalah cobaan dari Allah yang harus tetap dijalani 13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena keluhan nyeri kepala,badan lemas,sulit beraktivitas.



14. Kebutuhan belajar Pasien mengatakan kebutuhan untuk mencari ilmu/informasi baru diperlukan selam hidup untuk dapat memenuhi tuntutan zaman 15. Kebutuhan personal hygiene Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara mandiri menuju kamar mandi Selama sakit : Pasien harus dibantu untuk memenuhi kebutuhan kebersihan diri D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 43 kg 2. TTV Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,2 º C RR : 22x/menit 3. Kulit dan kuku Kulit pasien terlihat pucat. Kuku pasien terlihat pucat. CRT lebih dari 5 detik 4. Kepala dan rambut Kulit kepala bersih,tidak ada lesi,tidak ada edema. Rambut bersih,warna hitam,distribusi merata. Tidak ada nyeri tekan di bagian kepala 5. Mata Penglihatan tidak tajam,konjungtiva anemis,sclera tidak ikterik,reflek pupil baik 6. Hidung Tampak simetris,Bersih,tidak ada lesi,tidak ada edema 7. Telinga Simetris,tampak bersih,tidak ada benjolan,penciuman normal,tidak ada sekret,tidk ada kotoran, tidak ada luka,tidak ada perdarahan. 8. Mulut ( bibir,gigi,lidah,faring ) Mulut simetris,gigi lengkap,tidak bau mulut,bibir kering,lidah sedikit pucat,tidak ada sariawan,faring tidak ada lesi 9. Dada a. Paru-paru Inspeksi :Tidak ada lesi, tidak ada edema, ekspansi dada simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler b. Jantung Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Pekak



Auskultasi : S1/S2 reguler c. Abdomen Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema Auskultasi : Normal (16x/menit) Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 10. Genetalia (anus dan alat kelamin) Tidak ada hemoroid, tidak ada hernia, tidak ada masalah lain 11. Ekstremitas a. Ekstremitas atas : Dapat melawan tahanan penuh pada bagian kiri (skala 5) dan kanan kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakkan melawan gravitasi, dan dapat pula melawan sedikit tahanan yang diberikan b. Ekstremitas bawah : Dapat melawan tahanan penuh pada bagian kiri (skala 5) dan kanan kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakkan melawan gravitasi, dan dapat pula melawan sedikit tahanan yang diberikan E. Data Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium ( 19 Januari 2021 ) Darah lengkap Parameter WBC #Ne #Lym #Mo #Eo #Ba RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT



Nilai 12.40 9.95 1.33 0.89 0.11 0.13 4.24 9,5 25.55 60,24 17,12 28.42 454.10



Unit 10³µL 10³µL 10³µL 10³µL 10³µL 10³µL 10³µL g/dl % FI Pg g/dl 10³µL



Parameter



Nilai



Unit



Malaria (rapid)



Negatif



Remarks Tinggi Tinggi Rendah Tinggi Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Tinggi



Nilai Normal 4,10-11,00 2,50-7,50 1,00-4,00 0,10-1,25 0,00-0,50 0,00-0,10 4,0-5,2 12,00-16,00 36,00-46,00 80,00-100,00 26,00-34,00 31,00-36,00 150-440



Hematologi Remarks



Nilai normal



Negatif



Imunoserologi Parameter



Nilai



Unit



Remarks



Nilai normal



Antisalmonella thypi IgM



2. 3. -



Positive ( score 4 )



Negative 2-3 postive Lemah score 4 Positive kuat 6-10



Terapi NaCL 20 tetes/menit Diet 1500 kkal SF 3 x 200 mg PO Levefloaxin 1 x 500 mg PO VIT C 3 x 100 mg PO Progam pagi 19 Januari 2021 transfusi darah PRC Monitoring TTV 8 Jam Pemberian bantuan ADL



F. Analisa Data No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi 1 Senin, 18 Januari DS : Defisiensi nutrisi 2021 -Pasien mengatakan lidahnya terasa pahit -Pasien mengatakan nafsu makannya menurun dan nausea sering tidak menghabiskan makanannya -Pasien mengatakan tidak suka sayur dan jarang anoreksia makan buah DO : BB -terlihat porsi makanan tampak tidak dihabiskan -badan terlihat kurus Turgor kulit jelek -mata cekung dan pucat -BB sebelum sakit : 55 kg Mukosa mulut kering -BB sealam sakit 42 kg Konjungtiva anemis



Masalah Defisit Nutrisi



Defisit Nutrisi 2



Selasa, 19 Januari DS : 2021 -Pasien mengatakan lemah dan tidak bertenaga DO : -Pasien tampak pucat -Warna kulit tampak pucat -Pasien tampak lemah -Konjungtiva anemis -Akral pasien teraba dingin -CRT >5 detik -Hasil laboratorium :



Peningkatan O² oleh RBC Aliran darah ke organ vital & jaringan O² & nutrisi tidak scr adekuat Perfusi jaringan terganggu Perfusi perifer tidak efektif



Perfusi perifer tidak efektif



HCT = 25.55 % ( N : 36-46 % ) rendah HB = 9,5 g/dl ( N : 12-16 g/dl ) rendah TTV -TD : 100/60 mmHg -Nadi : 115x/menit -suhu : 36,00 º C -RR : 22x/menit 3



Rabu,20 2021



Januari DS : -Pasien mengatakan lemah dan tidak bertenaga -Keluarga pasien mengatakan pasien pernah hampir terjatuh sebelumnya -Keluarga pasien mengatakan pergerakan pasien harus dibantu DO : TTV -TD : 90/70 mmHg -Nadi : 115x/menit -suhu : 36,3 º C -RR : 20x/menit



Pengiriman O² terganggu Perubahan pembentukan ATP Energy yang dihasilkan Kelemahan fisik Cepat lelah Lemas Pusing Intoleransi aktivitas



G. Diagnosa Keperawatan



Intoleransi aktivitas



1. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( keengganan untuk makan ) 2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan H. Perencanaan No Diagnosa Keperawatan 1 Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( keengganan untuk makan ) Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme



SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kondisi pasien membaik dengan kriteria hasil ( L.03030 ) Status Nutrisi Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme -Porsi makanan yang dihabiskan dari skala 1 ( menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi dari skala 1 ( menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -Pengetahuan tentang makanan yang sehat dari skala 1 ( menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -Pengetahuan tentang minuman yang sehat dari skla 1 ( menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat )



( L.03024 ) Nafsu makan Definisi : keinginan untuk makan



SIKI Paraf ( I.03119 ) Manajemen Nutrisi Eunike Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang Tindakan Observasi : -Identifikasi makanan yang disukai -Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien -Monitor asupan makanan Terapeutik : -Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai -Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi -Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi : -Ajarkan diet yang diprogamkan Kolaborasi : -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan



-Energi untuk makan dari skala 2 ( cukup memburuk ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup membaik ) -Asupan nutrisi dari skala 1 ( memburuk ) ditingkatkan menjadi skala 3 ( sedang ) -Stimulus untuk makan dari skala 1 ( memburuk ) ditingkatkan menjadi skala 3 ( sedang ) 2



3



Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kondisi pasien membaik dnegan kriteria hasil ( L.02011 ) Perfusi Perifer Definisi : keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan -warna kulit pucat dari skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -pengisian kapiler dari skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -Akral dari skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) -Turgor kulit skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 4 ( cukup meningkat ) Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan kelemahan diharapkan kondisi pasien membaik dnegan Definisi : ketidakcukupan energi kriteria hasil



( I.02079 ) Perawatan Sirkulasi Eunike Definisi : mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer Tindakan Observasi : -Periksa sirkulasi perifer Terapeutik : -hindari pemasangan infus/pemasangan infus/pengambilan darah di area keterbatasan perfusi Edukasi : -ajarkan progam diet untuk memperbaiki sirkulasi



( I.05178 ) Manajemen Energi Eunike Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau



untuk melakukan sehari-hari



aktivitas (L.05047) Toleransi aktivitas Definisi : respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga -kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dari skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 3 ( sedang ) -Keluhan lelah dari skala 1 ( menurun ) ditingkatkan menjadi 3 ( sedang ) -warna kulit dari skala 2 ( cukup menurun ) ditingkatkan menjadi skala 3 ( sedang )



mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan Tindakan Obervasi : -monitor kelelahan fisik fungsional Terapeutik : -lakukan latihan rentang gerak pasif dan/aktif Edukasi : -anjurkan tirah baring -anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap -ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



I. Catatan Keperawatan No Hari/Tanggal/Jam Tindakan 1 Senin/ 18 Januari -Monitor TTV/8 Jam 2021 -Pemberian bantuan ADL -Monitor nutrisi 2 Selasa/19 Januari Monitor TTV/8 Jam 2021 -Pemberian bantuan ADL -Monitor nutrisi -transfusi darah PRC



Respon & Hasil



Paragraf