LK Post SC Ny.i (MM2) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I G3P1A1 DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA HARI PERTAMA DI RUANG MAHMUDAH MAWARDI RSI NU DEMAK DI SUSUN SEBAGAI TUGAS INDIVIDU STASE MATERNITAS



Disusun oleh :



Dwi Andriyani 92022040042



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2022



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA DI RUANG MAHMUDAH MAWARDI RSI NU DEMAK Nama Mahasiswa Tempat Praktik I.



:Dwi Andriyani : Ruang Mahmudah mawardi



DATA UMUM Inisial Klien Usia Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Alamat



NIM Tgl



: Ny. I Inisial suami : 27 tahun Usia suami : kawin Status perkawinan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : SMA Pendidikan : Islam : Jawa, Indonesia : Trimulyo 02/06 Guntur



A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Persalinan Kelamin Lahir 1.



2015



SC



Dokter



Pengalaman menyusui : iya



: 92022040o42 : 14 oktober 2022



: Tn. M.S : 33 tahun : kawin : Wiraswasta : SMA



Keadaan bayi saat lahir Hidup



Laki2400 laki Berapa Lama : 1 tahun



B. Riwayat Kehamilan Saat Ini Keluhan utama



: Nyeri perut



Berapa kali periksa hamil : 9x Masalah Kehamilan



: CPD, bekas sc



C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi Jenis persalinan



: Sectio Caesar



Perdarahan



:-



Jenis kelamin bayi



: Perempuan



Masalah dalam persalinan



:-



BB:2.900gr



D. Riwayat ginekologi Masalah ginekologi



: -



Riwayat KB



: suntik 3 bulan



Komplikasi nifas Tidak ada



II.



DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI A. Status Obstetri : P1A1 dg Post SC B. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis BB : 62 kg TB : 155cm Tanda Vital : TD : 129/85 mmHg Nadi : 87x/menit o S : 36,4 C RR : 24 x/menit



C. Kepala Leher 1. Kepala : Mesochepal, Rambut hitam lurus, Tidak ada lesi dan benjolan. 2. Mata



: Simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak anemis, Pupil Isokor



3. Hidung



: Simetris, Tidak ada polip hidung



4. Mulut



: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis



5. Telinga



: Bentuk normal, Tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran



6. Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



7. Masalah khusus : tidak ada maslah khusus D. Dada 1. Jantung I : Simetris, Ictus Cordis tidak tampak P : Ictuc Cordis tidak teraba P : Suara Pekak A : Suara Reguler 2. Paru I : Bentuk dada simetris, tidak ada nafas tambahan P : Tidak ditemukan vocal vemitus P : Bunyi sonor A : Suara vesikuler 3. Payudara : a) Pembengkakan



: Tidak ada pembengkakan



b) Tumor



: Tidak ada benjolan



c) Simetris



: Simetris kanan kiri



d) Areola



: Hyperpigmentasi



Puting susu



: Menonjol, kebersihan cukup bersih, tidak ada nyeri tekan



Pengeluaran ASI



: Sejak melahirkan ASI keluar banyak



Masalah khusus



: Tidak ada maslah khusus



E. Abdomen



:



Involusi Uterus



: TFU 3 jari dibawah pusat,



Kandung Kemih



: Penuh/kosong



Distasi rektus abdominis



: pemisahan otot rektur abdominal 2,5 cm tepat setinggi umbilikus



Fungsi pencernaan Masalah khusus



: baik, bising usus 16x.menit : terdapat luka post SC . Panjang luka ± 15 cm



F. Perineum&Genetalia Vagina : intergritas kulit : baik



edema



: tidak ada



Memar



: tidak ada



hematom



: tidak ada



Perineum



: utuh/episiotomy/ruptur R: kemerahan



: ya/tidak



E: edema



: ya/tidak



E: ekimosis



: ya/tidak



D: diacharge (pengeluaran cairan pus)



: ya/tidak



Cairan yang keluar dari vagina A: approximate (keeratan jahitan kuat): ya/tidak Kebersihan : bersih 1. Hemoroid Drajat



:-



lokasi



:-



Berapa lama



:-



nyeri/tidak



:-



2. Masalah khusus



: tidak ada masalah khusus



G. Ekstermitas 1. Atas



: Edema: Ya/tidak



2. Bawah



: Nyeri: Ya/tidak



3. varises



: Ya/tidak



4. Masalah khusus



: tidak ada masalah khusus



lokasi : -.................



H. Eliminasi 1. Urine



: Kebiasaan BAK



: 6-8 x/hari



BAK saat ini : 1-3x/hari 2. BAB



: Kebiasaan BAB



: 1x/ hari



3. BAB saat ini



: Belum BAB Konstipasi: Ya/tidak



I. Istirahat dan kenyamanan 1.



Pola tidur



: kebiasaan 8 jam, lama 8 jam, frekuensi: siang 2 jam,



malam 6 jam Pola tidur saat ini: 6 jam dikarenakan terbangun untuk menyusui dan nyeri. 2. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi: di abdomen P : nyeri pada luka bekas SC Q : seperti ditusuk-tusuk R : di Abdomen S:6 T : sewaktu-waktu J. Mobilisasi dan latihan 1. Tingkat mobilisasi : pasien sudah bisa duduk dan sudah bisa berjalan tetapi dengan bantuan 2. Latihan senam : 3. Masalah khusus : tidak ada



K. Nutrisi dan cairan 1. Asupan nutrisi



: nasi, lauk dan sayuran Nasfu makan: baik/tidak



2. Asupan Cairan



: air putih, susu



cukup/kurang



3. Masalah khusus : kurang mengkonsumi cairan. L. Keadaan Mental 1. Adaptasi psikologis



: baik



2. Penerimaan terhadap bayi : baik 3. Masalah Khusus



: tidak ada maslaah khusus



M. Kemampuan menyusui



: sudah bisa menyusui



N. Obat-obatan



: Inj. Cefotaxim 2 x 1 gram Inj. Ranitidin 1 x 1 ampu Asam mefenamat 3x500 mg Metyl ergo 3x500 gram Livron B plex 1x1



O. Keadaan umum ibu Tanda Vital



: TD N



P. Jenis Persalinan



:110/60 mmHg



S



: 36,90C



:84 x/menit



RR



: 20 x/menit



: SC



Q. Proses Persalinan



:-



KEADAAN BAYI SAAT LAHIR A. Lahir Tanggal



: 14 Oktober 2022



B. Kelahiran



: Tunggal



C. Tindakan Resusitasi



:-



D. Plasenta



TANDA



: Berat : 500gr NILAI 0



1



2



Tidak ada