LK Sectio Caesar [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien a) Nama b) Umur c) Jenis kelamin d) BB / TB e) Status f) Agama g) Pekerjaan h) Pendidikan i) Alamat j) No MR k) Ruang Rawat l) DPJP m) Tanggal Rawat n) Tanggal Pengkajian



: Ny. YL : 33 tahun : Perempuan : 65 kg / 153 cm : Menikah : Katolik : Ibu rumah tangga : Sarjana : Jl. Sutera utama Block B No 8, Paku Alam, Banten : 00-22-13-04 : 3C : dr. Elita Gustiana Ardi, Sp.OG : 4 Oktober 2021 : 5 Oktober 2021



Penanggung Jawab a) b) c) d)



Nama Umur Hubungan Pekerjaan



: Tn.J : 38 tahun : Suami : Pengusaha



2. Alasan Dirawat Klien mengatakan sakit pinggang menjalar dan keluar darah dari jalan lahir sekitar 30 menit sebelum di bawa ke IGD RS OMNI Alam Sutera. 3. Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat melakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 5 Oktober 2021, klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC, skala nyeri 3, klien mengatakan nyeri dirasakan ketika bergerak, klien tampak meringis, terdapat luka jahitan di abdomen, intensitas nyeri ringan, klien tampak sesekali memegang perut jika nyeri terasa, klien mengatakan darah yang keluar dari kemaluan masih banyak, sesekali aktivitas klien juga dibantu keluarga atau babysitter. Bayi klien dirawat di ruangan yang sama dengan klien dan berat badan lahir 2900 gram dan ASI klien lancar. Klien terpasang infus pada tangan sebelah kiri dengan cairan RL 500 mL/24 jam. Hasil pengkajian tanda – tanda vital klien, yaitu: Tekanan Darah :110/80 mmHg, Suhu : 36.2˚c, RR : 20 x/menit, Nadi : 90x/menit.



b) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sebelumnya pernah melakukan operasi SC saat melahirkan anak pertama dan kedua di RS OMNI Alam Sutera. c) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun turunan seperti : DM, jantung, asma, ginjal, hipertensi, penyakit kejiwaan dan penyaki infeksi lainnya. Genogram



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan X : Pasien



d) Riwayat Kehamilan No. Tahun Penolong Jenis Persalinan Persalinan Persalinan 1. 2016 Dokter SC 2.



2019



Dokter



SC



Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki



Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT Taksiran Persalinan Kehamilan e) Riwayat Menstruasi Menarche iklus Haid Lama Haid Ganti Duk Masalah selama haid f) Riwayat Persalinan Jenis Persalinan



: 10 September 2018 : 17 Juni 2019 : Ke 3 : 13 Tahun S : 1 x /30 hari : 7 Hari : 3 x sehari : Tidak ada : SC



BB / PB 3200gr / 50 cm 3000gr / 45 cm



Keadaan Sekarang Hidup Hidup



Anak BB/PB Apgar score Perdarahan 4. Pemeriksaan Fisik Kesadaran BB / TB Tanda – Tanda Vital



: Ke 3 : 2800 Gram /47,5 cm : 7/8 : Tidak ada : Compos Mentis : 65/150 : o Suhu o Nadi o Pernafasan o Tekanan Darah



: 36.2 ˚c : 90 x/menit : 20 x/menit : 110/80 mmHg



a) Kepala o Rambut Rambut Berwarna hitam, bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. o Mata Tampak simetris antara kiri dan kanan,konjungtiva tidak anemis, tdak ada nyeri tekan, serta sclera tidak icterik. o Telinga Tampak siimetris antara kiri dan kanan, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan, bersih, dan tidak ada benjolan. o Hidung Tampak simetris antara kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan dan indra penciuman baik. o Mulut dan Gigi Tidak ada karies, tidak ada pendarahan pada gusi, mukosa bibir lembab, lidah terlihat bersih, dan indra pengecapan baik. b) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada luka. c) Thorak o Payudara Tampak simetris antara kiri dan kanan, tmpak bersih, areola hiperpikmentasi, tidak ada nyeri tekan, ASI banyak dan lancar, puting susu menonjol, dan tidak ada pembendungan pada payudara. o Paru-Paru I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba P : Tidak ada nyeri tekan P : Sonor di kedua lapang paru A : Suara nafas vesikuler o Jantung I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran jantung P : Tidak ada nyeri tekan



P : Redup A : Suara iarama jantung teratur d) Abdomen I : Ada luka bekas Sectio Caesarea sepanjang kurang lebih 10 cm, luka tidak basah adanya striae A : Bising usus normal P : Terdapat nyeri tekan pada luka post op Sectio Caesarea P : Tympani Fundus uteri Tinggi : Dua jari dibawah pusat Posisi : Tengah Kontraksi : Baik e) Ekstermitas o Atas Terpasang infus di tangan sebelah kiri, tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak adanya oedema atau lesi pada kedua tangan, dan tidak ada kelainan (jari tangan terdapat 10 jari antara tangan kiri dan kanan). o Bawah Simetris kiri dan kanan, tampak adanya oedema yang tidak begitu terlalu parah pada kedua kaki, tidak ada kelainan (jari kaki antara kiri dan kanan berjumlah 10), dan tidak ada lesi. f) Genetalia o Lochea : Rubra Jumlah : 2 kali ganti pembalut Warna : Merah Bau : Amis o Perineum : Utuh g) Integumen Kulit berwarna kuning langsat., tidak ada oedema, dan terpasang infus di tangan sebelah kiri. 5. Data Biologis No. Aktivitas 1.



Nutrisi Makan o Menu o Porsi o Makanan kesukaan o Pantangan Minum o Jumlah o Minuman kesukaan



Sehat



Sakit



Nasi + Lauk + Sayur 1 Porsi Martabak Telur Tidak ada



Nasi + Lauk + Sayur ⅟₂ Porsi Tidak ada Tidak ada



8 – 10 Gelas Jus



5 -6 Gelas Tidak ada



o Pantangan 2.



3.



4.



Eliminasi BAB o Frekuensi o Warna o Bau o Konsistensi o Kesulitan BAK o Frekuensi o Warna o Bau o Konsistensi o Kesulitan Istirahat dan tidur o Waktu tidur o Lama tidur o Kesulitan tidur Personal hygiene o Mandi o Cuci rambut o Gosok gigi o Potong kuku



Tidak ada



Tidak ada



1 kali sehari Khas Khas Lembek Tidak ada



1 kali sehari Khas Khas Lembek Tidak ada



4 - 5 kali sehari Kuning Pesing Cair Tidak ada



4- 5 kali sehari Kuning Pesing Cair Tidak ada



21.00 WIB 6 - 7 Jam Tidak ada



20.00 WIB 5 – 6 Jam Tidak ada



2x sehari 1x 2 hari 3x sehari 1x seminggu



1x sehari Belum ada 1x sehari Belum ada



6. Riwayat Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obatobatan. 7. Data Psikologis Pada tahap ini klien sudah merasa sangat tenang. Klien sudah menyusui bayinya dan memberikan kehangatan kepada bayinya. Klien dan semua keluarganya merasa sangat bahagia atas kelahiran anaknya, terutama untuk anak pertama klien. Berdasarkan hasil pengkajian klien berada pada tahap Taking Hold. Karena saat ini klien mulai berfokus pada perawatan bayinya. 8. Data Sosial dan Ekonomi Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak dan suaminya bekerja sebagai pengusaha di salah satu perusahaan swasta. Sumber kebutuhan sehari-hari klien tercukupi. Keluarga klien dapat digolongkan dalam kelompok sosial atas. Klien dirawat diruangan 3C dengan kamar kelas Sweet Room. Klien menggunakan metode pembayaran pribadi selama perawatan di RS. 9. Data Spiritual Klien mengatakan beragama khatolik dan rajin untuk mengikuti kebaktian di gereja. Ketika masih sehat klien selalu berdoa dan meminta kepada Tuhan agar diberi kelancaran dalam persalinannya, dan bayinya dalam keadaan sehat.



10. Pengetahuan Ibu a) Perawatan Bayi Klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 3 nya. Klien sudah tahu dan memahami bagaimana cara merawat, memandikan, membedong dan menggendong bayinya tersebut. Namun sekarang klien masih memerlukan bantuan dalam merawat bayinya tersebut dikarenakan kondisi klien yang masih belum pulih pasca melahirkan. b) ASI Eksklusif Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui anaknya tersebut. c) Perawatan Payudara Klien mengatakan sedikit banyaknya sudah paham bagaimana cara membersihkan puting susu sebelum dan sesudah menyusui bayinya. Klien menjelaskan Langkah-langkahnya, seperti: o Melakukan kompres hangat pada payudara o Melakukan pemijatan pada payudara o Menyusui si kecil tanpa menggunakan formula o Membersihkan ujung payudara secara teratur d) Teknik Menyusui Klien mengatakan sudah tahu dan memahami bagaimana cara menyusui bayinya dengan benar, dengan Langkah-langkah sebagai berikut: o Sebelum mulai menyusui, menekan areola diantara telunjuk dan ibu jari sehingga keluar 2-3 tetes ASI. o Saat bayi mengisap, mengusahakan mulutnya benar-benar sampai ke areola payudara untuk memberikan rangsangan dan memperlancar keluarnya ASI. o Melakukan menyusui pada kedua payudara secara bergantian agar bayi merasa kenyang dan payudara tidak bengkak sebelah. o Menyusui setiap 2-3 jam sekali atau pada saat bayi menangis karean lapar untuk segera memeberikan ASI. 11. Data Penunjang TEST Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit



RESULT 10.9 9.6 350 31



12. Data Pengobatan OBAT Terfacef Pronalges Supp Laktafit



REFERENCE 12.0 - 14.0 5.0 - 10.0 37 - 43 150 - 400



DOSIS 1gr 100 mg



FREKUENSI 1x1/hari (2gr) 1x / 6 jam 3x1 / hari



UNITS g/dl x10ˆ3/ul % x10ˆ3/ul



Metvell



0.125 mg



2x1 / hari



13. Data Fokus Data Subjektif (DS): a) Klien mengeluh nyeri pada luka post op Sectio Caesarea b) Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak c) Klien mengatakan luka jahitan post operasi Sectio Caesarea sangat dirasakan saat berjalan d) Klien mengatakan ia sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangannya e) Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak f) Klien mengatakan perban pada luka SC masih berdarah g) Klien mengatakan merasa lemah. h) Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih dibantu keluarga i) Klien mengatakan masih belum bisa berjalan terlalu jauh sendiri j) Klien mengatakan masih memerlukan bantuan untuk bisa beraktivitas seperti biasa Data Objektif (DO) : a) Skala nyeri klien 3 b) Sesekali klien tampak meringis c) Klien tampak berhati-hati bila bergerak d) Klien tampak masih mencoba berlatih berjalan e) Tampak luka post op Sactio Caesarea di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm f) Klien tampak lesu dan lemas g) Tampak sesekali aktivitas klien di bantu keluarganya atau babysitter h) Luka tampak dibalut dengan verban i) Klien tampak sulit bergerak j) Klien tampak sesekali memegang daerah luka jahitan dengan tangan k) Verban luka post op Sactio Caesarea tampak kotor karena bekas darah l) Luka tampak bersih m) Tanda – tanda vital o TD : 110/80 mmHg o Suhu : 36.2˚c o Nadi : 90 x/menit o RR : 20 x/menit n) Lochea : Rubra



B. ANALISA DATA DATA No. 1. DS : 1. Klien mengeluh nyeri pada luka post op Sectio Caesarea 2. Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak 3. Klien mengatakan luka jahitan post operasi sangat dirasakan saat berjalan 4. Klien mengeluh perut terasa kembung 5. Klien mengatakan ia sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangan DO : o Skala nyeri klien 3 o Klien tampak meringis o Klien tampak berhati - hati bila bergerak o Tampak luka post op di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm yang masih ditutup verban o TD: 110/80 mmHg o Suhu: 36.2˚c o Nadi: 90x/menit o RR: 20x/menit 2.



DS: o Klien mengatakan perban luka berdarah



MASALAH Nyeri akut



ETIOLOGI Agen pencedera fisik



Resiko infeksi



Kerusakan integritas kulit



3.



o Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak o Klien tampak sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangannya DO: o Verban luka post op Sactio Caesarea tampak kotor karena bekas darah o Luka tampak bersih dan mulai kering o Tampak luka post op Sectio Caesarea mulai kering o Skala nyeri 3 o Tampak luka post op di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm yang masih ditutup verban o TD : 110/80 mmHg o Suhu : 36,2˚c o Nadi: 90 x/menit o RR: 20 x/menit o Leukosit: 9600/ul DS: o Klien mengatakan merasa lemah o Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih dibantu keluarga atau babysitter o Klien mengatakan masih belum bias berjalan terlalu jauh sendiri o Klien mengatakan masih belum bisa



Intoleransi aktivitas



Imobilitas



beraktivitas seperti biasa DO: o Klien tampak masih mencoba berlatih berjalan o Tampak luka post op Sactio Caesarea di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm o Klien tampak lesu dan lemas o Tampak Sesekali aktivitas klien di bantu keluarga atau babysitter o TD : 110/80 mmHg o Suhu : 36.2˚c o Nadi : 90x/menit o RR : 20 x/menit C. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Cairan elektrolit : Ringer Laktat 500 mL/ 24 jam 2. Diet : Bebas 3. Obat : Terfacef, Pronalges Supp, Laktafit dan Metvell D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik . 2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.



E. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



No. 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi: o Identifikasi lokasi, agen pencedera fisik. keperawatan 3x24 jam karakteristik, frekuensi, DS : intensitas nyeri o Klien mengeluh nyeri pada luka diharapkan nyeri berkurang o Identifikasi skala nyeri post op Sectio Caesarea dengan Kriteria Hasil: o Identifikasi faktor penyebab o Klien mengatakan nyeri muncul nyeri ketika bergerak o Mampu mengontrol o Monitor efek samping o Klien mengatakan luka jahitan nyeri (tahu penyebab, penggunaan analgetik post operasi sangat dirasakan saat berjalan mampu menggunakan o Monitor TTV Terapeutik: o Klien mengeluh perut terasa teknik nonfarmakologi o Berikan teknik kembung nonfarmakologis (nafas o Klien mengatakan ia sesekali untuk mengurangi dalam, kompres hangat atau memengangi luka post op Sectio nyeri) dingin) Caesarea menggunakan tangan o Melaporkan bahwa o Kontrol lingkungan yang DO : memperberat rasa nyeri o Skala nyeri klien 3 nyeri sudah berkurang. o Berikan posisi yang nyaman o Klien tampak meringis o Mampu mengenali Edukasi: o Klien tampak berhati - hati bila o Jelaskan penyebab dan bergerak nyeri (skala, intensitas, pemicu nyeri o Tampak luka post op di bagian frekuensi dan tanda o Jelaskan strategi pereda nyeri bawah abdomen kurang lebih 10 o Anjurkan monitor nyeri cm yang masih ditutup verban nyeri) secara mandiri o TD : 110/80 mmHg o Anjurkan teknik o Suhu : 36.2˚c nonfarkamkologis untuk o Nadi : 90x/menit mengurangi nyeri o RR : 20x/menit



o Menyatakan



rasa



nyaman setelah nyeri berkurang o Mampu



tidur



Kolaborasi: o Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik



atau



istirahar dengan tepat 2.



Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. DS: o Klien mengatakan perban luka berdarah o Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak o Klien tampak sesekali memengangi luka post op Sectio Caesarea menggunakan tangannya DO: o Verban luka post op Sactio Caesarea tampak kotor karena bekas darah o Luka tampak bersih dan mulai kering o Tampak luka post op Sectio Caesarea mulai kering o Skala nyeri 3 o Tampak luka post op di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm yang masih ditutup verban o TD : 110/80 mmHg o Suhu : 36,2˚c



Setelah dilakukan tindakan Observasi: o Monitor tanda dan gejala keperawatan 3x24 jam infeksi lokal dan sistemik diharapkan resiko infeksi o Monitor luka Terapeutik: dapat dihindari dengan o Batasi jumlah pengunjung Kriteria Hasil: o Berikan perawatan luka pada luka post SC o Pasien terbebas dari o Cuci tangan sebelum dan tanda gejala infeksi sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan o Menunjukkan pasien kemampuan untuk o Pertahankan teknik aseptik pada pasein beresiko tinggi mencegah timbulnya Edukasi: infeksi o Jelaska tanda dan gejala infeksi o Jumlah leukosit dalam o Ajarkan cuci tangan dengan batas normal benar o Anjurkan meningkatkan o Menunjukkan prilaku asupan nutrisi hidup sehat o Anjurkan meningkatkan asupan cairan



o Nadi : 90 x/menit o RR : 20 x/menit Leukosit: 9600/ul



3.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas. DS: o Klien mengatakan merasa lemah o Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih dibantu keluarga atau babysitter o Klien mengatakan masih belum bias berjalan terlalu jauh sendiri o Klien mengatakan masih belum bisa beraktivitas seperti biasa DO: o Klien tampak masih mencoba berlatih berjalan o Tampak luka post op Sactio Caesarea di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm o Klien tampak lesu dan lemas o Tampak Sesekali aktivitas klien di bantu keluarga atau babysitter o TD : 110/80 mmHg o Suhu : 36.2˚c o Nadi : 90 x/menit o RR : 20 x/menit



Setelah dilakukan tindakan keperawaran



3x24



jam



diharapkan agar Toleransi aktivitas dapat meningkat. Dengan kriteria hasil: o Kemudahan melakukan



dalam aktivitas



sehari-hari meningkat o Kecepatan



berjalan



meningkat o Jarak



berjalan



meningkat o Perasaan menurun



lemah



o Anjurkan pasien untuk tidak dalam posisi tidur terlalu lama Kolaborasi: o Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik Observasi: o Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi o Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan, rasa sakit selama bergerak atau beraktivitas Terapeutik: o Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan o Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif o Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif atau pasif o Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama Edukasi: o Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencanakan latihan bersama o Anjurkan pasien untuk duduk ditempat tidur, disisi tempat tidur (menjuntai) atau di kursi



o Anjurkan melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis Kolaborasi: o Kolaborasi dengan bagian fisioterapi terkait mobilisasi pasien (jika diperlukan) F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



NO. HARI / TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI 1. Selasa, 5 Oktober Nyeri akut Observasi: 2021 berhubungan o Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, dengan agen frekuensi, intensitas nyeri pencedera o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri fisik. 3) o Mengidentifikasi faktor penyebab nyeri o Memonitor efek samping penggunaan obat nyeri o Memonitor TTV per shift TD : 110/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 20 x/menit S : 36.2˚c Terapeutik: o Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam jika timbul nyeri o Memberikan posisi nyaman o Mengontrol lingkungan kamar pasien o Membatasi pengunjung ke kamar pasien agar pasien merasa tenang



EVALUASI S: Klien mengatakan nyeri masih ada O: Klien tampak sudah tenang Skala nyeri 3 dan luka operasi masih basah. A: Masalah keperawatan masih belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



Edukasi: o Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri o Menjelaskan mengenai strategi pereda nyeri o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara mandiri jika nyeri tidak mampu tahan menganjurkan untuk memanggil perawat ruangan Kolaborasi: o Bekolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik pronalges supp per 6 jam, jika nyeri masih tidak teratasi dianjurkan untuk melapor agar mendapatkan terapi tambahan Resiko infeksi Observasi: berhubungan o Luka masih tampak basah dengan o Terdapat rembesan darah pada verban kerusakan yang menutupi luka post op integritas o Mengobservasi perdarahan pada luka post kulit. op ataupun jalan kelahiran Terapeutik: o Membatasi jumlah pengunjung yang bertujuan untuk memberikan lingkungan yang nyaman dan aman untuk pasien serta menghindari terjadinya infeksi nosocomial yang didapat dari luar area rumah sakit o Memberikan perawatan luka pada luka seperti mengganti verban jika masih terdapat rembesan darah o Membatasi pasien agar tidak terlalu banyak beraktifitas terlebih dahulu untuk



S: Klien mengatakan masih terdapat rembesan pada verban O: Melakukan perawatan luka pada pasien seperti mengganti verban yang dikarenakan terdapat rembesan darah A: Masalah belum teratasi, luka masih basah, terdapat rembesan darah pada verban dan bersih. P: Intervensi dilanjutkan.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.



mencegah terjadinya perembesan darah yang lebih banyak pada verban o Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien o Mempertahankan teknik aseptik pada pasein. Edukasi: o Menjelaskan tanda dan gejala infeksi o Mengajarkan cuci tangan dengan benar o Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi seperti asupan protein yang berguna untuk mempercepat pengeringan pada luka post op o Menganjurkan meningkatkan asupan cairan seperti minum air putih yang cukup o Menganjurkan pasien untuk tidak dalam posisi tidur terlalu lama yang bertujuan untuk mencegah terjadinya oedema pada bagian punggung atau bokong Kolaborasi: o Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Terfacef dengan dosis 2gram melalui IV dengan rute pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1 untuk mengatasi pendarahan Observasi: o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan gerak pada anggota tubuh pasien o Pasien masih tampak meringis saat digerakkan tubuhnya yang dikarenakan luka post op masih basah dan masih menimbulkan nyeri



S: Klien mengatakan belum mampu untuk beraktivitas dikarenakan nyeri masih ada dan luka post op masih basah. O: klien masih berbaring ditempat tidur



A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



2.



Terapeutik: o Pasien menolak untuk dilakukan latihan dikarenakan luka post op masih terasa nyeri dan masih terdapat rembesan darah o Membuat kontrak waktu dengan pasien untuk dilakukan latihan pada besok hari jika luka sudah tidak terdapat rembesan dan nyeri berkurang o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih pergerakan secara mandiri sesuai dengan kemampuan pasien Edukasi: o Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencanakan latihan bersama o Menganjurkan pasien untuk duduk ditempat tidur jika nyeri sudah berkurang o Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis Rabu, 6 Oktober 2021 Nyeri akut Observasi: berhubungan o Mengidentifikasi nyeri dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri pencedera 2) fisik. o Mengidentifikasi faktor penyebab nyeri o Memonitor efek samping penggunaan obat nyeri o Memonitor TTV per shift TD : 108/75 mmHg N : 83 x/menit RR : 20 x/menit S : 36.3˚c



S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O: Klien tampak sudah tenang Skala nyeri 2 A: Masalah keperawatan masih belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



Terapeutik: o Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam jika timbul nyeri o Memberikan posisi nyaman o Mengontrol lingkungan kamar pasien o Membatasi pengunjung ke kamar pasien agar pasien merasa tenang Edukasi: o Menjelaskan jika nyeri timbul dikarenakan terdapat luka post op o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara mandiri jika nyeri tidak mampu tahan menganjurkan untuk memanggil perawat ruangan Kolaborasi: o Bekolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic pronarlges supp diturunkan dosis pemberiannya menjadi 2x/hari Resiko infeksi Observasi: berhubungan o Luka masih tampak basah dengan o Sudah tidak terdapat rembesan pada kerusakan verban yang menutupi integritas Terapeutik: kulit. o Membatasi jumlah pengunjung yang bertujuan untuk memberikan lingkungan yang nyaman dan aman untuk pasien serta menghindari terjadinya infeksi nosocomial yang didapat dari luar area rumah sakit o Membatasi pasien agar tidak terlalu banyak beraktifitas terlebih dahulu untuk



S: Klien mengatakan sudah tidak terdapat rembesan darah pada verban dan darah yang keluar pada jalan lahir sudah berkurang O: Memonitor tingkat perdarahan A: Masalah belum teratasi, luka masih basah, tidak terdapat rembesan dan bersih. P: Intervensi dilanjutkan



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.



mencegah terjadinya perembesan darah yang lebih banyak pada verban o Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien o Mempertahankan teknik aseptik pada pasein. Edukasi: o Memastikan kepada pasien terkait kebersihan tangan dan diri pasien o Memotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi o Menganjurkan meningkatkan asupan cairan seperti minum air putih yang cukup o Menganjurkan pasien untuk tidak dalam posisi tidur terlalu lama yang bertujuan untuk mencegah terjadinya oedema pada bagian punggung atau bokong Kolaborasi: o Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Terfacef dengan dosis 2gram melalui IV dengan rute pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1 Observasi: o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan gerak pada anggota tubuh pasien o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis karena kesakitan o Pasien sudah mulai duduk bersandar sambal menyusui di tempat tidur



S: Klien mengatakan belum mampu untuk beraktivitas dikarenakan nyeri masih ada dan luka post op masih basah. O: klien masih berbaring ditempat tidur A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



3.



Kamis, 2021



7



Terapeutik: o Pasien sudah mau untuk dilakukan latihan pergerakan o Latihan pergerakan dilakukan secara perlahan dan bertahap dikarenakan pasien masih khwatir jika terasa sakit seperti kemarin o Membuat kontrak waktu dengan pasien untuk latihan besok o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih pergerakan secara mandiri Edukasi: o Menganjurkan pasien untuk belajar berdiri dan berjalan secara bertahap o Menganjurkan kepada pasien untuk meminta bantuan keluarga atau asisten jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk bergerak Oktober Nyeri akut Observasi: berhubungan o Mengidentifikasi nyeri dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri pencedera 2) fisik. o Memonitor efek samping penggunaan obat nyeri o Memonitor TTV per shift TD : 112/78 mmHg N : 78 x/menit RR : 20 x/menit S : 36.5˚c Terapeutik: o Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam nyeri masih timbul o Memberikan posisi nyaman



S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O: Klien tampak sudah tenang dengan skala nyeri 2 A: Masalah keperawatan masih belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



o Mengontrol lingkungan kamar pasien o Membatasi pengunjung ke kamar pasien agar pasien merasa tenang Edukasi: o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara mandiri jika nyeri tidak mampu tahan menganjurkan untuk memanggil perawat ruangan Kolaborasi: o Bekolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic pronarlges supp diturunkan dosis pemberiannya menjadi 1x/hari Resiko infeksi Observasi: berhubungan o Luka tampak sudah mulai mengering dengan o Masih terdapat rembesan darah pada kerusakan verban yang digunakan untuk menutup integritas luka post op kulit. Terapeutik: o Membatasi jumlah pengunjung yang bertujuan untuk memberikan lingkungan yang nyaman dan aman untuk pasien serta menghindari terjadinya infeksi nosocomial yang didapat dari luar area rumah sakit o Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien o Mempertahankan teknik aseptik pada pasein. Edukasi:



S: Klien mengatakan sudah tidak terdapat rembesan darah pada verban dan darah yang keluar pada jalan lahir sudah berkurang O: Memonitor tingkat perdarahan A: Masalah belum teratasi, luka sudah mulai mengering, tidak terdapat rembesan dan bersih. P: Intervensi dilanjutkan



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.



o Memastikan kepada pasien terkait kebersihan tangan dan diri pasien o Memotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi o Menganjurkan meningkatkan asupan cairan seperti minum air putih yang cukup Kolaborasi: o Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Terfacef dengan dosis 2gram melalui IV dengan rute pemberian 1x sehari dan Metvell oral 2x1 o Berkolaborasi dengan dokter terkait obat antibiotic dan antipendarahan yang akan dibawa pulang besok o Berkolaborasi dengan dokter terkait penjadwalan pulang pasien o Berkolaborasi dengan dokter terkait perawatan luka sebelum pulang Observasi: o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan gerak pada anggota tubuh pasien o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis karena kesakitan o Pasien sudah mulai berjalan walaupun masih membutuhkan bantuan Terapeutik: o Membuat kontrak waktu dengan pasien untuk besok sudah tidak dilakukan latihan dikarenakan pasien sudah mampu berjalan waluapun masih dibantu o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih pergerakan secara mandiri



S: Sudah mulai mampu untuk melakukan aktivitasnya walaupun masih membutuhkan bantuan O: Klien sudah mulai berjalan dengan bantuan keluarga ataupun babysitter A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



4.



Jum’at, 2021



8



o Memotivasi pasien untuk berjalan sedikitsedikit tanpa adanya bantuan o Memotivasi pasien untuk sering berjalan didalam kamar Edukasi: o Menganjurkan pasien untuk sering berjalan di ruangan o Menganjurkan kepada pasien untuk meminta bantuan keluarga atau asisten jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk bergerak Oktober Nyeri akut Observasi: berhubungan o Mengidentifikasi nyeri dengan agen o Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri pencedera 2) fisik. o Memonitor efek samping penggunaan obat nyeri o Memonitor TTV per shift TD : 117/78 mmHg N : 83 x/menit RR : 20 x/menit S : 36.5˚c Terapeutik: o Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam jika nyeri masih timbul o Memberikan posisi nyaman o Mengontrol lingkungan kamar pasien o Membatasi pengunjung ke kamar pasien agar pasien merasa tenang Edukasi: o Menganjurkan untuk monitor nyeri secara mandiri jika nyeri tidak mampu tahan



S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O: Klien tampak sudah tenang dengan skala nyeri 2 A: Masalah keperawatan masih belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan dan pasien dipulangkan



menganjurkan untuk memanggil perawat ruangan Kolaborasi: o Bekolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic pronarlges supp sebelum pulang. o Berkolaborasi dengan dokter terkait obat analgesic yang akan dibawa saat pulang Resiko infeksi Observasi: berhubungan o Luka tampak sudah mulai mengering dengan o Sudah tidak terdapat rembesan darah pada kerusakan verban maupun luka post op integritas o Perdarahan yang keluar dari jalan lahir kulit. sudah mulai berkurang Terapeutik: o Membatasi jumlah pengunjung yang bertujuan untuk memberikan lingkungan yang nyaman dan aman untuk pasien serta menghindari terjadinya infeksi nosocomial yang didapat dari luar area rumah sakit o Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien o Mempertahankan teknik aseptik pada pasein. Edukasi: o Memastikan kepada pasien terkait kebersihan tangan dan diri pasien o Memotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi di rumah o Menganjurkan meningkatkan asupan cairan seperti minum air putih yang cukup



S: Klien mengatakan sudah tidak terdapat rembesan darah pada verban dan darah yang keluar pada jalan lahir sudah berkurang O: Asistensi dalam perawatan luka yang dibersihkan menggunakan NaCl 0.9%, lalu dioleskan oleh betadine, kemudian luka ditutup oleh lomatuel, ditutup menggunakan verban dan kemudian direkatkan dengan tegaderm ukuran 1627. A: Masalah belum teratasi, luka sudah mulai mengering, tidak terdapat rembesan, sudah dilakukan perawatan pada luka post op dan bersih. P: Intervensi dilanjutkan dan pasien dipulangkan



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.



Kolaborasi: o Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic Terfacef dengan dosis 2gram sebelum pulang dan Metvell oral 2x1 o Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian antibiotic dan antiperdarahan di rumah o Berkolaborasi dengan dokter dalam perawatan luka pasien Observasi: o Tidak terdapat keterbatasan fungsi dan gerak pada anggota tubuh pasien o Pasien sudah mulai tidak tampak meringis karena kesakitan o Pasien sudah mampu untuk berjalan walaupun masih bertumpu pada pinggiran tempat tidur untuk berdiri o Pasien masih belum mampu untuk berjalan cepat Terapeutik: o Memotivasi pasien agar tidak lupa melatih pergerakan secara mandiri di rumah o Memotivasi pasien untuk berjalan sedikitsedikit tanpa adanya bantuan o Memotivasi pasien untuk sering berjalan di rumah Edukasi: o Menganjurkan pasien untuk sering berjalan di rumah o Menganjurkan kepada pasien untuk meminta bantuan keluarga atau asisten



S: Sudah mulai mampu untuk melakukan aktivitasnya walaupun terkadang masih butuh bantuan dari orang terdekat. O: Klien sudah mulai berjalan walaupun tidak bisa cepat dan hanya perlahan. A: Masalah sudah teratasi P: Intervensi dihentikan dan pasien dipulangkan



jika dirasa tidak sanggup sendiri untuk bergerak