LOGBOOK (Katim) [PDF]

Citation preview

“LOGBOOK” PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



Disusun Oleh: Yusi Artika, S. Kep NIM. 2011436930



Pembimbing : Ns. Ade Dilla Ruri, S.Kep., MNSc



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2021



LAPORAN PENDAHULUAN “PERAWAT PRIMER/ KETUA TIM” 1. Ketua Tim Ketua tim merupakan perawat yang memiliki tanggung jawab dalam perencanaan, kelancaran dan evaluasi dari askep untuk semua pasien yang dilakukan oleh tim dibawah tanggung jawabnya (Nursalam, 2015). a. Fungsi ketua tim 1) Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan wewenang yang didegelasikan oleh kepala ruangan 2) Membuat penugasan supervise dan evaluasi 3) Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien 4) Mengembangkan kemampuan anggota tim 5) Menyelenggarakan confrence b. Uraian tugas ketua tim 1) Perencanaan a) Bersama kepala ruangan mengadakan serah terima tugas pada setiap pergantian dinas b) Melakukan pembagian tugas atas anggota kelompoknya c) Menyusun rencana asuhan keperawatan d) Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan e) Mengikuti visite dokter f) Menilai hasil pekerjaan anggota kelompok dan mendiskusikan masalah yang ada g) Menciptakan kerja sama yang harmonis antar tim h) Memberikan pertolongan segera pada klien dengan kegawatdaruratan i) Membuat laporan klien j) Mengorientasikan klien baru 2) Pengorganisasian a) Menjelaskan tujuan pengorganisasian tim keperawatan b) Membagi tugas sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien c) Membuat rincian anggota tim dalam memberikan askep



d) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim e) Membuat rincian tugas anggota tim meliputi pemberian asuhan keperawatan 3) Pengarahan a) Memberikan pengarahan/bimbingan kepada anggota tim b) Memberikan informasi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan c) Mengawasi proses asuhan keperawatan d) Melibatkan anggota tim dari awal sampai akhir kegiatan e) Memberi pujian, motivasi kepada anggota tim 4) Pengawasan a) Melalui dan berkomunikasi Mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan perawat pelaksanaan dalam pemberian asuhan keperawatan b) Melalui supervisi 1) Secara langsung melihat atau mengawasi proses asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh anggota lain. Secara tidak langsung melihat daftar perawat pelaksana, membaca dan memeriksa catatan keperawatan, membaca perawat yang dibuat selama proses keperawatan, mendengarkan laporan secara lisan dari anggota tim tentang tugas yang dilakukan 2) Mengevaluasi pelaksanaan keperawatan bertanggung jawab kepada kepala ruangan dan menyelenggarakan asuhan secara optimal kepada klien yang berada dibawah tanggung jawab.



ACTIVITY DAILY LIVING HARI/TANGGAL PERAN



Aktivitas



Jam



Senin, 19 April



Perawat



1. Melakukan operan



14.00 WIB



2021



primer/ketua tim



dina pagi-sore 2. Melakukan



14.10 WIB



handover pasien 3. Membagi tugas dan



14.30 WIB



pasien untuk perawat pelaksana 4. Mengobservasi



15.10 WIB



jalannya kegiatan dinas sore 5. Mengecek



17.20 WIB



assessment pasien baru masuk 6. Membantu PA



17.40 WIB



melaksanakan beberapa tugas 7. Mengecek diagnose



18.10 WIB



pasien baru 8. Mengecek SOAP



20.15 WIB



tiap pasien 9. Operan dinas soremalam



21.00 WIB



Paraf



LAPORAN PERAWAT PRIMER/KETUA TIM HARI/



PERAN



TANGGAL Senin, 19



Perawat



April 2021



primer/k etua tim



Aktivitas 1. Membagi penanggung jawab pasien a. Bed 1 bapak darjono saya sendiri yang bertugas dan PA (kak murni dan Lisa). b. Bed 2 bapak iswandi PA yang bertugas Dinul dan Kak Intan. c. Bed 4 ibu rukmini PA yang bertugas yaitu Wida dan Kak murni 2. Mengecek assessment dan diagnose pasien baru masuk dari PA Ibu R dengan diagnose medic Post Vp Shunt memiliki riwayat stroke hemoragic. Sebelumnya ibu R pernah di rawat di HCU dan kemudian di pindahkan ke flamboyan, kesehatan makin menurun lalu kembali masuk HCU. Kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidak terkaji). Terpasang DC. Produksi urin berlebihan. Tandatanda vital pasien, TD: 164/80 mmhg. HR: 111 x/menit, RR: 12x/menit. MAP 125, SPO2 100%. Diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif 3. Mengecek SOAP tiap pasien a. Tn Darjono dengan diagnosa medis gagal nafas tipe 1 dan hiponatremia. Pasien mengatakan merasa sesak nafas. Batuk sekret (+), kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15 (E5M6V4). TD: 118/84 mmhg, HR: 79 x/menit, RR: 30x/menit, dan SPO2 100. Pasien terpasang kondom kateter dan produksi uri (+). Terapi yang diberikan kepada pasien NaCl 60 cc/jam, 02 5Lpm, diit ML. Analisa keperawatan: pola



Paraf



nafas tidak efektif dan gangguan elektrolit. Rencana tindak lanjut yaitu observasi TTV dan hemodinamic dan head up 45º b. Bapak Iswandi dengan diagnosa medis CKS + EDH + Close clavicula 1/3. Kesadaran pasien apatis dengan GCS 13 (E4M6V3). Pasien mengeluhkan nyeri dengan skala nyeri 5, tampak luka pada kepada dan luka lecet di lengan sebeluh kanan dan kiri. Terapi yang telah diberikan yaitu RL 60 cc/jam, diit ML TKTP via oral. Tanda-tanda vital pasien: TD: 117/81 mmhg, HR: 82 x/menit, RR: 20x/menit, dan SPO2: 99. Analisa: gangguan perfusi jaringan cerebral, gangguan rasa nyaman dan gangguan intergritas kulit. Rencana tindak lanjut yang diberikan pada pasien yaitu observasi TTV, observasi tingkat kesadaran, head up 30 derajat, GP pagi sore, CT scan kepala jika GCS menurun. c. Ny. Rukmini dengan diagnosa medis post op Vp Shunt. Pasien tidak dapat dikaji secara verbal Kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidak terkaji). Terapi yang diberikan yaitu RL: 80 cc/jam, NRM 8L/Jam, sudah dilakukan OH, pemeriksaan kultur elektrolit sudah dilakukan tunggu hasil. Tandatanda vital pasien, TD: 174/90 mmhg. HR: 114 x/menit, RR: 16x/menit., SPO2 100%. Analisa: gangguan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif. Rencana tindak lanjut yang dilakukan yaitu observasi TTV, Nebu per 8 jam, pantau hemodinamik dan cek elektrolit pasien 4. Membuat scenario pre conference seperti terlampir SKENARIO PRE DAN POST CONFERENCE



Sebelum melakukan operan dinas pagi-siang. Post conference dinas pagi dilakukan di ruangan pasien. Pos conference dilakukan pada hari Senin pukul 13.30. Post conference dihadiri oleh Karu, CCM, PP, dan PA serta didampingi oleh Ibu pembimbing. 1. Karu : Nurhidayatul Nadya, S.Kep 2. CCM : Nadira Husna, S.Kep 3. PP : Yusi Artika, S.Kep 4. PA : Velisia Dwi puspita Ardi, S.Kep 5. PA : Dinul Tauhid Almaturidi, S.Kep Diruangan pasien Bed 4 Karu CCM Ibu R Karu PP



Karu CCM



Karu



: Assalamualaikum semua, baik pada hari ini kita akan melakukan post conference gunanya untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang belum teratasi. Kita mulai dari Bed 4 : Assalamu’alaikum ibu rukmini dan keluarga. : tidak merespon (verbal tidak terkaji) : baik bu, nanti akan dijelaskan kondisi ibu oleh perawat PP (Yusi) dan tindakan yang telah dilakukan untuk mengurangi masalah yang ibu alami. Silahkan Yusi : Baiklah, pasien ibu Rukmini dengan diagnosa medis post op Vp Shunt. BB ibu R 80kg. Ibu R memiliki riwayat stroke hemoragic. Kesadaran sombolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidakterkaji). Produksi urin berlebihan. Terapi yang diberikan yaitu RL: 60 cc/jam diubah menjadi 80 cc/jam, NRM 8L/Jam, sudah dilakukan OH, pemeriksaan kultur elektrolit sudah dilakukan tunggu hasil. Tanda-tanda vital pasien, TD: 164/80 mmhg. HR: 111 x/menit, RR: 12x/menit. MAP 125, SPO2 100%. Diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif. Rencana tindak lanjut yang dilakukan yaitu observasi TTV, Nebu per 8 jam, pantau hemodinamik dan cek elektrolit pasien : Baiklah CCM (Nadira) jelaskan secara teoritis : Baiklah, post op vp shunt berarti setelah operasi vp shunt. Vp shunt adalah suatu alat yang dipasang untuk melepaskan tekanan dalam otak. Vp shunt direkomendasikan pada pasien dengan hidrosefalus. Kondisi ini disebabkan oleh cairan serebrospinal yang berebihan yang membuat perluasan ruang dalam otak (ventrikel) menjadi sangat cepat sehingga memivu tekanan yang tidak semestinya. : Baiklah terimakasih penjelasannya CCM, kita bisa pindah ke bed selanjutnya. Terimakasih ibu atas waktunya,kami permisi bu. Semoga ibu cepat sembuh



Bed 2 CCM Tn. I Karu PA



: Assalamu’alaikum bapak iswandi, bapak gimana kabarnya? : iyaa : Baiklah silahkan kepada PA (Dinul) untuk menjelaskan kondisi pasien : Bapak Iswandi dengan diagnosa medis CKS + EDH + Close clavicula 1/3. Kesadaran pasien apatis dengan GCS 13 (E4M6V3). Pasien mengeluhkan nyeri dengan skala nyeri 5, tampak luka pada kepada dan luka lecet di lengan sebeluh kanan dan kiri.



Karu CCM



Karuaa



Balance cairan +10. Terapi yang telah diberikan yaitu RL 60 cc/jam, diit ML TKTP via oral. Pemeriksaan kultur darah, urin dan push hasilnya negatif. Tanda-tanda vital pasien: TD: 109/71 mmhg, HR: 76 x/menit, RR: 23x/menit, MAP: 89, dan SPO2: 99. Diagnosa keperawatan pada pasien yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral, gangguan rasa nyaman dan gangguan intergritas kulit. Rencana tindak lanjut yang diberikan pada pasien yaitu observasi TTV, observasi tingkat kesadaran, head up 30 derajat, GP pagi sore, CT scan kepala jika GCS menurun. : baiklah terimakasih kepada PA,silahkan CCM jelaskan secara teoritis : Cedera kepala sedang adalah cedera kepala yang kemungkinan mengalami fraktur tengkorak, kontusio sereberal, laserasi, hematoma serebral. Secara umum pasien ckas memiliki GCS 9-13. Sedangkan untuk epidural hematoma (EDH) adalah pengumpulan atau akumulasi darah dalam ruang potensial antara lapisan luar durameter 9selaput pembungkus otak) dan sisi bagian dalam tulang tengkorak. : Baiklah post conference dinas pagi sudah dilaksanakan.mari kita kembali ke ners station untuk mengikuti pre conference dinas siang



Pre conference dinas siang Di Nurse station Karu :Assalamu’alaikum Wr.Wb. Selamat siang ibu, kakak dan rekan-rekan sekalian. Sebelum kita operan dinas pagi-sore. Alangkah baiknya kita memulai dengan berdoa. Silahkan PA (Dinul) membacakan doa PA : (Berdoa) Karu : Sebelumnya ada kendala pada dinas pagi? Terhadap sarana prasarana dan mungkin mengenai logistik? PA,PP, CCM: Tidak ada Karu : Baiklah kalau begitu silahkan katim melakukan handover dan membagikan tugas ke tiap PA Katim : pasien bed 1 bapak Darjono dengan diagnosa medis gagal nafas tipe 1 dan hiponatremia. Batuk sekret (+), kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15 (E5M6V4). TD: 128/73 mmhg, HR: 74 x/menit, RR: 27x/menit, MAP: 96, dan SPO2 100. Pasien terpasang kondom kateter dan produksi uri (+). Terapi yang diberikan kepada pasien NaCl 60 cc/jam, 02 3-5Lpm, diit ML. Diagnosa keperawatan pasien yaitu pola nafas tidak efektif dan gangguan elektrolit. Rencana tindak lanjut yaitu observasi TTV dan hemodinamic. Pemberian OMZ 2 x 40 mg pukul 18.00 WIB dan inj Levoploxatin 1x750 mg pukul 18.00 WIB. Pasien bed 2 Bapak Iswandi dengan diagnosa medis CKS + EDH + Close clavicula 1/3. Kesadaran pasien apatis dengan GCS 13 (E4M6V3). Pasien mengeluhkan nyeri dengan skala nyeri 5, tampak luka pada kepada dan luka lecet di lengan sebeluh kanan dan kiri. Balance cairan +10. Terapi yang telah diberikan yaitu RL 60 cc/jam, diit ML TKTP via oral. Pemeriksaan kultur darah, urin dan push hasilnya negatif. Tanda-tanda vital pasien: TD: 109/71 mmhg, HR: 76 x/menit, RR: 23x/menit, MAP: 89, dan SPO2: 99. Diagnosa keperawatan pada pasien yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral, gangguan rasa nyaman dan gangguan intergritas kulit. Rencana tindak lanjut yang diberikan pada pasien yaitu observasi TTV, observasi tingkat kesadaran, head up 30 derajat, GP pagi sore, CT scan kepala jika



Karu Katim Karu PA Karu



GCS menurun. Pasien bed 4 ibu Rukmini dengan diagnosa medis post op Vp Shunt. BB ibu R 80kg. Ibu R memiliki riwayat stroke hemoragic. Kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidak terkaji). Produksi urin berlebihan. Terapi yang diberikan yaitu RL: 60 cc/jam diubah menjadi 80 cc/jam, NRM 8L/Jam, sudah dilakukan OH, pemeriksaan kultur elektrolit sudah dilakukan tunggu hasil. Tanda-tanda vital pasien, TD: 164/80 mmhg. HR: 111 x/menit, RR: 12x/menit. MAP 125, SPO2 100%. Diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif. Rencana tindak lanjut yang dilakukan yaitu observasi TTV, Nebu per 8 jam, pantau hemodinamik dan cek elektrolit pasien. : baik silahkan bagi penanggung jawab pasiennya : baik untuk bed 1 bapak darjono saya sendiri yang bertugas dan PA (kak murni dan Lisa). Bed 2 bapak iswandi PA yang bertugas Dinul dan Kak Intan. Bed 4 ibu rukmini PA yang bertugas yaitu Wida dan Kak murni : sebelum kita ke pasien, silahkan PA (Dinul) untuk mempraktekkan 5 Moment dan hand hygiene : (mempraktekkan 5 moment, hand hygiene) : Baiklah sekarang kita ke pasien



PA, Katim, Karu, dan CCM selesai ke pasien Karu



: baik terimakasih untuk dinas pagi yang telah bertugas, dan untuk dinas sore selamat bertugas



ACTIVITY DAILY LIVING HARI/TANGGAL PERAN



Aktivitas



Jam



Selasa, 20 April



Perawat



1. Melakukan operan



14.00 WIB



2021



primer/ketua tim



dina pagi-sore 2. Melakukan



14.15 WIB



handover pasien 3. Membagi



14.30 WIB



penanggung jawab pasien 4. Membantu PA



15.30 WIB



melaksanakan beberapa tugas 5. Mengecek SOAP



20.20 WIB



tiap pasien 6. Operan dinas soremalam



21.00 WIB



Paraf



LAPORAN PERAWAT PRIMER/KETUA TIM HARI/



PERAN



Aktivitas



TANGGAL Senin, 19



Perawat



April 2021



primer/ket



a. Bed 1 bapak darjono yaitu lisa dan kak erni.



ua tim



b. Bed 2 bapak iswandi yang bertugas yusi dan kak erni.



1. Membagi penanggung jawab pasien



c. Bed 3 ibu eni yang bertugas wida dan kak ria d. Bed 4 ibu rukmini yang bertugas yaitu nurul dan kak ria. 2. Mengecek CPPT tiap pasien a. Tn. Darjono dengan diagnosa medis gagal nafas tipe 1. Pasien mengatakan sesak nafas. Batuk sekret (+), kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15 (E5M6V4). TD: 130/70 mmhg, HR: 82 x/menit, RR: 29x/menit, dan SPO2 100. Pasien terpasang kondom kateter dan produksi uri (+). Terapi yang diberikan kepada pasien NaCl 60 cc/jam, 02 4 Lpm, diit ML. Analisa: pola nafas tidak efektif. Rencana tindak lanjut yaitu observasi TTV dan hemodinamic, head up 45º, follow up kultur darah, kultur sputum b. Tn. Iswandi dengan diagnosa medis CKS + EDH + Close clavicula 1/3. Mengeluhkan nyeri kepala dan lengan kanan serta kiri. Kesadaran pasien apatis dengan GCS 13 (E4M6V3). Pasien mengeluhkan nyeri dengan skala nyeri 6, tampak luka pada kepada dan luka lecet di lengan sebeluh kanan dan kiri. Terapi yang telah diberikan yaitu RL 60 cc/jam, diit ML TKTP via oral, DC terpasang. Tanda-tanda vital pasien: TD: 127/79 mmhg, HR: 81 x/menit, RR: 22x/menit, dan SPO2: 100. Analisa: gangguan



Paraf



perfusi jaringan cerebral, nyeri akut dan gangguan intergritas kulit. Rencana tindak lanjut yang diberikan pada pasien yaitu observasi TTV, observasi tingkat kesadaran, head up 30 derajat, GV pagi sore dengan salf gentacimin, c. Ny. Eni dengan diagnose medis postpartum, SOL dan post Vp Shunt. Kesadaran composmentis dengan GCS 15. Pasien mengeluhkan nyeri kepala. Infus terpasang RL 80cc/jam. 02 nasal kanul 3Lpm. Makan minum via oral, DC terpasang dan produksi urin ada. Tanda-tanda vital pasien: TD: 120/75 mmhg, HR: 89x/menit, RR: 13 x/menit,. Analisa: gangguan perfusi jaringan serebral dan gangguan rasa nyaman nyeri. Rencana tindak lanjut yang harus dilakukan Obs TTV dan tingkat kesadaran, obs perdarahan, transfusi PRC 3 labu, 1 labu/hari. d. Ny. Rukmini dengan diagnosa medis post op Vp Shunt. Pasien tidak dapat dikaji secara verbal. Ibu R memiliki riwayat stroke hemoragic. Kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidak terkaji).. Terapi yang diberikan yaitu RL: 80 cc/jam, NRM diganti nasal kanul 4Lpm, sudah dilakukan OH, DC terpasang dan produksi unti (+). Tanda-tanda vital pasien, TD: 127/95 mmhg. HR: 118 x/menit, RR: 16x/menit. SPO2 100%. Analisa: gangguan perfusi jaringan cerebral. Rencana tindak lanjut yang dilakukan yaitu observasi TTV, Nebu per 8 jam, pantau hemodinamik dan cek elektrolit pasien. 3. Membuat scenario pre conference seperti terlampir



SKENARIO PRE CONFERENCE DINAS SIANG Sebelum melakukan operan dinas pagi-siang. Pre conference dinas siang dilakukan di



nurse station. Pre conference dilakukan pada hari Selasa pukul 14.00. Pre conference dihadiri oleh Karu, CCM, dan PP 1. Karu : Nurhidayatul Nadya, S.Kep 2. CCM : Nadira Husna, S.Kep 3. PP : Yusi Artika, S.Kep 4. PA : Velisia Dwi puspita Ardi, S.Kep (Libur) 5. PA : Dinul Tauhid Almaturidi, S.Kep (Dinas malam) Di Nurse station Karu :Assalamu’alaikum Wr.Wb. Selamat siang ibu, kakak dan rekan-rekan sekalian. Sebelum kita operan dinas pagi-sore. Alangkah baiknya kita memulai dengan berdoa. Silahkan Nurul (Ners muda Payung Negeri) membacakan doa Semua : (Berdoa) Karu : Sebelumnya ada kendala pada dinas pagi? mengenai sarana prasarana di ruangan dan mungkin mengenai logistik? PP, CCM: Ada masalah dokter ortopedi belum bisa dihubungi, rencana nya ingin menanyakan terkait kondisi bapak iswandi apakah bisa pindah ruangan atau tidak. Namun belum ada respon Karu : Baiklah kalau begitu coba dihubungi lagi dokternya. Selanjutnya silahkan katim melakukan handover dan membagikan tugas ke tiap PA Katim : - Pasien bed 1 bapak Darjono dengan diagnosa medis gagal nafas tipe 1. Batuk sekret (+), kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15 (E5M6V4). TD: 146/75 mmhg, HR: 86 x/menit, RR: 20x/menit, MAP: 104, dan SPO2 100. Pasien terpasang kondom kateter dan produksi uri (+). Terapi yang diberikan kepada pasien NaCl 60 cc/jam, 02 4 Lpm, diit ML. Diagnosa keperawatan pasien yaitu pola nafas tidak efektif. Rencana tindak lanjut yaitu observasi TTV dan hemodinamic, head up 45 derajat, follow up culture darah, kultur sputum. Pemberian OMZ 2 x 40 mg pukul 18.00 WIB dan inj Levoploxatin 1x750 mg pukul 18.00 WIB. Injeksi lovenox habis lanjut ganti arixtra. Pasien bed 2 Bapak Iswandi dengan diagnosa medis CKS + EDH + Close clavicula 1/3. Kesadaran pasien apatis dengan GCS 13 (E4M6V3). Pasien mengeluhkan nyeri dengan skala nyeri 6, tampak luka pada kepada dan luka lecet di lengan sebeluh kanan dan kiri. Balance cairan -130. Terapi yang telah diberikan yaitu RL 60 cc/jam, diit ML TKTP via oral, DC terpasang. Tanda-tanda vital pasien: TD: 134/75 mmhg, HR: 86 x/menit, RR: 24x/menit, MAP: 92, dan SPO2: 100. Diagnosa keperawatan pada pasien yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut dan gangguan intergritas kulit. Rencana tindak lanjut yang diberikan pada pasien yaitu observasi TTV, observasi tingkat kesadaran, head up 30 derajat, GV pagi sore dengan salf gentacimin, CT scan kepala jika GCS menurun. Rencana operasi jika KU membaik. Obat-obatan yang diberikan saat dinas siang/sore yaitu infus manitol4x125mg jam 16.00 WIB dan tramadol 3x100 mg jam 18.00 WIB. Pasien bed 3 ibu eni purwaningsih dengan diagnose medis postpartum, SOL dan post Vp Shunt. Kesadaran composmentis dengan GCS 15. Pasien mengeluhkan nyeri kepala. Infus terpasang RL 80cc/jam. 02 nasal kanul 3Lpm. Makan minum via oral,



DC terpasang dan produksi urin ada. Tanda-tanda vital pasien: TD: 140/87 mmhg, HR: 85x/menit, RR: 10 x/menit, MAP: 105. Balance cairan +410. Diagnose keperawatan pasien yaitu gangguan perfusi jaringan serebral dan gangguan rasa nyaman nyeri. Rencana tindak lanjut yang harus dilakukan Obs TTV dan tingkat kesadaran, obs perdarahan, transfusi PRC 3 labu, 1 labu/hari. Pasien bed 4 ibu Rukmini dengan diagnosa medis post op Vp Shunt. BB ibu R 80kg. Ibu R memiliki riwayat stroke hemoragic. Kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4, M6, Vtidak terkaji).. Terapi yang diberikan yaitu RL: 80 cc/jam, NRM diganti nasal kanul 4Lpm, sudah dilakukan OH, DC terpasang dan produksi unti (+). Tandatanda vital pasien, TD: 137/91 mmhg. HR: 128 x/menit, RR: 14x/menit. MAP 113, SPO2 100%. Diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral. Rencana tindak lanjut yang dilakukan yaitu observasi TTV, Nebu per 8 jam, pantau hemodinamik dan cek elektrolit pasien. Terapi farmakologi yang diberikan injeksi tramadol 3x1 ampul jam 18.00 WIB. Pasien rencana homecare beberapa hari lagi Karu Katim



: baik penanggung jawab pasiennya silahkan dibagi : bed 1 bapak darjono yaitu lisa dan kak erni. Bed 2 bapak iswandi yang bertugas yusi dan kak erna. Bed 3 ibu eni yang bertugas wida dan kak riaserta Bed 4 ibu rukmini yang bertugas yaitu nurul dan kak ria. Karu : sebelum kita ke pasien, silahkan untuk mempraktekkan 5 Moment dan hand hygiene : (mempraktekkan 5 moment, hand hygiene) Karu : Baiklah sekarang kita ke pasien Katim, Karu, dan CCM selesai ke pasien Karu



: baik terimakasih untuk dinas pagi yang telah bertugas, dan untuk dinas sore selamat bertugas