Low Back Pain [PDF]

Citation preview

Referat



LOW BACK PAIN



Oleh: Dorratun Rezky , S.Ked 71 2018 042



Pembimbing: dr. Rizal Daulay, Sp.OT MARS



SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2020



HALAMAN PENGESAHAN



Referat yang Berjudul: “Low Back Pain”



Oleh Dorratun Rezky, S.Ked 71 2018 042



Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah.



Palembang, Juni 2020 Pembimbing,



dr. Rizal Daulay, Sp.OT. MARS



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Low Back Pain” sebagai syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa tugas ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian tugas ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1.



Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.



2.



Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.



3.



Dr. Rizal Daulay, Sp. OT MARS selaku pembimbing Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang



diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.



Palembang, Juni 2020



Penulis



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN .................................................................. KATA PENGANTAR ............................................................................... DAFTAR ISI ............................................................................................ BAB I.



ii iii iv



PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ................................................................... 1



BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Nyeri .................................................................................... 3 2.2. Nyeri Punggung Bawah….……………………………........ 8 BAB III PENUTUP ................................................................................. 24 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. 25



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Nyeri adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran terhadap kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan.1 LBP termasuk salah satu gangguan muskuloskeletal yang sering terjadi dan menyebabkan penurunan produktivitas kerja dan disabilitas.2 LBP bukanlah diagnosis tapi merupakan suatu sindroma.3 Nyeri punggung bawah adalah nyeri atau rasa tidak nyaman yang terletak dibawah costae ke 12 sampai otot gluteus dengan atau tanpa nyeri menjalar pada kaki yang merupakan keluhan yang sangat umum dirasakan oleh penderita, nyeri akan menjadi kronis ketika berlangsung selama tiga bulan bahkan lebih.4 Penyebab LBP sebagian besar (85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasme atau keletihan otot. Penyebab lain yang serius adalah spesifik antara lain, fraktur vertebra, infeksi dan tumor.5 Low back pain (LBP) adalah musculoskeletal yang paling umum kondisi yang mempengaruhi populasi orang dewasa, dengan prevalensi naik hingga 84%. 6 Setiap tahun, prevalensi nyeri punggung bawah pada populasi orang dewasa AS umumnya adalah 10-30%.7 LBP umumnya di alami pada usia 35-55 tahun, dengan kejadian yang tertinggi pada dekade ketiga kehidupan di seluruh dunia.8 Data epidemiologik mengenai LBP di Indonesia berdasarkan penelitian yang dilakukan di Desa Hegarmanah, Desa Cilayung, dan Desa Cipacing, Jatinangor. Dari 808 orang total subjek didapatkan laki-laki berjumlah 272 subjek dan perempuan berjumlah 536 subjek dengan rasio 1 : 2. Dengan proporsi laki-laki yang mengalami low back pain 40,4% dan perempuan yang mengalami low back pain 37,3%.9 Berdasarkan penelitian case control yang dilakukan di Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang. Dari 55 total subjek, 34 diantaranya mengalami nyeri 1



punggung bawah dan 21 subjek tidak mengalami nyeri punggung bawah. Didapatkan dari 34 subjek yang mengalami low back pain, proporsi laki-laki sebanyak 22 orang dan perempuan sebanyak 12 orang.10



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Nyeri A. Definisi Nyeri Nyeri adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran terhadap kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan.1



B. Klasifikasi Nyeri Nyeri punggung dapat dibagi secara lokasi anatomis, lamanya diderita, identitas dan secara patofisiologi. 1. Berdasarkan Lokasi Anatomis Yang dimaksud adalah nyeri berdasarkan lokasi seperti nyeri punggung bawah, nyeri pelvis, nyeri abdomen, nyeri toraks, nyeri kepala yang kesemuanya ini merujuk kepada nyeri lokal.3



2. Berdasarkan Lamanya Diderita Berdasarkan batasan lamanya di derita maka nyeri dibagi atas akut dan kronik. Dikatakan akut apabila penderita merasa nyeri dibawah 3 bulan dan sesudahnya adalah kronik.3



3. Berdasarkan Identitas Pembagian nyeri berdasarkan identitas bisa bervariasi : a.



Waktu berlangsungnya nyeri (transient, intermittent, atau persisten)



b.



Intensitas nyeri ( ringan, sedang dan berat)



c.



Kualitas (tajam, tumpul, dan rasa terbakar)



d.



Penjalarannya (superficial, dalam, lokal atau difus).3



3



4. Berdasarkan Patofisiologi Secara patofisiologi nyeri dikelompokkan atas : a. Nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan jaringan (kecuali jaringan saraf) nyeri muncul sebagai suatu proses adaptasi terhadap penyembuhan jaringan itu sendiri.3 b. Nyeri maladaptif atau nyeri neuropati atau nyeri kronik Nyeri neuropati disebabkan kerusakan atau lesi khusus jaringan saraf baik perifer maupun sentral.3 c. Nyeri psikogenik atau nyeri idiopatik Nyeri yang secara anatomi atau lokasinya sering tidak jelas ditemukan. Selain itu jika ada kelainan patologis maka nyeri sering tidak sesuai dengan kelainan fisik tersebut.3 Nyeri psikogenik pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan.3



5. Berdasarkan Penyebabnya a. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitif terhadap nyeri yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian punggung yang sakit. b. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi bersamaan dengan nyeri punggung dan biasanya tidak terpengaruh



dengan



posisi



tubuh



tertentu.



Pasien



dapat



juga



mempermasalahkan nyeri punggungnya saja. c. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau dialihkan ke bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha, atau paha bagian atas. 4



d. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang punggung regio lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. e. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.12



C. Penilaian dan Pengukuran Nyeri Perasaan nyeri adalah subjektif, kompleks dan pribadi yang hanya bisa diakses secara tidak langsung melalui laporan penderita. Begitu pula pengukuran nyeri dilakukan berdasarkan laporan pribadi pasien atau juga kesimpulan yang diambil oleh dokter berdasarkan keluhan pasien.3 Penilaian nyeri ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyeri menggunakan skala assessment nyeri tunggal atau multidimensi.11



1. Uni-dimensional a. Hanya mengukur intensitas nyeri b. Cocok (appropriate) untuk nyeri akut c. Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi outcome pemberian analgetik d. Skala assessment nyeri uni-dimensional ini meliputi: 1) Visual Analog Scale (VAS) Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi 5



tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm. Pasien diberi tahu bahwa 0 menyatakan "tidak ada nyeri sama sekali" dan 10 menyatakan "nyeri paling parah yang mereka dapat bayangkan". Pasien kemudian diminta untuk menandai angka yang menurut mereka paling tepat dapat menjelaskan tingkat nyeri yang mereka rasakan pada suatu waktu. Sedang pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka sehingga menggunakan Wong-Baker Pain Rating Scale (WPRS) yaitu penilaian tingkatan nyeri mengunakan ekspresi wajah (Gambar 2.1).11 Tingkatan nyeri pada VAS yaitu: a) 0 tidak nyeri b) 1-3 nyeri ringan c) 4-6 nyeri sedang d) 7-10 nyeri berat



2) Verbal Rating Scale (VRS) Skala



ini



menggunakan



angka-angka



0



sampai



10



untuk



menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pasca bedah, karena secara alami verbal atau kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata- kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang atau redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik atau nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.11



6



Gambar 2.1 Skala analog visual untuk menilain instesitas nyeri. Keterangan: A. skala numberik. B. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. Sumber: Wong, DL et all. 2003



2. Multi-dimensional a. Mengukur intensitas dan afektif (un- pleasantness) nyeri b. Diaplikasikan untuk nyeri kronis c. Dapat dipakai untuk outcome assessment klinis d. Skala multi-dimensional ini meliputi: 1) McGill Pain Questionnaire (MPQ) 2) The Brief Pain Inventory (BPI) 3) Memorial Pain Assessment Card 4) Catatan harian nyeri (Pain diary) Pendekatan untuk memperoleh riwayat detail dari seorang pasien nyeri sebaiknya menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk mengetahui masalah pasien. Selain itu, perhatikan juga faktor-faktor seperti menentukan tempat ketika melakukan wawancara, menunjukkan sikap yang suportif dan tidak menghakimi, memperhatikan tanda-tanda verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu yang cukup untuk melakukan wawancara. Penggunaan



7



Mnemonik PQRST juga akan membantu untuk mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien. 11 Mnemonik PQRST untuk evaluasi nyeri 1) P : Paliatif atau penyebab nyeri. 2) Q : Quality atau kualitas nyeri. 3) R : Regio (daerah) lokasi atau penyebaran nyeri. 4) S : Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya. 5) T : Temporal atau periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri. 11



Selain mnemonik PQRST, untuk membantu menilai nyeri pada pasien dapat digunakan mneumonik SOCRATES. Adapun delapan elemen dari SOCRATES yaitu site, onset, character, radiation, associated factor, timing, exacerbating and relieving factor and severity.12



2.2 Nyeri Punggung Bawah A. Pengertian Low back pain adalah suatu sindroma klinis dengan manifestasi berupa rasa nyeri dan tidak nyaman di daerah belakang tubuh dengan batas tulang costae 12 hingga lipatan glutea dengan atau tanpa disertai penjalaran ke tungkai. Low back pain merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Low back pain merupakan gangguan muskuloskeletal terkait kerja yang biasa.



Nyeri yang dirasakan dapat



bersifat



tumpul/tajam dan atau



tersebar/terlokalisir. Bila nyeri bersifat akut dan berat disebut lumbago dan bila nyeri menjalar ke pantat sampai paha belakang hingga kaki disebut sciatica. Umumnya episode manifestasi klinis yang dirasakan berlangsung singkat, namun risiko kekambuhanya tinggi.13



8



B. Anatomi Tulang Belakang Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu dan ekstremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Didalam columna vertebralis terletak medulla spinalis, radix nervi spinalis dan lapisan penutup meningen yang dilindungi oleh columna vertebralis.14 1.



Komposisi Columna Vertebralis Columna vertebralis terdiri dari 33 vertebrae, yaitu 7 vertebrae



cervicalis, 12 vertebrae thoracicus, 5 vertebrae lumbalis, 5 vertebrae sacralis yang bergabung membentuk os sacrum, dan 4 vertebare coccygea. 14 Struktur columna ini fleksibel, karena columna ini bersegmen-segmen dan tersusun dari vertebrae, sendi-sendi dan bantal fibrocartilage yang disebut discus intervertebralis. Discus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat dari panjang columna.14



Gambar 2.2 Columna Vertebrae Sumber : Atlas Anatomi Manusia Sobbotta Edisi 23 Jilid 1



9



2.



Ciri-ciri Umum Vertebrae Vertebrae yang khas terdiri dari corpus yang bulat di anterior dan arcus



vertebrae di posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang yaitu foramen vertebrae yang dilalui oleh medulla spinalis. Arcus vertebrae terdiri dari sepasang pediculus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi-sisi arcus, dan sepasang lamina yang pipih yang melengkapi arcus pada daerah posterior.14 Arcus vertebrae mempunyai tujuh processus yaitu satu processus spinosus, dua processus transversus, dan empat processus articularis. Kedudukan facies superior dan inferior menghasilkan satu facet joint.14,15 Processus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan kedua lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina dan pediculus. Processus spinosus dan processus transversus berfungsi sebagai pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum.14 Processus artikularis superior dan dua processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan antara lamina dan pediculus. Dan facies artikularisnya diliputi oleh kartilago hialin.14 Kedua processus artikularis superior dari sebuah arcus vertebrae bersendi dengan kedua processus articularis inferior dari arcus yang ada diatasnya, membentuk sendi synovial.14 Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir atas dan bawahnya, membentuk incisura vertebralis superior dan inferior.14 Pada masing-masing sisi, incisura vertebralis superior sebuah vertebrae dan incisura vertebralis inferior vertebrae diatasnya membentuk foramen intervertebrae. Foramina ini pada kerangka yang bersendi berfungsi sebagai tempat lewatnya nervus spinalis dan pembuluh darah. Radix anterior dan posterior nervi spinalis bergabung didalam foramina ini, bersama dengan pembungkus duramaternya membentuk saraf spinalis segmentalis.14



10



3.



Sendi-sendi Columna Vertebralis a. Articulatio Atlanto-occipitalis Articulatio atlanto-occipitalis merupakan sendi synovial antara condyles occipitalis yang terdapat dikanan dan kiri foramen magnum diatas dan dengan facies articularis superior massa lateralis atlantis dibawah. Sendi ini dibungkus oleh sebuah capsula.14 b. Articulatio Atlanto-axis Articulatio Atlanto-axis terdiri atas tiga buah sendi synovial, yaitu sebuah articulatio antara dens dan arcus anterior atlantis, dan antara massa lateralis tulang, Sendi ini dibungkus oleh sebuah capsula.14



4.



Sendi-sendi Antar Dua Corpus Vertebrae Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan dilapisi



oleh lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Diantara lempeng tulang rawan tersebut, terdapat discus intervertebralis yang tersusun dari jaringan fibrocartilage.14 a. Discus Intervertebralis Discus intervertebralis paling tebal didaerah cervical dan lumbal, tempat dimana paling banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Discus ini berperan sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak



bertambah



dan



berkurang



kapasitasnya



sejalan



dengan



bertambahnya usia.14 Setiap discus terdiri dari bagian pinggir yaitu annulus fibrosus dan bagian tengah yaitu nucleus pulposus.



b. Annulus Fibrosus Terdiri atas jaringan fibrocartilage, yang melekat dengan erat pada corpus vertebrae dan ligamentum longitudinal anterior dan posterior columna vertebralis.14 11



c. Nucleus Pulposus Pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut collagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit ke pinggir posterior dari pada pinggir anterior discus.14 Sifat setengah cair nucleus pulposus memungkinkan berubahnya bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan atau kebelakang diatas yang lain. Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus pulposus semi cair menjadi gepeng.14 Kadang-kadang, dorongan keluar ini terlalu kuat bagi annulus, sehingga annulus menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, dimana nucleus ini dapat menekan radix nervi spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis.14



Gambar 2.3 Discus Intervertebralis Sumber : Atlas Anatomi Manusia Sobbotta Edisi 23 Jilid 1



12



5.



Sendi-sendi Antar Dua Arcus Verterbrae Sendi-sendi antar dua arcus vertebrae terdiri atas sendi synovial antara



processus articularis superior dan inferior dari vertebrae yang berdekatan. Facies articularis diliputi oleh tulang rawan hialin, dan sendi-sendi dikelilingi oleh ligamentum capsule.14 Adapun struktur pada tulang belakang yang sensitif terhadap nyeri adalah periosteum vertebralis, dura, facet joint, annulus fibrosus, diskus intervertebralis, arteri dan vena epidural, ligamentum longitudinal posterior.15 Penyakit pada struktur-struktur ini menjelaskan tentang kejadian nyeri punggung tanpa adanya kompresi pada akar saraf. Nucleus pulposus pada diskus intervertebralis dalam keadaan normal tidak sensitif terhadap nyeri. Sebagian sensasi nyeri dari dalam kanalis spinalis disampaikan oleh nervus sinuvertebralis yang keluar dari nervus spinalis pada setiap segmen tulang belakang dan masuk kembali ke kanalis spinalis melalui foramen intervertebralis pada tingkat yang sama.15



C. Epidemiologi Low back pain merupakan salah satu masalah kesehatan yang umum dijumpai pada banyak negara, baik negara maju maupun negara berkembang. Berdasarkan data World Health Organization (WHO) 2015, diperkirakan setidaknya 70% dari populasi pernah menderita sakit punggung baik akut maupun kronis. Di Negara Inggris ± 17,3 juta orang Inggris pernah mengalami nyeri punggung pada suatu waktu dan dari jumlah tersebut 1,1 juta mengalami kelumpuhan akibat nyeri punggung yang dideritanya. Adapun di Indonesia berdasarkan Riskesdas (2014) angka prevalensi LBP adalah 11,9 – 24,7%. Prevalensi penderita LBP tertinggi berdasarkan pekerjaan adalah pada petani, nelayan, dan buruh yaitu 31,2%. Nyeri punggung bawah pada pekerja umumnya dimulai pada usia dewasa muda dengan puncak prevalensi pada 13



kelompok usia 45-65 tahun dengan sedikit perbedaan berdasarkan jenis kelamin.16



D. Etiologi Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya nyeri punggung antara lain: 1. Nyeri Punggung Karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri punggung. Menurut Soeharso (1978) dalam Wiarto (2017), secara patologis anatomis pada nyeri punggung bawah dapat disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan sebagai perubahan pada Sendi Sacro-Iliaca dan perubahan pada Sendi Lumbo-sacral.15



2. Nyeri Punggung Akibat Proses Degeneratif Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain.15 Beberapa jenis penyakit dengan keluhan nyeri punggung yang disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain karena penyakit osteoarthritis (spondylosis deformans), penyakit fibrositis dan penyakit Hernia Nucleus Pulposus.15



3. Nyeri Punggung Akibat Penyakit Inflamasi Beberapa penyakit punggung akibat inflamasi adalah arthritis rheumatoid, dan spondylitis angkilopoetika.12



14



4. Nyeri Akibat Gangguan Metabolisme Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang.12



5. Nyeri Akibat Neoplasma Nyeri dapat disebabkan oleh tumor benigna atau tumor maligna. Tumor benigna yang dapat menyebabkan nyeri adalah osteoma osteoid, dan hemangioma. Tumor maligna yang dapat menyebabkan nyeri adalah tumor ganas di vertebra lumbosakralis.12



6. Nyeri Punggung Karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama pada posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya nyeri punggung. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan nyeri punggung akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.15



F. Faktor Resiko Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat mempengaruhi timbulnya atau memperberat LBP, yaitu17: . 1. Usia Kejadian low back pain meningkat dan mencapai puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan pada usia 35 tahun dan 15



tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Hal ini terjadi karena kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga risiko terjadi keluhan meningkat Jenis kelamin Laki-laki dan wanita mempunyai risiko low back pain yang sama hingga usia sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko low back pain yang lebih besar karena cenderung terjadinya osteoporosis.



2. Pekerjaan Pekerjaan fisik yang berat, terutama yang memberikan tekanan besar pada tulang belakang. Pekerjaan yang berhubungan dengan posisi statis yang berkepanjangan, seperti duduk atau berdiri dalam waktu lama. Pekerjaan yang dilakukan dengan gerakan-gerakan membungkukkan atau memutar tubuh secara berulang-ulang merupakan faktor risiko LBP.



3.Rokok Perokok lebih beresiko mengalami LBP, hal ini disebabkan penurunan pasokan oksigen dan berkurangnya oksigen darah. Kebiasaan merokok dapat menyebabkan nyeri punggung karena perokok memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darah, termasuk ke tulang belakang. Kebiasaan minum alkohol, kopi dan rokok dihubungkan dengan kejadian osteoporotik.



G. Klasifikasi Low Back Pain Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebab terjadinya, sebagai berikut: 1. Nyeri Punggung Spondylogenik Nyeri punggung spondylogenik adalah nyeri punggung yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang terkait. Jenis nyeri punggung ini diperburuk oleh aktivitas umum dan spesifik dan hilang dengan istirahat. Lesi yang menyebabkan nyeri ini dapat berupa komponen tulang tulang belakang, 16



sendi sakroiliaka atau perubahan jaringan lunak seperti cakram, ligamen, dan otot. Ini adalah jenis nyeri punggung yang paling umum.18



2. Nyeri Punggung Neurogenik Jenis nyeri ini disebabkan oleh iritasi akar saraf dan berbeda dengan nyeri yang dijelaskan sebelumnya. Iritasi akar saraf karena perubahan dalam jaringan lunak atau tulang dari tulang belakang menyebabkan nyeri yang dirujuk dan merupakan jenis nyeri neurogenik yang paling umum.18



3. Nyeri Punggung Viscerogenik Nyeri Punggung Viscerogenik adalah sensasi nyeri yang disebabkan karena adanya kelainan pada organ dalam.18



4. Nyeri Punggung Psikogenik Nyeri psikogenik merupakan suatu sensasi nyeri yang timbul karena adanya gangguan psikis seperti neurosis, ansietas dan depresi.18



Klasifikasi low back pain berdasarkan waktu : Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (±12 minggu), dan subakut (6-12 minggu), kronik (>12 minggu) (Huldani, 2012). Selain klasifikasi tersebut banyak penelitian lain yang hanya membagi LBP menjadi 2 yaitu akut apabila < 12 minggu dan LBP kronik apabila > 12 minggu.18



H. Patofisiologi 1. Kelainan Neuroanatomi, Neurotransmitter dan Sistem Imun pada Nyeri Punggung Bawah Terjadinya rasa nyeri pada pada daerah lumbosacral, baik nosiseptif maupun neuropatik bisa berupa lesi atau kerusakan jaringan. Kerusakan ini bisa 17



diakibatkan oleh mekanik, trauma, inflamasi, neoplasma, iskemik serta proses autoantigen di persendian didaerah lumbosacral.3 Selain itu bisa disebabkan oleh regangan yang terjadi secara intensif pada proses degenerasi dari diskus didaerah lumbal yang dapat memicu sekresi kimiawi serta beragam mediator dan neurotransmitter yang akan menimbulkan nyeri nosiseprif maupun nyeri neuropatik atau juga kombinasi.3 Nyeri menjalar melalui nosiseptor, yaitu neuron sensorik perifer yang memperingatkan kita terhadap rangsangan yang berpotensi merusak pada kulit dengan mentransduksi rangsangan ini menjadi sinyal listrik yang diteruskan ke pusat otak yang lebih tinggi yaitu ke korda spinalis hingga ke bagian mesensefalon dan thalamus otak.6 Nosiseptor adalah neuron somatosensori primer semu pseudo-unipolar yang mempunyai dua cabang, yaitu: cabang perifer mempersarafi kulit dan cabang-cabang



sentral



bersinaps



di



dorsal



medula



spinalis



yang



memproyeksikan pada mesencephalon dan thalamus untuk afektif-kognitif nyeri. Dorsal tulang belakang adalah situs utama integrasi informasi somatosensori dan terdiri dari beberapa populasi interneuron yang membentuk jalur penghambatan dan penyampaian yang mampu memodulasi transmisi sinyal nociceptive. Jika stimulus berbahaya tetap ada, proses sensitisasi perifer dan sentral dapat terjadi, mengubah nyeri dari akut menjadi kronis.6 Sensitasi sentral adalah proses dimana tubuh menangkap signal nyeri secara tidak normal. Sensitisasi sentral terjadi pada sejumlah gangguan nyeri kronis,



seperti



gangguan



temporomandibular,



LBP,



osteoarthritis,



fibromyalgia, sakit kepala, dan epicondylalgia lateral. Sensitisasi perifer dan sentral memiliki peran kunci dalam kronifikasi LBP. Terlebih lagi, pada sendi dan diskus banyak ditemukan serabut saraf delta A yang bila terus menerus terangsang berperan dalam pembentukan sensitasi sentral.6



18



2. Nyeri Punggung Bawah Sebagai Nyeri Kombinasi Nyeri pada LPB bisa berupa referred pain yang berasal dari organ viseral, kejadian di retroperitoneal, sistem urogenitalia dan aorta. Seperti diketahui, saraf perifer tediri akson somatik motorik, akson otonomik, dan saraf aferen somatik sensorik viseral yang kesemuanya ini akan berkomunikasi ke saraf sentral melalui kornu dorsalis atau ventralis. Lapisan pembungkus saraf perifer yang disebut dengan epineurium berfungsi sebagai pelindung yang terdiri dari serabut saraf bebas, pembungkus kolagen, pembuluh darah, lemak serta nervinervorum seperti yang ditemukan pada saraf noradrenergic simpatetik dan akson saraf polimodal peptidergik.3 Inflamasi lokal terhadap nervinervorum akibat stimulasi patologik oleh mediator inflamasi seperti SP dan fosfolipase A2 bisa menyebabkan terjadinya neuritis yang berefek sensitasi terhadap saraf perifer sebagai patologi dari nyeri punggung bawah. Baik nyeri neuropatik maupun nyeri nosiseptif mempunyai kebersamaan dalam menimbulkan perubahan yang terjadi di saraf perifer, yaitu peningkatan eksitasi, disinhibisi baik di kornu dorsalis maupun di jaras supraspinalis.3 Proses inflamasi bisa juga disertai proses autoantigen di persendian. Secara imunologis jika makrofag bersentuhan dengan antigen seperti yang ditemukan pada serabut yang rusak maka mediator sitokin seperti IL-1, dan IL6 akan tersekresi dari sel makrofag tersebut. Jenis sitokin ini akan mengaktivasi system neuroendokrin untuk selanjutnya kembali melibatkan makrofag dan mediator yang kesemuanya ini berperan dalam kegiatan HPA aksis.3



I. Diagnosis 1. Anamnesis Menurut Ratini (2015), tanda dan gejala dari LBP antara lain yakni: 19 1. Nyeri sepanjang tulang belakang, dari pangkal leher sampai tulang ekor.



19



2. Nyeri tajam terlokalisasi di leher, punggung atas atau punggung bawah terutama setelah mengangkat benda berat atau terlibat dalam aktivitas berat lainnya. 3. Sakit kronis dibagian punggung tengah atau punggung bawah, terutama setelah duduk atau berdiri dalam waktu yang lama. 4. Nyeri punggung menjalar sampai ke pantat, dibagian belakang paha, ke betis dan kaki. 5. Ketidakmampuan untuk berdiri tegak tanpa rasa sakit atau kejang otot di punggung bawah.19



Tanda dan gejala nyeri punggung bawah adalah onset/waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang punggung bawah, tenderness pada otot-otot punggung bawah, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada. Gejala penyakit punggung yang sering dirasakan adalah nyeri, kaku, deformitas, dan nyeri serta paraestesia atau rasa lemah pada tungkai. Gejala serangan pertama sangat penting. Dari awal kejadian serangan perlu diperhatikan, yaitu apakah serangannya dimulai dengan tiba – tiba, mungkin setelah menggeliat, atau secara berangsur – angsur tanpa kejadian apapun. Dan yang diperhatikan pula gejala yang ditimbulkan menetap atau kadang – kadang berkurang. Selain itu juga perlu memperhatikan sikap tubuh, dan gejala yang penting pula yaitu apakah adanya sekret uretra, retensi urine, dan inkontinensia.20



2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa



20



duduk lama. Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus.



2. Palpasi Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebra).



3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED) dan morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau myeloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen spesifik prostat (jika ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat), elektroforesis protein serum (protein myeloma), dalam kasus khusus, dapat diperisa tes tuberculin atau tes brucella, tes faktor rheumatoid, dan penggolongan HLA (jika curiga adanya ankylosing spondylitis).12



b. Pemeriksaan Radiologis Dapat berupa foto rontgen, CT Scan, MRI, dan Mielografi atau CT Mielografi.12



J. Penatalaksanaan 1. Farmakologi 1)



Pemberian Analgesik



2)



Pemberian NSAID



3)



Pemberian Opioid



4)



Obat relaksan otot.3



21



Jika penyebab spesifik terjadinya nyeri punggung bawah dapat diketahui,maka perlu diatasi penyebab tersebut.Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk penyebab nyeri muskuloskeletal.Tetapi terdapat beberapa tindakan yang dapat membantu,biasanya tindakan ini juga dapat digunakan untuk mengatasi nyeri akibat penekanan tulang belakang tindakan ini meliputi: perbaiki aktifitas,menggunakan obat pereda nyeri, kompres hangat atau dingin pada daerah nyeri,dan olahraga. Untuk nyeri punggung bawah yang baru terjadi,penanganan dimulai dengan mencegah aktivitas yang memberi stressor pada tulang belakang,misalnya mengangkat benda berat dan membungkuk. Penggunaan Acetaminophen terkadang dianjurkan untuk mengatasi nyeri.Jika terdapat peradangan maka dapat digunakan obat NSAID yang dapat mengatasi nyeri dan peradangan.jika keduanya tidak dapat mengatasi nyeri yang ada, maka dapat digunakan obat golongan Opioid. Pemakaian relaksan otot seperti cyclobenzaprine, diazepam, atau methocarbamol, terkadang diperlukan untuk mengatasi spasme otot, tapi kegunaannya sendiri masih kontroversial. Obat obat ini tidak danjurkan oleh orang tua,karena lebih sering memberi efek samping.13



2. Non Farmakologi 1) Tirah baring 2) Terapi Akupuntur 3) Terapi fisik dingin (masase es) atau panas (mandi dengan air hangat) dapat mengurangi nyeri dan spasme.3 4) Fisioterapi: diatermi, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), traksi lumbal, dan exercise.



22



K. Prognosis Prognosis LBP baik pada tipe mekanik. Setelah 1 bulan pengobatan, 35% pasien dilaporkan membaik, dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan tingkat kekambuhan LBP mencapai 62% pada tahun pertama. Setelah 2 tahun, 80% pasien setidaknya mengalami satu kali kekambuhan.21



23



BAB III PENUTUP



3.1 Kesimpulan 1) Nyeri punggung bawah adalah nyeri atau rasa tidak nyaman yang terletak dibawah costae ke 12 sampai otot gluteus dengan atau tanpa nyeri menjalar pada kaki yang merupakan keluhan yang sangat umum dirasakan oleh penderita. 2) LBP umumnya di alami pada usia 35-55 tahun, dengan kejadian yang tertinggi pada dekade ketiga kehidupan di seluruh dunia. 3) Penyebab LBP sebagian besar (85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasme atau keletihan otot. Penyebab lain yang serius adalah spesifik antara lain, fraktur vertebra, infeksi dan tumor.3 4) Faktor resiko LBP adalah usia, pekerjaan dan rokok. 5) Klasifikasi low back pain berdasarkan waktu yaitu nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (±12 minggu), dan subakut (6-12 minggu), kronik (>12 minggu). 6) Tanda dan gejala nyeri punggung bawah adalah onset/waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang punggung bawah, tenderness pada otototot punggung bawah, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada. Gejala penyakit punggung yang sering dirasakan adalah nyeri, kaku, deformitas, dan nyeri serta paraestesia atau rasa lemah pada tungkai. 7) Penatalaksanaan farmakologi pemberian Analgesik, pemberian NSAID, pemberian Opioid, pemberian Obat relaksan otot. Penatalaksanaan Non farmakologi Tirah baring , Terapi Akupuntur, Terapi fisik dingin (masase es) atau panas (mandi dengan air hangat) dapat mengurangi nyeri dan spasme, dan Fisioterapi: diatermi, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), traksi lumbal, dan exercise. 24



DAFTAR PUSTAKA 1. Sherwood LZ. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC. 2014. 2. Sari, RN. Hubungan Gerakan Sholat Dengan Keluhan Nyeri Punggung Bawah Myogenik



Pada



Wanita



Lanjut



Usia.



Skripsi



thesis,



Universitas



Muhammadiyah Surakarta. 2015. 3. Purba, J.S. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2014. 4. Lionel, K A. Risk Factors Forchronic Low Back Pain. Lionel, J Community Med



Health



Educ



2014,



4:2.



2014.



http://dx.doi.org/10.4172/2161-



0711.1000271. 5. KEMENKES. Low Back Pain. Ditjen Yankes. 2018. 6. Allegri, M., Montella, S., Salici, F., Valente, A., Marchesini, M., Compagnone, C, Fanelli, G. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. 2016. 7. Urits, I., Burstein., Sharma, M., et al. Low Back Pain, a Comprehensive Review : Pathophysiology, diagnosis, and treatment. 2019. 8. Ganesan, S., Acharya, S.A,.Chauhan, R., dan Acharya, S. Prevalence and Risk Factors for Low Back Pain in 1,355 Young Adults: A Cross-Sectional Study. Asian Spine J. 11(4): 610–617. 2017. (htpps:// doi: 10.4184/asj.2017.11.4.610 diakses tanggal 15 Juni 2020). 9. Novitasari, D. D., Sadeli, H. A., Soenggono, A., Sofiatin, Y., Sukandar, H., Roesli, R. M. Prevalence and Characteristics of Low Back Pain among Productive Age Population in Jatinangor. Althea Medical Journal 3: 3. 2016. (diakses tanggal 15 Juni 2020)



25



10. Septadina, I. S., Legiran. Nyeri pinggang dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhinya. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, Vol.1, No. 1. 2014. 11. Yudiyanta, Khoirunnisa. N., dan Novitasari R. W. Assessment Nyeri. Departement Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta,



Indonesia,



42(3),



214–234.



(http://kalbemed.com/Portals/6/19_226Teknik-Assessment



Nyeri



2015. diakses



tanggal 16 Juni 2020). 12. Huldani. Nyeri Punggung. Universitas Lambung Mangkurat, 1–39. 2012. (https://doi.org/61-17-002-0 diakses tanggal 16 Juni 2020). 13. Cianflocco,



A.J.



Low



back



pain.



2013.



Diakses



dari:http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disorders/ lo w_back_and_neck_pain/low_back_pain.html diakeses pada tanggal 16 Juni 2020). 14. Snell, R. S. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. EGC: Jakarta. 2011. 15. Wiarto, G. Nyeri Tulang dan Sendi. Gosyen Publishing : Yogyakarta. 2017. 16. Balitbang Kemenkes RI. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta, Indonesia. 2013. 17. Helmi, ZN. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. 2012. 18. Singh,



A.



P.



Lower



Back



Pain:



Causes



and



Treatment.



2017.



(https://boneandspine.com/lower-back-pain-causes-and-treatment/) 19. Ratini, M. Understanding The Symptoms of Back Pain [Online Article]. 2015. (http.//www.webMD.com diakses pada tangal 15 Juni 2020). 20. Apley, A.G. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 2013. 21. Hills,



E.C.



Mechanical



Low



Back



Pain.



2014.



(http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. 20 Juni 2020).



26