LP Abses Mamae [PDF]

Citation preview

APORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN KEGAWATAN SISTEM REPRODUKSI DX MEDIS : ABSES MAMAE DIRUANGAN IGD DIRUMAH SAKIT RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT



DISUSUN OLEH NAMA : IKA PUSPITA SARI NPM : 018.01.3541 SEMESTER : VII (TUJUH)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM 2022/2023



LEMBAR PENGESAHAN Telah disahkan dan disetujui pada : Hari



:



Tanggal



:



MAHASISWA



Ika Puspita Sari 018.01.3541



MENGETAHUI PEMBIMBING KLINIK



(Ns. Ida Ayu Wayan Ekayanti S.Kep)



PEMBIMBING AKADEMIK



(Ns. Suhartiningsih, S.Kep, M.Kes)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM 2020/2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan Tugas “ Laporan Resume Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan Kegawatan Sistem Reproduksi Dx Medis : Abses Mamae Diruangan IGD Dirumah Sakit RSUD PATUT PATUH PATJU” Kami ucapkan terimakasi pada Pihak lahan ruangan IGD Terkhususnya pada ibu “Ns. Ida Ayu Wayan Ekayanti S.Kep” selaku pembimbing lahan tidak lupa pula kami ucapkan Terimakash pada dosen pembimbing akademik Ibu “Ns. Suhartiningsih, S.Kep, M.Kes” Yang telah membimbing kami. Kami sangat berharap Laporan ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang kami harapkan. Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa sarana yang membangun. 09 Januari 2021 (Ika Puspita Sari)



BAB I PEMBAHASAN A. KONSEP MEDIS 1. Defenisi Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi bakteri. Abses payudara merupakan komplikasi yang terjadi akibat peradangan payudara kronik. Harus dibedakan antara abses payudara dan mastitis. Abses payudara merupakan kelanjutan/komplikasi dari mastitis. Hal ini disebabkan oleh meluasnya peradangan pada payudara. (Bahiyatun, 2010). 2. Etiologi Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang banyak ditemukan pada kulit yang normal Staphylococcus aureus. Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada puting susu). Infeksi terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh melalui kulit yang rusak, biasanya pada puting susu yang rusak pada masa awal menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi dengan nanah. Abses payudara bisa terjadi disekitar puting, bisa juga di seluruh payudara (Bahiyatun, 2010). 3. Manifestasi klinik Gejala dari abses tergantung pada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ atau syaraf. Gejala dan tanda yang sering ditimbulkan oleh abses payudara diantaranya : a. Tanda tanda inflamasi pada payudara (merah, panas jika disentuh, membengkak dan adanya nyeri tekan) b. Terabah massa, suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai suatu benjolan. Jika abses akan pecah maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya akan menipis. c. Gejalah sistemik berupa demam tinggi, menggigil malaise d. Nippel discharge (keluar cairan dari puting susu, bisah mengandung nan) e. Gatal-gatal f. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang 4. Patofisiologi Luka atau lesi pada puting menyebabkan terjadinya peradangan sehingga organisme masuk (organisme ini biasanya dari mulut bayi) mengakibatkan pengeluaran susu terhambat padahal produksi susu normal. Akibatnya terjadi penyumbatan duktus dan bentuk abses. Abses dikulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan. Pada penderita abses biasanya pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih. Suatu abses seringkali membaik tanpa pengobatan, abses pecah dengan sendirinya dan mengeluarkan isinya. Kadang abses menghilang secara perlahan karena tubuh menghancurkan infeksi yang terjadi dan menyerap sisa-sisa infeksi. Abses tidak pecah dan bisa meninggalkan benjolan yang keras (Bruner, 2015). 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan yang bisa dilakukan antara lain pemeriksaan darah yang ditandai dengan adanya peninkatan kadar leukosit (Bruner, 2015). 6. Penatalaksaan Adapun penanganan pada abses diantaranya: a. Untuk meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bias ditusuk dan dikeluarkan isinya dengan insisi. Insisi bisa dilakukan radial dari tangan dekat pinggir areola, kepinggir supaya tidak memotong saluran asi. b. Suatu abses tidak memiliki aliran dara, sehingga pemberian antibiotik biasanya sia-sia, antibiotik bisa diberikan setelah suatu abses mengering dan hal ini dilakukan untuk mencegah kekambuhan. Antibiotik juga diberikan jika abses menyebar infeksi ke bagian tubuh lainnya. c. Dapat diberikan paracitamol 500ml tiap 4 jam sekali bila diperlukan. d. Dilakukan pengompresan hangatan pada payudara selama 15 menit 4kali/hari.



e. Sebaiknya dilakukan pemompaan dan pemijatan air susu pada payudara yg terkena untuk mencegah pembengkakan payudara (Bahiyatun, 2010). B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis. b. Keluhan utama Keluhan yang paling menggangu ketidak nyamanan dalam aktivitas atau yang menggangu saat ini. c. Riwayat kesehatan sekarang Dimana mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS. d. Riwayat kesehatan penyakit dahulu Dimana mengetahui ada atau tidaknya penyakit pada pasien yang terjadi sebelumnya. e. Riwayat kesehatan keluarga Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua. f. Fola-fola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit abses payudara dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat. 2. Pola nutrisi dan metabolism Nafsu makan pada klien abses payudara terjadi nafsu makan menurun karena adanya luka pada daerah payudara. 3. Pola aktifitas dan latihan Klien mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik disebabkan karena adanya luka pada payudara. 4. Pola eliminasi Bagaimana pola BAB dan BAK pada pasien yang mengalami abses mamae, biasanya BAB dan BAK normal. 5. Pola tidur dan istirahat Klien abses mamae biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena adanya penyakit yang diderita pasien tersebut 6. Pola persepsi dan konsep diri Bagaimana persepsi klien terhadap tindakan medis yang dilakukan 7. Pola sensori dan kognitif Bagaimana pengetahuan klien tarhadap penyakit yang dideritanya selama di rumah sakit. 8. Pola hubungan Peran Biasanya klien abses payudara dalam hubungan orang sekitar tetap baik tidak ada gangguan. 9. Pola penanggulangan stress Klien dengan abses payudara tetap berusaha selalu melakukan hal yang positif jika stress muncul 10. Pola nilai dan kepercayaan Klien tetap berusaha dan berdo’a supaya penyakit yang di derita dapat sembuh (Koziar, 2010). g. Pemeriksaan fisk 1. Keadaan umum  Klien biasanya lemah  Kesadaran kompasmentis  Adanya rasa nyeri 2. Kulit  Teraba panas  Turgor kulit menurun  Penampilan pucat 3. Pernapasan Pergerakan napas simetris 4. Cardio vasculer  Takikardi  Irama jantung reguler 5. Gastro instatinal Kurang asupan makanan, nafsu makan menurun 6. Sistem integument Tampak pucat 7. Geneto urinaris  Dalam bak produksi urin tidak normal  Jumlah lebih sedikit karena ada penyumbatan



2. Diagnosa Keperawatan Pada kasus abses didapatkan diagnosa keperawatan yang sering (Kusuma, 2015). muncul adalah : 1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan 2. Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan 3. Gangguan pola tidur b.d tidak familiar dengan berobat 3. Intervensi Keperwatan Dx Tujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Keperawatan Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan catat keluhan beratnya berhubunga dan keperawatan selama 1 x 6 jam n dengan 2. efek yang ditimbulkan oleh nyeri peradangan diharapkan nyeri berkurang atau 3. pantau TTV 4. ajarkan untuk menggunakan tehnik hilang dengan kriteria hasil: : relaksasi nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian obat analgesik, 1. menyatakan sesuai indikasi. 2. rasa nyaman, 3. nyeri berkurang 4. 2. TTV dalam batas normal. Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan



Setelah melakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan resiko infeksi dapat diatasi dengan Kriteria hasil 1. bebas dari tanda dan gejala penyakit



Gangguan pola tidur b.d familiar dengan berobat



Setelah melakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan Gangguan pola tidur dapat diatasi dengan kriteria hasil : 1. jumlah jam tidur dalam batas normal 2. mampu mengidentifikas hal-hal yg mampu meningkatkan tidur.



1. Pantau pemasangan infuse dan lakukan dressing infus sesuai prosedur 2. Cuci tangan setiap dan sesudah melakukan tindakan keperawatan 3. Observasii TTV 4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala juga pencegahan infeksi 5. kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai indikasi. 1. kaji faktor yg menyebabkan gangguan pola tidur 2. ciptakan lingkungan yg nyaman 3. pantau keadaan 4. umum dan TTV pasien 5. kolaborasi dalam pemberian obat tidur 6. Untuk mengidentifikasi penyebab actual dari gangguan tidur



BAB II FORMAT KASUS KELOLAAN A. Laporan Triage (Khusus Igd) Nama : Ny.W Umur : 20 Thn Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan Saat MRS (First Triage): Nyeri Akut sejak satu bulan terakhir Pada bagian dada sebelah kanan dengan ukuran 3x5. 2x2.2 P : adanya pengenapan air susu dan diperkirakan disertai nanah Q : Seperti di Tusuk-tusuk R : Nyer berada di bagian dada kanan S : Skala nyerinya 6 T : nyeri telah dirasakan sejak 1 bulan lalu dan sering hilang timbul Keluhan saaat pengkajian : klien mengatakan ia sempat mengigil, BAB 3x dalam sebulan, juga pasien mengatakan ia Kesulitan tidur, sering terbangun pada malam hari dikarenakan sakit yang tibatiba tiba ditambah dengan klien memiliki seorang bayi kecil usia 1 bulan.nafsu makan juga berkurang 3x1 sehari namun dengan porsi yang sedikit . •



Airway Jalan Napas :



•



□ Patent



Breathing Fungsi Nafas : □ Spontan Ekspansi dada : Maksimal Pergerakan Dada Simetris Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit =20



•



□ Ada sumbatan Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang □ Sekret □ Benda Asing Suata Nafas : □ Gurling □ Stridor □ Snoring Tidak Spontan Tidak Maksimal Tidak Simetris Ronchi : - / + Wheezing : - / + < 16 x/mnt, …………… > 28 x/mnt., ………….. Apneu Dispneu Takipneu Bradipneu



Circulation Nadi : □ Normal :80 x/mnt TD



:



Akral :



Normal : mmHg Hangat



Tidak Normal : ………x/mnt Takikardia Bradikardia Tidak Normal :90/70 mmHg Hipertensi Hipotensi Dingin Perdarahan Ringan Sedang Berat



Keterangan Lain : Fraktur : Tidak terjadi patah tulang pada pasien Kesadaran : Pasien dalam keadaan sadar total dengan nilai GCS 15 (Compos mentis) Lainnya : Keluhan utama dari klien adalah nyeri akut yang dirasakan akibat adanya pembengkakan pada dada klien KATEGORI : EMERGENCY URGENT AMBULATORY DIED Kesimpulan :



P1 / P2 / P3 / P0



Petugas TRIAGE Observer 1 : Mahasiswa (Ika puspita sari ) pada saat dilakukan observasi ditiga jam pertama sejak jam 15.00-18.00 pasien telah dibetikan obat anti nyeri dikarenakan klien mengeluhkan rasa nyeri pada bagian dadanya (Keterolac). Dan langsung dipindahkan keruangan p2 dari p3 dan dilakukan perawatan luka Observer 2 : -



ASUHAN KEPERAWATAN



PADA NY. W DENGAN KEGAWATAN SISTEM IMUNITAS DX MEDIS :ABSES MAMAE DIRUANGAN UGD DIRUMAH SAKIT RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT I. Pengkajian a. IDENTITAS Nama/Initial Umur & Alamat Pekerjaan Tanggal MRS Tgl pengkajian Penanggung Jwb Alamat. No.Register Dx.Medis



: Ny.W : labuan lereng : IRT : 04 Januari 2022 : 04 Januari 2022 : Ny.S : Labuan Lereng : 712931 : Abses Mamae



b. KELUHAN UTAMA : Nyeri Akut sejak satu bulan terakhir Pada bagian dada sebelah kanan dengan ukuran 3x5. 2x2.2



P : adanya pengenapan air susu dan diperkirakan disertai nanah Q : Seperti di Tusuk-tusuk R : Nyer berada di bagian dada kanan S : Skala nyerinya 6 T : nyeri telah dirasakan sejak 1 bulan lalu dan sering hilang timbul Keluhan saaat pengkajian : klien mengatakan ia sempat mengigil, BAB 3x dalam sebulan, juga pasien mengatakan ia Kesulitan tidur, sering terbangun pada malam hari dikarenakan sakit yang tibatiba tiba ditambah dengan klien memiliki seorang bayi kecil usia 1 bulan.nafsu makan juga berkurang 3x1 sehari namun dengan porsi yang sedikit . c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA : Klien mengatakan ia memiliki penyakit ambeyen yang membuatnya juga kesulitan dalam melakukan eliminasi. d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) : keluarga klien mengatakan lingungan klien bersih dan juga tidak ada yang dapat mengancam kehidupan. e. PEMERIKSAAN FISIK  AIRWAY : klien tidak memiliki Sumbatan pada pernafasan dan juga pernafasanya tidak memiliki gangguan sama sekali  BREATHING : Klien bernafas dengan spontan tanpa bantuan alat pernafasan seperti, ventilator, Oksigen, kanula nasal Dll.  CIRCULATION :  TD : 90/70 MmHg N : 80x/Menit dan keadaan tubuh klien hangat tidak ada tanda pendarahan, warna kulit agak kemerahan (Normal)  DISABILITY : tidak ada masalah  EXPOSURE : tidak ada cedera tubuh namun terdapat luka pada bagian dada dengan keadaan kulit dada membengkak terliahat sedikit adanya nanah pada bagian dada sebelah kanan.  FULL Vital Sign & Five Intervention  Nadi : 80X/M  TD : 09/70 MmHg  SUHU : 37.7C  RR : 20x/M  SPO2 : 99 %  Monitor Denyut Jantung +/ Pulse Oximetri +/-



 Indwelling kateter +/ NOT +/ Pemeriksaan Laboratorium +/



GIVE A COMFORT : tidak terdapat selang oksigen pada pasien dikarenakan keadaan pasien tidak mengalami sesak







HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT  History  Head to toe 1. Kepala : •



Kulit Kepala : Untuk Mengetahui Turgor Kulit Dan Tekstur Kulit Dan Untuk Mengetahui Adanya Lesi Atau Bekas Luka. I



=



Inspeksi



:



Tidaknya



Lesi,



Tidak



ada



Hiperpigmantasi



(Warna



Kehitaman/Kecoklatan), Edema, Dan Distribusi Rambut Kulit. P = Palpasi : Diraba Dan Tekan Turgor Kulit Elestis, Tekstur : Kasar Suhu : Akral Hangat. •



Rambut : Untuk Mengetahui Warna, Tekstur, Dan Percabangan Pada Rambut Dan Untuk Mengetahui Mudah Rontok Dan Kotor I = Distribusi Rambut Merata, Sedikit Kotor P = Mudah Rontok , Tekstur: Kasar



•



Mata : Untuk Menegetahui Bentuk Dan Fungsi Mata ( Medan Penglihatan Visus Dan Otot Otot Mata) Dan Untuk Menegetahui Adanya Kelainan Dan Peradangan Pada Mata I = Kelopak Mata Tidak Ada Radang , Konjungtiva Dan Scalera : Marah muda, bersih klien dapat berlihat dengan baik P : tidak memiliki nyeri tekan.



•



Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri tekan



•



Dada (Thorax): terdapat Benjolan pada dada dengan ukuran 3x5. 2x2.2 disebabkan karna adanya terhambatnya proses pengeluaran asi dan membeku didalam lapisan dada sehingga menyebbakan terjadinya abses mamae pada Ny.W keadaan dada besar sebelah karna adanya pembengkakan itu, Untuk pernafasan sendiri tidak ada gangguan, klien bernafas dengan spontan tanpa adanya alat bantu nafas.dadanya nampak memerah dan seakan ingin pecah. Klien mengatakan ia merasa sakit pada bagian dadanya



•



Abdomen : Tidak ada kemerahan pada bagian perut dan juga tidak ada nyeri tekan.



•



Panggul : -



•



Alat kelamin : -



•



Ekstremitas Atas : Klien dapat bergerak bebas tanpa ada hambatan, terpasang infus Rl pada bagian tangan klien. Bawah :Klien juga masih bisa bergerak bebas, Tidak ada kelainan dan juga bisa melakukan aktifitas sehari-hari dengan lancar o INSPEKSI ( back bone) :



f. Riwayat penyakit terdahulu : Klien mengatakan pernah mengalami Ambeyen g. Riwayat keluarga :Tidak memiliki Riwayat Penyakit langsung dari keluarganya namun mertua perempuanya memiliki penyakit Kencing manis disertai kolestrol Genogram



h. Pola pemenuhan ADL : • Kebutuhan nutrisi : Klien mengatakan makanya tidak terlalu sering bisa 3x1 hari tapi dengan porsi sedikit walau begitu ia masih bisa menyusui anaknya dengan baik dan mengunakan dada sebelah kiri, tapi tidak dengan dada seblah kanan. •



Pola eliminasi : klien mengatakan ia hanya melakukan 3x sebulan buang air besar, dan klien juga mengatakan ia memiliki penyakit ambeyen sejak lama, sehingga membuatnya cemas juga untuk melakukan buang Air Besar, Namun untuk BAKnya sendiri klien mengatakan lancar tidak ada hambatan



•



Pola istirahat tidur : klien mnegatakan kesulitan tidur,sering terbangun ditengah malam untuk menyusui anaknya dan juga apabila ia mengalami nyeri, dari sejak 1 bulan lalu.



•



Pola aktifitas : klien mengatakan tidak memiliki kegiatan lain, ia hanya mengurus keadaan rumah dan juga merawat anak satu-satunya yang baru saja ia lahirkan,



•



Pola kebersihan



: klien mengtakan kebersihan dirumahnya bersih.



•



Pola komunikasi : klien bisa berkomunikasi dengan baik, dan menjawab pertanyaan dengan tepat, masih berkontak mata dan juga bisa dimengerti apa ynag ia sampaikan,



• i.



Pola toleransi-koping : -



PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI Laboratorium WBC : 15.53 unit: x103uL Ret Range 3.60 - 11.00 Antigen Rapid Test Sars : Negatif Bleending Time (BT) : 1-6 menit Clothing Time (CT) : 2-6 Menit Rontegen : Dilakukan pemeriksaan Foto Thorax EKG Terapi medis 1. IVFD RL 20Tpm 2. Injeksi Ketorolac 3% 3. Inj cefriaxone 1gr/12jam 4. Inj ranitidin 1Ampul/12jam 5. Konsul anastesi rencana Operasi Untuk besok (05 januari 2021)



II. Analisis data Data Etiologi Masalah DS: Klien mengatakan Ia memiliki Agen pencendera fisik Nyeri AKUT berhubungan pembengkakan pada bagian dada sebelah (Abses) dengan adanya Agen kanan dan mengeluh sakit sejak 1 bulan pencendera fisik (Abses) terakhir, klien juga mengatakan sulit ditandai dengan adanya tidur ketika nyerinya tiba, pembengkakan Infeksi pada bagian dada ada karna adanya infeksi klien. DO: 1. Terdapat Pembengkakan pada dada klien dengan keadaan yang sudah memerah dan juga hampir akan pecah, terlihat dari terdapatnya nanah yang keluar. 2. Klien juga nampak mengeluh dan sesering meringis sakit P : adanya pengenapan air susu dan diperkirakan disertai nanah Q : Seperti di Tusuk-tusuk R : Nyer berada di bagian dada kanan S : Skala nyerinya 6 T : nyeri telah dirasakan sejak 1 bulan lalu dan sering hilang timbul TTV :  Nadi : 80X/M  TD : 09/70 MmHg  SUHU : 37.7C  RR : 20x/M  SPO2 : 99 % DS: Klien mengatakan Ia memiliki pembengkakan pada bagian dada sebelah kanan, klien juga mengatakan mengigil DO: 1. Dolor : klien nampak mengeluh nyeri 2. Kalor : terdapat kenaikan Suhu pada Klien 37.7C 3. Tumor : terdapat pembengkakan pada bagian dada klien 4. Rubor : keadaan dada berwarna merah bernanah 5. Fungsi laesa : sulit untuk memberikan asi pada bayinya. TTV:  Nadi : 80X/M  TD : 09/70 MmHg  SUHU : 37.7C  RR : 20x/M



Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : Kerusakan integritas kulit



Resiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : Kerusakan integritas kulit



 SPO2 : 99 % DS: Gangguan 1. Klien mengatakan sering terbangun kehamilan ditengah malam karna sakitnya dan juga sering terbangun untuk menyusui sang anak 2. Klien juga mengeluh gelisa karna adanya anjuran untuk pembedahan mengeluarkan nanah 3. Klien mengatakan sakit pada bagian dadanya dan juga terdapat kenaikan suhu tubuh dan juga mengigil DO: 1. Klien nampak mengeluh sakit dan tidak nyaman 2. Klien juga nampak cemas setelah diberitahukan untuk dilakukan pembedahan TTV :     



Nadi : 80X/M TD : 09/70 MmHg SUHU : 37.7C RR : 20x/M SPO2 : 99 %



adaptasi Gangguan rasa nyaman ditandai dengan adanya gangguan adaptasi kehamilan ditandai dengan adanya keluhan mengenai sulit tidur



III. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Jam 15.23



No. Dx D.0077



Diagnosa Keperawatan Paraf Nyeri AKUT berhubungan dengan adanya Agen pencendera fisik (Abses) ditandai dengan adanya Infeksi pada bagian dada klien.



D.0142



Resiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : Kerusakan integritas kulit



D.0074



Gangguan rasa nyaman ditandai dengan adanya gangguan adaptasi kehamilan ditandai dengan adanya keluhan mengenai sulit tidur



04 januari 2022



Jam 15.40 04 januari 2022



Jam 15.55 04 januari 2022



IV. Planning Tanggal



No. Dx



04 januari 2022



D.0077



Tujuan/Kriteria Intervensi Evaluasi Setelah dilakukan Menejamen nyeri tindakan keperawatan Observasi 1. identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, selama 3×3 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. identifikasi skala nyeri diharapkan nyeri 3. identifikasi faktor memperberat dan berkurang atau hilang memperringan nyeri 4. identifikasi pengetahuan dan keyakinan dengan kriteria hasil: tentang nyeri 5. identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas 1. Skala nyeri hidup Terapeutik berkurang 1. berikan tehnik non farmakologi 2. Ekspresi wajah 2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri santai dan tenang Edukasi 3. TTV dalam batas 1. jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri normal. 2. jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Pasien tampak 3. ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri rileks. Kolaborasi 5. Kaji tingkat nyeri  kolaborasi pemberian analgetik jika perlu 1. Injeksi Ketorolac 3% dengan standar 2. Inj cefriaxone 1gr/12jam PQRST. 3. Inj ranitidin 1Ampul/12jam



04 januari 2022



D.0142



Setelah melakukan Pencegahan infeksi tindakan keperawatan 1x Observasi 3 jam diharapkan resiko 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal infeksi dapat diatasi dan systemik dengan Kriteria hasil Terapeutik 1. Demam menurun 1. Batasih jumlah pengunjung 2. Kemerahan menurun



2. Berikan perawatan kulit pada area edema



3. Nyeri menurun



3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



4. Bengkak menurun 5. Kultur membaik



sputum



Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi



6. Peura menurun 7. Periode menurun



mengigil



8. Kultur area membaik 04 Januari 2022



D.0074



4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi



2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



luka Kolaborasi 1. Pemberian imunisasi jika perlu



Setelah melakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam diharapkan resiko infeksi dapat diatasi dengan Kriteria Hasil : Status Kenyamanan 1. Kesejahteraan fisik meningkat 2. Keluhan tidak nyaman menurun 3. Keluhan sulit tidur menurun



Manajemen Kenyamanan Lingkungan Observasi 1. identikasi sumber ketidaknyamanan (mis suhu ruangan, kebersihan) 2. monitor kondisi kulit terutama area tonjolan (mis ada luka tekan dan iritasi) Terapeutik 1. Sediakan lingkungan yang tenang dan mendukung 2. Jadawalkan kegiatan sosial dan kunjungan 3. Asilitasi kenyamanan lingkungan (mis atur suhu dan kebersihan) 4. Atur posisi nyaman Edukasi : 1. Jelaskan menejemen sakit dan cedera jika perlu



V. Implementasi No. Dx



D.0142



Tanggal/JAM



Implementasi Paraf Observasi 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor memperberat dan memperringan nyeri Terapeutik 1. Memberikan tehnik non farmakologi 04 januari 2. mengajarkan teknik non farmakologi untuk 20222 mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Memberikan analgetik : 1. Injeksi Ketorolac 3% 2. Inj cefriaxone 1gr/12jam 3. Inj ranitidin 1Ampul/12jam



Observasi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan systemik



D.0077



04 20222



Terapeutik 1. Memberikan perawatan kulit pada area edema januari 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Edukasi 1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



D.0074



Manajemen Kenyamanan Lingkungan Observasi 1. Mengidentikasi sumber ketidaknyamanan (mis suhu ruangan, kebersihan) 04 januari 2. Memonitor kondisi kulit terutama area tonjolan 20222 (mis ada luka tekan dan iritasi) Terapeutik 1. Mengatur posisi nyaman



VI. Catatan Perkembangan Tgl/JA M



No. Dx



04 januari 2022 19.30



D.0077



04 januari 2022 19.30



D.0142



04 januari 2022 19.30



D.0074



Evaluasi S : Klien mengatakan nyerinya berkurang setelah diberikan Obat Katerolac dan tidak mengeluh lagi O: klien nampak nyaman tidak terlihat meringgis A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Ruangan lain : 1. Memberikan tehnik non farmakologi 2. mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 3. Berkolaborasi pemberian analgetik jika perlu S : Klien mengatakan mengerti ketika dijelaskan mengenai keadaan luka pada bagian dadanya, Klien mengatakan merasa sedikit nyaman ketika dilakukan perawatan pada pembengkakan yang dimiliki dan diberikan perban O: Keadaan Pembengkakan Sudah Terlihat Bersih Setelah Dilakukan Perawatan A : Malasah Teratasi Sebgaian P : Lanjutkan Intervensi 1. Anjuran dokter untuk Pembendahan S : Klien mengatakan nyaman ketika diberikan posisi semi fowler O : keadaan luka memerah dan sedikit ada nanah, setelah dilakukan perawatan nanah sudah tidak ada namun keadaan luka masih memerah maka dari itu dokter menganjurkan untuk dilakukan pembendahan. Ketika ditekan pelan klien nampak meringis. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Memonitor kondisi kulit terutama area tonjolan (mis ada luka tekan dan iritasi) 2. Mengatur posisi nyaman



TTD



DISCHARGE PLANNING □ □ □ □ □ □ □



Nama/Initial Umur Alamat Tanggal MRS Tgl Pengkajian No. Registrasi Dx. Medis



: Ny.W : 20 Thn : Labuan Lereng : 04 Januari 2022 : 04 Januari 2022 : 712931 :Abses Mamae



Subyektif : Klien mengatakan Nyerinya sudah sedikit berkurang, untuk area luka dan pembengkakanya sudah dibersihkan dan membuat klien nyaman, klien juga mengatakan mengerti mengenai penjelasan terkait keadaan luka yang ia derita, klien juga mengatakan setuju untuk dilakukan rawat inab dan dilakukan pembedahan. Obyektif : Klien nampak nyaman dan tidak mengeluh seperti awal ia dibawa keruangan IGD, Klien juga tidak meringis. Keadaan luka sudah bersih dan dilakukan penutupan pada bagian luka, dan berikan obat katerolak untuk menurunkan rasa nyeri yang diderita klien P : adanya pengenapan air susu dan diperkirakan disertai nanah Q : Seperti di Tusuk-tusuk R : Nyer berada di bagian dada kanan S : Skala nyerinya dari 6 setelah diberikan Terapi Obat nyeri berkurang dengan Skala 2 T : nyeri telah dirasakan sejak 1 bulan lalu dan sering hilang timbul TTV :     



Nadi : 80X/M TD : 09/70 MmHg SUHU : 37.7C RR : 20x/M SPO2 : 99 %



Assesment



: Masalah teratasi sebagian



Planning



: Lanjutkan intervensi



Intervention : 1. Diajarkan teknik non farmakologi dengan terapi relaksasi 2. Dilakukan perawatan luka 3. Dberikan penjelasan mengenai infeksi yang diderita klien 4. Mengatur posisi senyaman mungkin untuk pasien 5. Mengidentifikasi keadaan luka, rasa nyeri letak nyeri dan Lain-lain 6. IVFD RL 20Tpm 7. Injeksi Ketorolac 3% 8. Inj cefriaxone 1gr/12jam 9. Inj ranitidin 1Ampul/12jam 10. Konsul anastesi rencana Operasi Untuk besok (05 januari 2021) Evaluasi : Sebagian besar tindakan sudah bisa megatasi masalah yang dirasakan klien. Namun untuk tindakan lanjutnya pasien dianjurkan untuk melakukan pembedahan pada bagian dada sebalah kanan untuk mengeluarkan cairan, nanah ataupun darah yang menyumpat didalam lapisan dada yang dapat menyebabkan klien terus merasakan nyeri. Diwaspadai apabila tidak dilakukan pembedahan, penyumbatan itu akan terus



terjadi dan pembengkakakn akan semakin besar, dan membuat pembengkakan tersebut pecah dan bahkan bisa menyebabkan terjadinya tumor ataupun kanker payudara. Klien Keterangan



: Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan, & Kewaspada Ttd,



Nama Petugas/Ka. Tim (Ika Puspita Sari)



DAFTAR PUSTAKA