![LP & Askep Hemoroid - Ayu Wardani [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-amp-askep-hemoroid-ayu-wardani.jpg)
11 0 725 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. S DENGAN HEMOROID DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK RSU MITRA DELIMA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Oleh: Ayu Wardani (17.20.035)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN 2021
LAPORAN PENDAHULUAN HEMOROID A. Definisi Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus homorrhoidalis. Hemoroid eksterna adalah pelebaran vena yang berada dibawah kulit (subkutan) di bawah atau luar linea dentate. Hemoroid interna adalah pelebaran vena yang berada dibawah mukosa (submukosa) diatas atau di dalam linea dentate. (Natasya, 2019). Hemorrhoides atau wasir merupakan salah satu dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran (dilatasi) vena yang disebut venectasia atau varises daerah anus dan perianus yang disebabkan oleh bendungan dalam susunan pembuluh vena. Hemorhoid disebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada cirrhosis hati, herediter atau penyakit jantung kongestif, juga pembesaran prostat pada pria tua, atau tumor pada rectum. (Natasya, 2019) B. Klasifikasi Menurut asalnya hemorhoid dibagi menjadi 2 yaitu Hemorrhoid Interna dan Hemorrhoid Eksterna juga dapat dibagi lagi menurut keadaan patologis dan klinisnya, misalnya meradang, trombosis atau terjepit. 1. Hemorrhoid Interna Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya, dan terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna disebut dengan hemorrhoid interna. (Isselbacher, dkk, 2000) Hemorrhoid interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap otot sphincter anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemorrhoid interna sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.
Hemorrhoid interna letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari mukosa, yang merupakan benjolan vena hemorrhoidalis interna. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh Miles disebut: three primary haemorrhoidalis areas. Trombosis hemorrhoid juga terjadi di pleksus hemorrhoidalis interna. Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis interna adalah keadaan yang tidak menyenangkan. Pasien mengalami nyeri mendadak yang parah, yang diikuti penonjolan area trombosis. 2. hemorrhoid eksterna Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut hemorrhoid eksterna. (Isselbacher, 2000) Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena hemorrhoidalis. Ada 3 bentuk yang sering dijumpai : 1. Bentuk hemorhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea 2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorhoid yang terjepit 3. Bentuk skin tags Biasanya benjolan ini keluar dari anus jika penderita disuruh mengejan, tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi. Hemorrhoid eksterna trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang dijumpai pada salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa, seperti hematom, akan mengalami resolusi menurut waktu. Trombosis hemorrhoid adalah kejadian yang biasa terjadi dan dapat dijumpai timbul pada pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di dalam pleksus hemorrhoidalis utama dalam tela submukosa kanalis analis atau keduanya. Trombosis analis eksternus pada hemorhoid biasa terjadi dan sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tidak diketahui, mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama
usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien memperlihatkan pembengkakan akut pada pinggir anus yang sangat nyeri C. Etiologi Menurut Nurarif.A.H. dan Kusuma.H. (2015) Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemorrhoidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor resiko/pencetus, seperti : 1. Mengedan pada buang air besar (BAB) yang sulit 2. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak menggunakan jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok). 3. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor udud, tumor abdomen) 4. Kehamilan (disebabkan tekanan jenis pada abdomen dan perubahan hormonal) 5. Usia tua 6. Konstipasi kronik 7. Diare akut yang berlebihan dan diare kronik 8. Hubungan seks peranal 9. Kurang minum air dan kurang makan-makanan berserat (sayur dan buah) 10. Kurang olahraga/imobilisasi D. Manifestasi Klinis Menurut Natasya (2019), tanda dan gejala umum hemoroid meliputi: 1. Perdarahan tanpa rasa sakit saat buang air besar 2. Gatal atau iritasi di daerah anus 3. Nyeri atau ketidaknyamanan 4. Pembengkakan di sekitar anus 5. Benjolan dekat anus, yang mungkin sensitif atau menyakitkan (wasir trombosis)
E. Patofisiologi Hemoroid merupkan salah satu dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran vena yang disebut venectasia anus dan perianus akibat bendungan pembuluh datah vena. Hemoroid dusebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus gravidaus. Bendungan susunan potal pada sirosis hati juga menyebabkan hemoroid.
Hemoroid dapat terjadi karena factor herediter, juga pembesaran prostat pada pria tua, dan tumor pada rectum. Lansia akan mengalami degenerasi sehingga memperlemah jaringan penyokong. Selain degenerasi jaringan
penyokong usaha pengeluaran feses yang keras secara
berulang serta mengejan yang kuat akan meningkatkan tekanan terhadap banalan sehingga mengakibatkan prolaps. Perdarahan yang timbul akibat pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa local atau inflamasi yang merusak pembuluh darah dibawahnya. F. Pathway Konstipasi
Peningkatan tekanan intra abdomen
Peningkatan tekanan vena haemorrhoidalis
Kurang serat
Peleburan pembuluh darah vena pada pleksus haemorrhoidalis (saluran anus)
Pre op
Trombosis
Resiko Injuri
Prolaps Hemoroid
Trauma Defekasi
Takut untuk BAB
Risiko Perdarahan
Post op
Nyeri akut
Psikologis
Terputusnya jaringan
Ketakutan
Ansietas
Merangsang saraf diameter kecil
Feses Keras
Konstipasi
Perdarahan
Risiko Ketidakseimbangan cairan
Keterbataan gerak
Gangguan mobilitas fisik
Gate control terbuka
Nyeri akut
Luka tempat masuknya microorganisme
Risiko infesksi
G. Pemeriksaan penunjang Menurut Nurarif & Kusuma (2015), pemeriksaan penunjang pada hemoroid yaitu sebagai berikut : 1. Pemeriksaan colok anus
Diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. 2. Anoskopi
Diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. 3. Proktosigmoidoskopi
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi. H. Komplikasi Hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi. Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Komplikasi hemoroid antara lain : 1. Luka dengan tanda rasa sakit yang hebat sehingga pasien takut mengejan dan takut
berak. Karena itu, tinja makin keras dan semakin memperberat luka di anus. 2. Infeksi pada daerah luka sampai terjadi nanah dan fistula (saluran tak normal) dari
selaput lendir usus/anus. 3. Perdarahan akibat luka, bahkan sampai terjadi anemia. 4. Jepitan, benjolan keluar dari anus dan terjepit oleh otot lingkar dubur sehingga tidak
bisa masuk lagi. Sehingga, tonjolan menjadi merah, makin sakit, dan besar dan jika tidak cepat-cepat ditangani dapat busuk. (Dermawan, 2010)
I. Penatalaksanaan Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksannaan bedah dan penatalaksanaan konservatif, dimana penatalasanaan konservatif terbagimenjadi penatalaksanaan medis nonfarmakologi, farmakologis dan Tindakan pembedahan: 1.
Penatalaksanaan medis non farmakologis Penatalaksanaan non farmaologis bertujuan untuk mencegah Semakin memburuknya hemoroid derajat 1 sampai 3 atau pasien yang menolak operasi. penatalaksanaan non farmakologis ini ditujukan pada semua jenis dan derajat hemoroid yang berupa yang berupa perbaikan pola hidup, pola makan, dan cara defekasi titik saat defekasi, Posisi ada untuk menghindari mengejan yang kuat titik anjuran yang lain, jongkok saat defekasi, sebaiknya tidak terlalu lama karena Akan meningkatkan tekanan pada pembuluh darah dan akan memperparah terjadinya penyakit hemoroid
2. Penatalaksanaan farmakologis Penatalaksanaan farmakologis dibagi menjadi 4 yaitu a. obat yang berfungsi memperbaiki defekasi ada dua macam obat yaitu suplemen serat yang banyak digunakan antara lain psyllium atau ispaghula husk Yang berasal dari biji plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk titik efek samping antara lain kentut, kembung, konstipasi, alergi, sakit abdomen. untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak. sedangkan obat yang kedua yaitu obat pencahar antara lain natrium dioctyl sulfosuccinate dengan dosis 300 mg/hari b. obat simptomatik Obat simptomatik bertujuan untuk mengurangi keluhan gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit daerah anus. sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid Interna sedangkan sediaan ointment atau cream digunakan untuk hemoroid eksterna. c. Obat untuk menghentikan perdarahan
Perdarahan diakibatkan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya nya Vena hemoroid yang dindingnya tipis titik pemberian obat yang dapat digunakan yaitu diosmin, hesperidin. d. penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Diosmin hesperidin diberikan dengan tujuan untuk memberikan perbaikan pada inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.
3. Pembedahan Hemoroid Institute of South Texas pada tahun 2008 menetapkan indikasi penatalaksanaan pembedahan hemoroid antara lain: 1.
hemoroid Interna derajat 2 berulang
2.
hemoroid Interna derajat 3 dan 4 dengan gejala
3.
mukosa rektum menonjol keluar anus
4.
hemoroid Interna derajat 1 dan 3 dengan penyakit penyerta seperti fisura
5.
kegagalan penatalaksanaan konservatif
6.
permintaan pasien
Pembedahan yang sering dilakukan adalah: 1.
skleroterapi atau injection
2.
Rubber band ligation
3.
infrared Thermo coagulation
4.
bipolar diathermy
5.
laser hemorrhoidectomy
6.
Doppler ultrasound-guided hemorrhoid artery ligation
7.
Cryotherapy
TEORI ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan langkah pertama dari prioritas keperawatan dengan pengumpulan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. (Hidayat, 2004 : 98) 1. Biodata a. Identitas Pasien : Nama/Inisial, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat, no MR, ruang rawat, tanggal masuk, tanggal pengkajian. b. Identitas Penanggung Jawab : Nama/Inisial, umur, jenis kelamin, hubungan keluarga, pekerjaan, alamat. 2. Alasan Masuk/Keluhan Utama Keluhan utama merupakan hal yang pertama kali dikeluhkan klien kepada perawat / pemeriksa. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan sekarang merupakan pengembangan dari keluhan utama yang mencakup PQRST. Adapun hal – hal yang harus diperhatikan saat melakukan pengkajian riwayat kesehatan sekarang klien, yaitu : 1) Apakah ada rasa gatal, panas / terbakar dan nyeri pada saat defekasi. 2) Adakah nyeri abdomen. 3) Apakah ada perdarahan di rectum, seberapa banyak, seberapa sering, dan apa
warnanya (merah segar atau warna merah tua). 4) Bagaimana pola eliminasi klien, apakah seing menggunakan laktasif atau tidak. b.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Tanyakan pada klien apakah dahulu pernah mengalami hal yang sama, kapan terjadinya, bagaimana cara pengobatannya. Apakah memiliki riwayat penyakit yang dapat menyebabkan hemoroid atau yang dapat menyebabkan kambuhnya hemoroid. c.
Riwayat Kesehatan Keluarga Tanyakan apakah keluarga klien memiliki riwayat penyakit menular (seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis, dll) maupun riwayat penyakit keturunan (seperti hipertensi, Diabetes, asma, dll).
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Klien Penampilan klien, ekspresi wajah, bicara, mood, berpakaian dan kebersihan umum, tinggi badan, BB, gaya berjalan. b. Tanda-tanda Vital Pemeriksaan pada tanda-tanda vital mencakup : suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah. Pemeriksaan fisik pada pasien hemoroid biasanya seperti pemeriksaan fisik pada umumnya, tetapi pada saat pemeriksaan rectum dilakukan hal – hal sebagai berikut : Pasien dibaringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada tempat tidur (posisi genupectoral / kneechest). a. Inspeksi 1. Pada inspeksi lihat apakah ada benjolan sekitar anus 2. Apakah benjolan terlihat saat prolaps 3. Bagaimana warnanya, apakah kebiruan, kemerahan, atau kehitaman. 4. Apakah benjolan tersebut terletak diluar atau didalam (internal / eksternal)
b. Palpasi Palpasi dilakukan dengan menggunakan sarung tangan dan vaselin dengan melakukan rektal taucher, dengan memasukan satu jari kedalam anus. Apakah ada benjolan, apakah benjolan tersebut lembek, lihat apakah ada perdarahan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Pre Operasi -
Risiko Perdarahan dibuktikan dengan aneurisma (D.0012)
-
Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi d.d feses keras (D.0049)
-
Risiko Ketidakseimbangan Cairan dibuktikan dengan perdarahan (D.0036)
-
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d bersikpa protektif (D.0077)
2. Post Operasi -
Ansietas b.d Krisis situasional d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi (D.0800)
-
Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi d.d nyeri saat bergerak (D.0054)
-
Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (D.014)
-
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri (D.0077)
C. INTERVENSI SDKI
SLKI
Risiko Perdarahan Definisi:
berisiko
kehilangan
darah
mengalami baik
internak
(terjadi di dalam tubuh maupun eksternal) Factor Risiko:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan tingkat perdarahan menurun. Dengan kriteria hasil:
Pencegahan perdarahan (1.02067)
SLKI: Tingkat Perdarahan (L.02017) Indikator
1
2
3
4
5
1A
Perdarahan anus
1
2
3
4
5
▪ Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Tekanan darah
1
2A
4. Komplikasi kehamilan
Keterangan:
5. Gangguan koagulasi
A: 1 : Menurun
7. Tindakan pembedahan 8. Komplikasi pasca partum
10. Kurang
2 : Cukup menurun 3 : Sedang
9. Trauma terpapar
informasi
4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
pencegahan perdarahan
Kondisi Klinis Terkait: Aneurisma
2.
Koagulopati
B: 1 : Meningkat
intravaskuler
2: Cukup meningkat
diseminata 3.
3 : Sedang
Sirosis hepatis
4 : Cukup menurun
4.
Ulkus lambung
5.
Varises
5 : Menurun
6.
Trombositopenia
C:
7.
Ketuban
pecah
sebelum
waktunya 8.
Plasenta previa / abrubsio
9.
Retensi plasenta
3
4
5
Terapeutik ▪ Pertahankan bed rest selama perdarahan ▪ Batasi tindakan invasif, jika perlu ▪ Gunakan kasur pencegah dikubitus ▪ Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi ▪ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
▪ Anjurkan meningkatkan asupan untuk menghindari konstipasi ▪ Anjurkan menghindari antikoagulan
aspirin
cairan atau
▪ Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K ▪ Anjrkan segera perdarahan
melapor
jika
terjadi
1 : Memburuk 2 :Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik
10. Tindakan pembedahan 11. Kanker
2
▪ Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)
▪ Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
11. Proses keganasan
1.
▪ Monitor tanda dan gejala perdarahan
No
3. Gangguan fungsi hati
6. Efek agen farmakologis
Observasi
▪ Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
1. Aneurisma 2. Gangguan gastrointestinal
SIKI
5 : Membaik
Kolaborasi ▪ Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu ▪ Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu ▪ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
12. Trauma
perlu
13. atonia
Konstipasi Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta fases kering dan banyak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan eliminasi fekal membaik. Dengan kriteria hasil:
Manajemen Eliminasi Fekal (1.04151)
SLKI: Elininasi Fekal (L.04033)
- Identifkasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar - Identikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal - Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi. Konsistensi, volume) - Monitor tanda gejala diare Terapeutik - Berikan air hangat setelah makan - Jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien - Sediakan makanan tinggi serat Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang membantu menngkatkan keteraturan peristaltic usus - Anjurkan mencatat warna, fekuensi, konsistensi, volume feses - Anjurkan meningkatkan akifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas - Anjurkan mengkonsumsi yang mengandung tinggi serat]anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi -kolaborasipemberin obat supositoria anal. Jika perlu
No
Indikator
1
2
3
4
5
1A
Keluhan defekasi lama dan sulit
1
2
3
4
5
5C
Konsistesnsi feses
1
2
3
4
5
1A
Mengejan saat defekasi
1
2
3
4
5
4C
Nyeri abdomen
1
2
3
4
5
4C
Teraba masa pada fekal
1
2
3
4
5
Penyebab Fisiologis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Penurunan motilitas gastrointestinal Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi Ketidakcukupan diet Ketidakcukupan asupan serat Ketidakcukupan asupan cairan Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung) Kelemahan otot abdomen
Keterangan:
Psikologis
A: 1. 2. 3.
Konfusi Depresi Gangguan emosional
Situasional 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang
Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan) Ketidakadekuatan toileting Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan Penyalahgunaan laksatif Efek agen farmakologis Ketidakteraturan kebiasaan defekasi Kebiasaan menahan dorongan defekasi Perubahan lingkungan
4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun C:
Observasi :
1 : Memburuk Gejala dan Tanda Mayor
2 :Cukup memburuk 3 : Sedang
Subjektif 1. 2.
4 : Cukup membaik Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Pengeluaran fases lama dan sulit
Objektif 1. 2.
Feses keras Peristalitik usus menurun
Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1.
Mengejan saat defekasi
Objektif 1. 2. 3.
Distensi abdomen Kelemahan umum Teraba massa pada rektal
Kondisi Klinis Terkait 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Lesi/cedera pada medula spinalis Spina bifida Stroke Sklerosis multipel Penyakit parkinson Demensia Hiperparatiroidisme Hipoparatiroidisme Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Obesitas Pasca operasi obstruksi bowel Kehamilan Pembesaran prostat Abses rektal Fisura anorektal Striktura anorektal
5 : Membaik
18. 19. 20. 21. 22. 23.
Prolaps rektal Ulkus rektal Rektokel Tumor Penyakit Hircsprung Impaksi feses
Risiko Ketidakseimbangan Cairan Definisi : Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler
▪
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam Keseimbangan cairan meningkat dengan
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) 1.
kriteria hasil: SLKI: Keseimbangan (L.03020) No
Indikator
1
2
3
4
5
Prosedur mayor
1A
Asupan cairan
1
2
3
4
5
1
▪
Trauma/perdarahan
▪
Luka bakar
Asupan makanan
▪
Apheresis
dehidrasi
▪
Asites
Turgor kulit
▪
Obstruksi intestinal
▪
Peradangan pankreas
▪
Penyakit ginjal dan kelenjar
▪
Disfungsi intestinal
5C
Keterangan
2
▪
Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
▪
Monitor berat badan harian
▪
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
▪
Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
Cairan
FAKTOR RESIKO pembedahan
Observasi
3
4
5
2.
:
Terapeutik ▪
Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
▪
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
▪
Berikan cairan intravena bila perlu
1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
3.
Kolaborasi ▪
B:
B. PEMANTAUAN (I.03121)
1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
1.
CAIRAN
Observasi ▪
Monitor frekuensi kekuatan nadi
5 : Menurun
▪
Monitor frekuensi nafas
C:
▪
Monitor tekanan darah
1 : Memburuk
▪
Monitor berat badan
▪
Monitor
4 : Cukup menurun
waktu
dan
pengisian
2 :Cukup memburuk
kapiler
3 : Sedang
▪
Monitor elastisitas turgor kulit
▪
Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
▪
Monitor kadar albumin dan protein total
▪
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
▪
Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
▪
Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
▪
Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
4 : Cukup membaik 5 : Membaik
2.
atau
Terapeutik ▪
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
▪
Dokumentasi
hasil
pemantauan 3.
Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab: 1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan tanda mayor: a. Subyektif: • Mengeluh Nyeri b. Obyektif: • Tampak meringis • Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) • Gelisah • Frekuensi nadi meningkat • Sulit tidur Gejala dan tanda minor: a. Subyektif: 1) Tidak tersedia b. Obyektif: 1) Tekanan darah meningkat 2) pola napas berubah 3) nafsu makan berubah 4) proses berpikir terganggu
Edukasi ▪
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
▪
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: menejemen nyeri (I.08238) keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun. Dengan kriteria Observasi hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal No Indikator 1 2 3 4 5 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan 1A Kemampuan 1 2 3 4 5 memperingan nyeri menuntaskan 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan aktivitas tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas 2B Keluhan 1 2 3 4 5 hidup Nyeri 7. Monitor efek samping penggunaan analgetik 3B Meringis 1 2 3 4 5 4B
Sikap Protektif
1
2
3
4
5
5B
Gelisah
1
2
3
4
5
6B
Kesulitan tidur
1
2
3
4
5
Frekuensi nadi
1
7C
Terapeutik 1.
2
3
4
5
2. 3. 4.
Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Keterangan:
Edukasi
A:
1.
1 : Menurun
2. 3.
2 : Cukup menurun 3 : Sedang
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5) Menarik diri 6) Berfokus pada diri sendiri Diaforesis
3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun C: 1 : Memburuk 2 :Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik POST OP
Ansietas
Setalah dilakukan
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
selama 2x24 jam Tingkat ansietas
PENYEBAB
perawatan REDUKSI ANSIETAS (I.09314)
menurun dengan kriteria
No
Indikator
1
2
3
4
5
1A
Perilaku tegang
1
2
3
4
5
Frekuensi Pernapasan
1
▪
Kebutuhan tidak terpenuhi
▪
Krisis maturasional
3B
1
2
3
4
5
▪
Ancaman terhadap konsep diri
Frekuensi nadi
4B
Tekanan Darah
1
2
3
4
5
Tremor
1
2B
5B
▪
Kekhawatiran kegagalan
▪
Disfungsi sistem keluarga
▪
Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
▪
Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
mengalami
▪
Penyalahgunaan zat
▪
Terpapar lingkungan
bahaya (mis. toksin,
▪
tingkat
berubah
(mis.
Identifikasi
kemampuan
mengambil keputusan 2
3
4
5 ▪
3
4
tanda
anxietas
Terapeutik ▪
2
Monitor
(verbal dan non verbal)
5
Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
Keterangan: A:
saat
Kondisi, waktu, stressor)
2.
terhadap
Identifikasi anxietas
SLKI: Tingkat Ansietas (L.09093)
Krisis situasional
Ancaman kematian
Observasi ▪
▪
▪
1.
▪
Temani
pasien
untuk
1 : Menurun
mengurangi kecemasan , jika
2 : Cukup menurun
memungkinkan
3 : Sedang
▪
4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
Pahami
situasi
yang
membuat anxietas ▪
Dengarkan perhatian
dengan
penuh
▪
polutan, dan lain-lain) ▪
Gunakan
pedekatan
tenang dan meyakinkan
Kurang terpapar informasi
B:
Gejala dan Tanda Mayor.
1 : Meningkat
Subjektif.
2: Cukup meningkat
situasi
1.
Merasa bingung.
3 : Sedang
kecemasan
2.
Merasa akibat.
3.
khawatir
dengan
Sulit berkonsenstrasi.
1.
Tampak gelisah.
2.
Tampak tegang.
3.
Sulit tidur
▪
4 : Cukup menurun
▪
Motivasi
mengidentifikasi yang
Diskusikan
memicu
perencanaan
5 : Menurun
realistis
C:
yang akan datang
1 : Memburuk Objektif.
yang
3.
tentang
peristiwa
Edukasi
2 :Cukup memburuk ▪
3 : Sedang
Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
4 : Cukup membaik
yang
mungkin
dialami
5 : Membaik ▪
Informasikan secara factual
Gejala dan Tanda Minor.
mengenai
Subjektif.
pengobatan, dan prognosis ▪
diagnosis,
1.
Mengeluh pusing.
2.
Anoreksia.
tetap bersama pasien, jika
3.
Palpitasi.
perlu
4.
Merasa tidak berdaya.
▪
Anjurkan
Anjurkan kegiatan
keluarga
untuk
melakukan yang
tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
Objektif. 1.
Frekuensi napas meningkat.
2.
Frekuensi nadi meningkat.
3.
Tekanan darah meningkat.
4.
Diaforesis.
untuk
5.
Tremos.
ketegangan
6.
Muka tampak pucat.
7.
Suara bergetar.
8.
Kontak mata buruk.
9.
Sering berkemih.
▪
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi ▪
▪
Latih kegiatan pengalihan,
Latih
mengurangi
penggunaan
mekanisme pertahanan diri yang tepat ▪
Latih teknik relaksasi
10. Berorientasi pada masa lalu. 4.
Kolaborasi
▪
Kondisi Klinis Terkait. 1.
PenyakitKronis.
2.
Penyakit akut
3.
Hospitalisasi
4.
Rencana opersai
5.
Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
B. TERAPI RELAKSASI 1.
Observasi ▪
Identifikasi
penurunan
tingkat
energy,
6.
Penyakit neurologis
ketidakmampuan
7.
Tahap tumbuh kembang
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang
menganggu
kemampuan kognitif ▪
Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah
efektif
digunakan ▪
Identifikasi
kesediaan,
kemampuan,
dan
penggunaan
teknik
sebelumnya ▪
Periksa frekuensi
ketegangan nadi,
otot,
tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan ▪
Monitor
respons
terhadap
terapi relaksasi 2.
Terapeutik ▪
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
▪
Berikan tentang
informasi
tertulis
persiapan
prosedur teknik relaksasi
dan
▪
Gunakan pakaian longgar
▪
Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
▪
Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau
tindakan
medis lain, jika sesuai 3.
Edukasi ▪
Jelaskan
tujuan,
manfaat,
batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi,
napas
dalam,
relaksasi otot progresif) ▪
Jelaskan
secara
rinci
intervensi
relaksasi
yang
dipilih ▪
Anjurkan mengambil psosisi nyaman
▪
Anjurkan
rileks
dan
merasakan sensasi relaksasi ▪
Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
▪
Demonstrasikan
dan
latih
teknik relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm
atau
imajinasi terbimbing )
Risiko Infeksi (D.0142) Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang oganisme patogenik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: Pencegahan Infeksi (I.14539) keperawatan 3x24 jam derajat infeksi Observasi menurun. Dengan kriteria hasil: SLKI: Tingkat Nyeri (L.14137)
Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
Faktor Risiko:
No
Indikator
1
2
3
4
5
Terapeutik
1.
Penyakit Kronis
1B
Demam
1
2
3
4
5
1.
Batasi jumlah pengunjung
2.
Efek prosedur Infasif
2B
Kemerahan
1
2
3
4
5
2.
Berikan perawatan kulit pada daerah edema
3.
Malnutrisi
3B
Nyeri
1
2
3
4
5
3.
4.
Peningkatan organisme lingkungan
4B
Bengkak
1
2
3
4
5
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
5C
Kadar Sel Darah Putih
1
2
3
4
5
4.
Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5.
paparan patogen
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer :
Edukasi
Keterangan: A:
1.
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1 : Menurun
2.
Ajarkan cara memeriksa luka
2 : Cukup menurun
3.
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Gangguan peristltik - Kerusakan integritas kulit - Perubahan sekresi PH
3 : Sedang
- Penurunan kerja siliaris
4 : Cukup meningkat
- Ketuban pecah lama
5 : Meningkat
- Ketuban waktunya
pecah
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
sebelum
- Merokok - Statis cairan tubuh 6.
Kolaborasi
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun
- Penurunan Hemoglobin
5 : Menurun
- Imunosupresi - Leukopenia
C:
- Supresi Respon Inflamasi
1 : Memburuk
Vaksinasi tidak adekuat
2 :Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik
Gangguan Mobilitas Fisik Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri Penyebab
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam mobilitas fisik membaik. Dengan kriteria hasil: SLKI: Mobilitas Fisik (L.05042) No
Indikator
1
2
3
4
Dukungan Ambulansi (1.06171) 1.
Observasi ▪
5
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21.
Kerusakan integritas struktur tulang Perubahan metabolisme Ketidakbugaran fisik Penurunan kendali otot Penurunan massa otot Penurunan kekuatan otot Keterlambatan perkembangan Kekakuan sendi Kontraktur Malnutrisi Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia Efek agen farmakologis Program pembatasan gerak Nyeri Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik Kecemasan Gangguan kognitif Keengganan melakukan pergerakan Gangguan sensoripersepsi
4A 4B
Rentang gerak
1
Nyeri
1
2
3
4
▪
5
Identifikasi
toleransi
fisik
melakukan ambulasi 2
3
4
5
▪
Keterangan:
Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
A:
memulai ambulasi
1 : Menurun ▪
2 : Cukup menurun
Monitor
kondisi
umum
selama melakukan ambulasi 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat
2.
Terapeutik ▪
5 : Meningkat
Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat
bantu
(mis.
tongkat, kruk)
B: 1 : Meningkat
▪
2: Cukup meningkat
Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3 : Sedang
▪
Libatkan
keluarga
untuk
pasien
dalam
4 : Cukup menurun
membantu
5 : Menurun
meningkatkan ambulasi 3.
Edukasi
C: 1 : Memburuk
▪
Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2 :Cukup memburuk Gejala dan Tanda Mayor 3 : Sedang Subjektif 1.
▪
5 : Membaik
▪
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi
Objektif
melakukan
ambulasi dini
4 : Cukup membaik Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Anjurkan
roda,
berjalan
dari
tempat tidur ke kamar mandi, 1. 2.
Kekuatan otot menurun Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1. 2.
Nyeri saat bergerak Enggan melakukan
berjalan sesuai toleransi
3.
pergerakan Merasa cemas saat bergerak
Objektif 1. 2. 3. 4.
Sendi kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Stroke Cedera medula spinalis Trauma Fraktur Osteoarthirtis Ostemalasia Keganasan
Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab: 4. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma) 5. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) 6. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan tanda mayor: c. Subyektif: • Mengeluh Nyeri d. Obyektif: • Tampak meringis • Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) • Gelisah • Frekuensi nadi meningkat
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: menejemen nyeri (I.08238) keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun. Dengan kriteria Observasi hasil: 8. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 9. Identifikasi skala nyeri SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) 10. Identifikasi respons nyeri non verbal 11. Identifikasi faktor yang memperberat dan No Indikator 1 2 3 4 5 memperingan nyeri 12. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan 1A Kemampuan 1 2 3 4 5 tentang nyeri menuntaskan 13. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas aktivitas hidup 14. Monitor efek samping penggunaan 2B Keluhan 1 2 3 4 5 analgetik Nyeri 3B
Meringis
1
2
3
4
5
Terapeutik
4B
Sikap Protektif
1
2
3
4
5
5.
5B
Gelisah
1
2
3
4
5
6B
Kesulitan tidur
1
2
3
4
5
7C
Frekuensi nadi
1
2
3
4
5
Keterangan: 1 : Menurun 2 : Cukup menurun
6. 7. 8.
Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi 4. 5.
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri
•
Sulit tidur
3 : Sedang
Gejala dan tanda minor:
4 : Cukup meningkat
c. Subyektif: 2) Tidak tersedia d. Obyektif: 7) Tekanan darah meningkat 8) pola napas berubah 9) nafsu makan berubah 10) proses berpikir terganggu 11) Menarik diri 12) Berfokus pada diri sendiri Diaforesis
5 : Meningkat
6.
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun
C: 1 : Memburuk 2 :Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik
D. IMPLEMENTASI Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.
E. EVALUASI Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA Natasya, Anisa. 2019. LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN HEMOROID DI RUANG AMBUN SURI LANTAI 1 RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI. Stikes Perintis Padang Nurarif.A.H dan Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NICNOC. Jogjakarta:MediaAction Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HEMOROID DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK RSU MITRA DELIMA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Oleh: Ayu Wardani (17.200.035)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HEMOROID DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK RSU MITRA DELIMA
Nama Mahasiswa
: Ayu Wardani
Tempat Praktik
: R. Anggrek
NIM
: 1720034
Tgl. Praktik
: 24/05/2021
A. Identitas Klien Nama
: Ny. S
No. Reg
: 121360
Usia
: 70 Tahun
Tgl MRS
: 21/05/202
Jenis kelamin
: Perempuan
Tgl Pengkajian
: 25/05/2021
Alamat
: Turen
Sumber informasi
: Anak
Status pernikahan
:
Nama keluarga dekat yang dapat dihubungi : Ny.L
Agama
: Islam
Status
: Anak
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
:Turen
Pendidikan
:-
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: Tidak bekerja Pekerjaan
B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama
: Tidak bisa BAK dan BAB
2. Keluhan Penyerta
: nyeri di bagian dubur
3. Diagnosa medis
: Hemorrhoid Externa derajat III
: Swasta
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada tanggal 21 Mei pasien datang ke IGD RSU Mitra Delima dengan keluhan tidak bisa BAK sejak pagi, sejak kemarin BAK mulai susah, hanya menetes. Selain itu pasien juga mengeluhkan susah BAB, feses keras, hanya keluar kecil – kecil berwarna kecoklatan, tidak terdapat darah. Sejak kurang lebih satu bulan ini keluahan disertai benjolan di dubur yang membiru dan terdapat nyeri. Pada saat pengkajian pasien terlihat kesakitan. P: Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut bawah jika di tekan . Q: Pasien mengatakan seperti dihantam benda tumpul. R: Nyeri hanya berfokus perut bagian bawah. S: Skala nyeri 4. T: dan nyeri hilang timbul.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu) : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. b. Operasi (jenis & waktu)
: pasien tidak pernah mengalami operasi mayor maupun
minor c. Penyakit
: HT (-), DM (+)
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, plester maupun lainnya. E. Riwayat Keluarga GENOGRAM
X
X
X
P
Keterangan :
x
X
: Laki-laki : Perempuan X
: Meninggal
P
: Pasien
------- : Tinggal serumah : Garis pernikahan : Garis keturunan F. Pola Aktifitas-Latihan Rumah
Rumah sakit
Makan/minum
(0)
(2)
Mandi
(2)
(3)
Berpakaian/berdandan
(2)
(2)
Mobilitas di tempat tidur
(0)
(2)
Berpindah
(2)
(2)
Berjalan
(2)
(3)
Naik tangga
(3)
(3)
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu G. Pola Makan dan Minum
Jenis diit/makaan
Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Nafsu makan Jenis minuman Frekuensi/pola minum Berapa gelas yang dihabiskan
Rumah Nasi, sayur, lauk pauk, pasien juga mengatakan sering makan nasi jagung 3x sehari 1 porsi tidak habis, hanya 3 – 4 sendok Nasi, sayur, lauk pauk menurun Air putih hangat 1200 ml-1400ml ± 6 – 7 gelas/hari
Rumah sakit Diet DM
3x sehari 1 porsi habis tidak habis, hanya 3 – 4 sendok Nasi, dan sayur Menurun Air putih hangat 1000 ml ± 5 gelas/hari
Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi Rumah
Rumah Sakit
Frekuensi pola
1X/HARI
Belum BAB
Konsistensi
keras
Belum BAB
Warna & bau
Coklat (bau khas)
Belum BAB
Kesulitan
Feses sulit keluar
Belum BAB
Upaya mengatasi
Diberi dulcolax
Belum BAB
Frekuensi pola
2 kali/hari
Terpasang DC
Konsistensi
Cair (cairan urin normal)
Cair
Warna bau
Kuning bening (khas urin)
Kuning
Kesulitan
Kesulitan BAK hanya keluar sedikit
Tidak ada
Upaya mengatasi
Tidak ada
Terpasang DC
BAB
BAK
I. Pola Tidur-Istirahat Rumah
Rumah sakit
Tidur siang lamanya:
± 1 – 2 jam
± 1 – 2 jam
Jam s/d
12.30 – 14.30
Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur
Nyaman
Tidak nyaman karena nyeri
Tidur malam lamanya:
± 8 jam
± 5-6 jam
Jam s/d
21.00 – 05.00
Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur
Nyaman
Pasien masih merasa tidak nayaman. Pasien tidak bisa tidur, ia merasa nyeri dibagian dubur dan perut
bagian bawah Kebiasaan sebelum tidur
Nonton TV
Tidak ada
Rumah
Rumah sakit
Mandi: frekuensi
2x sehari
Diseka 1x sehari
Keramas: frekuensi
2 hari 1 kali
Belum keramas
Gosok gigi : frekuensi
2x sehari
-
Ganti baju : frekuensi
2x sehari
1 kali sehari
Memotong kuku: frekuensi
1x seminggu
Belum potong kuku
Kesulitan
Tidak ada
Dibantu keluarga
Upaya yang dilakukan
Tidak ada
Dibantu keluarga
J. Pola Kebersihan Diri
K. Pola Toleransi – Koping Stress 1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan anak 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Biaya menggunakan BPJS 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita dengan keluarga 4. Harapan setelah menjalani perawatan : semakin sehat dan membaik 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih banyak istirahat
L. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak bisa melakukan 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -
M. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : a. Kesadaran : 4,5,6 Composmentis (spontan, membuka mata, mengikuti arahan)
b. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 123/64 mmHg
Suhu
: 36.6 º C
- Nadi
Tinggi badan
:-
Berat badan
: - kg
: 75x/menit
- Pernafasan : 20x/menit - SpO2
: 97% , room air
2. Kepala dan Leher a. Kepala
: Bentuk
: bulat
Massa
Distribusi rambut : Putih b. Mata
: Bentuk
: tidak ada
Warna kulit kepala: sawo matang
: Bulat
Konjungtiva : anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor Funsi penglihatan
: (√) Baik
( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya
(√ ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Riwayat Operasi : (-) c. Hidung
: Bentuk: Simetris
Warna : Sawo matang
Pembengkakan : (-)
Nyeri tekan
: (-)
Perdarahan
Riw. Alergi
: (-)
: (-)
Penyakit yg pernah terjadi : (-) d. Mulut dan Tenggorokan : Warna bibir : coklat
e. Telinga
f. Leher
Mukosa
: Lembab
Lesi
: Tidak ada
Massa
: (-)
Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi
: (-)
Karies : (-)
Kesulitan menelan
: (-)
Sakit tenggorok : (-)
Gangguan bicara
: (-)
: Bentuk : Simetris
Warna : Sawo matang
Lesi : (-)
Massa : (-)
Fs. Pendengaran : Normal
Alat bantu pendengaran : (-)
: Kekakuan
: (-)
Benjolan/massa : (-) 3. Dada : Bentuk : Simetris Nyeri/nyeri tekan : (+)
Nyeri : (-)
Nyeri/Nyeri tekan : (-) Keterbatasan gerak : (-) Pergerakan Dada : dinding dada normal Massa : (-)
Peradangan : (-)
Jantung : Perkusi Auskultasi
: Pekak (tidak ada suara tambahan) : Tidak ada suara tambahan (lup dup)
Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran )
Paru
: Inspeksi
: Simestris
Perkusi
: Sonor
Palpasi
: Vocal Vermitus
Auskultasi
: Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler) Ronchi : (-)
Wheezing : (-)
4. Payudara Dan Ketiak : Benjolan/massa : (-)
Nyeri/nyeri tekan : (-)
Bengkak
: (-)
Kesimetrisan : (-)
Edema
: (-)
Lesi
: (-)
5. Integritas Kulit : Luka/lesi: (-)
6. Abdomen : Inspeksi
: Perut membesar
Auskultasi
: Bising usus 20x/menit
Palpasi
: Terdapat nyeri tekan
Perkusi
: Timpani
7. Genetalia
: terpasang kateter
8. Ekstremitas : Atas
: Terpasang infus set makro dengan cairan NS sebelah kiri
Bawah
: Tidak terdapat luka
Kekuatan otot :
Keterangan Kekuatan Otot :
5
5
5
4
0 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali 1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali 2 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi 3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi) 4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal 5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal (kekuatan normal)
N. Hasil pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Hasil Laboratorium Ny. S Tanggal : 21 Mei 2021 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Lengkap Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW-CV KIMIA KLINIK AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Glukosa Darah Sewaktu IMUNOSEROLOGI Anti SARS-CoV-2 (Hipro)
Hasil
Satuan
Normal
11,1 32,3 8,850 3,7 498,000
g/dL % Sel/uL 10^6/uL /uL
13.4 – 17.7 40 – 47 4.300 – 10.300 3.5 – 5.5 150.000 – 450.000
87,2 29,9 34,3 46,2
fL Pg % %
82 – 92 27.0 – 31.0 32.0 – 37.0 11.0 – 17.0
12 11 22 0.5 85
U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl
10 – 35 10 – 50 10 - 50 0.5 – 1.1 < 200
Non Reaktif (10.9)
ug/ml
Non Reaktif 48
Mmol/L Mmol/L Mmol/L
136 - 145 3,5 – 5,2 96 - 108
KIMIA KLINIK Na-KCl Natrium 134 Kalium 1,9 Klorida 93
b. Laboratorium Hasil Laboratorium Ny. S Tanggal : 21 Mei 2021 Pemeriksaan Hasil Satuan IMUNOSEROLOGI Tes Antigen SARS-CoV 2 Antigen Negatif Kesimpulan Haasil Non Reaktif (Negatif) - Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CooV-2
Normal
Negatif
- Ulangi pemeriksaan 10 hari kemudian
- Tetap pakai masker, cuci tangan, jaga jarak dan imunitas Hasil Reaktif (Positif) - Menunjukkan kemungkinan terhadap SARS CoV-2 - Konfirmasi pemeriksaan dengan PCR c. Laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
URINE Urin Lengkap Makroskopis Urine Warna Urin
Coklat
Kuning Muda
Kejernihan urin
Keruh
Jernih
Lekosit esterase
negatif
Negatif
Nirit urin
Negatif
Negatif
Urobilinogen urin
Negatif
Protein urin
2+
Negatif
pH urin
6,0
4,8 – 7,4
Darah
3+
Negatif
Berat jenis urin
1,025
1.016 – 1.022
Keton urin
negatif
Negatif
Kimia Urin
Mg/dL
Negatif
Bilirubin urin
1+
Negatif
Glukosa urine
2+
Negatif
Mikroskopis Urine Eritrosit
PENUH
LPB
0-2
Lekosit urin
LPB
0–1
Kristal
LPK
Negatif
LPB
0-1
Lain – lain Sel epitel
d. Radiologi Kesimpulan: Hasil foto polos abdomen tak tampak tanda – tamda ilius, spondylosis lumbalis. Tak tampak baru opaque di proyeksi tractus urinarius, Hasil foto thorax AP membuktikan bahwa pasien cardiomegaly Hasil Pemeriksaan USG abdomen tampak nephrolithiasis kanan
e. Terapi Pengobatan 1. Infus makro dengan cairan NS 20tpm 2. Injeksi laxadin 3 x 10ml 3. Dorium 3x1 4. Renalof 1 x 1 capsul 5. Metphar 1 x 500g 6. KSR 2X1
ANALISA DATA NO 1
DATA
ETIOLOGI Feses keras
Ds :
DIAGNOSA (SDKI) Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi
-
Pasien
mengatakan
d.d feses keras dan teraba
kesulitan BAB, hanya
massa pada rektal
keluar kecil – kecil dan berwarna coklat Do:
Keadaan umum : cukup
2
-
TD: 123/64 mmHg
-
N : 75x/mnt
-
S : 36,4oC
-
Rr : 20x/mnt
-
SPO2: 98%
Ds :
Trombosis
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d
-
Pasien mengeluh nyeri pada
perut
bagian
bawah dan dubur P : Luka dirasakan di perut bagian bawah dan dubur Q : Luka seperti dipukul benda tumpul R: Nyeri hanya berfokus di
pasien mengeluh nyeri dan bersikap protektif
perut bagian bawah dan dubur S: skala nyeri 4 T: nyeri hilang timbul Do : Terdapat masa pada dubur pasien meringis kesakitan Posisi
tidur
pasien
tampak
menghindari area nyeri
3
Ds :
Anuerisma
Risiko Perdarahan ditantai dengan anurisma
Do : pasien
terlihat
meringis
kesakitan terdapat masa pada rektal
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) NO
SDKI
1
Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi d.d feses keras dan teraba massa pada rektal (D.0049)
2
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri dan bersikap protektif (D.0077)
3
Risiko Perdarahan ditantai dengan aneurisma (D.0149)
INTERVENSI KEPERAWATAN SDKI
SLKI
SIKI
Konstipasi Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta fases kering dan banyak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan eliminasi fekal membaik. Dengan kriteria hasil:
Manajemen Eliminasi Fekal (1.04151)
SLKI: Elininasi Fekal (L.04033)
- Identifkasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar - Identikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal - Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi. Konsistensi, volume) - Monitor tanda gejala diare Terapeutik - Berikan air hangat setelah makan - Jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien - Sediakan makanan tinggi serat Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang membantu menngkatkan keteraturan peristaltic usus - Anjurkan mencatat warna, fekuensi, konsistensi, volume feses - Anjurkan meningkatkan akifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas - Anjurkan mengkonsumsi yang mengandung tinggi serat]anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi -kolaborasipemberin obat supositoria anal. Jika perlu
No
Indikator
1
2
3
4
5
1A
Keluhan defekasi lama dan sulit
1
2
3
4
5
5C
Konsistesnsi feses
1
2
3
4
5
Mengejan saat defekasi
1
2
3
4
5
Nyeri abdomen
1
2
3
4
5
Teraba masa pada fekal
1
2
3
4
5
Penyebab Fisiologis • • • • • • •
Penurunan motilitas gastrointestinal Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi Ketidakcukupan diet Ketidakcukupan asupan serat Ketidakcukupan asupan cairan Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung) Kelemahan otot abdomen
Psikologis • • •
Konfusi Depresi Gangguan emosional
Keterangan: A: 1 : Menurun 2 : Cukup menurun
Situasional • • • • • • • •
Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan) Ketidakadekuatan toileting Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan Penyalahgunaan laksatif Efek agen farmakologis Ketidakteraturan kebiasaan defekasi Kebiasaan menahan dorongan defekasi Perubahan lingkungan
3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun C:
Observasi :
Gejala dan Tanda Mayor
1 : Memburuk 2 :Cukup memburuk
Subjektif
3 : Sedang •
Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Pengeluaran fases lama dan sulit
•
Objektif • •
Feses keras Peristalitik usus menurun
Gejala dan Tanda Minor Subjektif •
Mengejan saat defekasi
Objektif 4. 5. 6.
Distensi abdomen Kelemahan umum Teraba massa pada rektal
Kondisi Klinis Terkait • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Lesi/cedera pada medula spinalis Spina bifida Stroke Sklerosis multipel Penyakit parkinson Demensia Hiperparatiroidisme Hipoparatiroidisme Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Obesitas Pasca operasi obstruksi bowel Kehamilan Pembesaran prostat Abses rektal Fisura anorektal Striktura anorektal Prolaps rektal Ulkus rektal
4 : Cukup membaik 5 : Membaik
•
Rektokel
• • •
Tumor Penyakit Hircsprung Impaksi feses
Risiko Perdarahan Definisi:
berisiko
kehilangan
darah
mengalami baik
internak
(terjadi di dalam tubuh maupun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan tingkat perdarahan menurun. Dengan kriteria hasil:
Pencegahan perdarahan
SLKI: Tingkat Perdarahan
eksternal) Factor Risiko:
▪ Monitor tanda dan gejala perdarahan
No
Indikator
1
2
3
4
5
▪ Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
1A
Perdarahan anus
1
2
3
4
5
▪ Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Tekanan darah
1
1. Aneurisma 2. Gangguan gastrointestinal
Observasi
2A
3. Gangguan fungsi hati
2
3
4
5
▪ Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet) Terapeutik
4. Komplikasi kehamilan
▪ Pertahankan bed rest selama perdarahan
5. Gangguan koagulasi 6. Efek agen farmakologis
:
▪ Batasi tindakan invasif, jika perlu
7. Tindakan pembedahan
1 : Menurun
▪ Gunakan kasur pencegah dikubitus
8. Komplikasi pasca partum
2 : Cukup menurun
▪ Hindari pengukuran suhu rektal
9. Trauma
3 : Sedang
Edukasi
4 : Cukup meningkat
▪ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
5 : Meningkat
▪ Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
10. Kurang
terpapar
informasi
pencegahan perdarahan 11. Proses keganasan Kondisi Klinis Terkait:
B:
14. Aneurisma 15. Koagulopati
intravaskuler
1 : Meningkat 2: Cukup meningkat
diseminata 16. Sirosis hepatis
3 : Sedang
17. Ulkus lambung
4 : Cukup menurun
18. Varises
5 : Menurun
19. Trombositopenia 20. Ketuban
pecah
▪ Anjurkan meningkatkan asupan untuk menghindari konstipasi ▪ Anjurkan menghindari antikoagulan
aspirin
cairan atau
▪ Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K ▪ Anjrkan segera perdarahan
melapor
jika
terjadi
C: sebelum 1 : Memburuk
Kolaborasi
21. Plasenta previa / abrubsio
2 :Cukup memburuk
22. Retensi plasenta
3 : Sedang
▪ Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu
23. Tindakan pembedahan
4 : Cukup membaik
waktunya
24. Kanker
▪ Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu ▪ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
25. Trauma
5 : Membaik
perlu
26. atonia
Nyeri Akut Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab: • • •
Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda mayor: Subyektif: • Mengeluh Nyeri Obyektif: • Tampak meringis • Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) • Gelisah • Frekuensi nadi meningkat • Sulit tidur Gejala dan tanda minor: Subyektif: • Tidak tersedia Obyektif: • Tekanan darah meningkat • pola napas berubah • nafsu makan berubah • proses berpikir terganggu • Menarik diri • Berfokus pada diri sendiri • Diaforesis
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: menejemen nyeri (I.08238) keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun. Dengan kriteria Observasi hasil: • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) nyeri No Indikator 1 2 3 4 5 • Identifikasi skala nyeri • Identifikasi respons nyeri non verbal 1A Kemampuan 1 2 3 4 5 • Identifikasi faktor yang memperberat menuntaskan dan memperingan nyeri aktivitas • Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 2B Keluhan 1 2 3 4 5 • Identifikasi pengaruh nyeri pada Nyeri kualitas hidup 3B Meringis 1 2 3 4 5 • Monitor efek samping penggunaan analgetik 4B Sikap 1 2 3 4 5 Protektif Terapeutik 5B
Gelisah
1
2
3
4
5
6B
Kesulitan tidur
1
2
3
4
5
7C
Frekuensi nadi
1
2
3
4
5
• • • •
Keterangan:
Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
A: 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat
Edukasi • • •
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
B: 1 : Meningkat 2: Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun
C: 1 : Memburuk 2 :Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. 1.
SDKI Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi d.d feses keras dan teraba massa pada rektal
IMPLEMENTASI Manajemen (1.04151)
Eliminasi
EVALUASI Fekal S: Pasien mengatakan masih susah BAB
Observasi :
O:
- Identifkasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar - Identikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal - Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi. Konsistensi, volume) - Monitor tanda gejala diare Terapeutik - Berikan air hangat setelah makan - Jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien - Sediakan makanan tinggi serat
TD: 103/47 mmHg
Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang membantu menngkatkan keteraturan peristaltic usus - Anjurkan mencatat warna, fekuensi, konsistensi, volume feses - Anjurkan meningkatkan akifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas - Anjurkan mengkonsumsi yang mengandung tinggi serat]anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
N: 70x/mnt RR: 22x/mnt Suhu: 36,7oC spO2: 97%
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
Kolaborasi -kolaborasipemberin obat supositoria anal. Jika perlu 2. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri dan bersikap protektif
menejemen nyeri (I.08238) Observasi •
• • •
• • •
S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri dibagian perut bawah dan lokasi, anus durasi, - P: terasa nyeri jika kualitas, ditekan
Identifikasi karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri - Q : nyeri seperti Identifikasi skala nyeri dihantam benda Identifikasi respons nyeri tumpul non verbal Identifikasi faktor yang - R : nyeri di satu memperberat dan titik memperingan nyeri - S : skala nyeri 4 Identifikasi pengetahuan (nyeri sedang) dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh nyeri - T : hilang – timbul pada kualitas hidup Monitor efek samping O: Pasien tampak meringis kesakitan penggunaan analgetik
Terapeutik •
• • •
Berikan teknik P: Lanjutkan Intervensi nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi • •
A: Masalah Belum Teratasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan
•
nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 3. Risiko Perdarahan
dibuktikan denga aneurisma
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S: Pasien mengatakan nyeri pada area dubur 1. Observasi O: tampak massa pada ▪ Monitor status hidrasi ( mis, rektal frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, A: Masalah belum teratasi kelembapan mukosa, turgor P: Lanjutkan Intervensi kulit, tekanan darah) ▪
Monitor berat badan harian
▪
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
▪
Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia) 2. Terapeutik
▪ Catat
intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
▪ Berikan
asupan cairan sesuai kebutuhan
▪ Berikan
cairan intravena bila
perlu 3. Kolaborasi Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Tanggal 26 Mei 2021 No. 1.
SDKI Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi d.d feses keras dan teraba massa pada rektal
IMPLEMENTASI Manajemen (1.04151)
Eliminasi
EVALUASI Fekal S: Pasien mengatakan masih susah BAB
Observasi :
O:
- Identifkasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar - Identikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal - Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi. Konsistensi, volume) - Monitor tanda gejala diare Terapeutik - Berikan air hangat setelah makan - Jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien - Sediakan makanan tinggi serat
TD: 132/70 mmHg
Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang membantu menngkatkan keteraturan peristaltic usus - Anjurkan mencatat warna, fekuensi, konsistensi, volume feses - Anjurkan meningkatkan akifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas - Anjurkan mengkonsumsi yang mengandung tinggi serat]anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi
N: 782/mnt RR: 20x/mnt Suhu: 36,7oC spO2: 98%
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
-kolaborasipemberin obat supositoria anal. Jika perlu 4. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri dan bersikap protektif
menejemen nyeri (I.08238) Observasi •
• • •
• • •
S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri dibagian perut bawah dan lokasi, anus durasi, - P: terasa nyeri jika kualitas, ditekan
Identifikasi karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri - Q : nyeri seperti Identifikasi skala nyeri dihantam benda Identifikasi respons nyeri tumpul non verbal Identifikasi faktor yang - R : nyeri di satu memperberat dan titik memperingan nyeri - S : skala nyeri 4 Identifikasi pengetahuan (nyeri sedang) dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh nyeri - T : hilang – timbul pada kualitas hidup Monitor efek samping O: Pasien tampak meringis kesakitan penggunaan analgetik
Terapeutik •
• • •
Berikan teknik P: Lanjutkan Intervensi nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi • •
A: Masalah Belum Teratasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri
•
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 5. Risiko Perdarahan
dibuktikan denga aneurisma
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S: Pasien mengatakan nyeri pada area dubur 4. Observasi O: tampak massa pada ▪ Monitor status hidrasi ( mis, rektal frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, A: Masalah belum teratasi kelembapan mukosa, turgor P: Lanjutkan Intervensi kulit, tekanan darah) ▪
Monitor berat badan harian
▪
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
▪
Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia) 5. Terapeutik
▪
Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
▪
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
▪
Berikan cairan intravena bila perlu 6. Kolaborasi Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Tanggal 27 Mei 2021132 No. 1.
SDKI Konstipasi b.d kebiasaan menahan dorongan defekasi d.d feses keras dan teraba massa pada rektal
IMPLEMENTASI Manajemen (1.04151)
Eliminasi
EVALUASI Fekal S: Pasien bisa BAB cair
Observasi : - Identifkasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar - Identikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal - Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi. Konsistensi, volume) - Monitor tanda gejala diare Terapeutik - Berikan air hangat setelah makan - Jadwalkan waktu defekasi Bersama pasien - Sediakan makanan tinggi serat Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang membantu menngkatkan keteraturan peristaltic usus - Anjurkan mencatat warna, fekuensi, konsistensi, volume feses - Anjurkan meningkatkan akifitas fisik, sesuai toleransi - Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas - Anjurkan mengkonsumsi yang mengandung tinggi serat]anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi
O: TD: 168/88 mmHg N: 76x/mnt RR: 20x/mnt Suhu: 36,7oC spO2: 97%
A: Masalah belum teratasi P: intervensi dihentikan (pasien dirujuk)
-kolaborasipemberin obat supositoria anal. Jika perlu 6. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri dan bersikap protektif
menejemen nyeri (I.08238) Observasi •
• • •
• • •
S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri dibagian perut bawah dan lokasi, anus durasi, - P: terasa nyeri jika kualitas, ditekan
Identifikasi karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri - Q : nyeri seperti Identifikasi skala nyeri dihantam benda Identifikasi respons nyeri tumpul non verbal Identifikasi faktor yang - R : nyeri di satu memperberat dan titik memperingan nyeri - S : skala nyeri 4 Identifikasi pengetahuan (nyeri sedang) dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh nyeri - T : hilang – timbul pada kualitas hidup Monitor efek samping O: Pasien tampak meringis kesakitan penggunaan analgetik
Terapeutik •
• • •
Berikan teknik P: intervensi dihentikan nonfarmakologi untuk (pasien dirujuk) mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi • •
A: Masalah Belum Teratasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri
•
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 7. Risiko Perdarahan
dibuktikan denga aneurisma
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) S: Pasien mengatakan nyeri pada area dubur 7. Observasi O: tampak massa pada ▪ Monitor status hidrasi ( mis, rektal frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, A: Masalah belum teratasi kelembapan mukosa, turgor P: intervensi dihentikan kulit, tekanan darah) (pasien dirujuk) ▪ Monitor berat badan harian ▪
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
▪
Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia) 8. Terapeutik ▪
Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
▪
Berikan cairan kebutuhan
▪
Berikan cairan intravena bila perlu
9. Kolaborasi Kolaborasi pemberian
asupan sesuai
diuretik, jika perlu
