LP Atresia Duodenum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ATRESIA DUODENUM



Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Anak



Disusun Oleh : Sigit Purnomo, S.Kep



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG 2018



LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT ATRESIA DUODENUM



A.    Pengertian Atresia duodenum adalah kondisi dimana duodenum tidak berkembang baik. Pada kondisi ini deodenum bisa mengalami penyempitan secara komplit sehingga menghalangi jalannya makanan dari lambung menuju usus untuk mengalami proses absorbsi. Apabila penyempitan usus terjadi secara parsial, maka kondisi ini disebut dengan doudenal stenosis. Atresia adalah tidak terbentukknya atau tersumbatnya suatu saluran dari organ-organ. Atresia Duodenal adalah tidak terbentuknya atau tersumbatnya duodenum (bagian terkecil dari usus halus) sehingga tidak dapat dilalui makanan yang akan ke usus dan biasanya terjadi pada ampula vuteri. Atresia duodenum adalah kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari usus halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka dari lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus. B.     Anatomi dan Fisiologi Sistem pencernaan atau gastrointestinal (mulsi dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi menerima makanan serta mencernanya menjadi zat-zat dan energi dan membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut, faring, tenggorokan, lambung, usus halus, usus besar, rectum, dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak dari luar saluran pencernaan yaitu pangkreas, hati, dan kandung empedu. 1. Usus Halus



Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui



vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.Lapisan usus halus ; lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (M longitidinal) dan lapisan serosa (sebelah luar). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari(duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum). a. Duodenum (Usus dua belas jari)



Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halusyang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong(jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan. b. Jejenum (Usus Kosong)



Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari(duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian



usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh denganmesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secarahistologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnyakelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis. Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti "kosong". c. Ileum (Usus Penyerapan)



Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsimenyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu. Absorbsi : Absorbsi makanan yang sudah dicerna seluruhnya berlangsung didalam usus halus melalui 2 saliran yaitu pembuluh darah kapiler dalam darah dan saluran limfe disebelah dalam permukaan vili usus. Sebuah vili berisi laktat, pembuluh darah epithelium dan jaringan otot yang diikat bersama oleh jaringan limfoid seluruhnya diliputi membran dasar dan ditutupi oleh epithelium. Fungsi usus halus : 



Menerima zat-zat makanan yang sudah di cernah untuk di serap melalui kapiler – kapiler darah dan saluran – saluran limfe.







Menyerap protein dalam bentuk asam amino.







Karbohidrat dalam bentuk monosakarida.



Di dalam usus halus terdapat kelenjar yang menghasilkan getah usus yaitu:







Enterokinase , mengaktifkan enzim proteolitik.







Eripsin menyempurnakan pencernaan protein menjadi asam amino.







Laktase mengubah lactase manjadi monosakarida.







Maltose mengubah maltase menjadi monosakarida.







Sukrose mengubah sukrosa manjadi monosakarida.



2. Usus Besar



Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntudan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : 



Kolon asendens (kanan)







Kolon transversum







Kolon desendens (kiri)







Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya



bakteri



yang



terdapat



di



dalam



usus



besar



berfungsimencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. 3. Rektum dan Anus



Rektum (Bahasa Latin: regere, "meluruskan, mengatur") adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di



mana penyerapan air akan kembali dilakukan.Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar - BAB), yang merupakan fungsi utama anus. Fungsi usus besar adalah: a. Menyerap air dan makanan b. Tempat tinggal bakteri koli c. Tempat feses 4. Fisiologi Usus Halus



Usus halus mempunyai 2 fungsi utama adalah pencernaan dan absorbs bahan-bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai oleh mulut dan lambung oleh kerja ptyalin asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses selanjutnya didalam suodenum terutama oleh kerja enzim pancreas yang menghidrolisis karbohidrat lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sedaerhana. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dan mengemulsikan lemak. Dua hormone penting dalam pencernaa usus yaitu lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu dan hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pancreas yang kaya akan enzim. Pergerakan



segmental



usus halus



mencampur



zat-zat yang



dinamakan dengan pancreas, hepatobiliar dan sekresi usus.  Pergerakan peristaltic mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absirbsi optimal dan supali kontinyu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat,



lemak, ptotein (gula sederhana) asam lemak dan asam amino melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Walaupun banyak zat diabsorbsi di sepanjang usus halus, tetapi terdapat tempat-tempat absorbs utama bagi zat-zat gizi tertentu. Besi dan kalsium sebagian besar di absorbs dalam duodenum dan memerlukan garam-garam empedu. Absorbsi gula, asam amino dan lemak sebagian besar selesaikan menjelang kimus mencapai jejunum. ABsorbsi B12 berlangsung pada ileum terminal yang memerlukan factor intrinsic lambung. Asam-asam empedu yang dikeluarkan kandung mpedu ke dalam duodenum dakan direabsorbsi pada ileum terminal dan masuk kehati. C.    Etiologi Penyebab yang mendasari terjadinya atresia duodenal sampai saat ini belum diketahui. Atresia duodenal sering ditemukan bersamaan dengan malformasi pada neonatus lainnya, yang menunjukkan kemungkinan bahwa anomali ini disebabkan karena gangguan yang dialami pada awal kehamilan. Pada beberapa penelitian, anomali ini diduga karena karena gangguan pembuluh darah masenterika. Gangguan ini bisa disebabkan karena volvulus, malrotasi, gastrokisis maupun penyebab yang lainnya. Pada atresia duodenum, juga diduga disebabkan karena kegagalan proses rekanalisasi. Faktor risiko maternal sampai saat ini tidak ditemukan sebagai penyebab signifikan terjadinya anomali ini. Pada sepertiga pasien dengan atresia duodenal menderita pula trisomi 21 (sindrom down), akan tetapi ini bukanlah faktor risiko yang signifikan menyebabkan terjadinya atresia duodenal. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa 12-13% kasus atresis duodenal disebabkan karena polihidramnion. Disamping itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa annular pankreas berhubungan dengan terjadinya atresia duodenal.



D.    PERKEMBANGAN EMBRIOLOGI DUODENUM Deodenum dibentuk dari bagian akhir usus depan dan bagian sefalik dari usus tengah. Titik pertemuan kedua bagian ini terletak tepat di sebelah distal pangkal tunas hati. Ketika lambung berputar, duodenum mengambil bentuk melengkung seperti huruf C dan memutar ke kanan. Perputaran ini bersama-sama dengan tumbuhnya kaput pankreas, menyebabkan duodenum membelok dari posisi tengahnya yang semula ke arah sisi kiri rongga abdomen. Deodenum dan kaput pankreas ditekan ke dinding dorsal badan, dan permukaan kanan mesoduodenum dorsal menyatu dengan peritonium yang ada didekatnya. Kedua lapisan tersebut selanjutnya menghilang dan duodenum serta kaput pankreas menjadi terfikasasi di posisi retroperitonial. Mesoduodenum dorsal menghilang sama sekali kecuali didaerah pilorus lambung, dengan sebagian kecil duodenum ( tutup duodenum) yang tetap intraperitonial. Selama bulan ke dua, lumen duodenum tersumbat oleh ploriferasi sel di dindingnya. Akan tetapi, lumen ini akan mengalami rekanalisasi sesudah bulan kedua. Usus depan akan disuplai oleh pembuluh darah yang berasal dari arteri sefalika dan usus tengah oleh arteri mesenterika superior, sehingga duodenum akan disuplai oleh kedua pembuluh darah tersebut. E.     PATOGENESIS Ada faktor ekstrinsik serta ekstrinsik yang diduga menyebabkan terjadinya atresia duodenal. Faktor intrinsik yang diduga menyebabkan terjadinya anomali ini karena kegagalan rekanalisasi lumen usus. Duodenum dibentuk dari bagian akhir foregut dan bagian sefalik midgut. Selama minggu ke 5-6 lumen tersumbat oleh proliferasi sel dindingnya dan segera mengalami rekanalisasi pada minggu ke 8-10. Kegagalan rekanalisasi ini disebut dengan atresia duodenum. Perkembangan duodenum terjadi karena proses ploriferasi endoderm yang tidak adekuat (elongasi saluran cerna melebihi ploriferasinya atau disebabkan kegagalan rekanalisasi epitelial (kegagalan proses vakuolisasi). Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa epitel duodenum berploriferasi



dalam usia kehamilan 30-60 hari ataupada kehamilan minggu ke 5 atau minggu ke 6, kemudian akan menyumbat lumen duodenum secara sempurna. Kemudian akan terjadi proses vakuolisasi. Pada proses ini sel akan mengalami proses apoptosis yang timbul pada lumen duodenum. Apoptosis akan menyebabkan terjadinya degenerasi sel epitel, kejadian ini terjadi pada minggu ke 11 kehamilan. Proses ini mengakibatkan terjadinya rekanalisasi pada lumen duodenum. Apabila proses ini mengalami kegagalan, maka lumen duodenum akan mengalami penyempitan. Pada beberapa kondisi, atresia duodenum dapat disebabkan karena faktor ekstrinsik. Kondisi ini disebabkan karena gangguan perkembangan struktur tetangga, seperti pankreas. Atresia duodenum berkaitan dengan pankreas anular. Pankreas anular merupakan jaringan pankreatik yang mengelilingi sekeliling duodenum, terutama deodenum bagian desenden. Kondisi ini akan mengakibatkan suatu gangguan pada perkembangan duodenum. F.     KLASIFIKASI Atresia dapat diklasifikasikan ke dalam tiga tipe morfologi : 1. Atresia tipe I terjadi pada lebih dari 90 % kasus dari semua obstruksi



duodenum. Kandungan lumen diafragma meliputi mukosa dan submukosa. Terdapar windsock deformity, dimana bagian duodenum yang terdilatasi terdapat pada bagian distal dari duodenum yang obstruksi. 2. Pada tipe I ini, tidak ada fibrous cord dan duodenum masih kontinu.



Atresia tipe II, dikarakteristikan dengan dilatasi proksimal dan kolaps pada segmen area distal yand terhubung oleh fibrous cord. 3. Atresia tipe III memiliki gap pemisah yang nyata antara duodenal segmen



distal dan segmen proksimal. G.    MANIFESTASI KLINIS Pasien dengan atresia duodenal memiliki gejala obstruksi usus. Gejala akan nampak dalam 24 jam setelah kelahiran. Pada beberapa pasien dapat timbul gejala dalam beberapa jam hingga beberapa hari setelah kelahiran.



Muntah yang terus menerus merupakan gejala yang paling sering terjadi pada neonatus dengan atresia duodenal. Muntah yang terus-menerus ditemukan pada 85% pasien. Muntah akan berwarna kehijauan karena muntah mengandung cairan empedu (biliosa). Akan tetapi pada 15% kasus, muntah yang timbul yaitu non-biliosa apabila atresia terjadi pada proksimal dari ampula veteri. Muntah neonatus akan semakin sering dan progresif setelah neonatus mendapat ASI. Karakteristik dari muntah tergantung pada lokasi obstruksi. Jika atresia diatas papila, maka jarang terjadi. Apabila obstruksi pada bagian usus yang tinggi, maka muntah akan berwarna kuning atau seperti susu yang mengental. Apabila pada usus yang lebih distal, maka muntah akan berbau dan nampak adanya fekal. Apabila anak terus menerus muntah pada hari pertama kelahiran ketika diberikan susu dalam jumlah yang cukup sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang lain seperti roentgen dan harus dicurigai mengalami obstruksi usus. Ukuran feses juga dapat digunakan sebagai gejala penting untuk menegakkan diagnosis. Pada anak dengan atresia, biasanya akan memiliki mekonium yang jumlahnya lebih sedikit, konsistensinya lebih kering, dan berwarna lebih abu-abu dibandingkan mekonium yang normal. Pada beberapa kasus, anak memiliki mekonium yang nampak seperti normal. Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama biasanya tidak terganggu. Akan tetapi, pada beberapa kasus dapat terjadi gangguan. Apabila kondisi anak tidak ditangani dengan cepat, maka anak akan mengalami dehidrasi, penurunan berat badan, gangguan keseimbangan elektrolit. Jika dehidrasi tidak ditangani, dapat terjadi alkalosis metabolik hipokalemia atau hipokloremia. Pemasangan tuba orogastrik akan mengalirkan cairan berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna. Anak dengan atresi duodenum juga akan mengalami aspirasi gastrik dengan ukuran lebih dari 30 ml. Pada neonatus sehat, biasanya aspirasi gastrik berukuran kurang dari 5 ml. Aspirasi gastrik ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada jalan nafas anak. Pada beberapa anak, mengalami demam. Kondisi ini disebabkan karena pasien mengalami dehidrasi. Apabila temperatur diatas 103º F, maka kemungkinan pasien mengalami ruptur



intestinal atau peritonitis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen. Akan tetapi distensi ini tidak selalu ada, tergantung pada level atresia dan lamanya pasien tidak dirawat. Jika obstruksi pada duodenum, distensi terbatas pada epigastrium. Distensi dapat tidak terlihat jika pasien terus menerus muntah. Pada kasus lain, distensi tidak nampak sampai neonatus berusia 24-48 jam, tergantung pada jumlah susu yang dikonsumsi neonatus dan muntah yang dapat menyebabkan traktus alimentari menjadi kosong. Pada beberapa neonatus, distensi bisa sangat besar setelah hari ke tiga sampai hari ke empat, kondisi ini terjadi karena ruptur lambung atau usus sehingga cairan berpindah ke kavum peritoneal. Neonatus dengan atresia duodenum memiliki gejala khas perut yang berbentuk skafoid. Saat auskultasi, terlihat gelombang peristaltik gastrik yang melewati epigastrium dari kiri ke kanan atau gelombang peristaltik duodenum pada kuadran kanan atas. Apabila obstruksi pada jejunum, ileum maupun kolon, maka gelombang peristaltik akan terdapat pada semua bagian dinding perut. H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan saat prenatal maupun saat postnatal. 1. Prenatal : Diagnosis saat masa prenatal yakni dengan menggunakan



prenatal



ultrasonografi.



Sonografi



dapat



mengevaluasi



adanya



polihidramnion dengan melihat adanya struktur yang terisi dua cairan dengan gambaran double bubble pada 44% kasus. Sebagian besar kasus atresia duodenum dideteksi antara bulan ke 7 dan 8 kehamilan, akan tetapi pada beberapa penelitian bisa terdeteksi pada minggu ke 20. 2. Postnatal : Pemeriksaan yang dilakukan pada neonatus yang baru lahir



dengan kecurigaan atresia duodenum, yakni pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan laboratorium yang diperiksa yakni pemeriksaan serum, darah lengkap, serta fungsi ginjal pasien. Pasien bisanya muntah yang semakin progresive sehingga pasien akan mengalami gangguan elektrolit. Biasanya mutah yang lama akan menyebabkan



terjadinya metabolik alkalosis dengan hipokalemia atau hipokloremia dengan paradoksikal aciduria. Oleh karena itu, gangguan elektrolit harus lebih dulu dikoreksi sebelum melakukan operasi. Disamping itu, dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui apakah pasien mengalami demam karena peritonitis dan kondisi pasien secara umum. Pemeriksaan roentgen yang pertama kali dilakukan yakni plain abdominal x-ray. X-ray akan menujukkan gambaran double-bubble sign tanpa gas pada distal dari usus. Pada sisi kiri proksimal dari usus nampak gambaran gambaran lambung yang terisi cairan dan udara dan terdapat dilatasi dari duodenum proksimal pada garis tengah agak kekanan. Apabila pada x-ray terdapat gas distal, kondisi tersebut tidak mengekslusi atresia duodenum. Pada neonatus yang mengalami dekompresi misalnya karena muntah, maka udara akan berangsur-angsur masuk ke dalam lambung dan juga akan menyebabkan gambaran double-bubble. I.       KOMPLIKASI Dapat ditemukan kelainan kongenital lainnya. Mudah terjadi dehidrasi, terutama bila tidak terpasang line intravena. Setelah pembedahan, dapat terjadi beberapa komplikasi



lanjut



seperti



pembengkakan



duodenum



(megaduodenum), gangguan motilitas usus, atau refluks gastroesofageal. J.      PENATALAKSANAAN Tata laksana yang dilakukan meliputi tata laksana preoperatif, intraoperatif serta postoperatif : 1. Preoperatif



Setelah diagnosis ditegakkan, maka resusitasi yang tepat diperlukan dengan



melakukan



koreksi



terhadap



keseimbangan



cairan



dan



abnormalitas elektrolit serta melakukan kompresi pada gastrik. Dilakukan pemasangan orogastrik tube dan menjaga hidrasi IV. Managemen preoperatif ini dilakukan mulai dari pasien lahir. Sebagian besar pasien dengan duodenal atresia merupakan pasien premature dan kecil, sehingga perawatan khusus diperlukan untuk menjaga panas tubuh bayi dan



mencegah terjadinya hipoglikemia, terutama pada kasus berat badan lahir yang sangat rendah, CHD, dan penyakit pada respirasi. Sebaiknya pesien dirawat dalam inkubator. 2. Intraoperatif



Sebelum tahun 1970, duodenojejunostomi merupakan teknik yang dipilih untuk mengoreksi obstruksi yang disebabkan karena stenosis maupun atresia. Kemudian, berdasarkan perkembangannya, ditemukan berbagai



teknik



yang



bervariasi,



meliputi



side-to-side



duodenoduodenostomi, diamnond shape duodenoduodenostomi, partial web resection with heineke mikulick type duodenoplasty, dan tapering duodenoplasty. Side-to-side duodenoplasty yang panjang, walaupun dianggap efektif, akan tetapi pada beberapa penelitian teknik ini memyebabkan terjadinya disfungsi anatomi dan obstruksi yang lama. Pada pasien dengan duodenoduodenostomi sering mengalami blind-loop syndrome. Saat ini, prosedur yang banyak dipakai yakni laparoskopi maupun open duodenoduodenostomi. Teknik untuk anastomosisnya dilakukan pada bagian proksimal secara melintang ke bagian distal secara longitudinal atau diamond shape. Dilakukan anastomosis diamond-shape pada bagian proksimal secara tranversal dan distal secara longitudinal. Melalui teknik ini akan didapatkan diamater anatomosis yang lebih besar, dimana kondisi ini lebih baik untuk mengosongkan duodenum bagian atas. Pada beberapa kasus, duodenoduodenostomi dapat sebagai alternatif dan menyebabkan proses perbaikan yang lebih mudah dengan cara proses pembedahan minimal. Untuk open duodenoduodenostomi, dapat dilakukan insisi secara tranversal pada kuadran kanan atas pada suprambilikal. Untuk membuka abdomen maka diperlukan insisi pada kulit secara tranversal, dimulai kurang lebih 2 cm diatas umbilikus dari garis tengah dan meluas kurang lebih 5 cm ke kuadran 11 kanan atas. Setelah kita menggeser kolon ascending dan tranversum ke kiri, kemudian kita akan melihat duodenal yang mengalami obstruksi. Disamping mengevaluasi duodenal stresia, dapat dievaluasi adanya



malrotasi karena 30% obstruksi duodenal kongenital dihubungkan dengan adanya malrotasi. Kemudian dilakukan duodenotomi secara tranversal pada dinding anterior bagian distal dari duodenum proksimal yang terdilatasi serta duodenostomi yang sama panjangnya dibuat secara vertikal pada batas antimesenterik pada duodenum distal. Kemudian akan dilakukan anstomosis dengan menyatukan akhir dari tiap insisi dengan bagian



insisi



yang



lain.



Disamping



melakukan



open



duodenoduodenostomi, pada negara maju dapat dilakukan teknik operasi menggunakan laparoscopic. Teknik dimulai dengan memposisikan pasien dalam posisi supinasi, kemudian akan diinsersikan dua instrument. Satu pada kuadran kanan bayi, dan satu pada mid-epigastik kanan. Duodenum dimobilisasi dan diidentifikasi regio yang mengalami obstruksi. Kemudian dilakukan diamond shape anastomosis. Beberapa ahli bedah melakukan laparoscopik anatomosis dengan jahitan secara interrupted, akan tetapi teknik ini memerlukan banyak jahitan. Metode terbaru yang dilaporkan, kondisi ini dapat diselesaikan dengan menggunakan nitinol Uclips untuk membuat duodenoduodenostomi tanpa adanya kebocoran dan bayi akan lebih untuk dapat segera menyusui dibandingkan open duodenoduodenostomi secara konvensional. Untuk duodenal obstruksi yang disebabkan annular pankreas, maka dilakukan duodenoduodenostomi antara segmen duodenum diatas dan dibawah area cincin pankreas. Operator tidak boleh melakukan pembedahan pada pankreas karena akan menyebabkan pankreatik fistula, kondisi demikian menyebabkan stenosis atau atresia duodenum akan menetap. 3. Post Operasi



Pada periode postoperatif, maka infus intravena tetap dilanjutkan. Pasien menggunakan transanastomotic tube pada jejunum, dan pasien dapat mulai menyusui setelah 48 jam pasca operasi. Untuk mendukung nutrisi jangka panjang, maka dapat dipasang kateter intravena baik sentral maupun perifer apabila transanastomotic enteral tidak adekuat untuk memberi suplai nutrisi serta tidak ditoleransi oleh pasien. Semua pasien memiliki periode aspirasi asam lambung yang berwarna empedu. Kondisi



ini terjadi karena peristaltik yang tidak efektif atau distensi pada duodenum bagian atas. Permulaan awal memberi makanan oral tergantung pada penurunan volume gastrik yang diaspirasi. K. PENGKAJIAN 



Lakukan pengajian fisik







Kaji pemahaman anak atau keluarga tentang rencana pengobatan dan apa yang akan terjadi pada pasca operasi







Kaji adanya bukti infeksi pada anak







Tinjau ulang hasil tes lab untuk temuan abnormal



L. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas (orang tua) yang berhubungan dengan kurang pengetahuan



tentang penyakit, pemeriksaan diagnostic, dan terapi. Hasil yang diharapkan: orang tua akan mengalami penurunan rasa cemas yang ditandai oleh ungkapan pemahaman tentang gangguan tersebut dan kebutuhan tentang uji diagnostic dan terapi. Intervensi Rasional 1. Jelaskan kepada orang tua anatomi 1. Dengan



memahami



sistem



dan proses pengeluaran makanan



saluran cerna dapat membantu



melalui traktus gastrointestinal atas



orang tua memahami dengan



normal



lebih baik gangguan menjalani



.



pemeriksaan dan terapi.



2. Beri



orang



tua



jadwal



uji



diagnostic yang diprogramkan



2. Memiliki



jadwal pemeriksaan



diagnostic, membantu orang tua mengantisipasi peristiwa yang akan terjadi.



3. Ajarkan orang tua tentang setiap



uji



diagnostik



(rangkaian



3. Mengetahui



membantu



informasi



ini



mengurangi



rasa



pemeriksaan saluran cernah atas,



cemas



pemeriksaan penunjang)



meningkatkan dukungan



orang dan



tua kerja



dan sama,



keterlibatan



mereka



dalam



pemeriksaan



diagnostic. 4. Beri orang tua tentang peristiwa



4. Mengetahui



apa



yang



akan



pra dan pasca bedah. Jelaskan juga



terjadi membantu mengurangi



perincian



tentang



rasa cemas, serta meningkatkan



pemberian



makanan



pemeriksaan



menahan per



oral,



laboratorium,



keterlibatan



mereka



dalam



perawatan bayi.



radiologi dan intubasi nasogastric. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan



muntah proyektil yang sering. Hasil yang diharapkan: bayi akan mempertahankan status nutrisi yang adekuat, ditandai dengan bayi dapat menerima makanan dan muntah berkurang. Intervensi Rasional 1. Beri bayi makanan dalam posisi 1. Memberikan tegak,



sendawakan



setiap



kali



makan



menyendawakan



dan bayi



menelan sebanyak 15-30 ml cairan



dengan cara ini, mencega



makanan.



Ciptakan



aerofagia dan memastikan



lingkungan



yang



suasana



tenang



dan



nyaman. 2. Tawarkan



bayi



menerima



makanan



dalam jumlah yang optimal. porsi



makan



dalam



2. Pemberian



makan



dengan



porsi



jumlah sedikit dengan frekuensi



sedikit



sering, setiap 1-2 jam. Beri lagi



sering, mengurangi volume



setiap kali muntah.



cairan



total



frekuensi di



dalam



lambung untuk sekali waktu, yang resiko



dapat



mengurangi



muntah



memberikan



dan



hidrasi



yang



optimal. 3. Tawarkan makanan oral berupa



larutan



elektrolit



selama



3. Larutan



elektrolit



menggantikan elektrolit yang



pemeriksaan diagnostic.



hilang



akibat



muntah



berulang. 4. Kaji



bayi



untuk



perburukan



mendeteksi



dehidrasi,



termasuk



4. Dokter



dapat



memprogramkan pemberian



penurunan haluaran urine, kulit



cairan



kering. Laporkan tanda ini segera.



mengganti



intravena,



untuk



cairan



dan



mencegah syok. 5.



Atur posisi bayi supaya tegak setiap



kali



selesai



pemberian



5. Posisi



tegak



membantu



mencegah aspirasi.



makan. 3. Kekurangan colume cairan berhubungan dengan dehidrasi atau syok.



Hasil yang diharapkan: bayi akan mempartahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang normal yang dibuktikan oleh haluaran urine normal. Intervensi 1. Rehidrasi



bayi



sesuai



Rasional indikasi 1. Larutan



elektrolit



dengan larutan elektrolit oral atau



dan



cairan



cairan intravena.



menggantikan



peroral intravena



cairan



dan



elektrolit yang hilang akibat muntah dan dehidrasi. 2. Pantau hasil uji laboratorium untuk



2. Dehidrasi



menyebabkan



hitung darah, berat jenis, eletrolit,



peningkatan



nitrogen urea darah, dan kadar gas



hemoglobin dan hematocrit.



darah arteri.



Muntah



nilai menyebabkan



penurunan kadar kalium dan natrium, peningkatan berat jenis. 3. Pantau bayi setiap 2-4 jam untuk



3. Pemantauan



yang



sering



deteksi tanda-tanda syok, termasuk



memungkinkan deteksi dini



peningkatan frekuensi napas dan



dan terapi syok, yang dapat



jantung.



terjadi akibat muntah dan hipovolemik pasca operasi.



4. Kaji kulit bayi untuk deteksi tanda-



tanda



dehidrasi



termasuk



kulit



keabu-abuan, kulit kering, dan



4. Tanda ini mengindikasikan



perlunya peningkatan asupan cairan.



fontanel cekung. 5. Timbang berat badan bayi setiap



hari



berat



badan



pantau



asupan



serta



setiap hari serta pemantauan



cairanya



setiap



jam.



asupan dan haluaran yang



dan



haluaran



5.  Menimbang



Termasuk asupan melalui intra



sering,



memastikan



vena dan oral.



pengkajian



terus-menerus



status cairan bayi.



4. Post Operatif : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan



terputusnya kontuinitas jaringan ditandai dengan adanya insisi bedah. Nyeri bisa berkurang atau hilang dalam 3 x 24 jam perawatan Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi 1. Kaji



nyeri,



catat



Rasional lokasi, 1. Berguna



dalam



proses



karakteristik, beratnya (skala 0-5),



pengawasan, keefektifan obat,



selidiki dan laporkan perubahan



kemajuan



nyeri dengan tepat



perubahan pada karakteristik



penyembuhan,



nyeri menunjukan terjadinya peritonitis atau anses yang memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi 2. Pertahankan



istirahat



dengan 2. Gravitasi melokalisasi eksudat



posisi yang nyaman



inflamasi



dalam



bawah



atau



menghilangkan abdomen



abdomen



yang



pelvis, tegangan bertambah



dengan posisi terlentang 3. Pertahankan



puasa



atau



3. Menurunkan



penghisapan



NGT



pada



awal



ketidaknyamanan



setelah operasi



pada



peristaltik usus dini dan iritasi gaster



4. Berikan analgesik sesuai indikasi



4. Menghilangkan



nyeri



serta



mempermudah



kerja



sama



dengan intervensi terapi lain 5. Berikan kantong es pada daerah 5. Menghilangkan



abdomen



mengurangi



dan



nyeri



melalui



penghilangan rasa ujung baal (efek baal) 5. Post Operatif : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak



adekuatnya pertahanan utama ditandai dengan adanya prosedur infasif insisi bedah Setelah dilakukan perawatan pasien terbebas dari resiko infeksi selama proses perawatan Kriteria hasil : 



Tanda-tanda vital dalam batas normal







Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar







Terbebas terhadap tanda-tanda infeksi/ inflamasi







Terhindar dari Drainase purulen, eritema dari demam



Intervensi 1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan demam,



mengigil,



Rasional 1. Dugaan adanya



berkeringat,



terjadinya



perubahan mental, meningkatkan



peritonitis



intervensi



sepsis,



abses,



nyeri abdomen 2. Lihat insisi dan balutan, catat



2. Memberikan



deteksi



dini



karakteristik drainase luka/drain,



terjadinya proses infeksi, dan



adatu adanya eritema



atau penyembuhan



pengawasan peritonitis



yang telah ada sebelumnya 3. Lakukan pencucian tangan yang



3. Menurunkan



resiko



baik dan perawatan luka aseptik



penyebaran infeksi



4. Berikan informasi yang tepat, jujur



4. Pengetahuan



tentang



dan jelas pada pasien atau orang



kemajuan



situasi



terdekat



memberikan



dukungan



emosi,



membantu



menurunkan ansietas 5. Ambil



contoh



drainase



bila



diindikasikan



5. Kultur pewarnaan gram dan



sensitivitas berguna untuk mengidentifikasikan organisme



penyebab



dan



pilihan terapi 6. Berikan antibiotik yang sesuai



6. Dilakukan secara profilaktik



atau



menurunkan



jumlah



mikroorganisme 7. Bantu dalam irigasi dan drainase



bila diindikasikan



7. Dapat



diperlukan



mengalirkan terlokalisir



isi



untuk abses



DAFTAR PUSTAKA



Daengaoes, Maryllin E.1999. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC Ngastiyah.1995. perawatan anak sakit . Jakarta :EGC Syamsuhidajat, R. 2004.Buku ajar Ilmu bedah. Jakatra:EGC Wong, Dona L. 2004. pedoman klinis keperawatan pediatric. Jakatra : EGC