LP Ca Mamae Obay [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA. MAMMAE DI RUANG/UNIT MAWAR RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER



LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS



Oleh Lisa Aprilia Obay NIM 162310101067



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2019



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan Pendahuluan berikut dibuat oleh: Nama NIM Judul



: Lisa Aprilia Obay : 162310101067 : Aasuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Ca Mammae Di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember



Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari Tanggal



: :



Jember,.............................2019



TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



............................................. NIP. ........................................



............................................. NIP. ........................................



ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL......................................................................................... LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. DAFTAR ISI...................................................................................................... A. Definisi........................................................................................................... B. Epidemiologi................................................................................................. C. Etiologi........................................................................................................... D. Tanda dan Gejala......................................................................................... E. Patofisiologi dan Clinical Pathway.............................................................. F. Penatalaksanaan Medis................................................................................ G. Penatalaksanaan Keperawatan ................................................................. 1. Pengkajian.................................................................................................. 2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES).................................... 3. Perencanaan/Nursing Care Plan................................................................ H. Daftar Pustaka.............................................................................................



iii



i ii iii 1 4 5 6 7 10 11 11 12 13 15



1



1.1 Anatomi Fisiologi



Gambar 1.1 Anatomi Payudara Pada wanita kelenjar mamae mulai berkembang pada permulaan masa pubertas (adolesens), pada umur 11-12 tahun. Kelenjar mamae tumbuh menjadi besar sebelah lateral linea aksilaris anterior/medial ruang interkostalis III dan sebelah kaudal ruang interkostalis VII-VIII. Kelenjar mamae terdapat di atas bagian luar fasia torakalis superfisialis di daerah jaringan lemak subkutis: 1. Ke arah lateral sampai ke linea aksilaris media 2. Melewati linea media mencapai kelenjar mamae sisi yang lain 3. Ke arah bawah mencapai daerah aksila (lipatan ketiak) Kelenjar mamae menyebar di sekitar areola mamae, mempunyai lobus antara 15-20. Tiap lobus berbentuk pyramid dengan puncak mengarah ke areola mamae. Masing-masing lobus dibatasi oleh septum yang terdiri dari jaringan fibrosa yang padat. Serat jaringan ikat fibrosa terbentang dari kulit ke fasia pektoralis yang menyebar diantara jaringan kelenjar. Tiap lobus kelenjar mamae mempunyai saluran keluar yang disebut ductus laktierus yang melebar, disebut sinus laktiferus. Di daerah terminalis lumen sinus ini mengecil dan bercabang-cabang ke alveoli. Ruangan di antara jaringan kelenjar dan jaringan fibrosa diisi oleh jaringan lemak yang membentuk postur dari mamae sehingga permukaan mamae terlihat rata. Kelenjar-kelenjar mamae dapat dipisahkan dengan mudah dari fasia dan kedudukan mamae mudah bergeser. 1.1.2



Fisiologi Menurut Soetrisno 2010 menjelaskan Secara fisiologi, unit fungsional terkecil jaringan payudara adalah asinus. Sel epitel asinus memproduksi air susu



2



dengan komposisi dari unsur protein yang disekresi apparatus golgi bersama faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid dalam bentuk droplet yang diliputi sitoplasma sel. Dalam perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhi oleh hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal siklik follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Sedangkan ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron yang merupakan hormon siklus haid. Pengaruh hormon siklus haid yang paling sering menimbulkan dampak yang nyata adalah payudara terasa tegang, membesar atau kadang disertai rasa nyeri. Sedangkan pada masa pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan hormonal siklus haid terganggu sehingga beresiko terhadap perkembangan dan involusi siklik fisiologis, seperti jaringan parenkim atrofi diganti jaringan stroma payudara, dapat timbul fenomena kista kecil dalam susunan lobular atau cystic change yang merupakan proses aging. Dimana fungsi dari payudara yaitu memproduksi ASI, menyalurkan ASI, dan sebagai ekstetika A. Definisi Ca Mammae dan Oksigenasi Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa bermetastase pada bagian-bagian tubuh yang lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu, sel-sel kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005) Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017) Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan, sebelum gejala berkembang, atau setelah wanita memperhatikan benjolan. Sebagian besar massa terlihat saat terjadi benjolan di payudara dimana awalnya bersifat jinak dan terus berkembang dan menyebar sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis payudara diperlukan untuk diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau invasif) dan ciri jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis jaringan didapat melalui biopsi jarum atau bedah. Biopsi didasarkan pada klinis pasien individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan sumber daya tertentu (American Cancer Soxiety, 2015). Kategori T (Tumor) TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis Karsinoma in situ Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ



3



T1 T1mi c



Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar



Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite T4b skin nodules pada payudara yang sama T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Inflammatory carcinoma Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat) N0 Tak ada metastasis KGB regional Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat N1 digerakkan pN1m Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm i pN1a 1-3 KGB aksila KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node pN1b biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro pN1c melalui sentinel node biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau N2 KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain N2a (matted) atau terfiksir pada struktur lain pN2a 4-9 KGB aksila Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara N2b klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang N3 terdekteksi secara klinis dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna. T1a



4



N3a pN3a N3b



Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral >10 KGB aksila atau infraklavikula Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 pN3b KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral pN3c KGB supraklavikula Metastasis Jauh (M) Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai M0 Tak ada metastasis jauh M1 Terdapat Metastasis jauh Pengelompokan Stadium Stadium T N M Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T0 N1mic M0 T1 N1mic M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-N2 M0 Stadium IIIB T4 N1-N2 M0 Stadium IIIC Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1 a. Stadium 0 Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh/saluran payudara serta kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari area tersebut b. Stadium 1 Stadium 1 A



5



Gambar 1.7 Stadium 1 A (Sumber : Soleha, 2017) Ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebar serta belum ditemukannya pada pembuluh getah bening. Stadium 1B



Gambar 1.8 Stadium 1B2017) Kanker payudara stadium 1B berarti bahwa sel kanker payudara dalam bentuk yang kecil ditemukan pada kelenjar getah bening dekat payudara. Tidak ada tumor dalam payudara, atau umor memiliki ukuran lebih kecil dari 2cm. c. Stadium 2 Stadium 2A



Gambar 1.9 Stadium 2A (Sumber : Soleha, 2017) a. Kanker berukuran lebih kecil dari 2cm, mulai ditemukan titik-titik pada getah bening di area sekitar ketiak.



6



b. Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah bening belum terjadi penyebaran titik-titik sel kanker c. Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai ditemukan namun tidak ada tanda tumor pada bagian payudara Stadium 2 B



Gambar 2 Stadium 2B (Sumber : Soleha, 2017) 1. 2. 3.



Kanker berukuran 2-5 cm Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel kanker payudara Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran Stadium 3A



Gambar 2.1 Stadium 3A (Sumber : Soleha, 2017)



7



Kanker telah berukuran < 5cm dan telah terjadi penyebaran sel-sel kanker pada titik-titik pembuluh getah bening di ketiak Atau



Gambar 2.2 Stadium 3A Tumor lebih besar dari 5cm dan bentuk kecil sel kanker payudara berada di kelenjar getah bening. Atau



Gambar 2.3 Stadium 3A Tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak atau ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada Stadium 3B



8



Gambar 2.3 Stadium 3B (Sumber : Soleha, 2017) Terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga sudah mulai adanya luka yang menghasilkan nanah pada dada. Penyebarannya bisa sudah mengenai getah bening di ketiak dan lengan atas Stadium 3C



Gambar 2.4 Stadium 3C (Sumber : Soleha, 2017) Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebat ke titik-titik pembuluh getah bening yaitu sekitar 10 area getah bening telah tersebar sel-sel kanker, tepatnya dibawah tulang selangka. d. Stadium 4



Gambar 2.5 Stadium 4 Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase ini. Karena sel kanker telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit untuk diketahui. Sel kanker yang menyebar telah mulai menyebar ke berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang rusuk. B. Epidemiologi Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara-negara bagian



9



barat maupun pada insiden rendah seperti di Asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993 memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun 1985 mencapai 720.000 orang yaitu 422.000 di negara maju dan 298.000 di negara berkembang (Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais, 2002). Di Amerika terdapat sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita (Kemenkes RI, 2017). Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KDP menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka kejadian di Indonesia adalah 12/100.000 wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal (Kemenkes RI, 2017).



C. Etiologi Ca Mammae dan Oksigenasi Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa faktor risiko menurut Kemenkes RI tahun 2017, yaitu: 1. Wanita lebih berisiko daripada laki-laki 2. Usia >50 tahun 3. Riwayat keluarga dan genetik (pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53)) 4. Riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi) 5. Riwayat menstruasi dini (55 tahun) 6. Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui) 7. Hormonal 8. Obesitas 9. Konsumsi alkohol 10. Riwayat radiasi dinding dada 11. Faktor lingkungan Menurut Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), sekitar 5-10% dari kanker terjadi akibat adanya kelainan genetik yang diturunkan. Anggota keluarga dengan faktor genetik ini memiliki risiko yang meningkat untuk timbulnya tipe kanker tertentu. Menurut



10



laporan penelitian Doll dan Peto (1981) dalam Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), faktor risiko yang banyak ditemukan yaitu: 1. Usia pertama haid 3) b. Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan c. Masa bebas penyakit > 36 bulan (Kemnkes, 2017) 2. Terapi Sistemik a. Kemoterapi Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first line) adalah : 1. CHF Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ), Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 85 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8. 2. CAF Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 Doxorubin 50 mg/m2, hari 1 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 6 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus 3. CEF Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 Epirubicin 70 mg/m2, hari 1 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Regimen Kemoterapi 1. AC



15



2.



3.



4.



5.



Adriamicin 80 mg/m2,hari 1 Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 Interval 3-4 minggu, 4 siklus TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin) Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 Doxorubin 90 mg/m2, hari 1 ACT TC Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1 Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Pilihan kemoterapi kelompok HER 2 negatif Dose Dence AC + paclitaxel Docetaxel cyclophospamide Pilihan kemoterapi HER 2 positif AC (Antharacycline) + TH (Taxotere dan Herceptin) TCH (Taxotere, Carboplatin, Herceptin)



b. Terapi hormonal Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi..Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun. (Kemnkes, 2017) c. Terapi target Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang Her2 positif. Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu). Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan. (Kemnkes, 2017) d. Radioterapi



16



Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana Ca mammae. Radioterapi dalam tatalaksana Ca G. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Pengkajian a) Identitas Klien Usia : biasanya terjadi pada usia >35 tahun Jenis Kelamin : wanita lebih berisiko daripada laki-laki b) Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Nyeri pada payudara kiri/kanan/bilateral 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan klien lemah, nyeri pada payudara, sesak napas, dan tampak adanya benjolan pada payudara 3) Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien memiliki riwayat tumor pada payudara kiri/kanan/bilateral 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya anggota keluarga dengan riwayat tumor mammae atau kanker lainnya c) Pengkajian Fokus 1) Payudara kanan atau kiri atau bilateral 2) Massa tumor: a. Lokasi b. Ukuran c. Konsistensi d. Bentuk dan batas tumor e. Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada f. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, peau de orange, ulserasi) g. Perubahan puting susu/nipple (tertarik, erosi, krusta, dischange) 3) Status kelenjar getah bening a. Kgb aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar b. Kgb infraklavikula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar c. Kgb supraklavikula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar 4) Pemeriksaan pada daerah metastasis a. Lokasi: tulang, hati, paru, otak b. Bentuk c. Keluhan



17



d) Pemeriksaan Penunjang 1) Biopsi payudara : memberikan diagnosa definitive terhadap massa 2) Foto thoraks : dilakukan untuk mengkaji adanya metastase 3) CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit pada payudara khususnya massa yang lebih besar, tumor kecil, payudara mengeras dan sulit diperiksa dengan mammografi 4) Ultrasonografi : membantu dalam membedakan antara massa padat 5) Mammografi : memperlihatkan struktur internal payudara, dapat untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. 2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES) a. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi b. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor c. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi d. Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan kelemahan



18



2. Perencanaan/Nursing Care Plan No . 1.



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi



NOC



NIC



Rasional



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien menunjukkan pola napas efektif. Kriteria Hasil: 1. RR dalam rentang normal (1620x/menit) 2. Tidak dispnea, bradipnea, dan takipnea 3. Tidak ada suara napas tambahan 4. Tidak menggunakan pernapasan cuping hidung 5. Tidak menggunakan otot bantu pernapasan



1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan 3. Auskultasi suara napas 4. Atur posisi klien semi fowler 5. Lakukan penghisapan lendir pada jalan napas (suction) 6. Jelaskan kepada klien dan keluarga terkait tujuan tindakan. 7. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian oksigen tambahan 8. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian humidifikasi tambahan (nebulizer) 9. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait tindakan fisioterapi dada



1. Mengetahui RR (RR normal 1620x/menit). 2. Identifikasi adanya dispnea/bradipnea/takipnea. 3. Identifikasi adanya suara napas tambahan seperti ronki dan mengi yang menandakan adanya obstruksi jalan napas/kegagalan pernapasan. 4. Ekspansi paru (mengurangi tekanan pada paru dan memudahkan pernapasan. 5. Mengurangi adanya sputum. 6. Klien dan keluarga terpapar informasi terkait tindakan yang akan dilakukan. 7. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas. 8. Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret. 9. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase



19



sekret dari paru ke bronkus.



2.



Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor



3.



Kerusakan integritas (00046)



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang. Kriteria Hasil: 1. TTV normal 2. Skala nyeri berkurang 3. Tidak tampak meringis kesakitan



Tujuan: kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan



1. Kaji nyeri (PQRTS) 2. Observasi TTV 3. Atur posisi klien yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam) 5. Ajarkan terapi dzikir/murottal al quran/musik klasik 6. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik



1. Mengetahui sumber dan skala nyeri klien. 2. Peningkatan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Dzikir dapat menjadi salah satu frasa fokus (kata-kata yang menjadi titik fokus perhatian) dalam proses penyembuhan diri klien dari kecemasan, ketakutan bahkan dari keluhan fisik seperti nyeri (Budiyanto, 2015). 6. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Suhu yang meningkat merupakan 2. Kaji luka dan tanda-tanda salah satu tanda infeksi. infeksi 2. Identifikasi apakah terdapat tanda-



20



berhubungan kesembuhan kerusakan integritas dengan gangguan kulit. sirkulasi Kriteria Hasil: Tidak ada tanda infeksi



4.



Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan perawatan diri (eliminasi) pada klien. Kriteria Hasil: 1. Mampu melakukan hygiene eliminasi secara lengkap (mulai dari membuka pakaian sebelum eliminasi hingga mengganti pakaian setelah eliminasi) 2. Mampi memanipulasi pakaian untuk eliminasi



3. Atur posisi klien tanda infeksi (dolor, kalor, tumor, 4. Lakukan rawat luka rubor, fungsio laesa). 5. Jelaskan kepada klien dan 3. Menurunkan tekanan pada kulit dan keluarga terkait rawat luka meningkatkan sirkulasi perifer. 6. Kolaborasi dengan tim tenaga 4. Mencegah adanya infeksi dan kesehatan terkait pemberian mempercepat kesembuhan luka. obat topikal 5. Klien dan keluarga dapt terpapar informasi terkait perawatan luka. 6. Obat topikal diperlukan untuk mencegah adanya infeksi. 1. Pertimbangkan budaya klien 1. Kebudayaan klien penting diketahui saat mempromosikan aktivitas agar penjelasan yang diberikan sesuai perawatan diri dengan budaya pasien dan tidak 2. Pertimbangkan usia klien saat terjadi perbedaan persepsi. mempromosikan aktivitas 2. Usia klien diperlukan utntuk perawatan diri menyesuaikan materi atau penjelasan 3. Lepaskan baju yang yang akan diberikan sehingga mudah diperlukan sehingga bisa untuk dimengerti. melakukan eliminasi 3. Mempersiapkan klien sebelum 4. Beri privasi selama eliminasi melakukan eliminasi. 5. Ganti pakaian klien setelah 4. Menjaga privasi klien penting eliminasi dilakukan agar klien nyaman selama 6. Bersihkan alat-alat untuk proses eliminasi. eliminasi 5. Menjaga kebersihan setelah 7. Instruksikan klien atau melakukan eliminasi.



21



keluarga dalam rutinitas 6. Mencegah adanya sumber infeksi. toileting 7. Agar dapat dilakukan setiap hari 8. Sediakan alat bantu (misal: secara mandiri atau dibantu oleh kateter, pampers, dll) keluarga. 8. Memudahkan klien untuk eliminasi.



22



H. Daftar Pustaka American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signsand-symptoms.html [Diakses pada 17 januari 2019]. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Budiyanto, T., A.R. Ma’rifah., dan P.I. Susanti. 2015. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Ca Mammae di RSUD Prof dr Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas. 3 (2). 90-96. Kementerian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [Diakses pada 17 januari 2019]. Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC. Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Rundqvist, H., Johnson, RS. 2013. Tumour oxygenation: implications for breast cancer prognosis. Journal of Internal Medicine. DOI: 10.1111/joim.12091. Tarwoto dan Wartonah. 2003. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais. 2002. Penatalaksaan Kanker Payudara Terkini. Jakarta: Pustaka Populer Obor.