LP Gangguan Rasa Nyaman Nyeri - Ni Luh Nia Pratami [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN “NYERI”



NAMA NIM



: NI LUH NIA PRATAMI : 2114901088



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI 2021/2022



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun psikologi. Salah satunya adalah kebutuhan rasa aman dan nyaman. kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh, b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial, c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan), d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya. Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien. 1.2 Rumusan Masalah 1.2.1



bagaimanakah laporan pendahuluan tentang gangguan rasa aman dan nyaman nyeri?



1.2.2



Bagaimanakah asuhan keperawatan pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri?



1.3 Tujuan 1.3.1



Tujuan Umum



Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperwatan pada pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri 1.3.2



Tujuan Khusus 1.3.2.1 untuk mengetahui laporan pendahuluan tentang gangguan rasa nyaman nyeri 1.3.2.2 untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri



1.4 Manfaat Sebagai pedoman penulisan asuhan keperwatan pada pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri



BAB II LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA RASA NYAMAN “NYERI” A. Konsep Teori Kebutuhan 1. Definisi Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman



(suatu



kepuasan



yang



meningkatkan



penampilan



sehari-hari).



Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan. Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006) Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang nyaman dan sempurna



dalam



kondisi



fisik,



psikospiritual,



lingkungan,



budaya



dan



sosialnya(Keliat dkk., 2015). Menurut (Keliat dkk., 2015) gangguan rasa nyaman mempunyai batasan karakteristik yaitu: ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur, gatal, gejala distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas dengan



keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, dam takut. Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejala dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016). 2. Anatomi dan Fisiologi keamanan dan kenyamanan Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. 3. Faktor predisposisi dan presipitasi keamanan dan kenyamanan a. Emosi Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan b. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury c. Gangguan persepsi sensory Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan d. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit e. Tingkat kesadarn Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan f. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya 4. Gangguan terkait rasa man dan nyaman a. Etiologi



1. Jatuh Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia 2. Oksigen Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien 3. Pencahayaan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap b. Manifestasi klinis a. Vakolasi 1. Mengaduh 2. Menangis 3. Sesak nafas 4. Mendengkur b. Ekspresi Wajah 1. Meringis 2. Mengeletuk gigi 3. Mengernyit dahi 4. Menutup mata, mulut dengan rapat 5. Menggigit bibir c. Gerakan Tubuh 1. Gelisah 2. Imobilisasi 3. Ketegangan otot 4. Peningkatan gerakan jari dan tangan 5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok 6. Gerakan melindungi bagian tubuh d. Interaksi Sosial 1. Menghindari percakapan



2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri 3. Menghindar kontak social 4. Penurunan rentang perhatian d. Komplikasi a. Hipovolemik b. Hipertermi c. Masalah Mobilisasi d. Hipertensi e. Edema Pulmonal f. Kejang 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti : a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi b. Menggunakan skala nyeri 1. Ringan



= Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih



dapat berkomunikasi dengan baik 2. Sedang



= Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat



menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan 3. Berat



= Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih



bisa merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan. 4. Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul. c. USG USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak nyaman pada bagian perut d. Rontgen



Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat mengganggu rasa nyaman klien e. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi



: ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan



lemah b. Palpasi



: pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat.



c. Auskultasi : tekanan darah menurun. 6. Penatalaksanaan a. Relaksasi Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya. b. Teknik imajinasi Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri. c. Teknik Distraksi Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu). d. Terapi dengan pemberian analgesic Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada



saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri. e. Immobilisasi Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus



B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar a. Pengkajian Pengkajian merupakan bagian awal pada proses keperawatan dimana pada tahap ini dilakukan pengumpulan data, pengelompokan data, dan analisa data yang menghasilkan suatu masalah keperawatan yang di kumpulkan baik melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium



dan



diagnostic,



maupun



review



catatan



medis



sebelumnya



(Doenges;2000). 1. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang Lingkungan,



kebisingan



mempengaruhi



rasa



aman



dan



nyaman.



Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien. b. Riwayat penyakit dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien c. Riwayat Penyakit Keluarga



Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri. 2. Ansietas 1) Data Subjektif a. Pasien mengatakan takut 2) Data Objektif a. Pasien tampak gelisah b. Wajah pasien tampak tegang c. Pasien tamapak memandang sekilas 3. Nyeri Akut 1) Data Sujektif b. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan 2) Data Objektif a) Pasien tampak meringis b) Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk c) Skala nyeri 3 d) Nyeri dirasakan hilang timbul b. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan merupakan sebuah label singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang di observasi dilapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-actual atau potensialatau diagnose sejahtera. Menggunakan terminology NANDA internasional, potensi masalah dinyatakan sebagai resiko. Lampiran C memuat daftar descriptor aksis (yang sebelumnya disebut kualifer)yang digunakan dalam banyak pernyataan diagnosis (misalnya, akut, perubahan dan gangguan) penambahan kata keterangan mungkin di perlukan agar diagnosis menjadi lebih tepat dan jelas (NANDA TH 2002). Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman adalah : a) Nyeri Akut berhubungan dengan :



Batasan karakteristik : 1) Posisi untuk menghindari nyeri 2) Perubahan tonus otot 3) Perubahan selera makan 4) perubahan frekuensi jantung )



Ansietas 1) Penurunan produktivitas 2) Gerakan yang irelevan 3) Gelisah 4) Melihat sepintas 5) Insomnia 6) Kontak mata yang buruk



c. PERENCANAAN Suatu pemikiran tentang perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada pasien berdasarkan analisa pengkajian agar dapat teratasi masalah kesehatan/keperawatannya (Azizz, 2004). a) Prioritas Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akur berhubungan dengan b) Rencana asuhan keperawatan N



TUJUAN DAN



O 1



KRITERIA HASIL Setelah dilakukan



INTERVENSI 1. Kaji



nyeri,



RASIONAL 1. Membantu



tindakan keperawatan



catat lokasi



dalam



selama 3x kunjungan



dan



menentukan



diharapkan



intensitas



kebutuhan



9skala 0-10)



manajemen



pasien



tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : 1. Mampu



2. Biarkan



nyeri



dan



pasien



keefektifan



mengontrol



mengambil



program



nyeri



posisi yang



(tahu



2. Pada penyakit



penyebab



nyaman



berat,



nyeri,mampu



pada waktu



baring



menggunakan



tidur



mungkin



tehnik



duduk



nonfarmakologi



kursi.



untuk



untuk



Tingkatkan



membatasi



mengurangi



istirahat



nyeri



nyeri, mencari



tempat tidur



bantuan)



sesuai



2. Melaporkan bahwa



atau di



di



diperlukan



atau



cedera sendi. 3. Panas



indikasi.



nyeri



tirah



meningkatkan



3. Anjurkan



relaksasi otot,



berkurang



pasien untuk



menurunkan



dengan



mandi



rasa sakit dan



menggunakan



hangat.



melepaskan



manajemen



Sediakan



kekuatan



nyeri



waslap



pagi



3. Mampu



hangat



Sensitifitas



mengenali



untuk



panas



nyeri



mengompres



mengurangi



sendi-sendi



nyeri.



(skala



intensitas, frekuensi



dan



tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa



nyaman



seteah



nyeri



berkurang 5. Tanda



air



yang



sakit



beberapa kali dan anjurkan mandi



vital



dengan



dalam rentang



hangat



normal 6. Tidak mengalami



air



4. Berikan masase yang lembut dan



hari.



4. Mengurangi nyeri



sehari



di



gangguan tidur



ajarkan tehnik relaksasi



d. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktorfaktor yang mempengaaruhi masalah kesehatan pasien. Pelaksanaan merupakan keseluruhan kegiatan yang di lakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Lynda Juall, Cerpenito 2006). a. Mandiri : aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan. b. Delegatif : tindakan keperawatan atas instruksi yang di berikan oleh petugas kesehatan yang berwenang. c. Kolaboratif: tindakan keperawatan dan petugas kesehatan yang lain yang mana didasarkan atas keputusan bersama. e. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, meskipun evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah prilaku yang diobservasi telah sesuai. Diagnosa juga perlu di evaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dicapai secara efektif (Nursalam,2001). Evaluasi diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: a. Evaluasi formatif (proses)



Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kwalitas palayanan asuhan keperawatan . evaluasi proses harus dilaksan akan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atasan alisis rencana asuhan keparawatan,



pertemuan



kelompok,



wawancara,



observasi



klien,



dan



menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. b. Evaluasi sumatif (hasil) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Dx Nyeri Akut : 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2. Mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3. Menyatakan rasa nyaman seteah nyeri berkurang



DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jkarta: Salemba Medika. Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan. Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman. Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC



WOC Traumua mekanik



trauma termal



trauma kimiawi



trauma elektrik



agen cedera biologis



trauma psikologis



Kontak dengan jaringan sekitar Terpjang Ujung Saraf Tranduksi Stimulus : stimulus diubah menjadi impuls Transmisi : melalui serabut saraf A dan serabut saraf C Impuls ke batang otak Dari thalamus disebarkan ke daerah somasensorius Sensasi nyeri



Respon apektif



sinyal nyeri berulang (>3 bulan)



Nyeri Akut



perubahan kimia pada jalur saraf Hiper sensitifitas terhadap sinyal nyeri Nyeri Kronis