LP HF [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Heart Failure (HF) A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat kekurangan penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen. Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi. Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. 2. Anatomi Fisiologi



Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas) berada di atas. Beratnya 250-350 gram pada orang dewasa. Jantung terletak pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan. Lapisan Jantung



Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung. Lapisan perikardium terdiri dari perikardium parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi sebagai pelumas. Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom (miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik. Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-beda. Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah. Katup-Katup Jantung Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan katup SL (semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan ventrikel, sedangkan katup SL terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah besar pada jantung. Katup AV antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah (ke arah ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup SL



terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Pembuluh Darah Besar Pada Jantung Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan jantung yaitu : a. Vena Cava Superior Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari tubuh bagian atas menuju atrium kanan. b. Vena Cava Inferior Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan. c. Sinus Conaria Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri. d. Trunkus Pulmonalis Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru. e. Vena Pulmonalis Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. f. Aorta Asendens Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas. g. Aorta Desendens Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. Sirkulasi Darah Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paru-paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis. Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke



jantung (atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke jantung melalui vena cava inferior. 3. Etiologi Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : 1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun. 2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. 3) Beban volum berlebihan-pembebanan



diastolic



(diastolic



overload)



Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali. 4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. 5) Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. 6) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. 7) Aterosklerosis Koroner



Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. 8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. 9) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 10) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV. 11) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. 4. Manifestasi Klinis a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan) b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari e. f. g. h.



disertai batuk Berdebar-debar Lekas lelah Batuk-batuk Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak



nafas. i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan. 5. Patofisiologi Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal



berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu: a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital -



Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.



-



Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.



-



Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine. Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.



b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah. c) Tekanan arteri dan vena meningkat Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia. d) Hipoksia jaringan



Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler. e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan beberapa efek yaitu: -



Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.



-



Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.



-



Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas bawah.



6. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi



Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis) Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan



Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya isi sekuncup



Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat Palpitasi dan takikardi



Menurunnya kekuatan kontraksi otot jantung



Kegagalan jantung berkompensasi



Penurunan curah jantung



Gagal ventrikel kiri



Gagal ventrikel kanan Kongesti visera & jaringan perifer Pembesaran vena di hepar Pembesaran & sasis vena abdomen



Penurunan sirkulai O2 ke jaringan & meningkatnya energy yang digunakan untuk bernafas



Cairan darah perifer tidak terangkut



Hepatomegali



Kelebihan volume cairan



Distensi abdomen Acites



Mudah lelah & letih



Edema pada bronkus Batuk



Intoleransi aktifitas



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Kongesti paru Cairan terdorong ke dalam paru Penimbunan cairan dalam alveoli Edema paru Dispneu & ortopneu Kerusakan pertukaran gas



7. Pemeriksaan Penunjang 1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. 3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. 4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. 5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. 6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. a) Tirah Baring Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.



b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema. d) Revaskularisasi koroner e) Transplantasi jantung f) Kardoimioplasti



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF 1. PENGKAJIAN a. Pengkajian Primer 1) Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan. 2) Breathing Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan. 3) Circulation



Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi. b. Pengkajian Sekunder 1.



Aktivitas/istirahat a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.



2.



Sirkulasi a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. b. Tanda :



TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;



mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada ekstremitas. 3.



Integritas ego a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.



4.



Eliminasi a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.



5.



Nutrisi



a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). 6.



Higiene a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.



7.



Neurosensori a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.



8.



Nyeri/Kenyamanan a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.



9.



Pernapasan a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. b. Tanda : 1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. 2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. 3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)



4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar. 5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. 6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis. 10. Interaksi sosial a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Penurunan curah jantung



berhubungan



dengan



Perubahan



kontraktilitas



miokardial/perubahan inotropik. b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan secret. c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan



3. INTERVENSI No. 1.



Diagnosa



NOC



NIC



keperawatan Penurunan



Setelah



inotropik.



bebas gejala gagal



diberikan 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi) 2. Catat adanya disritmia jantung curah jantung asuhan keperawatan 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output berhubungan selama …. x 24 jam 4. Monitor status kardiovaskuler 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung dengan diharapkan tanda 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Perubahan vital dalam batas 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah kontraktilitas yang dapat diterima 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan miokardial/peru (disritmia terkontrol antiaritmia bahan atau hilang) dan 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari jantung. Kriteria Hasil: 1. Tanda Vital dalam



rentang



normal (Tekanan darah,



Nadi,



respirasi) 2. Dapat mentoleransi aktivitas,



tidak



ada kelelahan 3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4. Tidak ada penurunan kesadaran 2.



Bersihan jalan Setelah nafas efektif



kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 13. Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor adanya puls paradoksus 8. Monitor adanya puls alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernapasan abnormal 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



diberikan Airway suction 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning tidak asuhan keperawatan 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. selama …. x 24 jam 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning



berhubungan



diharapkan



klien 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk dengan dapat menunjukkan memfasilitasi suksion nasotrakeal penurunan keefektifan jalan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan reflek batuk, napas 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah Kriteria Hasil : penumpukan kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 1. Mendemonstrasi 8. Monitor status oksigen pasien secret. kan batuk efektif 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien dan suara nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. yang bersih, Airway Management tidak ada sianosis 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust dan



dyspneu



(mampu mengeluarkan



bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas



buatan sputum, mampu 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu bernafas dengan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo pursed lips) 9. Berikan bronkodilator bila perlu 2. Menunjukkan 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab jalan nafas yang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 paten (klien tidak merasa tercekik, irama



nafas,



frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Mampu mengidentifikasi kan



dan



mencegah factor yang



dapat



menghambat jalan nafas 3.



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru



Setelah



diberikan Airway Management 1. Pasang mayo bila perlu asuhan keperawatan 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu selama …. x 24 jam 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan diharapkan 5. Lakukan suction pada mayo gangguan 6. Berika bronkodilator bial perlu 7. Berikan pelembab udara pertukaran gas 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. teratasi 9. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil : Respiratory Monitoring 1. Mendemonstrasi 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan kan peningkatan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan ventilasi dan intercostals oksigenasi yang 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur adekuat 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, 2. Memelihara hiperventilasi, cheyne stokes, biot kebersihan paru 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) paru dan bebas 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak dari tanda tanda adanya ventilasi dan suara tambahan distress 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi pernafasan 3. Mendemonstrasi kan batuk efektif dan suara nafas yang



bersih,



tidak



ada



sianosis



dan



dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada



crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



pursed lips) 4. Tanda tanda vital dalam



rentang



normal



4.



Kelebihan volume



cairan



berhubungan dengan menurunnya laju



filtrasi



glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan



retensi



natrium/air.



Setelah



diberikan Fluid management 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan asuhan keperawatan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat selama …. x 24 jam 3. Pasang urin kateter jika diperlukan 4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan diharapkan (BUN, Hmt , osmolalitas urin ) keseimbangan 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, volume cairan dapat dan PCWP dipertahankan 6. Monitor vital sign 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , Kriteria hasil : edema, distensi vena leher, asites) 1. Terbebas dari 8. Kaji lokasi dan luas edema edema, efusi, 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori anaskara 2. Bunyi



harian nafas 10. Monitor status nutrisi 11. Berikan diuretik sesuai interuksi bersih, tidak ada 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dyspneu/ dengan serum Na < 130 mEq/L ortopneu 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul 3. Terbebas dari memburuk distensi vena Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan jugularis, reflek eliminasi hepatojugular (+) 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak 4. Memelihara seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan tekanan vena renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) sentral, tekanan 3. Monitor berat badan kapiler paru, 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmilalitas urine output jantung 6. Monitor BP, HR, dan RR dan vital sign 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama dalam



batas



normal 5. Terbebas



dari



jantung 8. Monitor parameter hemodinamik infasif



kelelahan, kecemasan



atau



kebingungan 6. Menjelaskan



9. Catat secara akutar intake dan output 10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB 11. Monitor tanda dan gejala dari edema 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin



indikator kelebihan cairan



5.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan



Setelah



diberikan Energy Management 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan asuhan keperawatan aktivitas selama …. x 24 jam 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap diharapkan terjadi keterbatasan peningkatan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat toleransi pada klien 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi setelah dilaksanakan secara berlebihan tindakan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien keperawatan selama Activity Therapy di RS 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam



aktivitas



fisik



tanpa



merencanakan progran terapi yang tepat. 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber



disertai peningkatan tekanan



yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan darah, 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti



nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas



sehari



kursi roda, dll 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan



dalam beraktivitas (ADLs) 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan secara mandiri penguatan 11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual hari



DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000 Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002 Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001



Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002 Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001