LP Imobilisasi (Edit) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI A. Konsep Dasar Kebutuhan Dasar 1. Definisi Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008). Mobilitas fisik yaitu keadaan ketika seseorang mengalami atau bahkan beresiko mengalami keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile (Doenges, M.E, 2000) Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (Kosier, 1989 cit Ida 2009) Mobilisasi adalah suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas guna mempertahankan kesehatannya.Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Musrifatul Uliyah dan A. Aziz A. H., 2008). Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Imobilisasi adalah suatu pembatasan gerak atau keterbatasan fisik dari anggota badan dan tubuh itu sendiri dalam berputar, duduk dan berjalan, hal ini salah satunya disebabkan oleh berada pada posisi tetap dengan gravitasi berkurang seperti saat duduk atau berbaring (Susan J. Garrison, 2004) Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing



Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu



kedaaan dimana individu yangmengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaan kursi



roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005). Imobilisasi



merupakan



ketidakmampuan



seseorang



untuk



menggerakkan tubuhnya sendiri.Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas.Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit,



menurunkan



sirkulasi



dan



selanjutnya



mengakibatkan



luka



dekubitus.Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi



beberapa



kardiovaskuler,gangguan



organ sirkulasi



tubuh. darah



Misalnya perifer,



pada



system



system respirasi,



menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh Lindgren et al, 2004) Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah. Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi: a. Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas b. Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya. c. Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan dengan ligamen atau membran.



d. Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinovial. e. Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago. f. Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang. g. Kartilago



adalah



jaringan



penghubung



pendukung



yang



tidak



mempunyai vaskuler. h. Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh i.



Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan.



2.



Tanda dan Gejala/ Etiologi a. Gangguan mobilitas fisik 1) Penurunan waktu reaksi 2) Kesulitan membolak balik possi 3) Melakukan aktivitas lain sebagai penganti pergerakan 4) Dyspnea setelah beraktivitas 5) Perubahan cara berjalan 6) Gerakan bergetar 7) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus 8) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric kasar 9) Keterbatasan rentang pergerakan sendi 10) Tremor akibat pergerakan 11) Ketidakstabilan postur 12) Pergerakan lambat 13) Pergerakan tidak terkoordinasi b. Nyeri akut 1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Perubahan frekuensi jantung 4) Perubahan frekuensi pernafasan 5) Laporan isyarat 6) Diaphoresis 7) Perilaku distraksi (aktivitas berulang)



8) Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis) 9) Masker wajah (mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus meringis) 10) Sikap melindungi area nyeri 11) Fokus menyempit 12) Indikasi nyeri yang dapat diamati 13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi 15) Dilatasi pupil 16) Melaporkan nyeri secara verbal 17) Gangguan tidur c. Intoleransi aktivitas 1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas 2) Respon rekuensi antung abnormal terhadap aktivitas 3) Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia 4) Perubahan EKG yang mencermnkan iskemia 5) Menyatakan rasa letih 6) Menyatakan rasa lemah d. Defisit perawatan diri 1) Ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi 2) Ketidakmampuan mengeringkan badan 3) Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi 4) Ketidakmampuan mendapatkan sumber air 5) Ketidakmampuan (suhu atau aliran) mengatur air mandi 6) Ketidakmampuan membersihkan tubuh 7) Ketidakmampuan mengancingkan pakaian 8) Ketidakmampuan mengambil pakaian 9) Ketidakmampuan mengenakan atau melepas bagian-bagian pakaian yang penting 10) Ketidakmampuan untuk memilih pakaian 11) Ketidakmampuan mengenakan pakaian bagian bawah 12) Ketidakmampuan mengenakan pakaian bagian atas 13) Ketidakmampuan mengenakan sepatu 14) Ketidakmampuan melepaskan pakaian 15) Ketidakmampuan menggunakan alat bantu 16) Ketidakmampuan menggunakan resleting 17) Ketidakmampuan menyuap makanan dari piring ke mulut 18) Ketidakmampuan mengunyah makanan 19) Ketidakmampuan menyelesaikan makan 20) Ketidakmampuan meletakan makanan ke piring 21) Ketidakmampuan memegang alat makan 22) Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat 23) Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air 24) Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air 25) Ketidakmampuan memanipilasi pakaian untuk eliminasi 26) Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air



Ginjal



3. Pohon Masalah Mobilisasi Tidak mampu beraktivitas Tirah baring yang lama



Kehilangan daya tahan otot Penurunan otot (atrofi)



Perubahan sistem muskulus skeletal



Gangguan fungsi paruparu Penumpukan sekret



Jaringan kulit yang tertekan



Perubahan sistem intragumen kulit



Sulit batuk



Nitrogen tidak Gastro seimbang intestinal



Jantung mengalami vasokontriksi Penyumbatan



Suplai aliran terganggu



Ketidak mampuan diblader



Gangguan Katabolisme



Anoreksia Retensi



Gangguan jalan napas



Kontriksi pembuluh darah



Sel kulit menjadi mati Kelemahan Dekubitus



otot Kemunduran infek Gangguan sistem metabolik defekasi



4. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Ronsen: lokasi / luasnya fraktur / trauma. StresMenentukan terjadi



Konstipasi



Peningkatan asam lambung Nafsu makan menurun



b. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI: Memperlihatkan fraktur juga



dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c. Arteriogram: Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. d. Hitung darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau



menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma. e. Kreatinin: Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens



ginjal. f. Profil koagulasi: Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, trafusi



mutipes, atau cedera hati. 5.



Penatalaksanaan Medis 1. Terapi a. Penatalaksana Umum 1) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan pramuwerdha. 2) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien. 3) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi. 4) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya. 5) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan. 6) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral. 7) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan



gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas. 8) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan ambulasi. 9) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet. b. Tatalaksana Khusus 1) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi 2) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi. 3) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis yang kompeten. 4) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen. c. Penatalaksanaan lain yaitu: 1) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu : a) Posisi fowler (setengah duduk) b) Posisi litotomi c) Posisi dorsal recumbent d) Posisi supinasi (terlentang) e) Posisi pronasi (tengkurap) f) Posisi lateral (miring) g) Posisi sim h) Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki) 2. Ambulasi dini Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain. 3. Melakukan aktivitas sehari-hari Melakukan aktivitas sehari-harisecara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. 4. Latihan isotonik dan isometrik



Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi. 5. Latihan ROM Pasif dan Aktif Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot. Latihan-latihan itu, yaitu : a. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan b. Fleksi dan ekstensi siku c. Pronasi dan supinasi lengan bawah d. Pronasi fleksi bahu e. Abduksi dan adduksi f. Rotasi bahu g. Fleksi dan ekstensi jari-jari h. Infersi dan efersi kaki i. Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki j. Fleksi dan ekstensi lutut k. Rotasi pangkal paha l. Abduksi dan adduksi pangkal paha 6. Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya imobilitas. 7. Melakukan Postural Drainase Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi.Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada. 8. Melakukan komunikasi terapeutik Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara



berbagi



perasaan



dengan



pasien,



membantu



pasien



untuk



mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lainlain. F. Komplikasi



Imobilisasi



dapat



menimbulkan



berbagai



masalah



sebagai



berikut:



Infeksi saluran kemih, atrofi otot karena disused/ disuse sindrome, konstipasi, infeksi paru, gangguan aliran darah, dan dekubitus. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a. Aktivitas keperawatan tingkat 1 1) Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2) Kaji kebutuhan belajar pasien 3) Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama 4) Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantumobilitas (missal: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda) 5) Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat duduk ke kursi) 6) Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan 7) Berikan penguatan positif selama aktifitas 8) Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan 9) Pengaturan posisi, NIC Pengkajian Keperawatan menurut (Asmadi, 2008) b. Aspek biologis 1) Usia. Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap pekembangan individu. 2) Riwayat keperawatan. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain. 3) Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh. c. Aspek psikologis Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.



d. Aspek sosial kultural Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain e. Aspek spiritual Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya



sekarang,



seperti



apakah



klien



menunjukan



keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain f. Kemunduran musculoskeletal Indikator primer dari keparahan imobilitas



pada



system



musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi. g. Kemunduran kardiovaskuler Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan pada pembentukan



trombosis.



Tanda-tanda



tromboflebitis



meliputi



eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop h. Kemunduran Respirasi Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan



dada,



perkusi,



bunyi



napas,



dan



gas



arteri



mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi. i. Perubahan-perubahan integument



Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan j. Perubahan-perubahan fungsi urinaria Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tandatanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejalagejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah k. Perubahan-perubahan Gastrointestinal Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala. l. Faktor-faktor lingkungan Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan mobilitas fisik Definisi: keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekskremitas secara mandiri atau terarah. Faktor yang berhubungan: 1) Intoleransi aktivitas 2) Perubahan metabolisme selular 3) Ansietas 4) Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia 5) Gangguan kognitif 6) Konstraktur 7) Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia 8) Fisik tidak bugar



9) Penurunan ketahanan tubuh 10) Penurunan kendali otot 11) Penurunan masa otot 12) Malnutrisi 13) Gangguan muskulus skeletal 14) Gangguan neuromuscular, nyeri 15) Agens obat 16) Penurunan kekuatan otot 17) Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik 18) Keadaan mood depresif 19) Keterlambatan perkembangan 20) Ketidaknyamanan 21) Disuse, kaku sendi 22) Kurang dukungan lingkungan 23) Keterbatasan ketahanan kardiovaskular 24) Kerusakan integritas struktur tulang 25) Program pembatasan gerak 26) Keengganan memulai pergerakan b. Nyeri akut Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potesial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the Study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung