LP Intoksikasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN “ INTOKSIKASI “ DI RUANG UGD RSU BLAMBANGAN Disusun untuk memenuhi tugas praktik laboratorium klinik keperawatan gawat darurat yang di ampu oleh Ns. Anita Dwi Ariyani, S Kep., M. Kep



Oleh: AHMAD SAIFUDDIN (2016.02.002)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI JUNI 2020



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan Pendahuluan Dengan Penyakit Intoksikasi Telah disahkan pada : Hari



:



Tanggal : Mahasiswa



Ahmad Saifuddin 2016.02.002



Pembimbing Lahan



(



Pembimbing Institusi



)



Ns. Anita Dwi Ariyani, S Kep., M. Kep



KONSEP TEORI INTOKSIKASI 2.1 DEFINISI Racun adalah zat atau bahan yang masuk kedalam tubuh melalui mulut, hidung, suntikan dan absrobsi mealui kulit atau digunakan terhadap organisme hidup dengan dosis relatif kecil akan merusak kehidupan atau menggangu dengan serius fungsi hati atau lebih organ atau jaringan. (Me Grew-Hill Nursing Dictionary) Keracunan adalah masuknya zat racun kedalam tubuh baik melalui saluran encernaan, saluran napas, atau melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan gejala klinis ( Nur arif dan Kusuma, 2013 ) keracunan atau intoksikasi adalah kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat psikoaktif yang menyebabkan gangguan kesadaran, kognisi, persepsi, afek, perlaku, fungsi,



dan



repon psikofisiologis.



Sumber lain menyebutkan bahwa keracunan dapat diartikan sebagai masuknya suatu zat kedalam tubuh



yang dapat menyebabkan ketidak



normalan mekanisme dalam tubuh bahkan sampai dapat menyebabkan kematian ( Arrisman, 2008 )



2.2 ETIOLOGI Keracunan dapat di klasifikasikan berdasarkan lima bahan penyebabnya yaitu : 1. Makanan : singkong, jengkol, bongkrek. 2. Gas toksin : karbon monoksida, gas toksiniritan. 3. Zat kimia industry : asam sianida, kaustik,hidrokarbon. 4. Zat kimia rumah tangga : detergen, sabun cuci tangan, dan parfum, insektisida, pestisida. 5. Hewan berbisa, contoh bisaular.



2.3 KLASIFIKASI Klasifikasi terjadinya keracunan ada dua jenis, yaitu: a) Keracunan maupun keracunan secara sengaja ( occupational poisoning ). Sangat



erat



hubungannya



dengan



usaha



bunuh



diri



ataupun



penyalahgunaan obat - obatan. b) Keracunan secara tidak sengaja ( accidental poisoning ). Erat hubungannya dengan kecelakaan kerja, atau ketidaksadaran maupun ketidaktahuan seseorang terhadap suatu produk tertentu yang dapat menimbulkan keracunan. 2.4 MANIFESTASI KLINIS Ciri-ciri keracunan umumnya tidak khas dan dipengaruhi oleh cara pemberian, apakah melalui kulit, mata, paru, lambung, atau suntikan, karena hal ini mungkin mengubah tidak hanya kecepatan absorpsi dan distribusi suatu bahan toksik, tetapi juga jenis dan kecepatan metabolismenya. Pertimbangan lain meliputi perbedaan respons jaringan. Hanya beberapa racun yang menimbulkan gambaran khas seperti adanya bau gas batu bara (saat ini jarang), pupil sangat kecil (pinpoint), muntah, depresi, dan hilangnya pernafasan pada keracunan akut morfin dan alkaloidnya. Pupil pinpoint merupakan satu-satunya tanda, karena biasanya pupil berdilatasi pada pasien keracunan akut. Kecuali pada pasien yang sangat rendah tingkat kesadaranya, pupilnya mungkin menyempit tetapi tidak sampai berukuran pinpoint. Kulit muka merah, banyak berkeringat, tinitus, tuli, takikardi, dan hiperventilasi sangat mengarah pada keracunan salisilat akut (aspirin). Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Keracunan Onset (Masa Awitan)



Gejala Utama



Jasad Renik/Toksin



Gejala Saluran Cerna Atas (Mual, Muntah) yang Dominan < 1 jam



Mual, muntah, rasa yang tak lazim di mulut, mulut terasa panas



Garam logam



1-2 jam



Mual, muntah, sianosis, sakit kepala, pusing, Nitrit



sesak nafas, gemetar, lemah, pingsan. 1-6 jam (rerata 24)



Mual, muntah, diare, nyeri perut.



Staphylococcus Aureus dan enterotoksinnya



8-16 jam (2-4 muntah)



Muntah, kram perut, diare, rasa mual.



Bacillus Cereus.



6-24 jam



Mual, muntah, diare, rasa haus, pelebaran pupil, pingsan, koma.



Jamur berjenis Amanita.



Radang Tengorokan Dan Gejala Saluran Napas 12-72 jam



Radang tengorokan, demam, mual, muntah, pengeluaran secret dari hidung, terkadang ruam kulit.



Streptococcus Pyogene



2-5 hari



Radang tengorokan dan hidung, eksudat berwarna keabuan, demam, mengigil, nyeri tengorokan, lemah, sulit menelan, pembengkakan kelenjar getah bening leher.



Corynebacterium diphtheria



Gejala Saluran Cerna Bawah (kram perut, diare) yang Dominan 2-36 jam (rerata 6- Kram perut, diare, diare yang C. perfringens; B. 12) disebabkan Clostridiumperfringens, kadang- cereus; S; faecalis; S.  kadang rasa mual dan muntah faecium



12-72 jam (rerata 18-36)



Kram perut, diare, muntah, demam, mengigil, lemah hebat, mual, sakit kepala, kadangkadang diare berdarah dan berlendir, lesi kulit yang disebabkan Vibrio vulnificuis.Yersinia enterocoliticamenyebabkan gejala yang menyerupai flu apendisitis akut.



Salmonella spp  (termasuk S. Arizonae), E. coli enteropatogenik, dan Enterobakteriacae, V. cholera (01 dan non01), vulvinicus, V. fluvialis.



3-5 hari



Diare, demam, muntah dengan nyeri perut, gejala saluran nafas



Virus-virus enterik



1-6 minggu



Diare lengket (tinja berlemak), sakit perut, berat badan menurun



Giardia lamblia



1-beberapa minggu



Sakit perut, diare, sembelit, sakit kepala, mengantuk, kadang tanpa gejala



Entamoeba hystolitica



3-6 bulan



Sulit tidur, tak ada nafsu makan, berat badan Taenia sanginata dan  menurun, sakit perut, kadang gastroenteritis taenia solium



Gejala Neurologis (Gangguan Visual, Vertigo, Gell, Paralisis) < 1 jam



Gastroenteritis, cemas, penglihatan kabur, nyeri dada, sianosis, kedutan, kejang.



Fosfat organic



Salvias berlebihan, berkeringat, gastroenteritis, nadi tak teraratur, pupil mengecil, bernafas seperti orang asma. Jamur jenis muscaria



1-6 jam



Rasa baal atau gatal, pusing, pucat, pendarahan perut, pengelupasan kulit, mata terfiksasi, reflek hilang, kedutan, paralisis otot.



Tetrodotoxin



Rasa baal atau gatal, gastroenteritis, pusing, mulut kering, otot nyeri, pupil melebar, pandangan kabur, paralisis otot.



Ciguatoxin



2 jam-6 hari (1236 jam)



Rasa mual, muntah, rasa (geli) seperti dikaruk, Chlorinated pusing, lemah, tak ada nafsu makan, berat hydrocarbon badan menurun, bingung.



Vertigo, pandangan kabur atau diplobia, reflek cahaya hilang, sulit menelan, berbicara dan bernafas; mulut kering, lemah, paralisis pernafasan.



Clostridium botulinum  dan toksinnya.



>72 jam



Rasa baal, kaki lemah, paralisis, spastic, penglihatan berkurang, buta, dan koma.



Air raksa organic



Gastroenteritis, nyeri pada kaki, kaki dan tangan jatuh.



Triortrocresyl phosphate. Terjadi Gejala Alergi (Muka Memerah dan Rasa Gatal) < 1 jam



Sakit kepala, pusing, mual, muntah, rasa panas Scombrotoxin pada mulut, tengorok terasa terbakar, muka (histamine) sembab dan merah, sakit perut, gatal dikulit. Rasa baal disekitar muluit, rasa seperti digaruk (geli), kemerahan, pusing, sakit  kepala, mual. Kemerahan, rasa panas, gatal, sakit perut, edema lutut dan wajah. Monosodium glutamate (MSG)



Asam nikotinat Gejala Gastroenteritis Dan/atau Neurologis (Toksin Kerang) 0,5-2 jam



Rasa seperti digaruk (geli), terbakar, baal, mengantuk, bicara inkoheren, paralisis



Saxitoxin (paralytic shelifish poisoning:



pernafasan.



2-5 menit sampai 3-4 jam



PSP)



Sensasi panas dan dingin bergantian, rasa geli; Brevetoxin (neurotoxic baal disekitar bibir, lidah dan tengorokan; shelifish nyeri otot, pusing, diare, muntah. poisoning: NSP)



30 menit sampai 2- Rasa mual, muntah, diare, sakit perut, 3 jam mengigil, demam.



Dinophysis toxin, okadaic acid, pectenotoxin, yessotoxin (Diarrheic shelifish poisoning:DSP)



24 jam  (gastrointestinal) sampai 48 jam (neurologis)



Domoic Acid (Amnestic shelifish poisoning: ASP)



Muntah, diare, sakit perut, bingung, hilang ingatan, deisorientasi, kejang dan koma.



Gejala Infeksi Umum (Demam, Mengigil, Lemah, Sakit, Pembengkakan Kelenjar Limfe) 4-28 hari (rerata 9 Gastroenteritis, demam, edema disekitar mata, Trichinella spiralis hari) berkeringat, nyeri otot, mengigil, lemah, sulit bernafas.



7-28 hari (rerata 14 hari)



Lemah yang hebat, sakit kepala, sakit kepala, Salmonella typhi demam, batuk, mual, muntah, sembelit, sakit perut, mengigil, bintik merah dikulit, tinja berdarah.



10-13 hari



Demam, sakit kepala, nyeri otot, kemerahan. Toxoplasma gondii



10-50 hari (rerata 25-30)



Demam, lemah-lesu, tak ada nafsu makan, mual, sakit perut, kuning (ikterus).



Mungkin virus



Bervariasi, bergantung pada tipe penyakit



Demam, mengigil, sakit kepala atau sendi, Bacillus anthracis, lemah-lesu, bengkak dikelenjar getah bening, brucella melitensis, B. dan gejala yang khas untuk penyakit lain. abortus, B. suis, coxiella bernetti, francisella tularensis, listeria monocytogenes, M. tuberculosis, mycobacterium sp, pasteurella multocida, streptobacillus moniliformis, campylobacter jejuni, leptospira SSP.



2.5 PATOFISIOLOGI Penyebab terbanyak keracunan adalah pada sistem saraf pusat dengan akibat penurunan tingkat kesadaran dan depresi pernapasan. Fungsi kardiovaskuler mingkin juga terganggu sebagian, karena efek toksik langsung pada miokard dan pembuluh darah perifer, dan sebagian lagi karena depresi pusat kardiovaskuler diotak. Hipotensi yang terjadi mungkin berat dan bila berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan ginjal, hipotermia terjadi bila ada depresi mekanisme pengaturan suhu tubuh. Gambaran khas syok



mungkin tidak tampak karena adanya depresi sistem saraf pusat dan hipotermia. Hipotermia akan terjadi dan memperberat syok, asidemia, dan hipoksia.



A. PATHWAY Obat-obatan



Makanan



Racun masuk ke dalam tubuh (darah, paru, hati )



Inhalasi



Distress pernafasan



Obstruksi trakheobronkea



POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF



Penurunan kesadaran



kekurangan oksigen



PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF



gangguan organ tubuh



iritasi pada lambung



Hcl meningkat



Mual dan muntah



Hipovolemia



2.8 KOMPLIKASI 1. Kejang 2. Koma 3. Henti jantung 4. Henti nafas 5. Syok ( Brunner and Suddarth, 2010 ) 2.7



PENATALAKSANAAN 1. Encerkan



racun



yang



ada



di



lambung



sekaligus



menghalangi



penyerapannya dengan caran memberikan cairan dalam jumlah banyak. 1. Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara : a. Dimuntahkan : Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di tenggorokan), atau pemberian air garam atau sirup ipekak. Kontraindikasi : cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat, minyak tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang. b.      Bilas lambung: 1)      Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah 2)      Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %, atau asam asetat 5 %. 3)      Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc. Pada koma derajat sedang hingga berat tindakan bilas lambung sebaiknya dilakukan dengan bantuan pemasangan endotrakeal berbalon, untuk



mencegah



aspirasi



pnemonia



Kontraindikasi : keracunan zat korosif dan kejang. c.       Bilas Usus Besar : bilas dengan pencahar, klisma (air sabun atau gliserin). 3. Mengeluarkan racun yang telah diserap dilakukan dengan cara: Diuretic(lasix atau manitol), Dialisa, Transfusi exchange 4. Pengobatan simptomatis / mengatasi gejala: Gangguan sistem pernapasan dan sirkulasi lakukan RJP, Gangguan sistem susunan saraf pusat: Jika



Kejang beri diazepam atau fenobarbital, dan jika Odem otak beri manitol atau dexametason. 5. Awasi jalan napas, terutama bila respon menurun atau penderita muntah. 6. Bila ada petunjuk seperti pembungkus, sisa muntahan dan sebagainya sebaiknya diamankan untuk identifikasi. 7. Penatalaksanaan syok bila terjadi 2.8    Penatalaksanaan Kedaruratan Keracunan Tujuan tindakan kedaruratan adalah menghilangkan atau menginaktifkan racun sebelum diabsorbsi, untuk memberikan perawatan pendukung, untuk memelihara sistem organ vital, menggunakan antidotum spesifik untuk menetralkan racun, dan memberikan tindakan untuk mempercepat eliminasi racun terabsorbsi. Penatalaksanaan umum kedaruratan keracunan antara lain: a.    Dapatkan kontrol jalan panas, ventilasi, dan oksigenisasi. Pada keadaan tidak ada    kerusakan serebral atau ginjal, prognosis pasien bergantung pada keberhasilan penatalaksanaan pernapasan dan sistem sirkulasi. b.    Coba untuk menentukan zat yang merupakan racun, jumlah, kapan waktu tertelan, gejala, usia, berat pasien dan riwayat kesehatan yang tepat. c.    Tangani syok yang tepat. d.    Hilangkan atau kurangi absorbsi racun. e.    Berikan terapi spesifik atau antagonis fisiologik secepat mungkin untuk menurunkan efek toksin. f.     Dukung pasien yang mengalami kejang. Racun mungkin memicu sistem saraf pusat atau pasien mungkin mengalami kejang karena oksigen tidak adekuat. g.    Bantu dalam menjalankan prosedur untuk mendukung penghilangan zat yang ditelan, yaitu: 1)        Diuresis untuk agen yang dikeluarkan lewat jalur ginjal 2)        Dialisis Hemoperfusi (proses melewatkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal dan cartridge containing an adsorbent [karbon atau resin], dimana setelah detoksifikasi darah dikembalikan ke pasien.



h.         Pantau tekanan vena sentral sesuai indikasi. i.         Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit. j.         Menurunkan peningkatan suhu. k.        Berikan analgesik yang sesuai untuk nyeri. l.         Bantu mendapatkan spesimen darah, urine, isi lambung dan muntah. m.       Berikan perawatan yang konstan dan perhatian pada pasien koma. n.        Pantau dan atasi komplikasi seperti hipotensi, disritmia jantung dan kejang. o.         Jika pasien dipulangkan, berikan bahan tertulis yang menunjukkan tanda dan gejala masalah potensial dan prosedur untuk bantuan ulang. 2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan lengkap ( urin, gula darah, cairan lambung, analisa gas darah, darah lengkap, osmolalitas serum, elektrolit, urea N, kreatinin, glukosa, transaminase hati ), EKG, Foto toraks/ abdomen, Skrining toksikologi untuk kelebihan dosis obat, Tes toksikologi kuantitatif ( Noer Syaifoellah, 2006 ).



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “INTOKSIKASI” A. Pengkajian 1. Primary survey A. Airway Look : ada gerak napas (ada, pernapasan 28x/menit) Listen : suara tambahan yang terdengar dapat berupa : Gurgling : sumbatan oleh cairan Stridor : sumbatan pada plika vokalis Snoring : sumbatan akibat jatuhnya pangkal lidah ke belakang Feel :ada atau tidaknya ekshalasi. B. breathing Look : terlihat penggunanan ototbantu pernapasan Listen : suara napas pada paru-paru Feel : merasakan udara keluar masuk dari mulut dan hidung C. Circulation 1)



Penilaian sirkulasi tanda klinis syok :



2)



Kulit telapak tangan dingin, pucat basah



3)



Capillary refill time > 2 detik



4)



Nafas cepat



5)



Nadi cepat > 100



6)



Tekanan darah sistol < 90-100



7)



Kesadaran : gelisah s/d koma penangan sirkulasi



D. Disability penilaian disabiliti pemeriksaan neurologis singkat AVPU



Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat A = Alert : sadar penuh V = Verbal stimulation : ada reaksi terhadap perintah P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri U = Unresponive : tidak ada reaksi



2. Secondary survey



A : Alergi M : Medikasi (obat-obat yang biasa digunakan) P : Past illnes (penyakit penyerta, pregnancy) L : Last meal E : Event/Environment 1) Pengumpulan data Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, nomor register, diagnosa medis,dll 2) Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama Pada umunya keluhan utama pada intoksikasi adalah penurunan kesadaran b. Riwayat Penyakit Sekarang Mual, muntah, nyeri, dehisrasi dan perdarahan saluran pencernaan c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keracunan, bahan racun yang digunakan, berapa lama diketahui setelah keracunan, ada masalah lain pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya. d. Riwayat Penyakit Keluarga Mengobservasi tentang adakah keluarga yang pernah mengalamikeluhan sama.



3) Pemeriksaan a. Aktivitas dan istirahat Pada



pasien



intoksikasi



biasanya



muncul



gejala



kelelahan, kelemahan, malaise, hiporefleksi b. Sirkulasi Nadi lemah, taki kardi, hipotensi(pada kasus berat), arutmia jantung, pucat, sionosis, keringat banyak.



c. Eliminasi Perubahan pola berkemih, distensi vesika urinaria, bising usu menurun, kerusakan ginjal, perubahan warna urin contoh kuning pekat, merah, coklat.



d. Makanan dan cairan Dehidrasi, mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati, perubahan turgor kulit/ kelembaban, berkeringat banyak e. Neurosensori Sakit kepala, penglihatan kabur, midriasis, misis, pupil mengecil, kram otot/kejang, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran (azotemia), koma, syok. f. Nyaman/nyeri Nyeri tubuh, sakit kepala, distraksi, gelisah. g. Pernapasan Napas pendek, depresi napas, hipoksia, takipnea, dipsnea, peningkatan frekuensi, batuk produktif. h. Keamanan Penurunan tingkat kesadaran, koma,syok, asidemia.



B. Diagnosa keperawatan ( SDKI ) a)



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan.



b) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan c)



Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan asupan cairan



A. Intervensi Keperawatan No. 1.



Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)



Diagnosa Keperawatan



pola napas tidak 1. setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 efektif berhubungan jam diharapkan perfusi dengan depresi pusat jaringan pasien adekuat pernapasan dengan Kriteria hasil : 1. dyspnea menurun ( skala 5) 2. penggunaan otot bantu nafas menurun ( skala 5 ) 3. 4.



pemanjangan fase ekspirasi menurun ( skala 5 ) frekuensi nafas menurun ( skala 5 )



5. kedalaman nafas menurun ( skala 5 )



Intervensi (SIKI) 1.



Observasi A. monitor pola nafas ( frekuensi, usaha nafas ) B. monitor bunyi nafas tambahan ( gurgling, mengi, wheezing )



2. Terapeutik A. pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift B. posisikan semi-fowler atau fowler C. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 3. Edukasi A. Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari , jika tidak kontra indikasi. B. Ajarkan tekhnik batuk efektif. 4. Kolaborasi



A. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran



2.



Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan .



setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan pasien adekuat dengan kriteria hasil : 1. denyut nadi sedang ( skala 3) 2. warna kulit pucat menurun ( skala 5) 3. pengisian kapiler membaik ( skala 5 ) 4. turgor kulit membaik ( skala 5)



1.



2.



3.



Observasi A. periksa sirkulasi perifer B. identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( diabetes ,perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi ) C. monitor panas, kemerahan, nyeri. Terapeutik A. hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan B. hindari pengukuran tekanan darah di area keterbatasan perfusi C. Lakukan pencegahan infeksi. D. Lakukan hidrasi Edukasi A. Anjurkan berhenti merokok B. Anjurkan berolahraga rutin C. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah D. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur



3.



Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan asupan cairan



Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam di harapkan masalah hipovolemia teratasi dengan kriteria hasil : 1. Asupan cairan meningkat ( skala 5) 2. Kelembapan membran mukosa meningkat (skala 5 ) 3. Denyut nadi radial membaik ( skala 5 ) 4. Dehidrasi menurun ( skala 5 )



1. Observasi A. periksa tanda dan gejala hipovolemia ( frekuensi nadi meningkat , tekanan darah menurun ) B. monitor intake dan output cairan 2. Terapeutik A. Hitung kebutuhan cairan B. Berikan posisi modified Trendelenburg C. berikan asupan cairan oral. 3. Edukasi A. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral B. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak 4. Kolaborasi A. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis B. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis C.Kolaborasi pemberian cairan koloid



DAFTAR PUSTAKA Arisman. 2008. Keracunan Makanan:Buku Ajar Ilmu Gizi. EGC. Jakarta Boswick, J. 1997. Perawatan Gawat Darurat. EGC. Jakarta Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnose Definition & Clasification, 2012-2014. Oxford. Wiley-Blackwell Nurarif, H.N & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing. Yogyakarta. Prijanto, B.T. 2009. Analisis Faktor Risiko Keracunan Pestisida Organofosfat Pada Keluarga Petani Hortikultura Di Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang. Semarang. Noer Syaifuellah, 2006, ilmupenyakit Dalam ,FKUI, Jakarta Bunner and Suddarth, 2010. Keperawatan Medikal Bedah, vol 3 EGC.Jakarta