LP Intoleransi Aktivitas [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan (PKK) Stase Keperawatan Dasar Profesi



Disusun Oleh: Suci Ramadhani



P07120522061



Rifki Aulan Nisa



P07120522087



Pembimbing Akademik : Ns. Tri Prabowo, S.Kp., M.Sc



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA TAHUN 2022



TINJAUAN TEORI A. Pengertian Intoleransi aktivitas (exercise intolerance) merupakan ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan (Wikinson & Ahern, 2002). Intoleransi aktivitas adalah kurangnya tenaga baik secara fisik maupun pisikologi untuk melakukan aktivitas sehari-hari (Nanda, 2015). Pengertian lain dari intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). B. Etiologi Penyebab terjadinya intoleransi aktivitas diantaranya (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017): 1. Tirah baring 2. Kelemahan 3. Imobilitas 4. Gaya hidup monoton 5. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



C. Tanda dan Gejala Intoleransi aktivitas ditandai dengan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017): 1. Gejala dan tanda mayor



a) Mengeluh lelah b) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat 2. Gejala dan tanda minor



a) Dispnea saat atau setelah aktivitas b) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas c) Merasa lemah d) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat e) Gambaran EKG menunjukan aritmia saat atau setelah aktivitas



f) Gambaran EKG menunjukkan iskemia g) Sianosis D. Fisiologi Pergerakan Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan. 1. Sistem muskuloskeletal berfungsi sebagai : a. Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh b. Melindungi bagian tubuh tetentu seperti hati, ginjal, otak dan paruparu c. Tempat melekatnya otot dan tendon d. Sumber mineral seperti garam dan posfat e. Tempat produksinya sel darah 2. Sistem otot berfungsi sebagai : a. Pergerakan b. Membentuk postur c. Produksi panas karena adanya kontraksi dan relaksasi E. Nilai Normal Kemampuan Aktivitas Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :



Tingkat Aktivitas / Mobilisasi Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4



Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh Memerlukan penggunaaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan



F. Rentang Gerak Sendi Gerak sendi



Keterangan



Bahu Adduksi



Siku Fleksi Pergelangan tangan Fleksi Ekstensi Hiperekstensi Abduksi Adduksi Tangan dan jari Fleksi Ekstensi Hiperekstensi Abduksi Adduksi



Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepal, telapak tangan menghadap ke posisi paling jauh.



Derajat rentang normal 180



Angkat lengan bawah ke arah depan 150 dan ke arah atas menuju bahu Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas



80-90



Buat kepalan tangan Luruskan jari Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin Kembangkan jari tangan Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi



90 90 30



80-90 70-90 0-20 30-50



20 20



G. Derajat Kekuatan Otot Untuk mengetahui seberapa  besar derajat kekuatan otot dapat menggunakan skala sebagai berikut (Priharjo, 2006) :



0



Kekuatan Otot (%) 0



1



10



2



25



3



50



4



75



5



100



Skala



Keterangan Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh



H. Postur Tubuh (Body Aligment) Postur tubuh merupakan susunan geometris dari bagian-bagian tubuh yang berhubungan dengan bagian tubuh lain. Bagian yang dipelajari dari postur tubuh adalah persendian,, tendon, ligamen, dan otot. Apabila keempat bagian tersebut digunakan dengan benar dan terjadi keseimbangan, maka dapat menjadikan fungsi tubuh maksimal, seperti dala posisi duduk, berdiri dan berbaring yang benar. Potur tubuh yang baik dapat meningkatkan fungsi tangan dengan baik, mengurangi jumlah energy yang digunakan, memperthaankan keseimbangan, mengurangi kecelakaan, memperluas ekspansi paru dan menigkatkan sirkulasi renal dan gastrointestinal. Untuk mendapatkan postur tubuh yang benar, terdapat beberapa prinsip yang perlu diperhatikan, diantaranya : 1. Keseimbangan dapar dipertahankan jika garis gravitasi (line og gravy – garis imajiner vertikal) melewati pusat gravitasi (center of gravity – titik yang berada di pertengahan garis tubuh) dan dasar tumpuan (base of support – posisi menyangga atau menopang tubuh) 2. Jikia daerah tumpuan lebih luas dan pusat gravitasi lebih rendah, kestabilan dan keseimbangan akan lebih besar. 3. Jika gravitasi berada di luar pusat dasar tumpuan, enegi akan lebih banyak digunakan untuk mempertahankan keseimbangan.



4. Dasar tumpuan yang luas dan bagian – bagian dari postur tubuh yang baik akan menghemat energi dan mencegah kelelahan otot. 5. Perubahan dalam posisi tubuh membantu mencegah ketidaknyamanan otot. 6. Memperkuat otot yang lemah dapat membantu mencegah kekakuan otot dan ligamen. 7. Posisi dan aktivitas yang  bervariasi dapat membantu mempertahankan otot dan mencegah kelelahan. 8. Pergantian antara masa aktivitas dan istirahat dapat mencegah kelelahan. 9. Membagi keseimbangan antara aktivitas pada lengan dan kaki untuk mencegah beban belakang. 10. Postur yang baru dalam waktu yang lama dapat menimbulkan rasa nyeri, kelelahan otot, dan kontraktur. I. Mekanika Tubuh (Body Mechanic) Mekanika adalah penggunaan organ secara efisien dan efektif sesuai fungsinya. Melakukan aktivitas dan istirahat pada posisi yang benar akan meningkatkan kesehatan. Ortopedik adalah pencegahan dan perbaikan dari kerusakan struktur tubuh seperti pada orang yang mengalami gangguan otot. Orang yang bedrest lama akan menurunkan tonus otot. Perlu dipahami tentang body aligment, keseimbangan dan koordinasi. 1. Body aligment/postur Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara benar. Misalnya pada posisi duduk, berdiri, mengangkat benda, dan lainlain. 2. Keseimbangan Keadaan postur yang seimbang sesuai dengan garis sumbu dengan sentralnya adalah gravitasi.



3. Koordinasi pergerakan tubuh Kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan



seperti



kemampuan mengangkat benda, maksimal 57 % dari berat badan. J. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Postur Tubuh dan Pergerakkan 1. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. 2. Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas. 3. Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 4. Keadaan nutrisi Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan obesitas dapat menyebabkan pergerakan menjadi kurang bebas. 5. Pekerjaan Seseorang yang bekerja dikantor kurang melakukan aktivitas bila dibandingkan dengan petani atau buruh. K. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Toleransi Aktivitas 1. Faktor fisiologis a. Frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan b. Tipe penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir c. Status kardiopulmonar ( mis. dispneu, nyeri dada ) d. Status muskuloskeletal ( mis. penurunan massa otot ) e. Pola tidur



f. Keberadaan nyeri, pengontrolan nyeri g. Tanda-tanda vital: frekuensi pernapasan dan nadi kembali ke tingkat istirahat dalam 5 menit setelah latihan, tekanan darah kembali seperti semula dalam 5-10 menit setelah latihan h. Tipe dan frekuensi aktivitas latihan i. Kelainan hasil laboratorium seperti penurunan konsentrasi O2 arteri, penurunan kadar hemoglobin, dan kadar elektrolit yang tidak normal 2. Faktor emosional a. Suasasana hati (mood), depresi, cemas b. Motivasi c. Ketergantungan zat kimia (mis. obat-obatan, alkohol, nikotin ) d. Gambaran diri 3. Faktor Perkembangan a. Usia b. Jenis kelamin c. Kehamilan d. Perubahan massa otot karena perubahan perkembangan e. Perubahan sistem skeletal karena perubahan perkembangan



L. Pathway Tirah baring Kelemahan Imobilitas Gaya hidup monoton Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Suplai nutrisi dan O2 ke jaringan menurun



Menurunnya proses metabolisme



Menurunnya energi



Kelemahan



Intoleransi aktivitas



ASUHAN KEPERAWATAN TEORI A. Pengkajian Tanggal Masuk



:



Jam



:



No. CM



:



Tanggal Pengkajian



:



Jam



:



Diagnosa Medis



:



1. Biodata a. Identitas klien Nama



:



Tempat Tanggal Lahir



:



Umur



:



Jenis kelamin



:



Agama



:



Pendidikan Pekerjan



: :



Suku / Bangsa                   : Status                                : No. CM                             :           Alamat                              : b. Identitas penanggung jawab Nama                                 : Tempat Tanggal Lahir      : Umur                                 : Jenis kelamin                    : Agama                               : Pendidikan                         : Pekerjaan                           : Suku / Bangsa Status                                :



:



Alamat                             : Hub dgn klien                  : 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Yang biasa muncul pada pasien dengan gangguan intoleransi aktivitas adalah rasa nyeri, lemas, pusing, mengeluh sakit kepala berat, badan terasa lelah, mual, BAB belum lancar terdapat warna kehitaman dan merah segar atau belum BAB sama sekali, urine keruh kemerahan, parese pada ekstermitas kanan ataupun fraktur. Intoleransi karena nyeri akut atau kronik dapat dilakukan pengkajian lebih lengkap tentang rasa nyeri yang dirasakan dengan: 1) Provoking incident: apakah ada peristiwa yang menjadi



faktor



presipitasi nyeri. 2) Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. 3) Region/radiation/relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. 4) Severity/scale of pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan  skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. 5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. b. Riwayat penyakit sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari intoleransi aktivitas, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya intoleransi aktivitas tersebut sehingga bisa ditentukan kekuatan yang terjadi. c. Riwayat penyakit dahulu



Tanyakan apakah ada penyakit penyerta atau riwayat menderita penyakit sebelumnya. d. Riwayat kesehatan keluarga. Perlu dikaji penyakit riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit klien saat ini. e. Genogram Adalah gambar bagan riwayat keturunan atau struktur anggota keluarga dari atas hingga ke bawah yang didasarkan atas tiga generasi sebelum pasien. Berikan keterangan manakah simbol pria, wanita, keterangan tinggal serumah, yang sudah meninggal dunia serta pasien yang sakit. 3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) a. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan 1) Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit meliputi sebelum sakit dan selama sakit 2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum sakit dan selam sakit 3) Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan b. Pola Aktivitas Dan Latihan Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga, serta berikan keterangan skala dari 0 – 4 yaitu : 0      : Mandiri 1      : Di bantu sebagian 2      : Di bantu orang lain 3      : Di bantu orang dan peralatan 4      : Ketergantungan / tidak mampu



Aktifitas



0



1



2



3



4



Makan Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulansi Naik tangga c. Pola Istirahat Tidur Ditanyakan : 1)      Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur 2)      Sonambolisme 3)      Kualitas dan kuantitas jam tidur d. Pola Nutrisi - Metabolik Ditanyakan : 1)      Berapa kali makan sehari 2)      Makanan kesukaan 3)      Berat badan sebelum dan sesudah sakit 4)      Frekuensi dan kuantitas minum sehari e. Pola Eliminasi 1)      Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari 2)      Nyeri 3)      Kuantitas f. Pola Kognitif Perseptual Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (panca indra) g. Pola Konsep Diri 1)      Gambaran diri 2)      Identitas diri 3)      Peran diri 4)      Ideal diri



5)      Harga diri h. Pola Koping Cara pemecahan dan penyelesaian masalah i. Pola Seksual – Reproduksi Ditanyakan : adakah gangguan pada alat kelaminya. j. Pola Peran Hubungan 1) Hubungan dengan anggota keluarga 2) Dukungan keluarga 3) Hubungan dengan tetangga dan masyarakat. k. Pola Nilai Dan Kepercayaan 1) Persepsi keyakinan 2) Tindakan berdasarkan keyakinan 4. Pemeriksaan Fisik a. Status kesehatan umum Keadaan penyakit berat, keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis mengarah apatis,  tekanan darah meningkat, suhu tubuh meningkat, nadi meningkat. b. Sistem integumen Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut hitam dan berminyak , tidak botak, perubahan warna  kulit; muka tampak pucat. c. Kepala Bentuk kepala, nyeri kepala/sakit kepala, ada atau tidak ada benjolan. d. Muka Bentuk muka, adanya oedema atau tidak, kekuatan otot muka dan rahang terdapat kelemahan, tidak ada sianosis.



e. Mata



Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis, pupil isokor, sclera icterus, reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievaluasi,  mata tampak cowong. f. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani  dalam batas normal  g. Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. h. Mulut dan faring Bau mulut, stomatitis, gigi kotor, lidah merah muda, kelainan lidah tidak ada. i. Leher Simetris, kaku kuduk tidak ada, vena jugularis  5 + 2cm H2O. tidak ada benjolan limphe nodul. j. Thoraks Gerakan dada simitris, retraksi supra sternal, retraksi intercoste, perkusi resonan, rhonchi pada basal paru, wheezing, vocal fremitus tidak teridentifikasi. k. Jantung Batas jantung  kiri  ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop, mumur , capillary refill time 2 – 3 detik . l. Abdomen Bising  usus; hiperperistaltik, bunyi bruit sangat jelas,  tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites. m. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid. n. Ekstremitas



Akral hangat,  edema, kekuatan, gerak yang tidak disadari, atropi, capillary refill time 3 detik, atropi, perifer tampak pucat. o. Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktivitas C. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktivitas (D.0056) Kategori: Fisiologis Subkategori: Aktivitas/Istirahat



Kriteria Hasil



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: (SDKI, 2017) - Kekuatan tubuh bagian atas meningkat - Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat - Keluhan lelah menurun - Dispnea saat aktivitas menurun - Dispnea setelah aktivitas menurun - Perasaan lemah menurun - Warna kulit membaik - Tekanan darah membaik - Frekuensi napas membaik - EKG iskemia membaik



Intervensi



Manajemen Energi (I.05178) Observasi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola dan jam tidur 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3. Berikan aktivitas distraksi (SIKI, 2017) yang menenangkan 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau



berjalan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan (SLKI, 2017) D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi keperawatan atau tindakan merupakan suatu hal tindakan yang dilaksanakan oleh perawat untuk melaksanakan kegiatan kegiatan yang sudah direncanakan dalam intervensi keperawatan. E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan meliputi penilaian yang menandakan keberhasilan dari mulai diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Evaluasi digunakan sebagai suatu hal yang dapat dijadikan perbandingan untuk status kesehatan klien, dengan tujuan untuk melihat kemampuan klien untuk mencapai hasil melalui proses asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan mengenai tindak lanjut rencana asuhan keperawatan, melakukan modifikasi rencana asuhan keperawatan ketika klien mengalami kesulitan dalam mencapai tujuan serta jika klien membutuhkan waktu yang lebih lama dapat meneruskan rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2011).



DAFTAR PUSTAKA Nursalam. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP PPNI