LP Oksigenasi Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI



A. PENGERTIAN Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010)



B. POHON MASALAH Gangguan pertukaran gas



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Frekuensi nafas, pernafasan cuping hidung, alat bantu nafas,



Sputum mengental



Komplain paru



PMN meningkat



Penumpukan cairan dalam alveoli



Pola nafas tidak efektif



Konsolidasi jaringan paru



SDM dan Leukosit PMN mengisi alveoli



Eksudat dan serios masuk alveoli melalui pembuluh darah Perubahan anatomis pada pembuluh darah Jamur, virus, bakteri, dan protozoa, masuk alveoli, alergi, asma, PPOK.



(SDKI, 2017 , NANDA, 2015)



C. PEMERIKSAAN DIAGNOSA Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostiknya antara lain: 1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi 2. Tes struktur system pernafasan 3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan



D. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Inhalasi Oksigen Terdapat dua system dalam inhalasi oksigen yaitu system aliran rendah dan system aliran tinggi a. System aliran rendah 1) Nasal kanula/Binasal Kanula 2) Sungkup Muka Sederhana 3) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing” 4) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing” b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System) 2. Fisioterapi Dada Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari : a. Perkusi . b. Vibrasi c. Clapping 3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif a. Nafas dalam b. Batuk efektif 4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)



E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya setelah penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat. 2. Pola Nutrisi : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki gaya hidup yang kuran baik misalnya merokok.



3. Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan umunya memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang kurang baik. 4. Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang berolahraga. 5. Tidur dan Istirahat : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang). 6. Sensori, Presepsi dan Kognitif: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya. 7. Konsep diri Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ pernafasan), ancaman konsep diri, serta masalah psikologi. 8. Seksual dan Repruduksi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas . 9. Pola Peran Hubungan : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan lingkungan kerja. 10. Manajemen Koping Setress : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya lebih memilih merahasiakan masalah/penyakit yang dialaminya dari orang – orang disekitarnya. 11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi, prilaku kesehtan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik.



F. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SDKI, 2017) 1. Pola napas tidak efektif 2. Gangguan pertukaran gas 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif



G. RENCANA KEPERAWATAN No 1



DIAGNOSA Pola nafas tidak efektif Penyebab  Depresi pusat pernapasan  Hambatan upaya napas  Deformitas dinding dada  Deformitas tulang dada  Gangguan neuromuscular  Gangguan neurologis  Penurunan energy  Obesitas  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom hipoventilasi  Kerusakan inervasi diafragma  Cedera pada medulla spinalis  Efek agen farmakologis  Kecemasan Gejala dan tanda mayor Subjektif  Dyspnea Objektif  Penggunaan otot bantu pernafasan



Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) SIKI Respirasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan … x…. jam, maka pola nafas tidak efektif menigkat dengan kriteria hasil :  Penggunaan otot bantu nafas menurun  Dispnea menurun  Pemanjangan fase ekspirasi menurun  Frekuensi nafas membaik  Kedalaman nafas membaik



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia (SIKI) SIKI Respirasi : Manajemen jalan nafas 1. Observasi a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 2. Terapeutik  Posisikan semi fowler  Berikan minuman hangat  Berikan oksigen 3. Edukasi  Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi  Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan respirasi 1. Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,



2



 Fase ekspirasi memanjang  Pola nafas abnormal Gejala dan tanda minor Sujektif  Ortopnea Objektif  Pernafasan pursed lips  Pernapasan cuping hidung  Diameter thoraks anterior posterior meningkat  Ventilasi semenit menurun  Kapasitas vital menurun  Tekanan ekspirasi menurun  Tekanan inspirasi menurun  Ekskursi dada berubah Kondisi klinis terkait  Depresi system saraf pusat  Cedera kepala  Trauma thoraks  Gullian bare syndrome  Multiple sclerosis  Myasthenia gravis  Stroke  Kuadriplegia  Intoksikasi alcohol Ganggguan pertukaran gas Penyebab  Ketidakseimbangan ventilasiperfusi



dan upaya nafas  Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)  Monitor saturasi oksigen  Auskultasi bunyi nafas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Monitor nilai AGD  Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



SIKI SIKI Respirasi : Respirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. Pemantauan respirasi x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas 1. Observasi







Penurunan membrane meningkat dengan kriteria hasil : alveolus-kapiler  Dispnea menurun Gejala dan tanda mayor  Bunyi nafas tambahan menurun Subjektif  Gelisah menurun  dyspnea  PCO2 membaik Objektif  PO2 membaik  PCO2 meningkat/ menurun  PO2 menurun  Takikardia membaik  Takikardia  pH arteri membaik  pH arteri meningkat/menurun  bunyi napas tambahan gejala dan tanda minor subjektif  Pusing  Penglihatan kabur Objektif  Sianosis  Diaphoresis  Gelisah  Napas cuping hidung  Pola nafas abnormal  Warna kulit abnormal  Kesadaran menurun Kondisi klinis terkait  PPOK  GJK  Asma  Pneumonia  Tuberkulosis paru







Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas  Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)  Monitor saturasi oksigen  Auskultasi bunyi nafas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Monitor nilai AGD  Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi oksigen 1. Observasi  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor alat terapi oksigen  Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan



    



Penyakit membrane hialin Asfiksia PPHN Prematuritas Infeksi saluran nafas



cukup  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan  Monitor tanda tanda hipoventilasi  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2. Terapeutik  Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen  Berikan oksigen tambahan, jika perlu  Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi  Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 3. Edukasi  Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah 4. Kolaborasi



3



 Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur Bersihan jalan nafas tidak efektif SIKI SIKI Penyebab Respirasi Respirasi Fisiologis\ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan batuk efektif  Spasme jalan nafas selama …. X…. jam, maka bersihan jalan 1. Observasi  Hipersekresi jalan nafas nafas meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan batuk  Disfungsi neuromuscular  Batuk efektif meningkat  Monitor adanya retensi spuntum  Benda asing dalam jalan nafas  Produksi spuntum menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi  Adanya jalan nafas buatan  Mengi menurun  Monitor input dan output cairan (mis.  Sekresi yang tertahan Jumlah dan karakteristik)  Hyperplasia dinding jalan  Wheezing menurun 2. Terapeutik  Meconium (pada neonates) menurun nafas  Proses infeksi  Atur posisi semi fowler  Frekusni nafas membaik  Respon alergi  Buang secret pada tempat spuntum  Pola nafas membaik  Efek agen farmakologis 3. Edukasi Situasional  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk  Merokok aktif efektif  Merokok pasif 4. Kolaborasi  Terpajan polutan  Kolaborasi pemberian mukolitik atau Gejala dan tanda mayor ekspektoran, jika perlu Subjektif (tidak tersedia) Objektif Manajemen jalan nafas  Batuk tidak efektif 1. Observasi  Tidak mampu batuk  Sputum berlebih  Monitor pola nafas (frekuensi,  Mengi, wheezing dan/atau kedalaman, usaha nafas) ronkhi kering







Meconium di jalan napas (pada neontus) Gejala dan tanda minor Subjektif  Dyspnea  Sulit bicara  Ortopnea Objektif  Gelisah  Sianosis  Bunyi napas menurun  Frekuensi napas berubah  Pola nafas berubah Kondisi klinis terkait  Gullian bare syndrome  Sclerosis multiple  Myasthenia gravis  Prosedur diagnostic  Depresi system saraf pusat  Cedera kepala  Stroke  Kuadriplegia  Sindrom aspirasi meconium  Infeksi saluran nafas







Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi) 2. Terapeutik  Posisikan semi fowler  Berikan minuman hangat  Berikan oksigen 3. Edukasi \  Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi  Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan respirasi 1. Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas  Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)  Monitor saturasi oksigen  Auskultasi bunyi nafas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Monitor nilai AGD  Monitor hasil x-ray thoraks



1. Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



H. IMPLEMENTASI Dilaksanakan sesuai dengan intervensi.



I. EVALUASI 1. Evaluasi Formatif ( Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan ) 2. Evaluasi Sumatif ( merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu ) ( Poer, 2012 )



J. REFRENSI Bulechek, GM. Butcher, HK. Dochterman, JM. Wagner, CM. 2016. Nursing Intervensions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Keenam. Yogyakarta: Mocomedia Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnosa Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC. Mubarak, Wahit.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:EGC Moorhead,S. Johnson, L. Maas, ML. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Kelima. Yogyakarta: Mocomedia. NANDA Internasional.2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:EGC Tarwono dan Wartondi.2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online). Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalahdokumentasi-evaluasi-keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016