LP Tumor Colli [PDF]

Citation preview

1



Departemen Keperawatan medical bedah sistem ongkologi & integumen



LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA TUMOR COLLI PADA NY “BR” DI RUANGAN PERAWATAN LONTARA 1 BAWAH BELAKANG DAN PAKIS RSWS MAKASSAR



OLEH ADELIANA



NIM : 70900118008 RESEPTOR LAHAN



RESEPTOR INSTITUSI



(……………………...)



(…..……………………)



UNIVERSITAS ISLAM NEGRI ALAUDDIN MAKASSAR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN. XIV TAHUN 2018



2



BAB I KONSEP MEDIS A.



Defenisi Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan dalam



tubuh. Dalam pengertian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Tumor Colli adalah pembesaran, pembengkakan atau pertumbuhan abnormal diantara dasar tengkorak hingga klavikula. Massa leher pada pasien dewasa harus dianggap ganas sampai terbukti sebaliknya. Brunner & Suddarth’s. 2014 Massa leher yang



bersifat metastatis cenderung asimtomatik yang



membesar perlahan-lahan. Tumor pada colli (leher) bisa berupa tumor jinak atau tumor ganas, Tumor jinak bisa berupa kista, hemangioma, Tumor ganas bisa berupa Limfoma Non Hodgkin.Tumor coli adalah setiap massa yang di dapat baik kongenital maupun di dapat yang timbul di segitiga anterior atau posterior leher antara klavikula pada bagian inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. Dillon, P.M. 2014 Tumor colli adalah setiap massa baik congenital maupun didapat timbul disegitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibulae serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolanpada leher berasal dari tiroid 40% benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan,10% berasal dari peradangan atau kelainan congenital. Patologi Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013 a) Kelainan kongenital: kista dan fistel leher lateral dan median, sepertihygroma colli cysticum, kista dermoid b) Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebihspesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan mononukleosis infeksiosa.



3



c) Neoplasma : Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paragangliomacaroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomuscaroticum) yang berasal dari paraganglion caroticum yang terletak dibifurcatio carotis, merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benignadari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot,jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primerdi suatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah suprac1avikula kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primemya terdapat ditempat lain di dalam tubuh Dillon, Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013 B.



Etiologi



1. Karsinogen kimiawi Karsinogen yang memerlukan perubahan metobolisme agar menjadi karsinogen aktif , sehingga, misalnya Aflatoksin B1 pada kacang, vinylklorida pada industri plastik, benzoapiran pada asap kendaraan bermotor, kemoterapi dalam kesehatan.



2. Karsinogen fisik Berkaitan dengan ultraviolet kangker kulit, karena terkana sinar.radiasi UV yang dapat menimbulkan dimmer yang merusak rangka fasfodiester DNA, misalnya sinar ionisasi pada nuklir, sinar radioaktif, sinar ultraviolet



3. Hormon, Hormon merupkan zat yang dihasilkan kelenjer tubuh yang berfungsi mengatur organorgan tubuh, pemberian hormone tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa kangker.



4



4. Gaya hidup, Gaya hidup yang tidak sehat merupakan salah satu factor pendukukng kangker, misalnya diet, merokok, alcohol



5. Genetik walaupun tumor tidak termasuk tumor genetic tetapi kerentangan terhadap tumor pada kelompok masyarakat tertentu relative menonjol dan agregasi familiar. Analisis korelasi menunjukan gen HLA (human leukocyteantigen) mungkin bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait karsinogen



6. Kelainan kongenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, benjolannya dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan ini ,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau kanan di sebelah atas , dan juga di tengahtengah di bawah dagu. Ukuran benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis



7. Penurunan imunitas, Pada saat system imun menurun menyebabkan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan terjadinya peningkatan kerentanan terhadap infeksi, dan perlambatan proses penyembuhan penyakit. Nanda. 2015 C.



Patofisiologi Kelainan kongenital,



rangsangan



fisik



yang



berulang,



hormon,



korsinogenik dan gaya hidup dapat menimbulkan berkembangnya sel tumor. Sel tubuh mengalami transformasi dan tubuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan pertumbuhan sel normal, sehingga sel ini beda dengan sel normal dalam hal bentuk dan struktur. Perbedaan sifat tumor bergantung pada besar penyimpanan (bentuk dan fungsi) autonominya dalam pertumbuhan kemampuan dalam berinfiltrasi dan menyebabkan metastase. Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013



5



Tomor tumbuh di suatu sel pada suatu tempat, atau dari beberapa sel dalam satu organ atau dari beberapa organ pada waktu bersamaan atau berbeda. Selama pertumbuhan tumor masih terbatas, pola bagian organ tempat asalnya di sebut tumor pada tahap lokal. Namun jika mencapai infiltrasi di sekitarnya dikatakan tahap invasif atau infiltratif. Sel tumor bersifat terus tumbuh dan membesar serta mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh dan menyusup serta merembes ke jaringan sekitar dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke pembuluh darah atau pembulu limfe sehingga penyebaran hemotogen rinifogen. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Nanda. 2015 Perbedaan sifat sel tumor tergantungdari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam



pertumbuhan, kemampuan dalam



berinfiltrasi dan menyebabkan metastase Pada umumnya tumor mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi kadang tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ (multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Selama pertumbuhan tumor masih terbatas pada organ tempat asalnya maka tumor dikatakan mencapai tahap local, namum bilatelah infiltrasi ke organ sekitarnya dikatakan mencapai tahap invasive atau infiltratif . Sel tumor bersifat tumbuh terus sehingga makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup dan merembes ke jaringan sekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke



pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi



penyebaran hematogen dan limfatogen. Nanda. 2015 D.



Klasifikasi



1. Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel-sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan organ tempat tumbuh kanker.



6



2. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya (ekspansif) dan umumnya tidak bermetastase



3. Klassifikasi patologik tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis pada jaringan dan tumor Nanda. 2015 E.



Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari tumor coli adalah adanya benjolan yang mudah



digerakan,



pertumbuhan



amat



lambat



dan



tidak



memberikan



keluhan.



Patofisiologi Tumor. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam



pertumbuhan, kemampuan dalam berinfiltrasi dan



menyebabkan metastase Pada umumnya tumor mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi kadang tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ (multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Selama pertumbuhan tumor masih terbatas pada organ tempat asalnya maka tumor dikatakan mencapai tahap local, namum bilatelah infiltrasi ke organ sekitarnya dikatakan mencapai tahap invasive atau infiltratif . Sel tumor bersifat tumbuh terus sehingga makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup dan merembes ke jaringan sekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi penyebaran hematogen dan limfatogen. Potter & Perry. 2010 1) Terapat lesi pada organ yang biasanya tidak nyeri terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. 2) Terjadi retraksi pada organ, karena tumor membesar sehingga terjadi penerikan pada organ-organ yang berada dekat dengan tumor tersebut.



7



3) Pembengkakan organ yang terkena, dikarenakan pertumbuhan tumor yang secara progresif dan invasive sehinga dapat merusak atau mengalami pembengkakan,organorgan di sekitar tumor. 4) Terjadi eritema atau pembengkakan lokal, di karenakan terjadinya peradangan pada tumor sehingga daerah sekitar tumor akan mengalami eritema 5) Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolanbenjolan pada kulit atau ulserasi. Gejala tumor coli Tumor leher yang di sebabkan oleh Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel yang melapisi nasofaring. Pembesaran tumor leher adalah penyebaran secara limfogen (terdekat) dan penyebaran jauh ke hati, paru-paru, tulang pinggul, os. Sacrum, dll. Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013 F.



Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium a. Pemeriksaan kadar untuk menilai fungsi tiroid b. Bagi pasien yang di curagai kasinoma harus di periksa kadar kalsitonin. 2. Radiologi a. Foto polus leher dan lateran dengan metode soft tissue technigue dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi. b. Di lakukan pemeriksaan foto thoraks untuk menilai ada atau tidaknya metestasi dan pendesakan trakea. c. Esofagogram di lakukan jika ada tanda-tanda klinis adanya infiltrasi ke esophagus. d. Pembuatan foto tulang belakang bila di curigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. Ct scan dan MRI mengevaluasi staging dari tearsinoma. 3. Ultrasonografi Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat di palpasi dan mendeteksi modul



8



dan multipel. Dan juga dapat membedakan yang padat dan klasik serta dapat di manfaatkan untuk penuntun dalam tindakan 4. Scanning Pemerikasaan scanning dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar. 5. Pemeriksaan potong beku, untuk membedakan jinak atau ganas tumor tersebut 6. Khemoterapi Pada ca colli yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang 7. bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk 8. Follow- up Enam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidikterhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan i131,kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar tshs Pada follow ca colli berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Danpada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin. Potter & Perry. 2010 G.



Penatalaksanaan



1. Pembedahan (colli otomi, tiroidektomi) a. Harus melaksakan pemerikasaan klinis untuk menentukan nodul benigna atau maligna b. Eksisi tidak hanya terbatas pada bagian utama tumor, tapi eksisi juga harus di lakukan terhadap jaringan normal sekitar jaringan tumor. Cara ini memberikan hasil operasi yang lebih baik. c. Metastase ke kelanjar geteh bening umumnya terjadi pada setiap tumor sehingga pengangkatan, kelenjar di anjurkan pada tindakan bedah. d. Satu hal mutlak di lakukan sebelum bedah adalah menentukan stadium tumor dan melihat pola pertumbuhan (growth pattern) tumor tersebut. Tirodektomi adalah sebuah operasi yang dilakukan pada kelenjer Colliotomi adalah operasi yang dilakukan pada leher yang terkena tumor



9



2. Obat-obatan a. Immunoterapy : interleukin 1 dan alpha interferon b. Kemoterapi : kemampuan dalam mengobati beberapa jenis tumor c. Radioterapy : membenul sel kanker dan sel jaringan normal, dengan tujuan, meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal. Potter & Perry. 2010 H.



komplikasi 1. Perdarahan Resiko perdarahan minuman, namun hati-hati mengamankan hemostatis dan penggunaan desain setelah operasi. 2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. 3. Trauma pada nervus laringues rekurens, dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total. 4. Sepsis yang meluas ke mediastinum. 5. Hipokalsemi, karena terangkatnya kelenjarparatiroid saat operasi. Potter & Perry. 2010



10



I.



Peyimpangan KDM Faktor hormonal, genetik, gaya hidup, virus, herediter



Tumor colli



Benjolan atau pembengkakan



Perubahan jaringan sekitar



Bengkak dileher



Gangguan fungsi



Nyeri saat meneln



Gangguan mobilitas fisik



Nafsu makan menurun



Kerusakan jaringan



Invasive kuman



Terputusnya kontinuitas jaringan, pembuluh darah dan terputusnya syaraf perifer



Mual, muntal Intake menurun, peningkatan asam lambung



Defisit nutrisi



Menurunnya daya tahan tubuh



Resiko inveksi



pendarahan



Resiko ketidakseimbangan



Sering terbangun tidur



Gangguan pola tidur



Respon hipotalamus



Nyeri akut



cairan



Perasaan tidak nyaman



11



BAB II KONSEP KEPERAWATAN A.



Pengkajian 1. Pengkajian Identitas meliputi



nama,umur, pendidikan, pekerjaan,suku



agama, status perkawinan,alamat, sumber informasi. Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013 2. Pengkajian keperawatan berikut : Aktifitas/Istirahat Gejala : a) Kelemahan, atau keletihan b) Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas, rasa gatal. 3. Sirkulasi Tanda : a) Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri). b) Kulit/membran mukosa: Turgor buruk, kering, lidah pecahpecah (dehidrasi/malnutrisi). c) Berkeringat 4. Eliminasi Gejala : Perubahan warna urine dan feses. Tanda : a) Distensi abdomen b) Teraba massa pada kuadran kanan atas c) Urine gelap, pekat d) Feses berwarna seperti tanah liat 5. Makanan dan cairan Gejala : a) Anoreksia, mual/muntah



12



b) Tidak toleran terhadap lemak dan makanan “pembentuk gas”; regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia. c) Bertahak Tanda : Kegemukan, adanya penurunan berat badan. 6. Nyeri/kenyamanan Gejala : a) Nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan. b) Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan. c) Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit. Tanda : Nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan. 7. Pernafasan Tanda : a) Peningkatan frekuensi pernafasan b) Pernafasan tertekan ditandai oleh nafas pendek, dangkal. 8. Keamanan Tanda : a) Demam, menggigil b) Ikterik dengan kulit berkeringat dan gatal ( pruritus ) c) Kecendrungan perdarahan ( kekurangan vitamin K ) 9. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : a) Kecendrungan keluarga untuk terjadi batu empedu. b) Adanya kehamilan atau melahirkan; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah



13



2. Riwayat kesehatan 1. Riwayat orang tua :Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI. 2. Keluhan utama: umumnya pasien mengeluhkan ketidaknyamanan pada kulit seperti gatal, rasa panas pada kulit, nyeri, atau ada penonjolan pada kulit terkait etiologi masing-masing. Gangguan pada kulit juga dipengaruhi kebersihan kulit. Selain itu trauma seperti luka bakar juga menimbulkan keluhan seperti panas dan nyeri.Tak jarang pasien juga mengeluhkan adanya penurunan sensasi pada kulit atau munculnya luka yang sulit sembuh. 3. Riwayat sekarang dan atau dahulu: riwayat alergi, gangguan ginjal, hipertensi, obesitas (adanya striae pada kulit), riwayat penyakit imunitas seperti SLE, kebiasaan personal hygiene, dan kebersihan tempat tinggal. Riwayat diabetes melitus juga mempengaruhi terjadinya luka akibat adanya neuropati sensorik dan otonom sehingga



pasien beresiko



mengalami ulkus diabetik. 4. Riwayat Keluarga: penyakit keluarga yang dapat mempengaruhi pasien umumnya berkaitan dengan genetik seperti riwayat alergi dan imunitas. Selain itu kondisi lingkungan fisik tempat tinggal juga dapat mempengaruhi kondisi penyakit pasien saat ini khususnya yang terkait sistem integumen. Riwayat diabetes melitus pada keluarga juga dapat menjadi predisposisi terjadinya diabetes melitus pada pasien yang mempunyai resiko komplikasi ke sistem integument Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013 B.



Diagnosis Keperawatan dan Intervensi 1) Defisit Nutrisi Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Intervensi (nic)



14



1) Kaji status nutrisi Rasional: pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status nutrisi pasien sehingga dapat menentukan intervensi yang diberikan 2) Monitor adanya penurunan berat badan Rasioanl: penurunan BB menandakan asupan makanan yang tidak terkontrol ataupun gangguan pada penyerapan nutrisi 3) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) : diet pasien diabetes mellitus Rasioanl:



untuk



membantu



memenuhi



kebutuhan



nutrisi



yangdibutuhkan pasien 4) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Rasional: untuk menyesuaikan berapa jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien 5) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan, konjungtiva Rasional: kondisi tersebut menandakan bahwa kekurangan kadar nutrisi dan cairan pasien 6) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Rasioanl: untuk mencegah konstipasi 2) Nyeri akut Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Intervensi (nic) 1) Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas Rasional: menegtahui tingkatnyeri yang dirasakan klien dan untuk menentukan intervensi selanjutnya 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



15



Rasional: reaksi nonverbal dapat menun jukkan tingkat nyeri yang dirasakan klien 3) Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri Rasional: teknik non-farmakologi dapat membantu pasien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan 4) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Rasional: pemberian obat analgetik dapat mengurangi nyeri 5) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang Rasional: menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 3) Resiko ketidakseimbangan cairan Defenisi : Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler. Intervensi (nic) 1) Monitoring status hidrasi pasien (kelembaban membrane mukosa dan nadi adekuat. Rasional: kelembaban mukosa menandakan bahwa intake cairan telah adekuat 2) Batasi intake cairan Rasional: mempertahankan keseimbangan cairan 3) Timbang berat badan pasien Rasional:



peningkatan BB menandakan asupan makanan dan



cairan yang tidak terkontrol 4) kolaborasi dengan dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk Rasional: Agar dapat menghambat dan mencegah keparahan yang ditimbulkan karena kesalahan masukan cairan 4) Resiko infeksi



16



Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mengganggu kesehatan. Intervensi (nic) 1) Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Rasional: tindakan aseptic meminimalkan terjadinya infeksi 2) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Rasional: untuk mengetahui pada daerah mana saja berresiko terhadap infeksi serta penyebaran dari infeksi tersebut 3) Monitor hitung granulosit, WBC Rasional: untuk mengetahui jumlah kadar leukosit akibat adanya gangguan system kekebalan tubuh 4) Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Rasional: kemerahan merupakan tanda adanya infeksi 5) Berikan terapi antibiotic Rasional: untuk proteksi terhadap infeksi 6) Ajarkan pasien cara menghindari infeksi Rasional: mencegah terpapar ataupun kembali terinvasi infeksi 5. Gangguan Mobilitas Fisik Defisini : berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralisis; ditandai dengan ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi,; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan otot/ kontrol. Intervensi : 1) Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur Rasional:



mengidentifikasi



kelemahan



informasi mengenai pemulihan.



dan



dapat



memberikan



17



2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang , miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/ sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi. 3) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. Anjurkan untuk melakukan latihan seperti menggenggam bola karet melebarkan jari-jari kaki/ telapak. Rasional:meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. 4) Gunakan penyangga lengan ketika pasien dalam posisi tegak, sesuai indikasi. Rasional: menurunkan resiko subluksasio lengan dan sindrom bahulengan. 5) Tempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi pada tangan. Rasional: mencegah abduksi bahu dan fleksi siku. 6) Tinggikan tangan dan kepala. Rasional: meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 7) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong daerah tubuh yang mengalami kelemahan. Rasional: dapat berespons yang baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagian tubuhnya sendiri 6. Gangguan Pola Tidur Definisi : gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal



18



Intervensi a. Pantau keadaan umum pasien dan TTV b. Kaji Pola Tidur. c. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama. d. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, gangguan eliminasi seperti sering berkemih, gangguan metabolisme, gangguan transportasi, lingkungan yang asing, temperature, aktivitas yang tidak adekuat). e. Catat tindakan kemampuan untuk mengurangi kegelisahan. f. Ciptakan suasana nyaman, Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan tidur. g. Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal (mis; setelah makan). Rasional a. Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. b. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur. c. Untuk mengetahui tingkat kegelisahan. d. Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur. e. Untuk memantau seberapa jauh dapat bersikap tenang dan rilex. f. Untuk membantu relaksasi saat tidur. g. Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi



19



DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth’s. 2014.Text book of Medical - Surgical Nursing . 10 th Edition. E-Book.



Dillon, P.M. 2014.Nursing Health Assessment: A Critical Thinking, Case Studies Approach. Philadelphia: F.A Davis Company



NANDA. 2015-2017. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika



NIC, 2013.Panduan Intervensi Edisi Keenam. Indonesia: Mocomedia



NOC,2013.Panduan Interprestasi Hasil Edisi Keenam. Indonesia: Mocomedia



Potter & Perry. 2010.Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika



Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. 12 TH Ed. Jakarta: EGC