LP&ASKEP SISTEM INTEGUMEN (Wila Hakiki) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN DIAGNOSIS MEDIS ULKUS DECUBITUS PADA SISTEM INTEGUMEN



Di Susun Oleh : Nama : WilaHakiki NIM : 2018.C.10a.0951



YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI SARJANA KEPERAWATAN TAHUNAJARAN 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN Laporan ini di susun oleh : Nama



: WilaHakiki



NIM



:2018.C.10a.0951



Program Studi : S-1Keperawatan Judul



:Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Diagnosa Ulkus Dekubitus Pada Sistem Integumen.



Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk mneyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan II Program Studi Serjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya. Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh : Pembimbing Akademik



Nia Pristina, S. Kep., Ners



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya, karunia,serta taufik dan hidayah-Nya untuk dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Diagnosa Medis Decubitus di RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya dengan baik meskipun masih banyak kekurangan didalamnya. Saya berharap laporan pendahuluan penyakit ini dapat berguna dan menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai penyakit Decubitus. Menyadari sepenuhnya bahwa di dalam laporan pendahuluan penyakit ini masih banyak terdapat kekurangan dan juga jauh dari kata sempurna oleh sebab itu saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan pendahuluan. Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata yang kurang tepat dan berkenan saya memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan laporan pendahuluanini.



Palangka Raya,15 Agustus 2020



DAFTAR ISI Cover Lembarpengesahan...........................................................................................i KataPengantar...................................................................................................ii DaftarIsi............................................................................................................iii BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang..................................................................................................1 RumusanMasalah..............................................................................................2 TujuanPenulisan...............................................................................................2 ManfaatPenulisan.............................................................................................2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 KonsepDasar Penyakit................................................................................4 2.2.1 Definisi.............................................................................................4 2.2.2 AnatomiFisiologi..............................................................................5 2.2.3 Etiologi.............................................................................................6 2.2.4 Klasifikasi.........................................................................................7 2.2.5 Patofisiologi(WOC)..........................................................................8 2.2.6 Manifestasi Klinis (Tandadan Gejala)..............................................11 2.2.7 Komplikasi........................................................................................12 2.2.8 PemeriksaanPenunjang.....................................................................12 2.2.9 PenatalaksanaanMedis......................................................................13 2.2 ManajemenAsuhanKeperawatan...............................................................15 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 PengkajianKeperawatan..............................................................................17 3.2 DiagnosaKeperawatan................................................................................26 3.3 IntervensiKeperawatan...............................................................................28 3.4 ImplementasiKeperawatan.........................................................................32 3.5 EvaluasiKeperawatan..................................................................................32 DAFTAR PUSTAKA



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LatarBelakang Ulkus Dekubitus merupakan luka yang timbul karena tekanan



terutama pada



bagian tulang-tulang yang menonjol akibat tirah baring yang lama di tempat tidur. Kasus dekubitus dapat terjadi pada semua umur terutama pada lanjut usia dengan frekuensi kejadiannya sama pada pria dan wanita(Siregar,20018). Faktor risiko seseorang terkena dekubitus salah satunya adalah penyakit stroke. Menurut Muttaqin (20017), stroke merupakan penyakit yang



paling



sering



menyebabkan kecacatan terutama kelumpuhan anggota gerak sebagai akibat gangguan fungsi otak. Data dari Depkes RI (20018), insiden stroke di Indonesia sebesar 8,3 per 1000 penduduk. Sedangkan Data dari Dinas Kesehatan pemerintah provinsi Jawa Tengah (2011), Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah adalah 0,03%. Sedangkan untuk stroke non hemoragik prevalensinya sebesar 0,09%. Prevalensi kejadian dekubitus pada pasien stroke berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Langhorne dan kawankawan tahun 2010 di Inggris adalah dari 265 orang pasien stroke 56 orang (21%) mengalamidekubitus. Menurut Muttaqin (20017) dan Smeltzer&Bare (20017), pada fase akut serangan stroke timbul keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan muntah. Defisiensi



nutrisi,



anemia,



dan



mendukung terjadinya lukadekubitus.



gangguan



metabolik



pada



pasien



stroke



Sedangkan menurut Baumgarten (20016), dari hasil penelitian di rumah sakit Amerika ditemukan terdapat hubungan antara kejadian dekubitus dengan status gizi buruk. Dan dari penelitian wiryana (20017), 40% pasien dewasa mengalami malnutrisi saat tiba di rumah sakit dan 2/3 pasien mengalami perburukan status nutrisi selama di rawat. Kecacatan akibat stroke berpengaruh terhadap lamanya pasien di rawat di rumah sakit dan menurut Bain (20017), kemungkinan timbulnya dekubitus sebesar 67% pada pasien rawat inap jangka pendek, sedangkan kemungkinan munculnya dekubitus pada perawatan jangka panjang yaitu dalam waktu 3 bulan sebesar92%. Penelitian Setyawan (20018), menyatakan bahwa kejadian dekubitus pada pasien tirah baring di RS Cakra Husada Klaten sebanyak 17,65%, dan hasil penelitian yang dilakukan oleh sabandar (20018), mengatakan bahwa 1/3 dari pasien yang mengalami dekubitus selama perawatan di rumah sakit dilaporkan meninggal dunia. Data yang di dapat dari studi pendahuluan tanggal 19 Oktober 2016 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang merupakan salah satu rumah sakit yang memiliki bangsal neurologis jumlah pasien dengan stroke yang tercatat pada rekam medis pada tahun 2016 adalah 606 orang dan yang mengalami kelumpuhan sebanyak 80 orang, kelumpuhan akibat stroke berakibat pada rendahnya kemampuan mobilitas pasien sehingga berisiko terjadinya dekubitus. Kejadian dekubitus sendiri pada tahun 2017 sebanyak 42 orang. Sedangkan pada tahun 2018 pasien denganstroke



adalah 710 orang, yang mengalami kelumpuhan sebanyak 120 orang dan yang mengalami dekubitus berjumlah 56 orang. Hasil wawancara perawat di ruang Anggrek



II



RSUD



Moewardi Surakarta, perawat ruangan mengatakan terdapat 24 pasien dengan stroke dan 5 diantaranya mengalami ulkus dekubitus.



Sedangkan



hasil wawancara dengan 5 keluarga



pasien penderita stroke mengatakan bahwa kebanyakan pasien mengalami penurunan nafsu makan karena gangguan pada pasien sendiri atau karena kurang selera dengan diit dari rumah sakit, selain itu keluarga mengatakan sampai hari ketiga perawat belum mengajarkan alih baring atau cara membantu pasienmobilisasi. 1.2 RumusanMasalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka rumusan masalahnya adalah Bagaimana Pemberian Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.R Dengan Ulkus Decubitus Di RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA. 1.3 TujuanPenulis 1.3.1Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan dan penulisan asuhan keperawatan ini dalah agar penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secaea kompherensif yang meliputi bio, psiko, social, dan spiritual pada pasien dengan Decubitus dengan menggunakan proses keperawatan. 1.3.2Tujuan Khusus 1) Melakukan pengkajian status kesehatan pada Tn.R dengan masalahDecubitus 2) Menegakan dianosa keperwatan yang mungkin muncul pada Tn.R dengan masalah Decubitus 3) Membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada Tn.R dengan Decubitus



4) Membuat implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang di buat pada Tn.R dengan masalah Decubitus 5) Membuat evaluasi asuhan keperawatan pada Tn.R dengan masalahDecubitus 6) Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pada pasien dengan penyakitDecubitus 1.4 ManfaatPenulisan 1.4.1



UntukMahasiswa Untuk mengembangkan wawasan dari ilmu keperawatan khususnya penyakit Decubitus dan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian.



1.4.2



Untuk Klien danKeluarga Klien dan keluarga mengetahui bagaimana cara Mahasiswa dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua mahasiswa tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan Decubitus serta untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh Pendidika



1.4.3 UuntukInstitusi Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupuninternasional. 1.4.4 UntukIPTEK Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama dalam keperawatan komunitas yang menjadi masalah kesehatan pada masyarakat.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 KonsepPenyakit 2.1.1 Defenis Ulkus Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel. Faktor risiko seseorang terkena dekubitus salah satunya adalah penyakit stroke. Menurut Muttaqin (20017), stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kecacatan terutama kelumpuhan anggota gerak sebagai akibat gangguan fungsi otak. Data dari Depkes RI (20018), insiden stroke diIndonesia sebesar 8,3 per 1000 penduduk. LAMPIRAN GAMBAR DEKUBITUS



ulkua



2.1.2 Anatomi Fisiologi SistemIntegumen



1. Sruktur SistemIntegumen 1) Kulit Fungsinya kulit adalah untuk perlinungan, Mencegah dehidrasi, Rangsangan luar, Menyimpan lemak, Sintesis vitamin D, Mengasilkan baud an penyamaran, Pengaturan suhu atau homeostasis Bagian kulit itu iyalah Epidermis, Dermis, Hipodermis Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresi karena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. 2) Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk (lapisan korneum) dan lapisan Malpighi, lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati, yang dapat memgelupas dan di ganti oleh sel-sel baru, lapisan Malpihi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum, lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar, lapisan germinatium mengandung sel-sel yang aktif membelah diri meningkatkan lapisan selsel pada lapisan korneum. 3) Dermis Lapisan ini mengandung pembulu darah, akar ujung rambut, ujung syaraf, kelenjar keringat, dan kelenjar minyak. Fungsi lain sebagai alat eksresi adalah sebagai organ



penerima rangsangan, perlindungan terhadap kerusakan fisik, penyinaran, dan bibit penyakit, serta untuk pengaturan suhu tuuh. 4) Reseptor Reseptor yang terdapat dalam dermis ialah: Reseptor sentuhan, Reseptor suhu atau termoreseptor, dan Reseptor tekanan. 5) Kelenjar Kelenjar yang terdapat dalam dermis ialah kelenjar keringat 6) LapisanSubcutis Merupakan lapisan dibawah dermis yang etrsusun dari sel koalgen dan lemak tebal untuk menyekat panas sehingga kita dapat deradaptasi dengan perubahan temperature luar tubuh kita karena perubahan cuaca, selain itu juga dapat menyimpan cadangan nutrisi bagi kulit. 2.1.3 Etiologi 1. Faktor Intrinsik 1) Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannyaoverweight. 2) Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos,1990) 3) Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dankerusakan. 4) Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem



arteriovenosus



yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secaraprogresif. 5) Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulitmenurun. 6) Status gizi, underweight atau kebalikannyaoverweight 7) Anemia 8) Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darahmenurun



9) Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus 10) Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat. 2. Faktorekstrinsik Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang 2.1.4 Klasifikasi Salah satu cara yang paling awal untuk mengklasifisikan dekubitus adalah dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan (Potter, 2016). a. TahapI Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi kulit yang diperbesar, kulit tidak berwarna, hangat atau keras juga dapat menjadi indikator. b. TahapII Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan atau dermis, ulkus superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi lecet atau lubang yang dangkal. c. TahapIII Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringa subkutan yang rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah, tapi tidak melampaui yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. TahapIV Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai dekstruksi ekstensif, kerusakan jaringan atau kerusakan otot, atau struktur penyangga seperti tendon, kapsul sendi, dll.



2.1.5 Patofisiologi (Patway) Ulkus decubitus dapat terbentukkarena adanya beberapa faktor yang mempengaruhinya. Mekanisme terbenbentuknya ulkus decubitus berdasarkan ffaktor yang mempengaruhinya menjadi patomekanikal dsn patofisiologi. (dr. Hendrawan.2015,hal 1-2) a. Patomekanikal Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuk ulkus decubitus. Patomekanikal ulkus decubitus meliputi; 1. Tekanan yang lama Faktor yang paling penting dalam penbentukan decubitus adalah teekanan yang tidak tersasa nyeri. Bahwa tekanan yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskimik akan mengakibatkan terbentuknya ulkus decubitus. Hal ini karna tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan terebut sehingga akan menyebabkan iskimik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi. 2. Tekanan atanrPemukaan Tekanan antar permukaan dinpengaruhi oleh kekuatan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometik tubuh yang bersandar dan karakter pasien. Tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan iskimik. Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen. Pada penderita sclerosis amiotropik lateral resiko untuk terjadinya ulkus decubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dandensistasnya. 3. Luncuran Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus decubitus terutama pada daerahsakrum.Bahwagerakanposisisetengahberbaringakanmempengaruhijaringandan



pembulu darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan. Pengguna tempat tidur yang miring seperti pada bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga memudahkan terjadinya ilkus decubitus. 4. Gesekan Gesekan adalah gaya antar dua pembukaan yang saling berlawanan . gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus decubitus karena gesekan antar penderita dengan sadarannya akan menyebabkan trauma. Kelembaban yang terjadi akan menyebabkan kerusakan jaringan meningkatkan tekanan pada kulit. Dan kelembaban yang terjadi akibat cairan dan inkontinesia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya meserasi jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah rusak. b. Patofisiologi Faktor patofisiologi (faktor interinsik atau sekunder) terbntuknya ulkus decubitus meliputi: demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medulla spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia tua dan metabolism yang tinggi.



Factor tekanan, Toleransi jaringan (elastisitas usia) durasi dan besar tekanan



Tekanan eksternal WOC Ulkus Dekubitus gesekan Abrasi



Aliran darah ke jaringansekitar Jaringan Hipoksia



Lap,kulit bergeser



Mobilitas dan Aktivitas



Cedera iskemia Iskemia otot Ulkus Dekubitus



B1:Breathing



B2:Blood



B3:Brain



Kerusakan mukosa



Kerusakan seljaringan



Luka terbuka



Glukosa dalam darah meningkat



Penurunan aliran darah



Metabolisme darah meningkat



Keseimbangan asam dan basa terganggu



Hiperventilasi



neokrosis



Perubahan penampila



Obstruksi jaringan



B4:Bladder



Kegagalan proses filtrasi



Menekan serabut syaraf Transportasi O2 menurun Gangguan pertukaran gas



Mekanisme koping rendah Gangguan citra tubuh



Persepsi syaraf sensorik Nyeri



Elektrolittubuh terbuat



Kekurangan cairan dan elektrolit



B5:Bowel



B6:Bone



Glukosa tidak dapat masuk kedalam sel



Vasokontriksi pembulu darah



Sel kekurangan glukosa



Kerusakan sel jaringan



Penurunan BB neokrosit Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan



Gangguan intregasi kulit



2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda DanGejala) 1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari 2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkusdikulit 3. Timbul rasanyeri 4. Demam 5. Peningkatanleukosit 6. Edema 7. Edema Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton: Item



Skore



Kondisi fisik umum 



Baik



4







Lumayan



3







Buruk



2







Sangat buruk



1



Kesadaran 



Composmetis



4







Apatis



3







Konfus/soporis



2







Stupor/coma



1



Aktivitas 



Ambulan







Ambulan denganbantuan







Hanya bisaduduk







Tiduran



Mobilitas 



Bergerakbebas



4 3 2 1 4 3







Sedikitterbatas



2







Sangatterbatas



1







Tak bisa bergerak



Inkontinensia 



Tidak



4







Kadang-kadang



3







Sering inkontinensiaurine



2







Sering inkontinensia alvi danurine



1



Ket: risiko dekubitus jika skore total 2 detikm Asistes, Icutus Cordis Tidak melihat, Vena jugularis Meningkat. Masalah keperawatan: tidakada



6.



PERSYARAFAN(BRAIN) Nilai GCS Eye 4 (Spontan Membuka Mata) Verbal 5 (Berorentasi dengan baik) Motorik 6 (Mengikuti Perintah dengan baik) Total nilai GSC 15 Compos Menthis. Kesadaran Compos Menthis, Pupil Isokor, Refleks Cahaya Kanan Positif , Kiri Positif, Uji Syaraf Karinial: Nervus Karinial I: Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih (Olfaktorius), Nervus Kranial II (Optikus) Klien mampu melihat orang di sekitarnya, Nervus Karnial III (Okulomotorus) Pasien dapat menggerakan konjungtiva dari relek pupil Nervus Karnial IV, (Troklearis) Pasien dapat menggerakan mata kebawah, Nervus Kranial V, (Trigeminus): Pasien dapat menggerakan rahang kesemua arah, Nervus Karnial VI (Abdomen): Pasiendapat



mengerakan mata ke semua sisis, Nervua Karnial VII (Fasialis) Pasien dapat mengencangkan wajahnya disebelah kanan, Nervus Karnial VIII: (Vestibuloakustikus) Pasien dapat mendengar orang berbicara seperti mendengar saat di panggil namanya, Nervus Karnial IX (Glosofaringus): Tidak dilakukan, Nervuas Karnial X (Vagus) tidak dilakukan, Nervus Karnial XI, (Aksesorius) pasien dapat mengerakan kepalanya, Nervus Karnial XII (Hipoglosus) pasien dapat menjulurkan lidah, koordinasi Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, Ektrimitas bawah Tumit ke jempol kaki positif, Uji kestabilan tubuh positif. Refleks Bisep: Kanan dan kiri skala +2 Trisep, Kanan dan Kiri Skala +2. Brakioradialis kanan dan kiri Skala +2 Refleks lainnya Normal. Masalah keperawatan: Tidak ada 7.



ELIMINASI URI (BLADDER): Produksi Urine 1500 ml 1x7 jam (Dinas Sore), Warna kuning pekat, Bau khas amoniak keluhan lainnya Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan



8.



ELIMINASI ALVI (BOWEL): Bibir pucat, Gigi tidak Lengkap, Gusi Merah Muda, Lidah Normal, Mukosa Lembab Tonsil, Rectum tidak ada lesi atau gangguan, Nyeri pada tenggorokan, BAB 1x sehari warna kuning konstitasi padat, Bising usus 15 (Normal), Nyeri tekan lokasi Tidak ada, Keluhan lainnya tidak ada Masalah. Masalah keperawatan: Nyeri Akut



9.



TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE): Kemampuan bergerakan sendi Terbatas, Kekuatan pada lokasi kaki kiri, Ukuran otot simetris, Deformitas tulang, Lokasi tidak ada peradangan, Perlukaan, Lokasi tidak ada perlukaan, Lokasi tidak ada patah tulang, Tulang belakang Normal Kekuatan otot ekstrimitas atas 5/6 kekuatan otot ekstrimitas bawah 4/5, keluhan lainya tidak ada pasien meringis saat kaki kanan di angkat, pasien tampaklemas. Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan



10. KULIT-KULITRAMBUT Suhu kulit Hangat, Warna kulit Normal, Tugor Baik, Tetur Halus, Tesktur rambut Halus Distribusi rambut Merata, Bentuk kuku Simetris. Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan



11. SISTEM PENGINDERAAN: Gerakan bola mata Bergerak normal, Visus Mata kanan (VOD) + Mata kiri (VOS) + Slera Normal/putih, Konjungtiva anemis, Kornea bening, Hidung / Penciuman BentukSimetris. Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan 12. LEHER DAN KELENJARLIMFE Masa Tidak, Jaringan Perut Tidak, Kelenjar Limfe Tidak teraba, Kelenjar Tyroid Tidak teraba Metabolisme Leher Bebas 13. SISTEM REPRODUKSI ( Tidak dikaji) D. POLA FUNGSIKESEHATAN 1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit: Pasien mengetahui keadaanya. Pasien ingin cepat sembuh. 2. NutrisidaMetabolisme TB 167 cm, BB sekarang 59 Kg, BB sebelum sekitar 65 Kg, Diet Lunak, Kesukuran menelan Tidak. Keterangan IMT:



BB



: 59 kg



TBxTB



167 x 167 cm (diubah kemeter)



=59 2,78 m =21,2 Pola Makan Sehari-hari



Sesudah Sakit



Sebelum Sakit



Frekuensi/hari



3x1 sehari



3x1 hari



Porsi



1 porsi



1 porsi



Nafsu makan



Kurang Baik



Kurang Baik



Jenis Makanan



Nasi lembek, telur, ikan gabus,jagung



Nasi, sayur, ayam, tempe



Jenis Minuman



Air putih



Air putih, kopi, the



Jumlah minuman/cc/24 jam



± 1000 cc/24 jam



±1500 cc/24 jam



Kebiasaan makan



Pagi, Siang, Malam



Pagi, siang, Malam



Keluhan/masalah



Tidak Ada



Tidak Ada



Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit tidur pasien kurang lebih 7-8 jam.Tidur dengan nyenyak dan tidak gelisah kongnitif : Pasien tau akan penyakitnya,Konsep diri Gambaran Diri: Pasien sadar bahwa dirinya sakit, Ideal diri: Pasien ingin cepat pulang, Identitas diri: Pasien sadar kalo dirinya adalah seorang ayah dab kepala keluarga, Harga diri: Pasien sadar kalo dirinya di hargai orang lain. Aktivitas seharihari sebelum sakitdan di rawat di RS pasien ke kebun dan sedangkan setelah di rawat di RS pasien hanya terbaring di tempat tidur. Koping – Toleransi terhadap stres. Apabila ada masalah pasien selalu menceritakan masalahnya kepada keluargnya, Nila – Pola Keyakinan Pasien Sangat Menyakini Agamanya. E. SOSIAL -SPIRITUAL Kemampuan berkomunikasi Baik, Bahasa sehari-hari Indonesia, Hubungan dengan Keluarga Harmonis baik-baik saja, Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain baik-baik saja, Orang berarti/terdekat, Anak dan Keluarga, Kebiasaan menggunakan waktu luang Membersihkan Rumah, Kegiatan beribadah Ibadah hariminggu.



F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LAINNYA) 1. Tabel pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan



Hasil



LABORATO



Satuan



RIUM,



PENUNJANG



Nilai Normal



Hemoglobin



8,2



11,4



12,4



Hematokrit



26



35



39



Eritrosit



2,7



3,8



4,1



Leukosit



6,9



6,0



6,1



Trombosit



497



452



397



Waktu perdarahan



3



-



-



Waktu pembekuan



9



-



-



Natrium



140



Kalium



4,4



142 -



4,4



Klorida



104



-



4,4



GDS



109



-



174



Ureum



31



-



-



Kreatinin



0,60



-



-



Albumin



240



3,04



2,93



G. PENATALAKSANAANMEDIS Nama Obat Dosis Obat



Rute



Indikasi Untuk mengobati berbagai infeksi dalamtubuh Sebagai penganti cairan tubuh Untuk mencegah infeksi pada luka



Inj. Ceftazidime



2g



Iv



NaCl 0,9



20 tpm



Iv



Burnazim



1-2x/hari



Kulit



Palangka Raya,21 September 2020 Mahasiswa



( Wila Hakiki ) NIM: 2018.C.0951



ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBJEKTIF DS: DO: Leukosit



KEMUNGKINAN PENYWBAB Penurunan Aliran Darah



Obstruksi jaringan Inflamasi pelepasan histemik dan prostagladin (dalam aliran darah sistemik) Dilatasi Pembulu Darah Edema Eritema



Luka Terputusnya inkotinuitas jaringan Leokosit meningkat Infeksi



MASALAH Infeksi



DS: -



klien mengatakan luka di bagian pinggang



DO: Lakukan pada sacral grade 2 Edema pinggang



Vasokontriksi pembulu darah



Gangguan integritas kulit



O2 Kerusakan sel-sel jaringan Neokrosit Gangguan integritas kulit



Penurunan aliran darah



DS: DO: -



-



Pasien terlihat nyerisaat berbaring P =Tempaknyeri Q=Terasa seperti tertekan R=dibagian pinggang S=skala nyeri 4 (nyerisedang) T= Nyerimuncul



Obstruksi jaringan Inflamasi Pelepasan histamine dan prostagladin Merangsang hipotalamus Menekan serabut syaraf C belmielin Persepsi syaraf sensorik Nyeri



Resiko Nyeri Tinggi



DS: DO: -



Kerusakan sel-sel jaringan



infeksi jamur pada luka integumenhangat



Gangguan Citra Tubuh



Neokrosis Perubahan penampilan sekunder Mekanisme koping rendah



Gangguan citra tubuh DS : - Klien mengeluh sulit untuk tidur karena nyeri



DO : - Klien tampak menguap - Klien tampak Lelah - Wajah klien tampak lesu - Pola tidur malam : - 4-5 jam (Sesudah sakit) - Pola tidur siang : 45 menit (Sesudah sakit)



Angiopati diabetik Makroangiopati Terganggunya aliran darah ke kaki



Iskemik Luka Nyeri Ketidaknyamanan



Gangguan pola tidur



PRIORITAS MASALAH 1.Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada lukadekubitus) 2.Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gayatarikan) 3.Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (lukadekubitus) 4.Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien tampak menguap, klien tampak Lelah, wajah klien tampak lesu, pola tidur malam : 4-5 jam (Sesudah sakit), pola tidur siang : 45 menit (Sesudah sakit)



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien: Tn.R Ruang Rawat: RSUD dr.Doris Sylvanus Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria hasil)



Intervensi



Rasional



DX 1 : Setelah dilakukan tindakkan 1. kaji faktor yang meningkatkan 1.Menilai kerentangan Resiko infeksi berhubungan asuhankeperawatanselam..........x/ resiko infeksi: lanjut usia, terhadapinfeksi dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus) 24 jam tidak terjadi gejala respon imune rendahdan malnutrisi



infeksi dengan kriteriahasil: -



Klien bebas dari tanda-



2. cuci tangan setiap sebelum dan



tanda dan gejalainfeksi



sesudah tindakkan keperawatan



dari tangan



proses 3. Ajarkan pada klien & keluarga 3.Mengurangi



proses



penyebaran



penularan penyakit, faktor



cara menjaga personal hygine bakteri dari orang lain termasuk



yang



untuk melindungi tubuh dari Keluarga



mempengaruhi



penularan



serta



penatalaksanaannya klien kemampuan mencegah



infeksi : cara mencuci tangan yang benar



mempunyai untuk



4.jelaskan



kepada



klien



jumlah leukositdalam



dan 4.Tanda dan gejala panas atau



keluarga tanda & gejala infeksi



demam, kulit kemerahan, muncul Pus



timbulnya



infeksi -



2.Meminimalkan penyebaran bakteri



Klienmampu medeskripsikan



-



individu



5. kolaborasi dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP



5.Diit



TKTP



sistem immune



dapat



menguatkan



batas



normal



(5.000-



10.000) -



menunjukan hidupsehat



6. pantau tanda & gejala infeksi: 6. Tidak terjadi tanda- tanda infeksi prilaku



peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise 7.



pertahankan teknik aseptik



pada klien yangberesiko



7. Menjaga tubuh klien dari paparan bakteri



8. batasi jumlah pengunjung bila 8.Mengurangi agen pembawa bakteri diperlukan,



dan



anjurkan dan mikroorganisme lain



penggunaan APD pada klien -



9. Kolaborasi dengan tim 9.Pemberian antibiotik untuk medis untuk pemberian terapi mempertahankan daya tahantubuh sesuai indikasi, dan pemeriksaan laboratorium



Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria hasil)



Intervensi



Rasional



DX 2 Setelah dilakukan tindakkan 1.Anjurkan klien menggunakan Gangguan integritas jaringan asuhan keperwatan selama pakain yang longgar berhubungan dengan 1x24 jam integritas kulit baik menurunnya sirkulasi darah ke 2.Jaga agar kulit tetap bersih denga kriteria hasil: jaringan faktor mekanik dan kering - Integritas kulit dan (tekanan eksterna dan gaya membran mukosa baik: 3.Monitor kulit adanya tarikan) kulit utuh dan berfungsi kemerahan denganbaik 4.Oleskan lotion atau baby oil - Regenerasi sel dan pada daerah yang tertekan jaringanmembaik 5.Mandikan pasien dengan air - Hipersensitif respon hangat dan sabun immuneterkendali -



Perfusi jaringanbaik



-



Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang



6.Observasi dimensi,



luka



1.Pakaian yang longgar tidak dapat menghambat sirkulasidarah 2.Kulit yang bersih dan kering dapatterhindar dari resiko ulkus 3. Kemerahan tanda awal adanya iskemik 4. Menjaga elastisitas kulit 5. Air hangat dapat membuka pori-pori dan membersihkan kotoran dengan bersih



lokasi, 6. Dapat mengetahui tinggkatan luka



:



kedalaman



luka,



jaringan nekrotik, tanda infeksi local 7.Ajarkan



keluarga



tentang 7.Melatih



luka dan perawatan luka



mandiri



keluarga perawatan secara



8.Kolaborasi



ahli



gizi 8.Meningkatkan



proses pembentukkan



pemberian dietTKTP



jaringan



9.Lakukan teknik perawatan



9. Mencegah penyebaran bakteri padaluka yang menyebabkan infeksi



luka dengansteril



Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria hasil)



DX 3 :



Setelah



Nyeri dengan



dilakukan



Intervensi



Rasional



asuhan 1. Kaji nyeri secara komperhensif:



1.Mengetahui jenis nyeri secara



durasi, karakteristik, Komperhensif berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam lokasi, intensitas, faktor berkurang sampai frekuensi, destruksi jaringan nyeri akut



(luka dekubitus)



menghilang dengan kriteria hasil: -



Mampu nyeri: mampu teknik



mengontrol tahu



2.Monitor skala nyeri dan reaksi



penyebab, nonverbal



menggunakan 3.Gunakan nonfarmakologi teraputik



untuk menguranginyeri) -



pencetus 2.Menentukan tingkat skalanyeri ringan/ sedang/berat teknik



komunikasi 3.Melihat



riwayat



nyeri



pasien



untuk



mengetahui sebelumnya dan cara mengatasi



pengalaman nyeri



Melaporkan bahwa nyeri 4.Kontrol faktor lingkungan yang berkurang dengan dapat mempengaruhi respon klien



4.Membuat



suasana



rileks



pada



Lingkungan



menggunakan manajemen terhadap ketidaknyamanan: suhu ruangan, cahaya, kegaduhan nyeri -



Mampu mengenali nyeri 5.Ajarkan teknik nonfarmakologis: (skala, intensitas, relaksasi, distraksi, terapi musik, frekuensi dan tandanyeri)



-



Tidak respon



-



pemngeluaran



hormon oksitoksin



masase



kepada menunjukkan 6.Informasikan nono verbal tentang prosedur yang



adanyanyeri



5.Menstimulasi



klien 6. Dapat mencegah penyebab nyeri dapat pada klien



meningkatkan nyeri: misal klien



Tanda vital dalam rentang cemas, kurang tidur, posisi tidak yangdiharapkan rileks



7.Kolaborasi medis pemberisnanalgetik



Diagnosa Keperawatan DX 4 :



Tujuan (Kriteria hasil)



untuk 7. Pada nyeri skala sedang hingga berat, analgesik dapat menghilngkan nyeri



Intervensi



Rasional



1. Identifikasi faktor yang mengganggu 1. Mengetahui lebih dalam penyebab Setelah di lakukan perawatan gangguan tidur klien selama 1x7 jam diharapkan teratasi, tidur dengan kriteria: - Keluhan sulit tidur menurun (1) - Keluhan pola tidur berubah,



Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri menurun (1) ditandai dengan klien tampak - Keluhan istirahat tidak cukup, menguap, klien tampak Lelah, menurun (1) wajah klien tampak lesu, pola tidur malam : 4-5 jam (Sesudah sakit), pola tidur siang : 45 menit (Sesudah sakit)



2. Identifikasi makanan dan minuman 2. Makanan dan minuman yang yang mengganggu tidur dikonsumsi dapat mempengaruhi kualitas tidur



3. Modifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu ruangan dan tempat tidur)



3. Memberikan kenyamanan pada saat klien tertidur



4. Tetapkan jadwal tidur rutin



4. Menetapkan kebiasaan tidur klien agar tepat pada waktunya



5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat dan pengaturan posisi)



5. Membuat klien rileks



6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



6. Menambah pengetahuan klien tentan pentingnya kecukupan tidur dalam sehari



7.Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur



7. Membuat klien terbiasa untuk tidur sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan



IPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. R Ruang Rawat : RSUD dr.Doris Sylvanus



Hari/Tanggal, Jam



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Tanda dan



tangan



Nama Perawat Senin / 21 september 2020



Diagnosa 1:



S:



1.monitor hasil lab danradiologi



O:



2.melakukan kolaborasi dengan ahli penyakitdalam



1. pasien hanya bias berbaring di tempat tidur (Wila Hakiki) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



Senin / 21 september 2020



Diagnosa 2: 1. Mengobservasikan skala nyeripasien 2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal 3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingannyeri 4. Memasilitasi istirahat dan tidur selama perawatan 5. Mengkolaborasikan pemberian obat sesuai advisDokter



S: O: -



Skala nyeri pasien 4 (nyerisedang) Pasien dapat mengidentifikasi respon nyeri nonverbal Fator yang memperberat dann memperingan nyeri Pasien tampak tidur, posisi pasien semi fowler Pasien tampak mengkonsumsi obat sesuai anjuran Dokter



A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi skala nyeri pasien 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal 3. Indentifikasi factor yang memperberat dan memperingannyeri 4. Fasilitasi istirahat



(Wila Hakiki)



selama perawatan



Senin / 21 september 2020



Diagnosa 3: 1.mengkaji mobilitas peningkatankerusakan



dan



observasi



terhadap



2. mengubah posisi klien miring kiri miting kanan tiap 4 jamsekali 3.berkolaborasi dengan ahli fisiotrapiuntuk latihan fisik



S: keluarga pasien mengatakan sudah bias melakukan secara mandiri O: 1. pasien hanya bias berbaring di tempattidur 2. keluarga pasien mampu mempraktekan cara miring kiri kanan padapasien 3. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



Senin / 21 september 2020



Diagnosa 4: 1. Mengidentifikasi faktor yang mengganggu tidur 2. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur 3. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu ruangan dan tempat tidur)



S : Klien mengatakan tidurnya nyenyak O: - Suara bising tidak terdengar - Suhu ruangan normal - Keluhan sulit tidur berkurang



(Wila Hakiki)



4. Menetapkan jadwal tidur rutin 5. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat dan pengaturan posisi) 6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur



- Klien tampak rileks setelah dilakukan pijat dibagian bahu dan pengaturan posisi - Klien tampak paham dengan kebutuhan tidur yang cukup selama sakit - Klien tertidur 7-8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari



A : Masalah teratasi P: Hentikan intervensi.



CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Tanda Tangan



Senin 26 September



Diagnosa 1 : 1. Memonitor tanda dan gejala



2020 2. 08:00 WIB



S : Klien mengatakan luka nya membaik



3.



4. 5. 6. 7.



infeksi lokal dan sitemik O: Memberikan perawatan kulit - Luka sudah dibersihkan pada area edema - Klien sudah melakukan cuci Mencuci tangan sebelum dan tangan dengan benar sesudah kontak dengan pasien - Kondisi luka klien sudah dan lingkungan pasien terawat dengan baik Mempertahankan teknik aseptic Klien dan keluarga memahami pada pasien beresiko tinggi tanda dan gejala infeksi Menjelaskan tanda dan gejala - Klien dan keluarga sudah infeksi mengetahui cara mencuci Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar tangan dengan benar. Mengkolaborasi pemberian A : Masalah teratasi sebagian antibiotik (Penisilin)



Wila Hakiki



P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 4, 7 Senin 26 September 2020 08:00 WIB



Diagnosa 2



S: Klien mengatakan lukanya membusuk



1. Memonitor karakteristik luka 2. Membersihkan luka dengan O: cairan NaCl atau pembersih - Klien sudah diposisi senyaman mungkin sesuai dengan kondisi nontoksik, sesuai kebutuhan lukanya 3. Membersihkan jaringan nekrotik - Luka sudah terawat namun 4. Memasang balutan sesuai jenis masih tampak kemerahan, dan luka masih megeluarkan nanah 5. Mempertahankan teknik steril Balutan luka sesuai jenis luka saat melakukan perawatan luka - Klien dan keluarga paham 6. Menjelaskan tanda dan gejala mengenai tanda dan gejala infeksi infeksi 7. Mengkolaborasi pemberian - Pemberian obat (metronidazol) antibiotic (Metronidazol)



Wila Hakiki



A : Masalah teratasi sebagian



P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3 dan 5,7



Senin 26 September 2020 08:00 WIB



Diagnosa 3



S : Klien mengatakan masih terasa nyeri 1. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi faktor yang O : - Klien tampak gelisah memperberat dan - Skala nyeri 6 (Ringan) memperingan nyeri - Pasien tampak Meringis 3. Memonitor TTV - Suhu ruangan normal dan tidak



Wila Hakiki



Senin 26 September 2020



4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 6. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 7. Mengkolaborasi pemberian analgetik



-



ada suara bising pada ruangan pasien Klien paham dengan masalah nyeri yang dialaminya Klien paham tentang nyeri yang timbul Klien belum bisa melakukan teknik nonfarmakologis secara mandiri TTV: TD: 140/90mmHg, N: 80x/menit, S: 36,8oC, RR: 22x/menit



08:00 WIB A : Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 7 Diagnosa 4 1. Mengidentifikasi faktor yang mengganggu tidur 2. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur 3. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu ruangan dan tempat tidur) 4. Menetapkan jadwal tidur rutin 5. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat dan pengaturan posisi) 6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit 7. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur



S : Klien mengeluh sulit untuk tidur karena nyeri O: - Suara bising masih terdengar - Suhu ruangan normal - Keluhan sulit tidur berkurang - Klien tampak masih belum rileks - Klien tampak paham dengan kebutuhan tidur yang cukup selama sakit - Klien tertidur 5-6 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari



A : Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 3, 4, 5



CATATAN PERKEMBANGAN



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Wila Hakiki



Diagnosa 1



S : Klien mengatakan luka nya membaik



1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan O: sitemik 2. Memberikan perawatan kulit pada area edema - Luka sudah dibersihkan 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Klien sudah melakukan cuci tangan dengan benar dengan pasien dan lingkungan pasien - Kondisi luka klien sudah terawat dengan baik 4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien - Klien dan keluarga memahami tanda dan gejala infeksi beresiko tinggi - Klien dan keluarga sudah mengetahui cara mencuci tangan dengan 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi benar 6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar. A : Masalah teratasi sebagian 7. Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Penisilin)



P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 4, 7



S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: - Klien tampak tidak kesakitan Memonitor karakteristik luka - Skala nyeri 3 (Ringan) Membersihkan luka dengan cairan NaCl atau - Keluhan nyeri klien berkurang pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan - Meringis klien berkurang Membersihkan jaringan nekrotik - Klien bisa melakukan teknik nonfarmakologis secara mandiri Memasang balutan sesuai jenis luka - Suhu ruangan normal dan tidak ada suara bising pada ruangan pasien Mempertahankan teknik steril saat melakukan - Klien paham dengan masalah nyeri yang dialaminya perawatan luka - Pemberian analgetik (neproksen) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - TTV:



Diagnosa 2 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7.



Mengkolaborasi (Metronidazol)



pemberian



antibiotic



TD: 140/90mmHg, N: 80x/menit, S: 36,8oC, RR: 22x/menit



A : Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7



Diagnosa 3



S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang



O:



1. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3. Memonitor TTV 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 6. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 7. Mengkolaborasi pemberian analgetik (Neproksen)



Diagnosa 4 1. Mengidentifikasi faktor yang mengganggu tidur 2. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu ruangan dan tempat tidur) 3. Menetapkan jadwal tidur rutin 4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat dan pengaturan posisi)



-



Klien tampak tidak kesakitan Skala nyeri 3 (Ringan) Keluhan nyeri klien berkurang Meringis klien berkurang Klien bisa melakukan teknik nonfarmakologis secara mandiri Suhu ruangan normal dan tidak ada suara bising pada ruangan pasien Klien paham dengan masalah nyeri yang dialaminya Pemberian analgetik (neproksen) TTV: TD: 140/90mmHg, N: 80x/menit, S: 36,8oC, RR: 22x/menit



A : Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7



S : Klien mengatakan tidurnya nyenyak O: - Suara bising tidak terdengar - Suhu ruangan normal - Keluhan sulit tidur berkurang - Klien tampak rileks setelah dilakukan pijat dibagian bahu dan pengaturan posisi



- Klien tampak paham dengan kebutuhan tidur yang cukup selama sakit - Klien tertidur 7-8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari A : Masalah teratasi P: Hentikan intervensi.



DAFTAR PUSTAKA Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC. Phipps, Wilma. et al, (2016), Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice,4 tn edition, Mosby Year Book,Toroni Sudoyo dkk, 2007. Buku Ajaran Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: FKUI Phipps, Wilma. et al, (2017), Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice,4 tn edition, Mosby Year Book,Toroni NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Defenisi Dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi



Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan Volume 13, No 2, Juni 2017



Available online at: http://ejournal.stikesmuhgombong.ac.id/index.php/JIKK/index



PENGARUH TINDAKAN KEPERAWATAN REDUKSI LUKA TEKAN TERHADAP PENURUNAN RISIKO LUKA TEKAN



Wahyu Widodo1 , Elsye Maria Rosa2, Novita Kurniasari3 1,2,3 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta



Key word : Level Of Pressure Sore Risk, Wound Care, Massage, reposition, Education



Abstract Decubitus is a very serious problem especially for patients who hospitalized for long time with limited activity. Decubitus can increase the duration of hospital stay so that will increase the burden, especially the cost of hospitalization along with length of stay in hospital. This research of purpose to know the influences of nursing intervention to reduce pressure sore to reducing risk of pressure sore at RSU PKU Muhammadiyah Purworejo. This research design used “Pre and post test without control group " with intervention reduction of risk pressure ulcer. This research is conducted in July 2016 with consecutive sampling method of 40 patients. Observations of pressure sore level on bed rest patiens done before and after treatment. The evaluation was done with wilcoxon ranks test and continued with cross tabulation for each treatment. The results showed a significant increase in risk of injury scores by 31 respondents, p = 0,000 Hari ke-3



Mean ± SD



Hari ke-1 > Hari ke-5



-1,47500 ±0,90547



0,000



Hari ke-1 > Hari ke-7



-2,02500 ±0,99968



0,000



-0,65000 ±0,76962



Sig. (2-tailed) 0,000



Kesimpulan Hari ke-3 lebih efektif dari hari ke-1 Hari ke-5 lebih efektif dari hari ke-1 Hari ke-7 lebih efektif dari hari ke-1



Berdasarkan tabel 5 tersebut, maka dapat diketahui bahwa pemberian tindakan untuk mengurangi risiko luka tekan pada hari ke-3 lebih efektif dibandingkan dengan tindakan untuk mengurangi risiko luka tekan pada hari ke-1 karena diperoleh nilai signifikansi = 0,000 yang lebih kecil dari 0,05. Selain itu, tindakan untuk mengurangi risiko luka tekan pada hari ke-5 dengan signifikansi = 0,000, dan tindakan reduksi luka tekan pada hari ke7 dengan signifikansi = 0,000 lebih kecil dari 0,05, maka dapat disimpulkan bahwa seluruh tindakan reduksi luka tekan yang dilakukan pada hari ke-3, hari ke-5, dan hari ke-7 lebih efektif dibandingkan tindakan reduksi luka tekan pada hari ke-1.



Hasil penelitian berdasarkan karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin menunjukkan sebagian besar responden mempunyai jenis kelamin perempuan 57%. Berdasarkan karakteristik umur menunjukkan sebagian besar responden berusia lansia (46-55 tahun awal) 35%. Menurut Garcia (2005) pada kelompok usia ini terjadi penurunan toleransi terhadap tekanan, peragerakan dan gaya gesek. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan pada kulit. Penelitian yang dilakukan oleh Adi Irawan (2011) mendapatkan usia yang terbanyak mengalami dekubitus adalah usia 51-60 tahun merupakan kelompok usia paling banyak mengalami dekubitus. Kondisi ini diakibatkan oleh adanya penurunan vaskularisasi, elastisitas, kehilangan otot penurunan kadar serum albumin serta penurunan respon inflamasi. Purwaningsih (2001), di RSUP dr Sardjito mendapatkan kelompok usia 61-80 tahun. Pertambahan usia juga dipertimbangkan sebagai salah satu faktor risiko terjadinya luka tekan. Pada orang lanjut usia, kulit mengalami penurunan ketebalan epidermal, kolagen dermal dan elastisitas jaringan. Kulit lebih kering akibat hilangnya sebasea dan aktifitas kelenjar keringat. Perubahan pada kardiovaskuler menyebabkan perubahan perfusi jaringan. Atropi otot dan struktur tulang juga memberi pengaruh (Smeltzer, Bare & Hinkle, et al., 2008). Hasil penelitian berdasarkan karakteristik responden berdasarkan body mass index menunjukkan bahwa sebagaian besar reponden mempunyai body mass index normal 18 responden (45%) Pada orang dengan indeks massa tubuh (IMT) yang kecil cenderung akan mengalami penekanan tonjolan tulang yang lebih besar dibanding orang dengan indeks masa tubuh yang lebih besar. Vangilder, et all. (2008) melakukan penelitian untuk melihat hubungan antara prevalensi luka tekan, indeks massa tubuh dan berat badan. Survey ini dilakukan dengan melihat laporan kejadian luka tekan di Amerika selama tahun 2006-2007. Hasil



Widodo, et al Vol. 13, 2017 …



menunjukan bahwa prevalensi luka tekan lebih tinggi pada pasien dengan indeks masa tubuh rendah, dan juga pada pasien yang berat badan kurang dan berat badan lebih. Hasil penelitian berdasarkan karakteristik responden menunjukkan bahwa sebagian besar responden mempunyai tekanan darah tinggi (hipertensi) 23 responden (57,5%). Menurut lewis (2011) individu yang berisiko terkena dekubitus adalah individu dengan anemia, kontraktur, diabetes mellitus, gangguan sirkulasi, inkontinensia, kemunduran mental, tekanan darah rendah kurang dari 60 mmHg, hipertensi, bedah berkepanjangan, obesitas serta usia lanjut. Hasil uji beda diperoleh p= 0,000 < 0,05 maka menunjukkan perbedaan skor risiko luka tekan sebelum perlakuan dan sesudah perlakuan. Artinya ada pengaruh tindakan perawatan yang berfokus pada penurunan skor luka tekan. Perawatan di rumah sakit dilakukan secara intensif, sehingga monitoring terhadap kejadian luka tekan juga dilakukan secara intensif. Monitoring terhadap perkembangan luka tekan, menyebabkan perawat dapat melakukan penatalaksanaan terhadap luka tekan secara adekuat sesuai prosedur keperawatan terhadap luka tekan. Hal ini menyebabkan risiko luka tekan berkurang, setelah diterapkan Norton Scale dan dilakukan perawatan dengan mengacu pada hasil pengukuran risiko luka tekan. Hal ini sesuai dengan pendapat Sari et all. (2007) yang menyatakan bahwa memonitor perkembangan luka tekan merupakan salah satu sentral dari managemen luka tekan. Dengan memonitor perkembangan luka tekan, perawat dapat mengetahui status dari luka pasien, apakah terjadi deteriorasi (menjadi lebih parah) ke stadium selanjutnya ataukah luka telah membaik. Untuk memonitor luka ini perawat perlu menggunakan skala - skala yang mempunyai tingkat reliabilitas dan validitas yang tinggi. Lewko (2011) ulkus tekanan merupakan masalah serius bagi pasien dan staf keperawatan terlibat dalam perawatannya. Ulkus bisa akibat dari adanya insufisiensi



Jurnal Ilmiahtindakan Kesehatan Keperawatan89 pengaruh keperawatan



peredaran darah ke jaringan yang terkena jangka waktu yang panjang, karena tekanan berulang. Hal ini penting untuk menentukan tindakan pencegahan yang tepat pasienpasien tersebut dianggap berisiko tinggi terjadi dekubitus. Perawatan pendukung bergantung pada identifikasi tanda awal (kemerahan pada kulit yang terjadi tidak hilang begitu tekanan telah dilepaskan, lecet dan abrasi epidermis, penebalan, kemerahan dan pembengkakan, peningkatan suhu tubuh. Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh perawat, antara lain, untuk menilai risiko ulkus dan di mana risiko tinggi diindikasikan, untuk perkenalkan prosedur pencegahan yang diperlukan jika kondisinya dari pasien memburuk, penilaian harus dilakukan setiap hari dan jika dia stabil, seminggu sekali. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa tindakan reduksi luka tekan terhadap penurunan risiko luka tekan pada hari ke-3, ke-5, dan ke-7 lebih efektif dibandingkan hari ke-1 untuk menurunkan risiko luka tekan, yang dilihat dari peningkatan skor rata-rata dari risiko luka tekan hari ke-1 sebesar 15,3000, hari ke-3 sebesar 15,9500, hari ke-5 sebesar 16,7750, serta hari ke-7 sebesar 17,3250 yang memperlihatkan kecenderungan kategori resiko luka tekan yang semakin rendah dari hari ke-1 sampai hari ke-7. Hasil penelitian juga membuktikan bahwa sebagian besar risiko luka tekan responden berada pada kategori sedang (45%), dan tinggi (45%) pada hari ke-1 sebelum diberi perlakuan tindakan reduksi luka tekan, sedangkan pada hari ke-7 sesudah diberikan tindakan reduksi luka tekan, maka sebagian besar risiko luka tekan responden berada pada kategori rendah (45%) dan sedang (47,5%) dengan diberikan tindakan reduksi luka tekan berupa alih baring dan kombinasi alih baring dan masase. Tindakan reduksi luka tekan berupa alih baring maupun kombinasi alih baring dan masase pada hari ke-3, ke-5, dan ke-7 lebih efektif dibandingkan hari ke-1 karena pemberian massage bila dikombinasikan dengan perubahan posisi secara teratur (setiap 2-4 jam) menjadi metode yang efektif sebagai pencegahan luka tekan. Massage



Vol. 13, 2017



diberikan secara lembut dengan gerakan kecil melingkar. Hal ini dibuktikan bahwa biopsi jaringan sebelum dan setelah pijat maupun alih baring, hasilnya tidak berbahaya bagi kulit dan jaringan (Peeters, dkk, 2007). Selain itu tindakan reduksi luka tekan berupa alih baring dapat mencegah dekubitus pada daerah tulang yang menonjol yang bertujuan untuk mengurangi penekanan akibat tertahannya pasien pada satu posisi tidur tertentu yang dapat menyebabkan lecet. Alih baring ini adalah pengaturan posisi yang diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit, menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat atau kurang akan menurunkan peluang terjadi dekubitus akibat gaya gesek, alih posisi/ atau alih baring/ tidur selang seling (Perry & Potter, 2005). Efektifitas tindakan keperawatan dalam pencegahan dan perawatan untuk masingmasing risiko luka tekan. Berdasarkan hasil penelitian pada saat awal penilaian dengan Norton scale didapatkan jumlah responden yang mengalami risiko tinggi berjumlah 18 responden setelah dilakukan tindakan massase dan alih baring turun menjadi 12 responden yang berubah menjadi risiko sedang. Berdasarkan panduan praktik klinik yang dikeluarkan oleh American Health of Care Plan Resources (AHCPR), intervensi keperawatan yang digunakan untuk mencegah terjadinya dekubitus terdiri dari tiga kategori yaitu perawatan kulit dan penanganan dini meliputi mengkaji risiko klien terkena dekubitus, perbaikan keadaan umum penderita, pemeliharaan, perawatan kulit yang baik, pencegahan terjadinya luka dengan berbaring yang berubah-ubah dan massase tubuh. Intervensi kedua yaitu penggunaan berbagai papan, matras atau alas tempat tidur yang baik. Intervensi yang ketiga yaitu edukasi pada klien dan support system (Sumardino et all., 2007). Menurut Trisnowiyanto (2012) menuliskan bahwa salah satu variasi massage effleurage adalah gosokan dengan menggunakan telapak tangan dilakukan dengan tekanan yang lembut dan dangkal (superficial stroking).



pengaruh tindakan keperawatan … 90



Menurut Trisnowiyanto (2012) efek dan kegunaan massage effleurage adalah dapat memberikan relaksasi kepada pasien, memberikan sensasi nyaman dan mengurangi rasa nyeri. Respon nyaman pasien dirasakan dari sembuhnya luka dekubitus yang berada di punggungnya tersebut. Luka yang telah mengalami perkembangan setiap hari dan pada akhirnya menjadi menutup akan menimbulkan perasaan yang berbeda dari sebelumnya luka yang masih dalam kondisi lembab dan kemerahan. Pengaruh pemberian teknik massage dengan VCO (virgin coconut oil) untuk penyembuhan luka dekubitus derajat II. Keadaan luka dekubitus derajat II pada pasien lansia saat dilakukan pengkajian luka pertama kali adalah kondisi luka basah, lecet (luka superficial), warna luka merah segar, terdapat kemerahan (eritema). Berdasarkan hasil penelitian didapatkan jumlah responden yang berisiko sedang berjumlah 18 responden. Setelah dilakukan alih baring turun menjadi 13 responden (72,2%) yang berubah menjadi risiko rendah. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Bryant, 2000 dalam young, 2004) merekomendasikan untuk pencegahan luka tekan dengan pangaturan posisi pasien yang berubah- ubah dan ia membuktikan bahwa mengatur posisi miring 30 derajat pada pasien guna mencegah terjadinya luka tekan. Aplikasi dari posisi miring 30 derajat ini cukup dapat dilakukan oleh perawat, mengingat tidak diperlukan energi yang besar untuk memiringkan pasien. Pemberian posisi yang benar sangatlah penting dengan sasaran utama pemeliharaan integritas kulit yang dapat mengurangi tekanan, membantu kesejajaran tubuh yang baik, dan mencegah neuropati kompresif (Smeltzer & Bare, 2002). Pengaturan posisi bukan semata-mata merubah posisi pasien berbeda dari posisi sebelumnya, melainkan membutuhkan teknik-teknik tertentu agar tidak menimbulkan masalah luka tekan yang baru. Penelitian yang dilakukan oleh Young,T (2004), tentang perbandingan posisi miring 30 derajat dengan miring 90 derajat pada 46 pasien. Intervensi yang dilakukan adalah



Widodo, et al Vol. 13, 2017 …



dengan memberikan posisi miring pada 23 pasien dengan posisi miring 30 derajat dan 23 pasien lainnya dengan posisi miring 90 derajat. Yang dilakukan untuk mencegah luka tekan Gr I (non blancakble Erythema). Hasil dari penelitian ini adalah bahwa posisi miring 30 derajat lebih efektif mencegah terjadinya luka tekan Gr I pada pasien yang mengalami imobilisasi. Sedangkan untuk penggunaan antiseptic dan lotion pada responden dengan risiko sangat tinggi pada saat pre test berjumlah 2 responden turun menjadi risiko sedang dan 1 responden menjadi risiko tinggi. Sedangkan pada responden yang mengalami risiko rendah pada penelitian ini tidak berubah. Pada beberapa hasil penelitian sebelumnya tindkan pemberian antiseptic pada pasien yang berisiko tinggi sngat efektif untuk menjaga kebersihan dan sekaligus menjaga kelembaban kulit sehingga menjaaga kulit agar tidak kering menjadi penting. Menurut handayani (2010) penanganan kulit kering pada sakrum secara khusus dengan menggunakan pelembab sederhana. Penting untuk memberikan pelembab secara teratur untuk mendapatkan keuntungan yang maksimal. Mengurangi lingkungan yang menyebabkan kulit kering dan berkurangnya kelembaban kulit seperti suhu dingin, dan hidrasi tidak adekuat. Kulit kering meningkatkan risiko terbentuknya fissura dan rekahan stratum korneum. Penggunaan pelembab topikal diduga bermanfaat untuk mempertahankan kelembaban kulit dan keutuhan stratum corneum namun belum ada ketetapan jenis pelembab apa yang memberikan manfaat terbaik dan memberi evidence secara langsung pengaruhnya terhadap pencegahan luka tekan, mempertahankan kelembaban stratum corneum dan mencegah kulit kering. Penelitian membuktikan penggunaan mephentol (suatu agent topikal terbuat dari campuran asam lemak hyperoksigenasi dan herbal (Equisetum arvense and Hypericum perforatum) efektif mencegah timbulnya luka tekan derajat I pada pasien dengan risiko menengah hingga risiko tinggi mengalami luka tekan.



Jurnal Ilmiahtindakan Kesehatan Keperawatan91 pengaruh keperawatan



Potter dan Perry (2005), menyatakan intervensi pencegahan perawatan kulit meliputi pengkajian kulit secara teratur minimal satu kali sehari, untuk yang risiko tinggi lebih baik setiap shift, menjaga kulit tetap bersih dan tidak basah. Ketika membersihkan kulit sebaiknya menggunakan air hangat dengan sabun yang tidak mengandung alkohol. Setelah kulit dibersihkan gunakan pelembab untuk melindungi epidermis dan sebagai pelumas tapi tidak boleh terlalu pekat. Jika pasien mengalami inkontinensia atau mendapat makanan melalui sonde agar diperhatikan kelembaban yang berlebihan akibat terpapar urine, feses atau cairan enteral. Sebaiknya pasien selalu dibersihkan dan area yang terpapar cairan diberi lapisan pelembab sebagai pelindung. Pasien dan keluarga sangat perlu diberikan edukasi agar ada kolaboraasi antara pasien , keluarga dan pemberi palayanan dalam perawatan pasien. Edukasi keluarga dilakukan secara terprogram dan komprehensif sehingga keluarga diharapkan berperan serta secara aktif dalam perawatan pasien. Topik pendidikan kesehatan yang dianjurkan adalah sebagai berikut; etiologi dan faktor risiko luka tekan, aplikasi penggunaan tool pengkajian risiko, pengkajian kulit, memilih dan atau gunakan dukungan permukaan, perawatan kulit individual, demonstrasi posisi yang tepat untuk mengurangi risiko luka tekan dan dokumentasi data yang berhubungan (Handayani, 2010). Daftar Pustaka Agorye, I. J., Nonye, A., & Beatrice, O. (2015). Factors Influencing Nurses' Use of Risk Assessment Scale for Preventing Pressure Ulcer Among Patients in National Orthopaedic Hospital, Enugu State, South Eastern, Nigeria. International Journal of Nursing and Midwifery. Vol. 7(10), October 2015, pp. 146-153. Bangova, A. (2013). Prevention of pressure ulcers in nursing home residents. Nursing Standard, 27(24), 54-61.



Vol. 13, 2017 Barbara, K.(2010). Buku Ajar Fundamental Of Nursing: Konsep, Proses, & Praktik, Ed,7, Vol 1.Jakarta:EGC Bell, Joy. (2005). Are Pressure Ulcer Grading & Risk Assessment Tools Useful?.Clinical Review. dalam http://www.woundsinternational.com/ media/issues /115/files/content_79.



Bluestin, Daniel., Javaheri, Askan. (2008). Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Family Physician2008;78(10):1186-1194. Diakses 14 November 2013 dari http://www.aafp.org/afp/2008/1115/p118 6.pdf Bujang, B., Aini, F., Purwaningsih, H. (2013). Pengaruh Alih Baring Terhadap Kejadian Dekubitus Pada Pasien Stroke Yang Mengalami Hemiparesis di Ruang Yudistira di RSUD Kota Semarang. dalam http://perpusnwu.web.id/karyailmiah/doc uments/3440. Freitas,



J.d.P.C., & Alberti, L.R. (2013). Application Of The Braden Scale In The Home Setting: Incidence And Factors Associated With Pressure Ulcers/Aplicação Da Escala De Braden Em Domicílio: Incidência E Fatores Associados A Úlcera Por Pressão. Acta Paulista de Enfermagem, 26(6), 515521A. García-Fernández, F.P.P.M.R.N., Agreda, J.J.S.P.B.R.N., Verdú, J.P.M.R.N., & Pancorbo-Hidalgo, P.L.P.B.R.N. (2005). A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence-related lesions. Journal of Nursing Scholarship, 46(1), 28-38.



Jaul, E. (2010). Assessment and management of pressure ulcers in the elderly. Drugs & Aging, 27(4), 311-325. doi: http://dx.doi.org/10.2165/11318340000000000-00000 Http://Digilib.Esaunggul.Ac.Id/EfektifitasTindakan-Perawat-DalampencegahanDekubitus-Pada-Pasientirah-Baring-



pengaruh tindakan keperawatan … 92 Lama-Di-Icurumah-Sakit-Ekabsd-2456. Html diakses 14 April 2017 Lewko, J., Demianiuk, M., Krot, E., KrajewskaKułak, E., Sierakowska, M., Nyklewicz, W., Jankowiak, B. (2005). Assessment of Risk for Pressure Ulcers Using The Norton Scale in Nursing Practice. Roczniki Akademii Medycznej w Białymstoku, Vol. 50, 2005, Suppl. 1, page: 148-151. Mallone, J. R., & McInnes, E. (2001).Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. London: the Royal College of Nursing. National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009). Prevention Of Pressure Ulcer: Quick Reference Guide. (http://www.epuap.org/guidelines/ Final Quick Prevention. Diakses 21 April, 2015. Peeters, I.D., J.G. Halfens R, Ambergen A.W., Houwing, R.H., P. F. Berger M, Snoeckx L.H. (2007). The Effectiviness of Massage With and Without Dimethyl Sulfoxida in Preventing Pressure Ulcer: A Randomized, Double-Blind Cross-Over Trial in Patients Prone to Pressure Ulcers. Internastional Journal of Nursing Studies 44. 2007: 1285-1295. Perry & Potter. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses & Praktek. Jakarta: EGC. Roberts, S., Chaboyer, W., Leveritt, M., Banks, M., & Desbrow, B. (2005). Nutritional intakes of patients at risk of pressure ulcers in the clinical setting. Nutrition, 30(7-8), 841-846. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.nut.2013.11.0 19



National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP).(2010). Pressure Ulcers Prevention Quick Reference Guide. Diakses 29 Oktober 2005 dari http://www.npuap.org/wp.content/upload s/2005/03/Final_Quick_Prevention_for_ web_2010.pdf



Widodo, et al



Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan



93



Vol. 13, 2017 …



pengaruh tindakan keperawatan



Potter, Patricia A. & Perry, Anne Griffin. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta: Penerbit EGC. Jakarta Pujiarto.(2011). Persepsi Perawat Terhadap Pengkajian Resiko Luka Tekan Metode Braden dan Waterlow di Unit Perawatan Bedah.Jurnal Ilmiah Keperawatan, Vol. 2 No. 1, Desember 2011, hlm.1-10. Sanada,



Hiromi. (2005). Pressure Ulcer Management ; Pressure Distribution. Pressure Ulcer Research Group, Department of Gerontological Nursing, University of Tokyo & Department of Clinical Nursing, Kanazawa University. Diakses 1 Juni 2013 dari http://square.umin.ac.jp/sanada/english/a dmin/3-2.html.



Sastroasmoro, S dan Ismael (editor). (2010). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta : Sagung Seto. Silalahi, Ulber. (2009). Metode Penelitian Sosial. Jakarta : PT. Refika Aditama. Sugiyono. 2010. Statistika untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta. Sunaryanti, Betty. (2005). Pencegahan Dekubitus dengan Pendidikan Kesehatan Reposisi Dan Minyak Kelapa. Jurnal Profesi, Volume 12, September 2005, hlm.58-64. The Royal Australian College of General Practitioners.(2006). Medical Care of Older Persons in Residential Aged Care Facilities. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners.



Trisnowiyanto, B. 2012. Ketrampilan Dasar Massage. Yogyakarta: Nuha Medika. Widodo.(2007). Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus dalam Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus di RSIS.Jurnal Penelitian Sains & Teknologi, Vol. 8, No. 1, 2007, hlm. 39 - 54. Wright, Kenneth. (2011). The Doctor’s Guide To Pressure Ulcers. Kanada: Mediscript Communications Inc. Yerrell, P., Clark, M., Collier, M., Malone, N., Rowe, J., Scott, E., Stephens, F., Thomas, A., White, E. (2005).The Pressure Relieving Devices (Beds, Mattresses and Overlays) for The Prevention of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care. London: the Royal College of Nursing. Young. (2004). The 30 ° tilt position vs the 90 ° lateral and supine positions in reducing the incidence of non blanching erythema in a hospital inpatient population. Journal of tissue viability. Volume: 14 Number: 3 Retrieved from http://www. ebscohost.com/uph.edu on February 2, 2015 Zuriah, Nurul. (2009). Metodologi Penelitian Sosial dan Pendidikan : Teori – Aplikasi. Jakarta : Bumi Aksara.



SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) PERAWATAN LUKA



DISUSUN OLEH: WilaHakiki



(2018.C.10a.0951)



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2020/2021



SATUAN ACARA PENYULUHAN Pokokbahasan



: Perawatan Luka



Sasaran



: Pasien Dengan Luka dan keluarga



Hari/Tanggal



: 15 Agustus2020



Sasaran



: Pasien Dengan Luka dankeluarga



Jam



: 09.00WIB



Waktu



: 30menit



Tempat



: Ruang SistemIntegumen



A.



Latar BelakangMasalah Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama



dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal (Aninim,2011). Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produkproduk yang bisa dipakai dalam merawatluka. B. Tujuan 1. Tujuan Instruksional Umum(TIU) Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dapat mengetahui perawatan luka.



2. Tujuan Instruksional Khusus(TIK) Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dapat menjelaskan kembali : a. Pengertian perawatanluka b. Hal-hal yang dapat membantu penyembuhanluka c. Manfaat perawatanluka d. Langkah-langkah perawatanluka C. PelaksanaanKegiatan 1. Materi a. Pengertian b. Hal-hal yang dapat membantu penyembuhanluka c. Manfaat perawatanluka d. Langkah-langkah perawatanluka 2. MediaPenyuluhan Media Penyuluhan yang digunakan: Leafleat 3. MetodePenyuluhan Strategi yang digunakan dalam penyampaian penyuluhan ini berupa: a. Ceramah b. Tanya jawab 4. SettingTempat Keterangan : :Pasien



: Penyuluh



5. Draft Rencana ProsesPelaksanaan No. Waktu 1



Kegiatan Penyuluhan



Kegiatan Peserta



3



Pembukaan :



Menit



1. MemberiSalam



1. MenjawabSalam



2. Melakukan kontrakwaktu



2. Menyetujui



kontrak



waktu 3. Menjelaskan tujuanpenyuluhan 4. Menyebutkan



materi/pokok



bahasan yang akandisampaikan 5. Menggali pengetahuan pasien tentang pearwatan luka 2



3. Mendengarkan



dan



Memperhatikan 4. Mendengarkan



dan



Memperhatikan 5. Menjawabpertanyaan



15



Pelaksanaan :



Menit



1. Menjelaskan materi penyuluhan



1. Mendengarkan,



secara berurutan dan teratur



menyimak



dan



Materi:



memperhatikan materi



a. Pengertian perawatanluka



yang



b. Hal-hal yang mempercepat



penyuluh



diberikan



penyembuhanluka c. Manfaat perawatanluka d. Langkah-langkah perawatan luka 2. Meberikan kesempatan untuk



2. Peserta aktifbertanya



bertanya 3. 3



Menjawabpertanyaan



10



Evaluasi :



Menit



1. Meminta



pasien



3. Mendengarkan untuk Bertanya dan menjawab



menjelaskan atau menyebutkan pertanyaan kembali: a. Pengertian perawatanluka b. Hal-hal yangmempercepat



penyembuhan luka c. Manfaat perawatanluka d. Langkah-langkah perawatan luka 2.



Memberikan



pujian



keberhasilan



atas pasien,



menjelaskan



pertanyaan



dan



memperbaikikesalahan,serta menyimpulkan. 4



2



Penutup :



Menit



Mengucapkan



terimakasih



dan Menjawab salam



mengucapkansalam D. Evaluasi 1. MetodeEvaluasi a. Metode Evaluasi : Tanyajawab b. JenisEvaluasi



:Lisan



2. PertanyaanEvaluasi a. Apa yang dimaksud dengan pearwatan luka? b. Apa saja hal-hal yang dapat mempercepat penyembuhanluka? c. Apa manfaat dari pearwatanluka? d. Bagaimana langkah-langkah pearawtanluka?



PERAWATAN LUKA A.



Pengertian Luka adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan terhadap keutuhan kulit akibat kecelakaan.



Perawatan Luka adalah suatu tindakan merawat luka dengan teknik septic dan anti septic (Potter, 2005).



B. Hal-Hal Yang Dapat Membantu PenyembuhanLuka 1. Makan makanan yang banyak mengandung protein dan vitamin C, seperti tahu, tempe, daging, telur, jeruk, jambu biji yang berwarnamerah,dll 2. Mengikuti terapi dokter secara teratur dan minum obat secarateratur 3. Mencegah infeksi dengan cara mengganti balutan secara teratur sebersihmungkin 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti balutan luka C. Manfaat PerawatanLuka 1. Menjaga kebersihan dan mencegah infeksi 2. Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien dan oranglain 3. Mempercepat proses penyembuhanluka 4. .Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membranmukosa 5. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 6. Mempercepatpenyembuhan 7. Membersihkan luka dari benda asing ataudebris 8. Drainase untuk memudahkan pengeluaraneksudat 9. Mencegahperdarahan 10. Mencegah excoriasi kulit sekitardrain. D. Cara PerawatanLuka



1. Alat-alat PerawatanLuka a. Set steril yang terdiri atas : 1) Pembungkus 2) Kapas atau kasa untuk membersihkanluka 3) Tempat untuk larutan Larutan antiseptic



4) 2 pasangpinset 5) Gaas untuk menutupluka. 6) Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra balutan dan zalf,Gunting 7) Kantong tahan air untuk tempat balutanlama 8) Plester atau alat pengamanbalutan 9) Selimut mandi jika perlu, untuk menutuppasien 2. Bahan untuk Membersihkan Luka: a. Alkohol 70% b. Natrium Cloride0.9% 3. Bahan untuk Menutup Luka : Verband dengan berbagaiukuran 4. Bahan untuk mempertahankan balutan : Adhesivetapes Bandages 5. Cara MerawatLuka a) Sebelumya wadah/rantang direbus sampai mendidih kemudian di keringkan bagian dalam jangan disentuh biarkan keringsendiri. b) Masukkan kassa steril ke wadah yang di keringkan kemudian siram denganNaCl. c) Simpan kassa di pinggir luka tapi jangan menyentuhluka. d) Tekan pinggir luka untuk mengeluarkan PUS /nanah. e) Bila ada PUS usap dengan sekali usapan saja dengan kassa yang telah di beri cairan NaCl teruskan sampai bersih dari atas sampaibawah. f) Setelah selesai keringkan luka dengan kassakering. g) Kompres luka dengan kassa yang telah di beriNaCl. h) Bereskan alat-alat,cuci tangan dengan sabun sampaibersih.



Daftar Pustaka



Anonim. 2011. Laporan Pendahuluan Perawatan Luka. http://Veryromanisti.blogspot.com. 2011laporan+pendahuluan+perawatan+luka (diakses pada 19 november 2018). Potter & Perry. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC