Lp+askep DM [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit Ekstremitas Bawah Diabetes Mellitus Tipe II



Disusun Oleh : Shike Yolandyta Amelga Putri (0118038)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO 2019/2020



LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Medis a. Definisi American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, 2010 ) Kerusakan integritas jaringan adalah kerusakan jaringan integumen. Kerusakan



integritas



jaringan



masuk



dalam



domain



11



tentang



keamanan/perlindungan kelas 2 cidera fisik. Dengan batasan karakteristik kerusakan jaringan misalnya jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan. Faktor yang berhubungan dengan diagnosa kerusakan integritas jaringan meliputi gangguan sirkulasi, iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik(misalnya tekanan,robekan,koyakan), faktor nutrisi kelebihan atau kekurangan, radiasi, suhu ekstrem. (Menurut Herdman 2012) Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah (Hermayudi dan Ariani,2017). DM tipe II adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas (Irianto, 2015). Pada DM tipe II terdapat dua masalah yang saling berhubungan dengan insulin yaitu resistensi dan gangguan sekresi insulin. Kriteria diagnosis DM yaitu glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL, glukosa plasma puasa>140 mg/dL. Diabetes Melitus tipe II dianggap sebagai non insulin dependent diabetes melitus.Tipe ini muncul pada orang yang berusia diatas 30 tahun (Corwin, 2001)



b. Etiologi Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya. Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu : a) Diabetes melitus tipe I Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor:  Faktor genetik Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I yaitu dengan ditmukannya tipe antigen HLA (Human Leucolyte antoge) teertentu pada individu tertentu.  Faktor imunologi Pada diabetae tipe I terdapat suatu respon autoimun sehingga antibody terarah pada sel-sel pulau lengerhans yang dianggapnya jaringan tersebut seolah-olah sebagai jeringan abnormal.  Faktor lingkungan Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor ekternal yang dapat memicu destruksi sel beta, contoh hasil penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. b) Diabetes Melitus Tipe II Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin dan juga terspat beberap faktor resiko teetentu yang berhubngan dengan proses terjadinya diabetes tipe II yaitu:  Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65 tahun  Obesitas



 Riwayat keluarga  Kelopok etnik tertentu c) Faktor non genetik  Infeksi Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.  Nutrisi  Obesitas, dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.  Malnutrisi protein  Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.  Stres Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.  Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi. Klasifikasi DM, DM diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, dan DM tipe lain menurut Tandra,2017: a) DM tipe 1 DM tipe 1 atau disebut juga sebagai Insulin Dependent Diabetes Mellitus(IDDM) merupakan keadaan dimana penderita DM sangat bergantung pada insulin. Pada DM tipe 1 pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau insulin yang diproduksi kurang hal tersebut mengakibatkan penderita memerlukan suntikan insulin dari luar. DM tipe 1 merupakan penyakit autoimun, yaitu penyakit yang disebabkan oleh gangguan sistem imun atau kekebalan tubuh pasien sehingga mengakibatkan rusaknya sel-sel dalam pankreas yang merupakan tempat memproduksi insulin (Tandra, 2017) b) DM tipe 2, DM tipe 2 adalah kondisi dimana pankreas masih bisa memproduksi insulin, tetapi kualitas insulinnya buruk, tidak dapat berfungsi dengan baik sebagai kunci untuk memasukkan gula ke dalam sel. Akibatnya, gula dalam darah meningkat. Kemungkinan



lain timbulnya diabetes adalah sel-sel jaringan tubuh dan otot tidak peka atau resisten terhadap insulin (resistensi insulin) sehingga gula tidak dapat masuk ke dalam sel dan akhirnya tertimbun dalam perdedaran darah. Sekitar 90-95% penderita diabetes adalah diabetes tipe 2. DM ini bisa dicegah dengan upaya preventif, yaitu mengendalikan faktor-faktor risiko penyebab DM (Tandra,2017). c) DM tipe lain, DM tipe lain atau diabetes sekunder adalah diabetes sebagai akibat dari penyakit lain. Diabetes sekunder muncul setelah adanya suatu penyakit yang mengganggu produksi insulin atau memengaruhi kerja insulin (Tandra,2017).Faktor risiko timbulnya DM adalah hal-hal yang bisa menimbulkan risiko terjadinya DM, antara lain keturunan, ras, obesitas, dan sindrom metabolik (Tandra,2017). Dari faktor-faktor tersebut, obesitas dan sindroma metabolik merupakan faktor yang dapat dikendalikan.



c. Patofisiologi/WOC Terjadinya gangguan integritas kulit pada DM diawali masalah kaki dengan adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan kulit dan otot yang menyebabkan terjadinya perubahan tekanan pada telapak kaki dan akan mempermudah terjadinya ulkus diabetik. Munculnya ulkus diabetik dan ganggren bisa menimbulkan dampak nyeri kaki, intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur dan penyebaran infeksi.Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang menyebabkan terjadinya luka, masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan pengaruh pada saraf yang terdapat pada kaki biasanya dikenal sebagai neuropati perifer.Pada pasien diabetik sering sekali mengalami gangguan pada sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan dengan pheripheral vasculal diseases, efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf.Adanya gangguan pada saraf autonom berpengaruh terjadi perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormal aliran darah dengan demikian autonomi neuropati menyebabkan kulit menjadi kering dan antihidrosis yang menyebabkan kulit mudah menjadi rusak dan menyebabkan terjadinya ganggren. Sehingga munculah masalah keperawatan yaitu gangguan integritas kulit (Wijaya, 2013)



Patway. Idiopatik, usia, genetik , dll



Jumlah sel pancreas menurut



Definisi Insulin



Ketabolisme protein meningkat



Hiperglikemia



Fleksibilitas darah merah



Pembatasan diit



Intrake tidak adekuat Pelepasa O2 Poliura Hipoksia Perifer



Nyeri Akut



Perfusi perifer tidak efektif



Liposis meningkat



Penurunan BB



Defisit Nutrisi Resiko Nutrisi Berkurang



d. Tanda Dan Gejala Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017), tanda dan gejala gangguan integritas kulit sebagai berikut : -



Nyeri Nyeri adalah keadaan yang subjektif dimana seseorang memperlihatkan rasa



tidak nyaman secara verbal maupun non verbal ataupun keduanya.Nyeri dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik yang berkaitan dengan gangguan jaringan, dengan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan.Sedangkan nyeri kronis adalah pengalaman sensorik yang berkaitan dengan gangguan jaringan fungsional, berintensitas ringan hingga berat, yang berlangsung lebih dari tiga bulan. -



Perdarahan Perdarahan adalah suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan darah baik



internal maupun eksternal. -



Kemerahan Sebuah kondisi kulit yang ditandai dengan kemerahan atau ruam.



-



Hematoma Kumpulan



darah



yang



terlokalisasi



dibawah



jaringan.



Hematoma



menunjukkan pembengkakan, perubahan warna, sensasi, serta kehangatan atau massa yang tampak kebiru-biruan. e. Komplikasi Terdapat kompikasi yang menimbulkan gangguan integritas kulit yaitu : 



neuropati sensorik yang menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan sensibilitas tekanan







neuropati



otonom



yang



menyebabkan



timbulnya



peningkatan



kekeringan akibat penurunan perspirasi 



vaskuler perifer yang menyebabkan sirkulasi ekstremitas bawah buruk yang menghambat lamanya kesembuhan luka sehingga menyebabkan terjadinya kompikasi ganggren dan ulkus diabetik.



f. Pemeriksaan Penungjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gangguan integritas kulit adalah: a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari(-), kalus, claw toe , Ukus tergantung saat ditmkan (0-5) 2) Palpasi (a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal (b) Kusi arteri dingin, pulsasi(-) (c) Ulkus : kalkus tebaldan keras b. Pemeriksaan vaskuler Tes Vaskuler noninvasive: pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brankial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI: tekanan sistoik betis dengan tekanan sistolik lengan. 



Pemeriksaan radiologis: gas subkutan, benda asing, osteomielitis.







pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 1) pemeriksaan darah meliputi: GDS >200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial >200g/dl. 2) Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). 3) Kultur pus untuk mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman



g.



Penatalaksanaan Dan Terapi Penatalaksanaan dari gangguan integritas kulit pada dm tipe II yaitu :



a.



Pengobatan Pengobatan dari ganggren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan



dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridemen yang akan dilakukan. b.



Perawatan luka diabetik



1) Mencuci luka Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka. 2) Debridement Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang diikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis) 3) Terapi antibiotika Pemberian antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat menghambat kuman gram positif dan gram negatif. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, makan terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman 4) Nutrisi Faktor nutrisi adalah salah satu faktor penting yang berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan gangrene diabetic biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori



protein 5) Pemilihan jenis balutan Tujuan pemilihan jenis balutan memilih jenis balutan yang dapat mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbs eksudat/cairan luka yang keluar



A. Konsep Dan Keperawatan FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Shike Yolandyta AP



NIM



: 0118038



Ruangan



: KMB



Pengkajian diambil



No. Reg. : …………………… : tanggal 20 juni 2021



Jam



17.00 BBWI



I. IDENTITAS Nama Pasien : Tn. P Umur



: 53th



Tgl. MRS



: 12 juni 2021



Diagnosa Medis :Kerusakan



Integritas Kulit Ekstremitas Bawah Diabetes Mellitus Tipe II Jenis Kelamin



: Laki laki



Suku / Bangsa



: Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



:-



Pekerjaan



: Guru



Alamat



: Pasinan mojoanyar



II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Keluhan utama : Pasien mengeluh luka pada tumit kakinya semakin meluas 2. Riwayat keperawatan sekarang : Px mengeluh luka pada tumit kakinya semakin meluas Pasien mengatakan lama lukanya mulai sejak 2 bulan yang lalu , pada tgl 12 Juni 2020 datang ke poli penyakit dalam lalu disarankan untuk opname 3. Riwayat keperawatan yang lalu : px mengatakan sudah 6 tahun yang lalu menderita diabetes mellitus tipe 2 4. Riwayat kesehatan keluarga:



III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon) 1.



Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan : Pasien tidur sering terbangun karena merasa cemas dengan lukanya yang semakin meluas



2.



Pola nutrisi dan metabolisme : Sebelum masuk kerumah sakit pasien tidak nafsu makan



3.



Pola Eliminasi : Selama di rumah sakit pasien belum BAB dan tidak ada nyeri tekanan di kandung kemih anus



4.



Pola aktivitas-latihan : Sebelum masuk rumah sakit pasien bias melakukan aktifitas dengan bantuan



5.



Pola istirahat-tidur : Sebelum masuk rumah sakit pasien sering terbangun dari tidur



6.



Pola kognitif-persepsi (sensori) : pasien merasa cemas dengan lukanya yang semakin meluas



7.



Pola konsep diri : -



8.



Pola hubungan peran : -



9.



Pola seksual-reproduksi : -



10.



Pola penanganan masalah stres : -



11.



Pola keyakinan, nilai-nilai : -



IV. PEMERIKSAAN FISIK 1.



Kesan umum / keadaan umum : Lemah, gelisah



2.



3.



Tanda – tanda Vital Suhu tubuh



: 37,8



Nadi : 96x/mnt



TD



: 130/90 mmHg



TB



:-



Respirasi : 26x/mnt



Pemeriksaan kepala dan leher : 1) Kepala dan rambut : Rambut hitam, bergelombang, bersih tidak ada benjolan, bentuk kepala simetris 2) Mata : konjungtiva anemis , sclera putih, bentuk mata bulat, pupil isokor, gerak bola mata normal, tidak ada nyeri tekan 3) Hidung : bentuk hidung simetris, pernafasan cuping hidung (-) , hidung bersih dan tidak ada secret tidak ada nyeri tekan 4) Telinga : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen telinga kenyal, tidak ada nyeri tekan 5) Mulut dan faring : mukosa bibir lembab, sianosis (-) 6) Leher : tidak terdapat nyeri telan dan nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran vena jugularis



4.



Pemeriksaan Integumen ( kulit ) : Warna kulit coklat turgor kulit baik, CRT