Makalah Asma Neww [PDF]

Citation preview

MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA BRONCHIALE



OLEH : KELOMPOK 1



Ketua Wakil Ketua Sekertaris Bendahara Sie. Editor Sie. Dokumenter Sie. Konsumsi Sie. Perlengkapan



: Liya Trihartini : Endang Prasini : Asmira : Risna Widiyastuti : Heldi : Sarifah Nurmala Intan : Irdha Devi Oktavia : Syetiardi



PRODI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 2019/2020



(1910035030) (1910035026) (1910035018) (1910035013) (1910035028) (1910035001) (1910035004) (1910035081)



Kata Pengantar



Puji syukur kehadirat Allah yang telah melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang Astma Bronkial. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas dari mata kuliah metodologi keperawatan khususnya asuhan kepperawatan kepada pasien Astma Bronchial, yang menunjang kepada mahasiswa agar dapat lebih memahami konsep dan teori asuhan keperawatan di Prodi D3 Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. Laporan dalam penulisan makalah ini dibuat secara sistematis dari buku SIKI, SDKI, jurnal, dan artikel. Kami ucapakan terima kasih kepada dosen pembimbing : Dr.Anik Puji Rahayu M.Kep Kami



menyadari atas ketidaksempurnaan dalam



penyusunan dan kerja pembuatan



makalah ini. Semoga makalah ini akan memberikan manfaat bagi para pembaca. Kami memohon maaf atas segala kekurangan yang ada di dalam makalah ini. Sekian dari kami, Terima Kasih.



Samarinda, 15 Februari 2020



Penyusun



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Muchid dkk,2007 Penyakit Astma



merupakan salah satu



masalah



kesehatan diseluruh dunia, karena baik di negara maju maupun negara berkembang. Saat ini, penyakit asma juga sudah tidak asing lagi di masyarakat. Asma dapat diderita oleh semua kalangan masyarakat, dimulai dari usia anak-anak hingga dewasa. Walaupun asma merupakan penyakit yang dikenal luas oleh masyarakat, namun penyakit ini kurang begitu dipahami, sehingga timbul anggapan dari sebagian perawat dan masyarakat bahwa asma merupakan penyakit yang sederhana serta mudah diobati dan



pengelolaan utamanya dengan obat-obatan asma khususnya bronkodilator.



Dalam tiga puluh tahun terakhir terjadi peningkatan prevalensi (kekerapan penyakit) asma terutama di negara-negara maju. Kenaikan prevalensi asma di Asia seperti Singapura, Taiwan, Jepang, atau Korea Selatan juga mencolok. Kasus asma meningkat insidennya secara dramatis selama lebih dari lima belas tahun, baik di negara berkembang maupun di negara maju. Beban global untuk penyakit ini semakin meningkat. Dampak buruk asma meliputi penurunan kualitas hidup, produktivitas yang menurun, ketidakhadiran di sekolah, peningkatan biaya kesehatan, risiko perawatan di rumah sakit dan bahkan kematian. Menurut brunner and suddarth,2011 Penyakit asma awalnya merupakan penyakit genetic yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Namun, akhir-akhir genetik bukan salah satu penyebab utama penyakit astma. Polusi udara dan kurangnya keberishan



lingkungan dikota-kota besar merupakan



faktor



dominan



dalam



peningkatan serangan asma. Faktor lainya yaitu faktor risiko dan faktor pencetus. Beberapa diantara faktor tersebut adalah jenis kelamin, usia, riwayat atopi, makanan, perubahan cuaca, aktivitas, berat badan lahir, status gizi, pemberian ASI dan debu. Asma sendiri memiliki pengertian



yaitu asma adalah penyakit inflamasi kronik



saluran napas yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif sel imun tubuh seperti Mast sel, eosinofil dan T-lymphocytes terhadap stimulus tertentu dan menimbulkan gejala dispnea zinc dan batuk akibat obstruksi Jalan napas yang bersifat reversibel dan terjadi secara episode berulang



Penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai inflamasi saluran napas dan spasme akut otot polos bronkiolus. Selama asma menyerang, saluran napas akan mengalami penyempitan dan mengisinya dengan cairan lengket yang diproduksi oleh dinding bagian dalam yang menyebabkan jalan udara menyempit dan mengurangi aliran keluar masuknya udara ke paru-paru. Pada asma kambuhan sering menyebabkan gangguan seperti sulit tidur, kelelahan, dan mengurangi tingkat aktivitas sehari-hari. Astma secara relatif memang memiliki tingkat kematian yang rendah dibandingkan dengan penyakit kronis lainnya, namun demikian sedikitnya ratusan ribu orang meninggal karena asma pada tahun 2005. Banyaknya penderita astma yang meninggal dunia, dikarenakan oleh kontrol astma yang kurang atau kontrol astma yang buruk (Depkes, 2008). Berdasarkan fenomena tersebut di atas, maka penyusun akan membahas lebih lanjut tentang penyakit asma. Sehingga masyarakat lebih memahami tentang penyakit astma, faktor yang mempengaruhinya serta hal-hal apa yang dilakukan untuk perawatan penyakit astma. B. Rumusan Masalah 1. Apa saja anatomi fisiologi dari system pernapasan manusia? 2. Apa saja yang dimaksud dengan astma bronchial? 3. Apa saja tanda dan gejala astma bronchial? 4. Apa penyebab terjadinya astma bronchial? 5. Bagaimana patofisiologi astma bronchial? 6. Apa saja factor- factor penyebab dari astma bronchial? 7. Bagaimana penatalaksanaan astma bronchial? 8. Bagaimana askep dari astma bronchial? C. Tujuan 1. Agar



mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi



pada sitem



pernapasan 2. Agar mahasiswa mampu menjelaskan teori asma bronkial. 3. Agar mahasiswa mendiagnosa asuhana keperawatan kepada pasien dengan asma bronkial. 4. Mampu melaksanakan tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang telah di prioritaskan.



5. Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan pada pasien dengan penyakit asma 6. Mampu mendokumentasikan rencana tindan asuhan keperawatan yang telah dilakukan 7. Mampu dalam membuat Asuhan Keperawatan kepada pasien dengan astma bronchial. D. Manfaat 1. Bagi Pasien/ Masyarakat Meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam mengenai Asma Bronkhial khusunya dalam pemenuhan kebutuhan oksigenisasi, dalam intervensi teknik batuk efektif. 2. Bagi perawat Sebagai tinjauan teori dan meningkatkan pengetahuan untuk perawat. 3. Bagi mahasiswa Memperoleh



pengalaman



dalam



mengaplikasikan



intevensi



keperawatan,



khususnya pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien Asma Bronkial. 4. Bagi instansi Pendidikan Kesehatan Menambah keluasan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan pemenuhan oksigenasi pada pasien Asma Bronkial.



BAB II TINJAUAN TEORI 1. Konsep Dasar Pasien Astma Bronchiale A. Anatomi Fisiologi System Pernapasan



Menurut Syaifuddin,2011 Respirasi adalah kekurangan



suatu peristiwa ketika tubuh



oksigen(O2) dan O2 yang berada diluar tubuh dihirup (inspirasi)



melalui organ pernapasan. Menurut Pearce,Evelyn.2009 Pada keadaan tertentu tubuh kelebihan



karbon



dioksida



(CO2), maka



tubuh berusaha



untuk



mengeluarkan kelebihan tersebut dengan menghembuskan napas (ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara O 2 dan CO2 didalam tubuh. Ketika tubuh kelebihan



karbon dioksida, maka tubuh akan mengeluarkanya melalui



organ pernapasan. Menurut Aaronson, Philip I. and Jeremy P.T.ward.2010 System respirasi berperan untuk menukar udara kepermukaan dalam paru. Udara masuk dan menetap dalam system pernapasan dan masuk dalam pernapasan otot. Trakea dapat melakukan penyaringan , penghangatan, dan melembabkan udara yang masuk, melindungi permukaan organ yang lembut. Guna



pernapasan



bagi



tubuh



(Muttaqin,A.2009.Buku



Ajar



Asuhan



Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan) 1. Tempat terjadinya pertukaran gas dari atmosfer dengan sirkulasi darah 2. Memindahkan udara dari dan kepermukaan paru



3. Melindungi dan menjaga mukosa pernapasan dari dehidrasi perubahan suhu, atau variasi lingkungan sekitar, serta mempertahankan permukaan mukosa lainya dari invasi bakteri pathogen. 4. Memproduksi bunyi atau suara untuk berbivara,bernyanyi dan kegiatan komunikasi lainya Menurut Scalon, et al., dalam bukunya Essential of anatomy and pysichology 5th edition (2007), system respirasi manusia dapat dibagi menjadi dua, yaitu system respirasi atas dan system respirasi bawah. Bagian- bagian dari dua system respirasi manusia adalah sebagai berikut : 1. System respirasi atas, yang terdiri dari dari bagian luar rongga dada yaitu hidung, rongga hidung, faring , laring dan trachea atas 2. System respirasi bawah, yang terdiri dari dari bagian dalam rongga dada yaitu trachea bawah dan paru- paru , termasuk pembuluh bronchiale dan alveoli. Membran pleura dan otot respirasi yang membentuk difragma dan otot respirasi



yang membentuk diafragma



dan otot



respirasi



yang



membentuk diafragma dan otot interkosta juga merupakan bagian dari system respirasi. Organ- organ pernapasan yaitu : 1. Hidung



Menurut Gibson,J.2002 Hal 136, Hidung merupakan bagian paling atas dari alat pernapasan dan merupakan alat pernapasan paling awal yang dilalui udara. Di hidung terdapat saraf-saraf penciuman. Rongga hidung berhubungan dengan rongga mulut udara masuk ke dalam rongga hidung dan melalui lubang hidung. Hidung terdiri dari hidung luar dan cavum nasi



dibelakang hidung luar. Hidung luar terdiri dari tulang rawan dibagian bawah dan os nasale dibagian atas, tertutup pada bagian luar dengan kulit bagian dalam dengan membrane mukosa. Cavum nasi meluas dari lubang hidung dibagian depan ke apertura posterior hidung,yang membuka ke nasofaring dibagian belakang . Rongga ini dilapisi oleh membrane mukosa. Rongga hidung dilapisi selaput lender yang sangat kaya akan pembuluh darah, bersambung dengan lapisan faring dan selaput lender semua sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu yang terdapat didalam vestibulum karena kontak dengan permukaan selaput lender, udara menjadi lembap (Pearce, 2017). 2. Faring



Menurut Scalon ,V,C. sanders, T.2006 hal, 316, Faring adalah suatau pipa muscular dibelakang rongga hidung dan mulut dan didepan vertebra servikalis. Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah serta terletak pada bagian anterior kolum vertebra (Arjun S Joshi, 2011). Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esophagus setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan



dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esophagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal (Rusmarjono dan Bambang Hermani, 2007). Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring) (Arjun S Joshi, 2011). Unsur-unsur faring meliputi mukosa, palut lendir (mukosa blanket) dan otot (Rusmarjono dan Bambang Hermani, 2007). 3. Laring



Menurut Scalon ,V,C. sanders, T.2006 hal 316, Laring biasnya disebut sebgai kotak suara , suatu istilah yang mengacu pada salah satu fungsinya , yaitu berbicara fungsi lain laring adlah sebagai jalan udara antara faring dan trakea. Jalur udara harus dijaga terbuka setiap waktu, sehingga laring tersusun atas 9 lempeng kartilago yang dihubungkan oleh ligamen. Kortilago adalah suatu jaringan lentur yang mencegah kolaps laring. Sebagai pembanding, esofagus adlah pipa yang kolaps, kecuali ketika makanan melewatinya. Kartilago terbesar pada laring adalah kartilago tiroideus, yang dapat diraba pada permukaan luar leher. Epiglottis adalah kartilago yang paling atas. Pada saat menelan, laring terangkat , dan epiglotis menutup dibagian puncak untuk mencegah makanan masuk kedalam laring.



4. Trakea



Menurut Latief,S A, . Suryadi, K,A . Dachlan,M,R . 2002 Hal 4, Trakea adalah pipa fibromoskular pada dewasa panjangnya 18-20 mm. diameter cabang-cabangnya ialah bronkus utama (primary)kurang lebih 13 mm, bronkus lobaris 7-5 mm , bronkus sekmentalis 3-4 mm , bronkus kecil kurang lebih 1 mm, bronkiols utama 0,5-1 mm, bronkiolus terimanalis kurang lebih 0,5mm, bronkiolus respiratorius kurang lebih 0,5 mm, ductus alveolaris 0,3 mm dan sakkus alveolaris 0,3 mm. trachea terdiri dari sel-sel bersilia dan sel-sel yang dapat mensekresi lendir . setiap sel memiliki 200 cilia yang selalu bergerak 12 – 20 kali setiap menitnya mendorong lendir ke faring dengan kecepatan 0,5 -1,5 cm/ menit.



5. Bronkus



Menurut Gibson,J.2002 Hal 143, Bronkus kanan dan kiri berjalan ke bawah dan keluar dari bifurkasio trakea dan hilus masing – masing paru. Bronkus kanan lebih lebar,pendek,dan lebih vertical dari pada bronkus kiri . pada hilus paru,bronkus terdiri dari bronkus yang lebh kecil yang memasuki paru. Setiap bronkus sekitar setengah dari diameter trakea yang terdiri dari cartilago yang sama,hanya dalam skala lebih kecil, yang dihubungkan dengan jaringan fibrosa. 6. Bronkiolus



Menurut Scalon ,V,C. sanders, T.2006 hal 318, Bronkiolus adalah cabang yang lebih kecil dari bronkus. Bronkioli bercabang pada



bronkus tersier pada bronkus dan kemudian menjadi tempat percabangan alveolus. Luas permukaan bronkiolus menentukan besar oksigen yang dapat diikat secara efektif oleh paru-paru. Percabangan berkisar 20-25 x dari Bronkus Tersier. Letak bronkiolus ini sendiri berbatasan secara langsung dengan gelembung-gelembung udara dalam paru, yaitu alveoli. Letak



bronkiolus



secara



langsung



berbatasan



dengan



gelembung-gelembung udara dalam paru, yaitu alveoli. Dari letaknya, bronkiolus menjadi jembatan dari masuk keluarnya udara dalam sistem pernafasan manusia. Sehingga bronkiolus berfungsi sebagai penyalur udara yang berasal dari bronkus untuk kemudian dialirkan ke alveoli guna mendapatkan pertukaran gas antara karbondioksida dan oksigen. Tidak hanya itu, adanya bronkiolus ini juga berperan penting dalam pengontrolan banyak atau sedikitnya udara yang nantinya akan didistribusikan melalui paru-paru. Sehingga, jumlah udara yang dibutuhkan tubuh akan sesuai dengan jumlah udara yang dimasukkan ke dalam tubuh, dengan begitu sistem pencernaan manusia menjadi seimbang. 7. Paru- paru



Menurut Scalon ,V,C. sanders, T.2006 hal 319, Paru- paru terletak disisi jantung dalam rongga dada dan dilindungi



secara



melingkar oleh rongga yang dibentuk oleh rangka iga. Dasar masing-



masing paru terletak pada diagfragma di bawahnya: apeks (ujung atas) terletak setingkat klavikula. Pada permukaan medial masing;masing paru terdapat suatu bentukan yang disebut hius, terdapat brongkus primaries dan arteri dan vena pulmonalis memasuki paru. Membrane pleura adalah suatu membrane serosa pada rongga toraks . pleura parietal melapisi rongga toraks, dan pleura viseral terdapat pada permukaan paru- paru . diantara membran pleura terdapat cairan serosa,yang mencegah friksi dan menjaga kedua membrane tetap Bersama selama pernapasan .



B. Penyakit Astma Bronchiale a. Pengertian Astma Bronchiale Menurut, (Clark,2013) Asma adalah penyakit yang setua artefak. Kertas papyrus mesir yang ditemukan sekitar tahun 1870 berisi resep untuk asma yang ditulis dalam huruf hieroglif yang menuliskan campuran herbal yang dipanaskan di atas batu agar penderita dapat menghisap asap hasil pembakarannya.



Menurut Bull,2007 Filsuf Yunani “Hippocrates” adalah



orang yang pertama kali menggunakan istilah “asma (astma)” ,asma berasal dari Bahasa Yunani ,yakni azein yang artinya “sulit bernapas”. Menurut (Sundaru,2002)meskipun asma telah diperkenalkan oleh hippocretes lebih dari 2.000 tahun yang lalu ,tetapi sampai sekarang penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan Menurut (Junaidi,I .2006 Hal 71) Asma bronchiale adalah suatu keadaan dimana saluran napas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan dan penyempitan yang bersifat sementara. Asma merupakan penyakit paru yang tidak menular, dengan gejala berupa serangan sesak, napas bunyi (mengi) dan batuk berulang. Asma bronchiale adalah salah satu penyakit kronis dengan pasien terbanyak di dunia. Diperkirakan 300 juta orang di dunia menderita asma. Angka ini bisa jauh lebih besar jika kriteria diangnosisnya diperlonggar. Bahkan, tahun ini paling tidak ada hambatan sekitar 100 juta pasien asma lagi.



Di Indonesia, diperkirakan sampai 8% penduduk mengidap asma dalam berbagai bentuknya. b. Etiologi Astma Bronchiale Para ahli belum mengetahui secara pasti penyebab asma. Akan tetapi, serangan asma umumnya terjadi ketika seseorang terpapar “pemicu asma”. Faktor-faktor pemicu astma yaitu : a) Faktor ekstrinsik : reaksi antigen antibody; karena inhalasi alergan (debu, serbuk-serbuk, bulu–bulu binatang ) b) Faktor instrinsik; infeksi : para influenza virus, pneumonia, mycoplasmal. Kemudian dari fisik; cuaca dingin, perubahan temperature. Iritan; kimia. Polusi udara ( CO, asap rokok, parfum ). Emosional ; takut, cemas, dan tegang. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus. ( Suriadi, Yulianni R, 2006, hal 15 )



c. Patofisiologis Astma Bronciale Infeksi merusak dinding bronchial, sehingga akan menyebabkan struktur  penunjang dan meningkatnya produksi sputum kental yang akhirnya akan mengobstruksi bronkus. Dinding secara permanen menjadi distensi oleh batuk yang  berat, infeksi meluas ke jaringan peribronchial. Pada kondisi ini timbullah saccular  bronchiectasis. Setiap kali dilatasi, sputum kental akan berkumpul dan akan menjadi abses paru, eksudat keluar secara bebas melalui bronkus. Bronchiectasis biasanya terlokalisasi dan mempengaruhi lobus atau segmen paru. Lobus bawah merupakan area yang paling sering terkena. Retensi dari sekret dan timbulnya obstruksi pada akhirnya akan menyebabkan obstruksi dan colaps (atelektasis) alveoli distal. Jaringan parut (fibrosis) terbentuk sebagai reaksi peradangan akan menggantikan fungsi dari jaringan paru. Pada saat ini kondisi klien berkembang ke arah insufisiensi pernafasan yang di tandai dengan penurunan kapasitas vital, penurunan ventilasi dan peningkatan ratio residual volume terhadap kapasitas total paru. Kemudian terjadilah kerusakan  pertukaran gas dimana gas inspirasi saling bercampur dan terjadi hipoksemia. Pencetus serangan yaitu berupa alergen, emosi, stress,



obat-obatan, infeksi dan lain lain dapat menimbulkan antigen dan antibodi, kemudian dikeluarkan lah substansi vasoaktif / sel mast (histamin, bradikin, anafilaktin, prostaglandin) setelah itu terjadilah kontraksi otot polos (bronkospasme),



peningkatan



permeabilitas



kapiler



(edema,



mukosa,



hipersekresi), dan sekresi mukus meningkat kemudian obstruksi saluran nafas yang menyebabkan batuk, dyspnea dan mengI



Alergen



Genetika



stress



Lingkungan kerja



Aktivitas berat



Peningkatan antibodi ig E abnormal



Pengeluaran berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis,faktor hemotaktik, eosinophil dan bradikinin



Edema dinding bronciolus kecil



Spasme otot polos bronchiolus



Sekresi mucus yang kental dalam lumen bronchiolus



ASMA



Nyeri KUT



Batuk



Dyspnea



sianois



takikardi



d. Komplikasi Astma Bronchiale Menurut .(pearce,evelyn.2009) asma



akan semakin parah dan tidaK



terkendalikan jika anda tidak rutin mengkonsumsi obat yang dianjurkan dan masih terkena berbagai pemicu asma. Bila dibiarkan aka nada banyak komplikasi asma yang muncul. Berbagai komplikasi asma yang biasa muncul: 1. Tidak bebas beraktivitas Asma membuat Anda tidak bisa melakukan aktivitas dengan baik, bahkan bisa sampai menyebabkan produktivitas menurun.  Memiliki asma yang tak terkendali akan membuat Anda cepat lelah, karena oksigen yang masuk ke dalam tubuh tidak optimal. 2. Mengalami gangguan tidur Menurut penelitian yang dilakukan di 2016, sebanyak 75 persen pengidap asma mengalami gangguan tidur di malam hari . Padahal, gangguan tidur ini akan menyebabkan berbagai masalah dan gangguan lain, misalnya pusing, tubuh jadi semakin lemas, dan stres. Jika sudah begitu, aktivitas jadi terganggu dan Anda akan susah fokus dengan pekerjaan. 3. Timbul masalah psikologi Faktanya, penyakit asma yang tak terkendali berhubungan langsung dengan stres, gangguan kecemasan, hingga depresi. Bila asma tak diobati dan dikendalikan dengan baik, bukan tidak mungkin Anda mengalami gangguan psikologis tersebut. Tentu saja, gangguan psikologis itu akan memengaruhi aktivitas dan kehidupan Anda sehari-hari. 4. Tubuh Cepat Lelah Sesak napas yang dialami ketika asma kambuh tentunya membuat penderitanya tidak nyaman, pun kondisi ini cukup menguras energi. Akibatnya, tubuh akan mengalami kelelahan. Terlebih jika asma yang diderita sudah terlalu parah, bisa saja tubuh akan merasa lelah sepanjang hari.



5. Pneumonia Pneumonia adalah penyakit infeksi paru-paru yang juga menjadi satu dari sejumlah komplikasi asma yang tidak segera diobati. Pneumonia menyebabkan jaringan yang ada di salah satu atau kedua paru-paru mengalami peradangan (inflamasi) atau pembengkakan. Kondisi ini dipicu oleh adanya infeksi pada paru-paru. 6. Gagal Napas (Status Asmatikus) Saat kadar oksigen di dalam darah sedikit akibat terhambatnya pasokan oksigen yang dipicu oleh penyempitan saluran pernapasan, terjadilah apa yang disebut sebagai status asmatikus atau ‘gagal napas’. Status asmatikus merupakan komplikasi asma tingkat tinggi yang menyebabkan penderitanya bahkan tidak bisa diobati dengan pemberian obat-obatan. Sama seperti pneumotoraks, status asmatikus bisa berujung pada kematian. Komplikasi ( Suriadi, Yulianni R, 2006, hal 15 ) 1) Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas 2) Chronic persistent bronchitis 3) Bronchiolitis 4) Pneumonia 5) Emphysema e. Pengobatan Astma Bronchiale Menurut (Junaidi,I .2006 Hal 84) obat-obatan dapat membantu penderita astma menjalani kehidupan normal. Pengobatan segera untuk mengendalikan serangan astma berbeda dengan pengobatan rutin untuk mencegah serangan. Hasil pengobatan terbaik untuk pengobatan jangka panjang dapat dicapai melalui penggunaan obat, dan juga menghindari alergen dan factor pencetus serangan. Tujuan pemberian obat adalah untuk melebarkan saluran napas dengan melemaskan otot polos, mengurangi pembengkakan saluran napas, serta mengencarkan dahak yang kental sehingga mudah dikeluarkan. Pengenceran dahak juga dapat dilakukan dengan banyak minum. Perlu disampaikan disini bahwa obat astma pada dasarnya terdiri dari dua jenis, yaitu pelega (reliever) dan pengontrol (controller). Kerja obat pelega



adalah membuat saluran napas yang menyempit menjadi terbuka lebar kembali, disebut juga bronkodilator. Jadi, karena saluran napas menyempit, pasien astma mengeluh sesak.



Obat dapat diberikan dalam berbagai bentuk dan cara, sebagai berikut : a. Mulut : obat yang diberikan melalui mulut seperti tablet, puyer, dan syrup dengan jarak waktu tertentu. Semprotan pada mulut diberikan pada waktu tertentu jika dirasakan perlu atau secara terus – menerus. Obat pengontrol tanpa steroid diperlukan untuk melebarkan saluran napas, umumnya diberikan jika diperlukan saja. Sedangkan obat yang dapat mencegah astma dengan steroid dalam jumlah sedikit, harus diberikan secara terus menerus. b. Hidung : dengan cara diisap/dihirup. Perlu diketahui bahwa cara pemberian obat astma yang paling baik adalah dengan disemprotkan / diisap (inhalasi) langsung ke saluran napas, apalagi untuk pemberian jangka Panjang. Ada beberapa alas an yang mendasarinya, yaitu : 1) Obat yang disemprotkan / diisap akan masuk langsung ke saluran napas, jadi efeknya lebih cepat. 2) Karena masuknya langsung ke saluran napas, dosis nya bisa lebih kecil untuk mendapatkan efek yang baik. 3) Efek samping obat yang disemprotkan/diisap akan lebih kecil daripada obat yang diminum. Tidak benar pula pendapat sebagian masyarakat yang mengatakan bahwa obat yang disemprot/diisap akan menyebabkan ketagihan, justru cara pemberian obat secara disemprot/diisap inilah yang paling baik. c. Suntikan : obat yang diberikan melalui suntikan dapat dilakukan melalui bawah kulit, dalam otot atau dalam pembuluh darah balik. Juga dapat diberikan melalui infus di rumah sakit. d. Supositoria : diberikan melalui dubur, dilakukan jika penderita tidak dapat makan atau minum, seperti mual dan atau muntah.



Obat pengontrol memang bertujuan agar saluran napas tidak cepat menyempit bila ada rangsangan tertentu. Yang termasuk dalam obat pengontrol pada dasarnya adalah yang bekerja sebagai anti radang (antiinflamasi) serta melalui berbagai mekanisme lainnya. Sulitnya, obat pengontrol ini mungkin harus dipakai setiap hari, baik ada serangan atau tidak, dalam jangka waktu lama bahkan bisa sampai bertahun-tahun.



f. Kombinasi obat Dalam perkembangannya, ada beberapa kombinasi obat yang dapat diberikan, baik antara pelega dan pengontrol maupun dua obat pelega atau dua obat pengontrol sekaligus. Setidaknya ada empat kombinasi yang mungkin dilakukan : 1. Kombinasi inhalasi : kortikosteroid inhalasi dikombinasikan denga bronkodilator kerja lama inhalasi. Kombinasi ini aman dan terbukti efektif untuk menangani astma, khususnya serangan astma yang datang pada malam hari. 2. Kombinasi kedua melalui hidung dan mulut : kortikosteroid inhalasi dikombinasikan dengan bronkodilator yang dimakan/diminum, khusunya golongan teofilin kerja lama. Yang dimaksud dengan obat “kerja lama” adalah obat yang dapat bekerja selama 12-24 jam, jadi cukup dipakai 1-2 kali sehari saja. 3. Kombinasi ketiga adalah kortikosteroid inhalasi dikombinasikan dengan obat golongan leukotriene modifier. Dalam hal ini, dua jenis antiinflamasi yang berfungsi sebagai pengontrol digabung jadi satu. Namun leukotriene modifier selaim berperan sebagai antiinflamasi juga berperan mencegah penyempitan saluran napas. 4. Kombinasi keempat adalah obat golongan antikolinergik dengan bronkodilator kerja singkat (yang kerjanya 8 jam, jadi harus digunakan 3 kali sehari). Kombinasi ini keempat adalah penggabungan dua jenis obat pelega, tetapi bila di gabungkan jadi satu di katakana dapat memberikan efek jangka panjang yang baik. g. Macam-macam obat astma



1. Bronkodilator Agonis Bronkodilator ini merangsang pelebaran saluran napas oleh reseptor beta-adregernik. Bronkodilator yang bekerja pada semua reseptor beta-adregernik (misalnya adrenalin), menyebabkan efek samping berupa denyut jantung yang cepat, gelisah, sakit kepala, dan tremor (gemetar) otot. 2. Theophylline Pada serangan astma yang berat, obat ininbisa diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah). Pada saat pertama kali mengkonsumsi obat inni, penderita bisa merasakan sedikit mual atau gelisah.kedua efek samping tersebut biasanya hilang saat tubuh dapat menyesuaikan diri dengan obat. Padasdosis yang lebih besar, penderita bisa mersakan denyut jantung yang cepat atau palpitasi (jantung berdebar). Juga bisa terjadi insomnia (sulit tidur), agitasi (kecemasan, ketakutan),muntah, dan kejang. 3. Obat golongan Agonis Beta-2 Aksi Pendek Inhalasi (semprotan) Obat ini sangat manjur untuk mengatasi serangan asma akut. Namun demikian penderita asma yang sering kambuh sebaikanya menggunakan agonis beta-2 aksi lama dkombinasikan dengan kortikosteroid inhalasi. Agonis beta-2 aksi pendek, seperti salbutamol, fenoterol, dan terbutaline telah lama dikenal dalam pengobatan astma. 4. Kortikosteroid Kerja obat ini adalah menghalangi respon peradangan dan sangat efektif dalam mengurangi gejala astma. Sejak astma dinyatakan sebagai peyakit inflamasi kronik saluran napas, kortikosteroid inhalasi digunkan sebagai tulang punggung pengobatan astam. Sebagai antiinflamasi, obat ini juga dapat mencegah gejala astam, menurunkan hiperaktivitas saliran napas, serta menurunkan kekambuhan mendadak. Kortikosteroid dikombinasikan dengan bronkodilator (pelega tenggorokan) yang berfungsi memperbaiki fungsi paru dan mengurangi beratnya gejala astma. Efek amping obat ini seperti pengeroposan tulang, gangguan ginjal dan labung kemungkinan



mengecil, karna kortisteroid digunkan bukan obat oral (ditelan), melainkan disemprotkan langsung ketenggorokan. Tablet atau suntikan kortikosteroid dapat digunakan selama 1-2 minggu untuk mengurangi serangan astma yang berat. 5. Cromolin dan Nedocromil Dau obat ini diduga mengahalangi pelepasan bahan peradangan dari sel mast dan menyebabkan berkurangnya kemungkinan pengerutan saluran udara. Obat ini digunkan untuk mencegah terjadinya serangan, bukan untuk mengobati serangan. Obat ini terutama efektif untukanak-anak dan untuk asma karna olahraga. Obat ini sangat aman, tetapi relative mahal dan harus diminum secara teratur meskipun penderita bebas gejala. h. Pencegahan Astma Bronchiale 1. Menurut . (Junaidi,I .2006 Hal 92) serangan astma dapat dicegah jika faktor pemicu nya diketahui dan bisa dihindari. Serangan yang dipicu oleh olahraga bisa dihindari dengan meminum obat sebelum melakukan olahraga. Penatalaksanaan yang tepat diantaranya membuat fungsi paru mendekati normal, mencegah kekambuhan penyakit, hingga mencegah kematian. Ada tujuh langkah penatalaksanaan astma : a) Pendidikan pada penderita dan keluarganya sehingga mengetahui karakteristik astma yang diderita b) Menentukan klasifikasi astma untuk menentukan jenis obat dan dosisnya c) Menghindari factor pencetus yang bersifat beragam pada masingmasing penderita d) Pemberian obat yang optimal e) Mengatasi lebih dini kemungkinan meningkatnya serangan f) Mengontrol secara berkala untuk evaluasi g) Meningkatkan kebugaran dengan olahraga yang dianjurkan, seperti berenang, bersepeda serta senam astma



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. (Teori )Pengkajian secara umum a. Teori Pengkajian Menurut Effendy 1995, pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Carpenito dan Moyet (2007) dalam buku Konsep dasar keperawatan mengemukakan bahwa pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang individu, keluarga, dan kelompok. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. 1) Tujuan Tujuan proses keperawatan menurut Manurung (2011) adalah sebagai berikut: a) Mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik keperawatan. b) Menggunakan standar untuk praktik keperawatan. c) Memperoleh metoda yang baku dan sesuai, rational dan sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien. d) Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam segala situasi. e) Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi.



2. Tipe Data a. Data dasar Merupakan kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. b. Data fokus Menurut Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015,hal : 128 data focus dibagi menjadi dua: Adalah data tentang perubahanperubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan



serta



hal-hal



yang



mencakup



tindakan



yang



dilaksanakan pada klien. 1. Data subyektif Data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi atau kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi. 2. Data obyektif Data yang dapat dari hasil observasi dan pengukuran yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Informasi data ini biasanya diperoleh melalui “sense”. Misalnya : Frekuensi pernafasan (RR), tekanan darah, edema (pembengkakan), dan berat badan. 3. Sumber Data Menurut Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 131 sumber data ada tiga yaitu: a. Sumber data Primer



Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. b. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. c. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : a)Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer). b) Orang terdekat. c) Catatan klien. d) Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan). e) Konsultasi. f) Hasil pemeriksaan diagnostik. g) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. h) Perawat lain. i) Kepustakaan 4.



Karakteristik data 1) Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain). 2) Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa



yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3) Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.



5. Teknik Pengumpulan Data Menurut Sugiyono 2013:224, teknik pengumpulan data merupakan langkah yang paling strategis dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah mendapatkan data 1) Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Serta untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, juga membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.



Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Tahapan wawancara / komunikasi : a) Persiapan. Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b) Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama,status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana



menyimpannya



dan



siapa



saja



yang



boleh



mengetahuinya. c) Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Halhal yang perlu diperhatikan : Fokus wawancara adalah klien.



a. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. b. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien. c. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien. d. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya. e. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya. f. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. d)



Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya. b) Memberikan



kesempatan



kepada



klien



untuk



menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas. c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian. e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti. f) Tidak bersifat menggurui. g) Memperhatikan pesan yang disampaikan. h) Mengurangi hambatan-hambatan. i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk). j) Menghindari adanya interupsi. k) Mendengarkan penuh dengan perasaan.



l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien. Macam-Macam Wawancara : 1) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung. 2) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.  Hambatan wawancara : 1) Internal : a) Pandangan atau pendapat yang berbeda b) Penampilan klien berbeda c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal e) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya f)



Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien



g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya h) Perawat merasa terburu-buru i)



Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya



2) Eksternal : a) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar b) Kurangnya privasi c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. a. Pengamatan atau Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh



data tentang



masalah



kesehatan



dan keperawatan



klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :



1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. b. Pemeriksaan Fisik Menurut Raylene M Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009. Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya memeriksa tubuh.Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk tujuan mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien yang sesungguhnya. Tujuan dari pemeriksaan fisik yaitu : 1) Mengkaji secara umum dari status umum keadaan klien. 2) Mengkaji fungsi fisiologi dan patologis atau gangguan. 3) Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko. 4) Merencanakan



cara



mengatasi



permasalahan



yang



ada,serta



menghindari masalah yang mungkin terjadi. Menurut Rober Priharjo, S.Kp, M.Sc, RM, 2006, hal : 25, Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : 1) Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.



2) Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. 3) Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. 4) Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. c. Studi Dokumentasi Menurut Sugiono 2013, studi dokumentasi merupakan suatu teknik pengumpulan



datadengan



cara



mempelajari



dokumen



untuk



mendapatkan data atau informasi yang berhubungan dengan masalah yang di teliti. Terdapat dua jenis dokumen yang dipakai dalam studi dokumentasi : 1.



Dokumen Primer yaitu, dokumen yang di tulis langsung oleh orang yang mengalami peristiwa.



2.



Dokumen Sekunder yaitu, dokumen yang di tulis kembali oleh orang yang tidak langsung mengalami peristiwa berdasarkan informasi yang di peroleh dari oleh orang yang langsung mengalami. Misalnya: keluarga,atau kerabat terdekat.



d.



Klasifikasi Data a.



Menurut bentuk angka



1. Data diskrit: data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung). 2. Data kontinyu: data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur. Contoh: BB, TB b. Menurut sifatnya a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka b) Data kualitatif : data yang tidak berwujud angka c. Menurut sumbernya 1. Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyarakat 2. Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah d. Menurut skala pengukuran 1. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya. Contoh : Jenis kelamin : laki-laki, perempuan Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh 2. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan. Contoh : Tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan tinggi 3. Skala interval mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara



kategori tidak dapat di ketahui



kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute. Contoh :  0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus (-) Tingkat pengetahuan, nilaiA  : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B. 4. Data skalaratio mempunyai beberapa kategori antara kategori di ketahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.Contoh : Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52. e.



Validasi Data



Verifikasi



data



untuk



mengkonfirmasi



kelengkapan,



keakuratan, dan aktualitas data.Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Validasi data: meyakinkan bahwa data yang diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar) Upaya untuk melakukan Validasi data : 1. Gunakan skala yang akurat 2. Validasi data/ informasi dari orang lain 3. Validasi data dengan cara: a) Ulangi pemeriksaan data b) Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain c) Menanyakan kepada yang lebih mengerti f.



Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat



mengimplementasikan



dan



mengorganisasi



data.Bentuk



dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu



dipertimbangkan



pedoman



dalam



pembuatan



pencatatan



pengkajian, diantaranya : a. Gunakan format yang terorganisasi b. Gunakan format yang telah ada c. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.



Data Dasar 1. Biodata (identitas pasien) a. Nama (nama lengkap, nama panggilan) b. Umur c. Jenis kelamin d. Agama e. Status f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Suku/bangsa i. Alamat j. Diagnosa Medis k. No.RM l. Tanggal masuk RS m. Tanggal/waktu pengkajian 2. Keluhan Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika pasien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya, terbagi menjadi tiga (3) yaitu: a.



Keluhan saat dirumah



b.



Masuk Rumah Sakit



c.



Saat pengkajian (dikaji)



3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan dahulu 1) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang dialami. 2) Kecelakaan yang pernah dialami. 3) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit. 4) Allergi (makanan, obat-obatan dll). 5) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas). b. Riwayat kesehatan saat ini 1) Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? 2) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur? 3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya.



4) Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan 5) Kondisi saat dikaji : P Q R S T c. Riwayat kesehatan keluarga 1) Identifikasi



berbagai



penyakit



keturunan



yang umumnya



menyerang 2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, DM dan kanke 3) Buat bagan dengan genog 4)



Keterangan: : Laki -Laki: Pasien



: Perempuan : Kembar : Tinggal Serumah (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 136-140). a) Teori Abraham Maslow



1) Kebutuhan fisiologis(Physiologic Needs) Kebutuhan fisiologis memiliki prioritas tertinggi dalam hirarki Maslow. Seorang yang beberapa kebutuhannya tidak terpenuhi secara umum akan melakukan berbagai upaya untuk memenuhi kebutuhan fisiologisnya



terlebih



dahulu.Misalnya,



seorang



yang



kekurangan



makanan, keselamatan, dan cinta biasanya akan mencari makanan terlebih dahulu daripada mencari cinta. Kebutuhan fisiologis hal yang penting untuk bertahan hidup. Manusia memiliki delapan macam kebutuhan fisiologis, yaitu: a) Kebutuhan Oksigenasi Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme



sel tubuh,



mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. jaringan yang melakukan metabolisme aerob, proses membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup. b) Kebutuhan Cairan Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis, yang memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hamper 90% dari total berat badan tubuh. Persentase cairan tubuh bervariasi bergantung pada faktor usia, lemak dalam tubuh dan jenis kelamin. Tubuh manusia membutuhan keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran cairan. Cairan dimasukan melalui mulut



atau secara parenteral dan cairan meninggalkan tubuh dari saluran pencernaan, paru-paru, kulit, dan ginjal. Asupan cairan untuk kondisi normal kepada orang dewasa adalah 2500cc per hari. Asupan cairan dapat langsung berupa cairan atau ditambah dari makanan lain. Pengeluaran cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan cairan pada orang dewasa, dalam kondisi normal adalah 2300cc. jumlah air yang paling banyak keluar berasal dari ekskresi ginjal (berupa urine) sebanyak 1500cc per hari pada orang dewasa, melalui kulit berupoa keringat dan saluran pencernaan (berupa feses). Faktor-faktor yang mempengeruhi kebutuhan cairan dan elektrolit antara lain: (1) Usia, pebedaan usia menentukan luas permukaan tubuh serta aktivitas organ sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektrolit. (2) Temperatur,



temperatur



yang



tinggi



menyebabkan



proses



pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan. (3) Diet, apabila kekurangan nutrien, tubuh akan memecah cadangan makanan yang tersimpan didalamnya sehingga dalam tubuh terjadi pergerakan cairan dari interstitial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan. (4) Stress, dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit melalui proses peningkatan produksi ADH. (5) Sakit, pada keadaan sakit banyak sel-sel yang rusak, sehingga untuk memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya proses pemenuhan kebutuhan cairan yang cukup. c) Kebutuhan Nutrisi Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, dan organ asesoris terdiri atas hati , kantung empedu dan pankreas.



d) Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan eliminasi terdiri atas dua, yaitu eliminasi urin (buang air kecil) eliminasi alvi (buang bair besaar), yang merupakan dari kerbutuhan fisiologi dan bertujuan untuk mengeluarkan bahan sisa. Eliminasi materi sampah merupakan salah satu dari proses metabolik tubuh. Produk sampah dikeluarkan melalui paru-paru, kulit, ginjal dan pencernaan. Paru-paru secara primer mengeluarkan karbon dioksida, kulit mengeluarkan keringat dan natriun yang dikenal sebagai keringat. Ginjal merupakan bagian tubuh primer yang utama untuk mengekskresikan kelebihan cairan tubuh,elektrolit, ion-ion hidrogen dan asam. Usus mengeluarkan produk produk sampah yang padat dan beberapa cairan dari tubuh. Faktor-faktor yang memengaruhi eliminasi urine, yaitu: diet dan asupan, respons keinginan, gaya hidup, stress psikologis, tingkat aktivitas, tingkat perkembangan, kondisi penyakit, sosiokultural,



kebiasaan



seseorang,



tonus



otot,



pembedahan,



pengobatan, dan pemeriksaan diagnostik. Sedangkan faktor yang memengaruhi proses defekasi, yaitu: usia, diet, asupan  cairan, aktivitas, pengobatan, gaya hidup, penyakit, nyeri, kerusakan sensoris dan motoris.



e) Kebutuhan Istirahat dan Tidur. Istirahat merupakan keadaan relaks tanpa adanya tekanan emosional , bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yang membutuhkan ketenangan. Menurut Narrow (1967) mengemukakan enam karakteristik yang berhubungan dengan istirahat, diantaranya: (1) Merasa bahwa segala sesuatu dapat diatasi. (2) Merasa diterima. (3) Mengetahui apa yang sedang terjadi. (4) Bebas dari gangguan ketidaknyamanan. (5) Mempunyai



sejumlah



kepuasan



terhadap



mempunyai tujuan. (6) Mengetahui adanya bantuan sewaktu memerlukan.



aktivitas



yang



f) Kebutuhan temperature. Tubuh dapat berfungsi secara normal hanya dalam rentang temperature yang sempit, 37°C. temperature tubuh diluar rentang ini dapat menimbulkan kerusakan, efek yang permanen seperti kerusakan otak, atau kematian. g) Kebutuhan Tempat Tinggal. Walaupun kebanyakan orang mempunyai beberapa jenis tempat tinggal, terkadang tempat tinggal tersebut dibawah standar dan tidak memberikan perlindungan yang penuh. Lingkungan yang kotor bisa menarik perhatian serangga dan binatang seperti tikus, yang dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit. Sebuah rumah dengan kondisi penerangan yang buruk atau kacau, akan terjadi peningkatan resiko terjadi kerusakan yang tidak sengaja. Selain itu, kondisi yang sangat berantakan dan kurang bersih merupakan faktor predisposisi untuk penyakit menular. h) Kebutuhan Seks Seks dianggap oleh Maslow sebagai kebutuhan dasar fisiologis secara umum mengambil prioritas diatas tingkat kebutuhan yang lebih tinggi.



Kebutuhan



seksual



dan



perilaku



bagaimana



untuk



memenuhinya dipengaruhi oleh umur, latar belakang sosial budaya, etika, nilai, harga diri, dan tingkat kesejahteraan. 2) Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman(Safety and Security Needs) a) Keselamatan Fisik Mempertahankan



keselamatan



fisik



melibatkan



keadaan



mengurangi atau mengeluarkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu diatas pemenuhan kebutuhan fisiologis.



b) Keselamatan Fisiologis Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. Dalam beberapa kasus , orang secara umum tidak secara langsung menyatakan bahwa



pembicaraan



mereka 



bisa



secara



tidak



langsung



memperlihatkan perasaan mereka. 3) Kebutuhan Cinta dan Rasa Memiliki(Love and Belonging Needs) Manusia secara umum membutuhkan perasaan bahwa mereka dicintai oleh keluarga mereka dan bahwa mereka diterima oleh teman sebaya dan oleh masyarakat. Kebutuhan ini secara umum meningkat setelah kebutuhan fisiologis dan keselamatan terpenuhi karena hanya pada saat individu merasa selamat dan aman, mereka mempunyai waktu dan energi untuk mencari cinta dan rasa memiliki dan  untuk membagi cinta tersebut kepada orang lain. 4) Kebutuhan Penghargaan dan Harga Diri(Self Esteen Need) Manusia memerlukan perasaan stabil terhadap harga diri, maupun perasaan bahwa mereka dihargai oleh orang lain. Kebutuhan harga diri berhubungan dengan keinginan terhadap kekuatan, pencapaian , rasa cukup, kompetensi, rasa percaya diri dan kemerdekaan. Manusia juga membutuhkan penghargaan atau apresiasi dari orang lain. Pada saat kedua kebutuhan ini terpenuhi, seseorang merasa percaya diri dan berguna. 5) Kebutuhan Aktualisasi Diri(Need for Self Actualization) Aktualisasi diri merupakan tingkat kebutuhan yang paling tinggi dalam hierarki kebutuhan manusia menurut Maslow. Manusia yang teraktualisasi dirinya memiliki kepribadian multi dimensi yang matang. Mereka mampu untuk mengasumsi dan menyelesaikan tugas yang banyak, mereka tidak bergantung secara penuh pada opini orang lain mengenai penampilan, kualitas kerja atau metode penyelesaian masalah. Walaupun mereka mungkin mengalami kegagalan dan keraguan, mereka secara umum menghadapinya secara realistis. Kebutuhan ini meliputi kemampuan untuk dapat mengenal diri dengan baik (mengenal dan memahami potensi diri), belajar memenuhi kebutuhan sendiri – sendiri, tidak emosional, mempunyai dedikasi yang tinggi,



kreatif, serta mempunyai kepercayaan diri yang tinggi dan sebagainya. Karakteristik kebutuhan dasar manusia menurut Maslow, yaitu: a) Realistik, melihat kehidupan secara penuh dan objektif, tentang apa yang diobservasinya. b) Cepat menyesuaikan diri dengan orang lain. c) Mempunyai persepsi yang tinggi dan tegas. d) Mempunyai dugaan yang benar terhadap sesuatu kebenaran dan kesalahan. e) Sering / selalu akurat dalam memprediksi kejadaian yang akan datang. f) Mengerti seni, musik, politik dan filosofi. g) Rendah hati, mendengar orang lain dengan penuh perhatian. h) Mempunyai dedikasi untuk bekerja sama, bertugas dari tempat kerja. i) Berkreatifitas, fleksibel, spontan, berani dan sudi mengakui kesalahan. j) Terbuka ide-ide baru. k) Percaya diri dan menghargai diri. l) Konfliks diri yang rendah, kepribadian yang interaksi. m) Menghargai diri sendiri, tidak membutuhkan kemasyura, mempunyai perasaan kontrol terhadap diri sendiri. n) Kemandirian tinggi, mempunyai hasrat privacy. o) Dapat tampil, tidak mengecilkan diri, objektif dan tidak memihak. p) Bersahabat,



menyayangi



dan



lebih



banyak



menentukan



dilingkungannya. q) Dapat mengambil keputusan apabila ada pertentangan pendapat. r)



Berfokus pada masalah (problem centred) tidak berfokus pada pribadi.



a. Teori Model Konsep dan Tipologi Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan terbetuk dari hubungan antara klien an lingkungan dan dapat diguakan untuk perseorangan, keluarga, dan omunitas. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan, mengorganisasikan dan memilah-milah data.



Panduan pengkajian pola gordon 1) Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan Kaji pasien mengenai : a) Arti sehat dan sakit bagi pasien b) Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini c) Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining,kunjungan ke pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi d) Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan. e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan f) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan. 2) Pola Metabolik – Nutrisi Kaji pasien mengenai : a) Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan b) Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) c) Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan d) Kepuasan akan berat badan e) Persepsi akan kebutuhan metabolic f) Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan g) Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) 3) Pola Eliminasi Kaji pasien mengenai : a) Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain b) Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain c) Keyakinan budaya dan kesehatan d) Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri e) Penggunaan bantuan untuk ekskresi



f) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat. 4) Pola Aktivitas – Latihan Kaji pasien mengenai : a) Aktivitas kehidupan sehari-hari b) Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas c) Aktivitas menyenangkan d) Keyakinan tenatng latihan dan olahraga e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) f) Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan g) Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) h) Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) 5) Pola Istirahat – Tidur Kaji pasien mengenai : a) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur) b) Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik) c) Jadwal istirahat dan relaksasi d) Gejala gangguan pola tidur e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) f) Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantukk. 6) Pola Persepsi – Kognitif Kaji pasien mengenai : a) Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar, perasa, peraba) b) Penggunaan alat bantu indra c) Persepsi



ketidaknyamanan



nyeri



komprehensif) d) Keyaknan budaya terhadap nyeri



(pengkajian



nyeri



secara



e) Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri f) Data



pemeriksaan



fisik



yang



berhubungan



(neurologis,



ketidaknyamanan) 7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri Kaji pasien mengenai : a) Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok social b) Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki c) Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg disukai dan tidak) d) Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran) f) Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, gidak mau berinteraksi) 8) Pola Hubungan – Peran Kaji pasien mengenai : a) Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja b) Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran c) Efek terhadap status kesehatan d) Pentingnya keluarga e) Struktur dan dkungan keluarga f) Proses pengambilan keputusan keluarga g) Pola membersarkan anak h) Hubungan dengan orang lain i) Orang terdekat dengan klien j) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan 9) Pola Reproduksi – Seksualitas Kaji pasien mengenai : a) Masalah atau perhatian seksual b) Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri c) Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll)



d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi e) Efek terhadap kesehatan f) Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum) 10) Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping Kaji pasien mengenai : a) Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini b) Tingkat stress yang dirasakan c) Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya e) Strategi koping yang biasa digunakan f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress g) Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga 11) Pola Keyakinan – Nilai Kaji pasien mengenai : a) Latar belakang budaya/etnik b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik c) Tujuan kehidupan bagi pasien d) Pentingnya agama/spiritualitas e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat mempengaruhi kesehatan



c. Pemeriksaan Fisik Pengukuran tanda vital a. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50̊ C) b. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg) c. Nadi 1) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: 20: Takipnea; >redup. 4) Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea). Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.



Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut mata i. System kardiovaskuler Menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 101) Tujuan 1) Mengetahui ketidak normalan denyut jantung 2) Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar 3) Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal 4) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler Persiapan alat 1) Stetoskop 2) Senter kecil Prosedur pelaksanaan 1) Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis 2) Palpasi: denyutan 3) Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba. 4) Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup). Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8. 5) Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung. Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4) j. Dada dan Aksila menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 117) Tujuan a.



Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara



b. Mendeteksi awal adanya kanker payudara Persiapan alat



1) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan) Prosedur pelaksanaan 1) Inspeksi payudara: Integritas kulit 2) Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena 3) Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi k. Pemeriksaan Abdomen (Perut) menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 123) Posisi klien: Berbaring Tujuan a. Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut b. Mendengarkan suara peristaltic usus c. Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut. Persiapan 1) Posisi klien: Berbaring 2) Stetoskop 3) Penggaris kecil 4) Pensil gambar 5) Bantal kecil 6) Pita pengukur



Prosedur pelaksanaan 1) Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut. Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus. 2) Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).



Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta. 3) Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya. 4) Perkusi hepar: Batas 5) Perkusi Limfa: ukuran dan batas 6) Perkusi ginjal: nyeri Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan =hipertimpani 7) Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik



organ,



adanya



asistes,



nyeri



irregular,



lokasi,



dan



nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu. Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan l. Sistem Muskuloskeletal menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 155) a. Inspeksi a) Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk menampakkan seluruh tubuh. b) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang, diperiksa dengan pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan. c) Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan meteran. d) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh. e) Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas. f) Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang, bahu yang tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan skapula yang menonjol, akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke depan. g) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan persendian.



h) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian. i) Inspeksi pergerakkan persendian. b. Palpasi a) Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastisitas). b) Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri. c) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan. d) Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan informasi mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi bergerak secara halus. Suara gemletuk dapat menunjukkan adanya ligament yang tergelincir di antara tonjolan tulang. Permukaan yang kurang rata, seprti pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya krepitus karena permukaan yang tidak rata tersebut yang saling bergeseran satu sama lain. e) Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada rheumatoid arthritis lunak dan terdapat di dalam dan sepanjang tendon yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi biasanya, keterlibatan sendi mempunya pola yang simetris. Benjolan pada GOUT keras dan terletak dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri. f) Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0 = Tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = Gerakan kontraksi. 2=Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawantahanan atau gravitasi. 3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.



5 = Kekuatan kontraksi yang penuh. c. Perkusi 1. Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2.



Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º, supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.



3.



Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.



4.



Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas



tungkai



bawah



kontralateral.



Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 5.



Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.



6.



Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki



m. Sistem Endokrin menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) a. Inspeksi a) (warna kulit) : Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease atau cushing syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme. b) Wajah : Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat diindikasikan dengan penyakit akromegali mata. c) Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing syndrom. d)



Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang jangkung, yang disebabkan karena insufisiensi growth hormon. Tulang yang sangat besar, bisa merupakan indikasi akromegali.



e) Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium tangan dan jari-jari klien kontraksi (spasme karpal). b. Palpasi a) Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme. Dimana kelembutan dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien dengan hipertiroidisme. Lesi pada ekstremitas bawah mengindikasikan DM. b) Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada trachea dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan pada sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah) : Tidak membesar pada klien dengan penyakit graves atau goiter. c. Auskultasi Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi “bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi. n. Sistem Neurologi menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006, hal : 161) a. Inspeksi



a) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran: dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang. b) Kaji status mental. c) Kaji adanya kejang atau tremor. b. Palpasi a) Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya. b) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. c) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur.



c. Perkusi a) Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela). b) Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki o. Sistem perkemihan menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) 1) Inspeksi a) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedime. b) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih. c) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter. d) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. 2) Palpasi a) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) b) Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk



mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan ga). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi. c) Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba). 3) Perkusi Untuk



pemeriksaan



ketok



ginjal



prosedur



tambahannya



dengan



mempersilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa berdiri di belakang penderita. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit. p. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan) menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) Tujuan : 1) Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian 2) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu. Alat : a. Meteran Posisi klien: Berdiri, duduk. Prosedur Pelaksanaan



1) Inspeksi struktur muskuloskletal :simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh. 2) Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis. Normal: teraba jelas 3) Tes reflex : tendon trisep, bisep, dan brachioradialis. Normal: reflek bisep dan trisep positif. q. Sistem integumen menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) a. Inspeksi a) Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi yang tidak teratur b) Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit c) Kaji bentuk, integritas, warna kuku. d) Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus. b. Palpasi a) Adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu. b) Tekstur kulit. c) Turgor kulit, normal < 3 detik d) Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur, bentuk, mobilisasi. e) Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik. r. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki) menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) a. Inspeksi struktur muskuloskletal :simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh b. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan. Normal: teraba jelas



c. Tes reflex :tendon patella dan archilles. Normal: reflex patella dan archiles positif s. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum) menurut (Robert Priharjo, S.Kp, M.Sc, RN., 2006) Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy Tujuan: 1) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia. 2) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah. 3) Melakukan perawatan genetalia. 4) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan. Alat : 1) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya 2) Sarung tangan Pemeriksaan rectum Tujuan : 1. Mengetahui kondisi anus dan rectum 2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rectal 3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal 4. Memeriksa kanker rectal 5. Dan lain-lain Alat : 1) Sarung tangan sekali pakai 2) Zat  pelumas 3) Penetangan untuk pemeriksaan Prosedur Pelaksanaan Wanita: 1) Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.



 Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau.) 2) Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran 3) Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan,  massa 4) Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan. Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tandatanda infeksi dan pendarahan. Pria: 1) Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran. Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah 2) Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan. 3) Pemeriksaan anus dan rectum :feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan. Normal:  tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tandatanda infeksi dan pendarahan t. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium b. Ro foto c. CT Scan d. MRI, USG, EEG, ECG dan lain-lain. 6.



Terapi Obat-obatan



2. Teori Pengkajian Pada Pasien Atsma Bronchiale Pengkajian Asuhan keperawatan pada penyakit Astma Bronciale I. Data Dasar Menurut Nurarif & Kusuma (2015), meliputi



a. Pengumpulan data Identitas penderita Meliputi : Nama,umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat, status perkawinan, suk, bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis b. Keluhan utama Orang yang menderita asma merasakan sesak napas, pasien batuk berdahak dan pasien juga alergi terhadap debu c. Riwayat kesehatan 1) Riwayat penyakit sekarang Sejak pasien mengeluh sesak napas, sesak timbul saat cuaca dingin dan terkena debu,tidak di pengaruhi oleh aktivitas dan posisi. Mengi atau wheezing, batuk berdahak berwarna putih, encer, darah tidak ada.demam tidak ada 2) Riwayat penyakit dahulu Riwayat asma, riwayat alergi debu atau asap 3) Riwayat penyakit keluarga 4) Riwayat penyakit asma dalam keluarga ada (ibu dan adik penderita) d. Pola fungsi kesehatan 1. Pola aktivitas Menggunakan tabel meliputi makanan, mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, perpindah, ambulans, naik tangga. a) Airway Batuk kering/tidak produktif, wheezing yang nyaring, penggunaan oto-otot pernapasan. b) Brething Perpanjangan ekspirasi dan pendekatan inspirasi, c) Circulation Perubahan tingkat kesadaran 2. Pola istirahat Jam berapa bisa mulai tidur dan bangun tidur. Kualitas dan kuantitas tidur. 3. Pola nutrisi-metabolik Berapakali makan sehari, makanan kesukaan, berat badan sebelum dan sesudah, frekuensi dan kuantitas 4. Pola eliminasi Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari apakah ada rasa nyeri kuantitas 5. Pola kognitif spiritual Apakah ada gangguan spiritual 6. Pola konsep diri



Gambaran diri, identitas diri, peran diri, ideal dri, harga diri, cara pemecahan dan penyelesain masalah. 7. Pola seksual Apakah ada gangguan pada organ reproduksi 8. Pola peran hubung Hubungan dengan anggota keluarga, dukungan keluarga, hubungan dengan tetangga dan masyarakat 9. Pola nilai dan kepercayaan Persepsi keyakinan dan tindakan berdasarkan keyakinan e. Pemeriksaan fisik 1. Pengukuran tanda vital a.



Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,5o C)



b.



Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)



c.



Nadi 1) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: 15 Kg Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Ya Tidak TOTAL Skor



4 1 0 ……..



2. Eliminasi : Alvi dan urine ( dirumah dan dirumah sakit ) : Pola eliminasi Pada umumnya pada klien atsma bronchiale tidak ada gangguan atau masalah pada pola eliminasi baik eliminasi urin maupun alvi. 3. Istirahat dan tidur : a. Di rumah: Pasien mengatakan sulit untuk tidur.



4.



b. Dirumah sakit: Pasien mengatakan saat dirumah sakit tidak dapat tidur. Aktivitas dan gerak : a. Di rumah: Rasa ngantuk disiang hari dan konsentrasi yang terganggu karena kurang tidur dimalam hari, membuat fungsi tubuh dalam ber aktivitas menurun. b. Dirumah sakit: Pasien mengatakan sulit untuk bergerak secara mandiri



STATUS FUNGSIONAL/AKTIFITAS DAN MOBILISASI/SKALA BATHEL INDEKS N O 1



FUNGSI



SKOR



Mengendalikan



rangsang



Mengendalikan



rangsang



berkemih (BAK)



3



NILAI SKOR



defekasi (BAB)



2



URAIAN



Membersihkan



diri



(cuci



muka, sisir rambut, sikat gigi)



Tak terkendali/tak teratur 0 1



(perlu pencahar) Kadang-kadang



2



takterkendali Mandiri



0



Tak terkendali/pakai kateter



1



Kadang-kadang



2



terkendali (1x24 jam) Mandiri



0



Butuh pertolongan orang lain



2



tak 2



4



Penggunaan jamban, masuk dan



keluar



1



Mandiri



0



Tergantung



1



orang lain. Perlu pertolongan



(melepaskan,



memakai



celana,



1



beberapa



membersihkan, menyiram)



pertolongan



kegiatan



pada tetapi



dapat mengerjakan sendiri



5



6



2



kegiatan lain. Mandiri



0



Tidak mampu



1



Perlu di tolong memotong



2



makanan Mandiri



Berubah sikap dari berbaring



0



Tidak mampu



ke duduk



1



Perlu



Makan



2



2



banyak



banntuan



untuk bisa duduk



7



8



Berpindah/berjalan



Memakai baju



9



Naik turun tangga



10



Mandi



2 3 0



(2 orang) Bantuan 2 orang Mandiri Tidak mampu



1



Bisa pindah dengan kursi



2



roda Berjalan dengan bantuan 1



3 0



orang Mandiri Tergantung orang lain



1



Sebagian



2 0 1 2 0



mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain



1 TOTAL SKOR KETERANGAN :



Mandiri



dibantu



3



3 (mis. 2



2 1 20



20 Mandiri 12-19 Ketergantungan ringan 9-11 Ketergantungan sedang 5-8



Ketergantungan berat



0-4



Ketergantungan total



5. Keamanan Lingkungan Penilaian Risiko Jatuh dengan skala Morse (Pasien Dewasa)



FAKTOR RISIKO



SKALA



Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnose sekunder lebih dari satu Menggunakan alat bantu



Menggunakan



IV



cateter Kemampuan berjalan Status mental



SKOR Hasil



Standar



Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada benda-



benda sekitar Kruk,tongkat,walker Bedrest/dibantu perawat dan Ya Tidak Gangguan/pincang/diseret Lemah Normal/bedrest/immobile Tidak sadar akan kemampuannya/post op 24 jam Orientasi sesuai kemampuan



diri TOTAL SKOR Nilai Risiko ≥ 45 Tinggi 25-44 Sedang 0-24 Rendah Jika risiko sedang pasan kancing warna kuning digelang idetintas pasien, jika risiko tinggi



pasien kancing kuning dan tanda risiko jantung Lakukan intervensi pencegahan 6. Personal Hygiene : Di rumah : Pasien mengatakan dapat membersihkan tubuhnya secara mandiri Di rumah sakit: Pasien mengatakan dapat membersihkan tubuhnya secara mandiri



F. PEMERIKSAAN FISIK (INSPEKSI,PALPASI,PERKUSI,AUSKULTASI) 1. Keadaan umum : a. Kesadaran (GSC) : E…...



V……



b. Tinggi badan



:



170



cm



c. Berat badan



:



55 kg



M……. sebelum sakit: 60 kg



2. Tanda-Tanda Vital : TD :



110/70



RR :



21



Skala Nyeri:



Nadi :



Pencetus



kualitas



penyebaran



waktu



Yang memberatkan dan yang meringankan, gejala yang menyertai



3. Kepala : a. Rambut : Penyebaran rambut tidak merata terdapat uban / rambut berwarna putih, tekstur kasar, berminyak, rambut mudah rontok b. Kulit kepala : Tidak terdapat luka / bekas jahitan, tidak ada ketombe c. Wajah : ekspresi terlihat lesu d. Mata : Konjungtiva berwarna pink , letak bola mata kanan dan kiri simestris e. Mulut : pada gigi terdapat karies dan lubang, mukosa terlihat kering,warna pada lidah pucat.



f. Hidung : Simetris, tidak ada benjolan/luka pasien dapat mendeteksi bau g. Telinga :Bersih, tidak ada nyeri / bekas luka h. Leher : Tidak ada kelainan pada leher i. Abdomen : terdengar bising usus dan peristaltic,terdengar suara timpani Tidak ada nyeri tekan j. Kulit : tekstur kulit terasa kasar



SKALA NORTON ( skala resiko luka tekan/dekubitus ) PENILAIAN Keadaan fisik Status Mental Aktivitas Mobilitas Inkontenensia Skor Total Skor Definisi skor



4



3



2



1



.......... .......... < 12



.......... .......... Resiko tunggu



.......... ..........



.......... ..........



12 - 15



dekubitus Resiko sedang terjadi



16 - 20



dekubitus Resiko rendah terjadi dekubitus



G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium 2. Rontgen : 3. EKG : 4. EGG : 5. CT scan : 6. Endoskopi : 7. ECHO : 8. Lain - lain : -



H. PENATALAKSAAN / THERAPI / DIEat NaCl 0,9 Ceftriaxone Nebu combivent



II. Data Dasar a.



Data subjektif : 1) Pasien mengatakan sesak napas 2) Pasien mengatakan tidak mampu batuk 3) Pasien mengatakan sulit bernapas saat berbaring 4) Pasien mengatakan sulit tidur saat sesak timbul 5) Pasien mengatakan sering terasa nyeri di dada 6) Pasien mengatakan bahwa sulit mengatur napas saat berjalan 7) Pasien mengatakan sering gelisah saat sesaknya timbul 8) Pasien mengatakan sesak napas yang dialaminya di sertai dengan demam dan flu 9) Pasien mengatakan nafsu makan menurun 10) Pasien mengatakan sering mual saat sesak napas timbul 11) Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya



b. Data Objektif : 1) Tanda- tanda vital i) TD : 120/80 mmHg ii) N : 78x/menit iii)RR: 30x/menit iv)Suhu: 38⸰C 2) Terdengar bunyi wheezing 3) Terdengar bunyi ronkhi 4) Pasien tampak mual 5) Pasien tampak cemas, gelisah dan tidak tenang 6) Pasien tampak lemas 7) Tampak pernapasan cuping hidung 8) Akral dingin 9) Pasien mengalami diarofesis (berpeluh) 10) Nilai Leukosit dalam pemeriksaan laboratorium pada umumnya tinggi 11) Pola napas tidak teratur, dispnea, pada saat pasien bernapas ekspirasi lebih panjang dari inspirasi 12) Pasien terlihat bingung saat perawat menanyakan tentang penyakitnya, pasien tidak mengetahui apa yang harus di lakukan saat penyakitnya kambuh



III. Data Fokus Analisis data No 1.



Data DS : Pasien mengatakan tidak mampu batuk DO : Tanda tanda vital - TD : 120/80 mmHg - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius - Frekuensi napas : 16-20/menit - Terdapat sputum dijalan nafas - Mengi - Terdengar bunyi Wheezing



Etiologic Spasme jalan nafas



Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif



2.



DS : penggunaan otot bantu nafas pasien meningkat DO : terdengar bunyi wheezing - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius - Volume tidal : (±500 ml ) - Dispnea - Takikardia DS : Fase ekspirasi memanjang - Klien mengeluh merasa sesak - Penggunaan otot bantu napas klien meningkat DO : pola nafas tidak efektif,dyspenia - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius - Frekuensi napas : 1620x/menit DS : pasien mengatakan sering terasa nyeri di dada DO: upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius DS:- pasien mengeluh kesulitan bernapas - Pasien mengeluh merasa gelisah



Kelemahan otot pernafasan



Gangguan ventilasi spontan



Posisi tubuh yang menghambat ekstensi paru



Pola nafas tidak efektif



Hipersekresi jalan napas



Gangguan penyapihan ventilator



Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi



Gangguan pertukaran gas



3.



4



5



DO: - Penggunaan otot bantu napas meningkat - Takikardia - Bunyi napas tambahan - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius - Volume tidal : (± 500 ml) -



Saturasi oksigen (95-100%)



6.



DS : mengeluh sulit tidur DO : Mata paisen terlihat merah, wajah pucat - Pasien tidak tidur dengan waktu yang optimal (8 jam ) - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius



Kurangnya control tidur



Gangguan pola tidur



7.



DS :pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit DO : pasien terlihat bingung saat perawat menanyakan tentang penyakitnya ,pasien tidak mengetahui apa yang harus dilakukan saat penyakitnya kambuh DS : pasien mengatakan nafsu makan menurun - Pasien mengatakan sulit mengabiskan makanan DO: otot menelan pada pasien melemah - IMT (indeks masa tubuh) : (18,5-29,9) - BB : 52-60 kg DS : pasien menanyakan masalah pencegahan kesehatannya DO: pasien meningkatkan program kesehatannya DS : pasien mengatakan kehilangan keseimbangan saat sesak napas kambuh - Pasien mengeluh pusing saat berdiri DO: pasien mengalami gangguan keseimbangan DS : Pasien mengatakan sulit bernapas



Kurangnya terpapar informasi



Menejemen kesehatan tidak efektif



Ketidakmampuan menelan makanan



Defisit nutrisi



Pilihan hidup seharihari tepat untuk memenuhi program kesehatan Kekuatan otot menurun



Kesiapan peningkatan managemen kesehatan Risiko jatuh



Terpapar alergen



Risiko alergi



8



9



10



11



12



13



jika menghirup debu/serbuk sari DO : pasien mengalami alergi terhadap debu/serbuk sari - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius - Dispnea - Terdengar wheezing - Bunyi napas tambahan DS: pasien mengeluh merasa tidak nyaman saat cuaca panas/dingin DO:pasien terlihat gelisah saat cuaca panas/dingin DS: pasien mengeluh muntah setelah makan DO: pasien mengalami gangguan pada sfingter - TD : 120/80 - N : 78 x /menit - RR : 30 x / Menit - Suhu : 38 derajat celcius



lingkungan



Gangguan stimulus lingkungan



Gangguan rasa nyaman



Gangguan menelan



Risiko aspirasi



B. Diagnosa Keperawatan 1.



T a.



eori diagnosa Definisi



Menurut (Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006) Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian kelinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya



baik yang berlangsung aktual maupun



potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kesehatan yang di alami klien. Masalah kesehatan mengacu pada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya di mulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan.



b. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan



suatu



sistem



klasifikasi



yang



disebut



dengan



International Nurses Council International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan. Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminoogiterminologi keperawatan yang digunakan di berbagai Negara diantaranya seperti Clinical Care Classification (CCC), North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Home Health Care Classification (HHCC), Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), Internatonal Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP) dan Omaha System (Hardiker et al, 2011; Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998). c. Jenis Diagnosis Keperawatan Menurut (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005) Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif. Diagnosis negative menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis



ini akan mengarahkan



pemberian



intervensi



keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegaahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Risiko. Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis Promosi Kesehatan. Menurut Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut 1) Diagnosis Aktual



Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien. 2) Diagnosis Risiko Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan. 3) Diagnosis Promosi Kesehatan Menurut (SDKI: 2017 hal 6-7) diagnosis ini mengambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal. d. Langkah-langkah menentukan diagnosis keperawatan menurut Budiono & Sumirah (Budi Pertami, 2015, hal : 147) 1) Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu tempat klien mengalami masalah kesehatan atau keperawatan



berdasarkan



kriteria



permasalahnnya.



Klasifikasi



ini



berdasarkan pada kebutuhan dasar manusia yang dikelompokkan dalam data subjektif dan data objektif. 2) Interpretasi data adalah membuat intrepretasi atas data yang sudah dikelompokkan



dalam



bentuk



masalah



keperawatanata



masalah



kolaboratif. 3) Menentukan hubungan sebab-akibat. Menentukan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor risiko yang menjadi kemungkinan penyebab dari masalah yang terjadi. Kemungkinan penyebab harus mengacu pola kelompok data yang sudah ada. 4) Merumuskan diagnosis keperawatan. perumusan diagnosis keperawatan didasarkan pada pola identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab. e. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan



Proses penegakkan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu analisis data, idedentitas masalah dan perumusan diagnosis Pada perawat yang telah berrpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan, namun perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai maka perlu melakukan latihan dan pembiasan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis. Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut: 1) Analisis Data Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut : a) Bandingkan data dengan nilai normal Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai nilai normal dan diidentifikasi tanda/gejala yang bermakna(significant cues) b) Kelompokan Data Tanda/gejalayang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi,



aktifitas/istirahat,



nyeri/kenyamanan,



neurosensory,



integritas



ego,



reproduksi/seksualitas,



pertumbuhan/perkembangan,



kebersihan diri, penyuluhan/pembelajaran, interaksi social, dan keamanan/proteksi. Proses pengelompokkan data dapat dilakukan baik secara induktif maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga membentuk



sebuah



pola,



sedangkan



secara



deduktif



dengan



menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya. 2)



Identifikasi Masalah Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah aktual, risiko Dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan



3)



Perumusan Diagnosis Keperawatan



Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu : 1. Penulisan Tiga Bagian (Three Part) Metode penulisan ini terdiri atas Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d. Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala Contoh penulisan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dyspnea, gelisah. 2. Penulisan Dua Bagian (Two Part) Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut : 1.



Diangnosis Risiko Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko Contoh penulisan diagnosis : Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran.



B. Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala



Contoh penulisan diagnosis :



Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin menigkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal. Komponen – komponen diagnosis pada masing masing jenis diagnosis keperawatan dan metode penulisan diagnoisinya dapat dilihat pada tabel 3.3 berikut.



No Jenis 1



Diagnosis Komponen



Keperawatan Diagnosis Aktual



dan



Penulisan



Diagnosis Masalah b.d Penyebab d.d



Tanda dan gejala 2 Diagnosis Risiko Masalah d.d Faktor Risiko 3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d Tanda dan gejala Keterangan: b.d: Berhubungan dengan; d.d.:dibuktikan dengan Tabel 3.3 Jenis, komponen penulisan diagnosis keperawatan 2.



Diagnosa Asuhan keperawatan pada Astma Bronchiale 1.



Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak efektif, atau tidak mampu batuk. (D.0001, Hal 18)



2.



Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernafasan d.d penggunaan otot bantu napas meningkat.(D.0004, Hal 24)



3. Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d,d fase ekspirasi memanjang. ( D.0005,Hal 26) 4. Gangguan penyapihan ventilator b.d hipersekresi jalan napas d.d upaya napas dan bantuan ventilator (D.0004,Hal 24) 5. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d penggunaan otot napas meningkat (D0003,Hal 22) 6. Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur. (D.0055, Hal 126) 7. Manajemen kesehatan tidak efektif d.d kurang terpapar informasi, mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan atau pengobatan, gagal melakukan tindakan untuk mengurangi atau pengebatan, aktifitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk tujuan kesehatan. (D0116, Hal 256)



8. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan d.d otot menelan melemah (D0019,Hal 56) 9. Kesiapan peningkatan managemen kesehatan d.d pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi program kesehatan, mengungkapkan pasien menanyakan masalah pencegahan kesehatannya dan meningkatkan program kesehatannya. (D0110, Hal 244) 10. Resiko jatuh d.d kekuatan otot menurun (D.0143, Hal 306) 11. Risiko alergi d.d terpapar alergen lingkungan (D0134, Hal 292) 12. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan stimulus d.d gelisah saat cuaca panas/dingin (D0074, Hal 166) 13. Resiko aspirasi d.d gangguan menelan (D0006, Hal 28) 2) Intervensi Keperawatan 1. Teori intervensi pada in pasien atsma bronchiale a.



Definisi Intervensi Menurut Bennita W. Vaughans, 2013, Intervensi keperawatan adalahsesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah. Intervensi keperawatan bisa meliputi penilaian, pengajaran, konseling, atau perlakuan aktual langsung



b. Tipe Intervensi Menurut Bennita W. Vaughans, 2013, Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter. 1. Intervensi Perawat Menurut Bulechek & McCloskey, 1994 Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu



tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien”. Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari yang berhubungan dengan higieneadalah tindakan



keperawatan



mandiri.



Intervensi



perawat



tidak



membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang praktik keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari – hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik keperawatan. 2. Intervensi Dokter Menurut Bulechek & McCloskey, 1994 Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, danperawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter. Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti balutan, dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh dari intervensi tersebut. Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhusukan pendekatan tindakan. Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari, medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehngga instruksi ini diselesiakan secara aman dan efisien. Setiap intervensi dokter membutuhkan



tanggung



jawab



keperawatan



spesifik



dan



pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat



– obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui klasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat ] L atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi bergantung pada instruksi tertulis dokter. 3. Intervensi Kolaboratif Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan. Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi kognitifnya terbatas, ia beresiko mengalami masalah yang berhubungan dengan kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari. Dengan tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah luka dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higiene. Perawatan klien ini membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai profesional perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini. Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien. c. Pemilihan Intervensi Keperawatan a. Karakter Diagnosa Keperawatan



1) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan dengan label diagnostik. 2) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor – faktor resiko, yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan “Faktor resiko”. b. Hasil yang Diharapkan Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi keefektifan intervensi. c. Dasar Riset 1) Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan masalah klien. 2) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan linkungan klinis yang serupa. d.



Kemungkinan untuk dikerjakan 1) Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh profesional kesehatan lain. 2) Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya? 3) Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik?



e. Keberterimaan Klien 1) Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai perawatan kesehatan klien. 2) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual. 3) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut. f. Kompetensi dari perawat 1) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi. 2) Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan intervensi. 3) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan sumber perawatan kesehatan. d.



Syarat Intervensi



1. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu. 2. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien. 3. Sesuai dengan terapi lain. 4. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari ilmu  pengetahuanyang relevan. 5. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara  bagian, asosiasi profesional(American Nurses Association), dan kebijakan institusi. Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART : S



= Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti



ganda) M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien; dapat di lihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau) A = Achievable (Tujuan harus di capai ) R  = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) T = Time ( Tujuan keperawatan ) 2. Intervensi pada pasien atsma bronchiale DIAGNOSA Dx 1 :



TUJUAN Setelah dilakukan



INTERVENSI Intervensi 1



Bersihan jalan



tindakan



(Manajemen



napas tidak



keperawatan



jalan napas)



efektif b.d



selama 3 x 24 jam



1. Monitor



spasme jalan



diharapkan dapat



bunyi napas



napas d.d batuk



batuk secara efektif



tambahan



perawat



Kriteria hasil :



(mis.



mengetahui



Gurgling,



bunyi napas



mengi,



tambahan untuk



wheezing,



melakukan



di jalan nafas



ronkhi



tindakan



- Tidak terdengar



kering).



selanjutnya



tidak efektif, atau tidak mampu batuk. (D.0001, Hal 18)



- Pasien dapat batuk efektif - Tidak ada sputum



RASIONAL



1. Diharapkan



mengi pada pasien 2. Monitor - Tidak terdengar



jumlah



2. Diharapkan



Wheezing pada



sputum



perawat



pasien



mengetahui



- Frekuensi nafas 16-20x/menit - Pola nafas normal



jumlah sputum 3. Posisikan semi-fowler atau fowler



pada pasien. 3. Diharapkan setelah diberikan posisi semi fowler atau fowler dapat memudahkan pasien mengeluarkan sputum melalui



4. Berikan



batuk efektif



minum hangat 4. Diharapkan pasien dapat merasa lebih nyaman setelah diberikan 5. Anjurkan Teknik batuk efektif



minuman hangat 5. Setelah perawat menganjurkan teknik batuk efektif pasien dapat bernapas dengan optimal



6. Kolaborasi



6. Diharapkan



pemberian



perawat



bronkodilator



melakukan pemberian bronkdilator



dalam pengawasan dokter. Dx 2 :



Tujuan :



(Dukungan



Gangguan



Setelah dilakukan



ventilasi)



ventilasi



tindakan



1. Identifikasi



spontan b.d



keperawatan



adanya



kelemahan otot



selama 1 x 24 jam



kelelahan



pernafasan d.d



diharapkan



otot bantu



pernapasan pasien



nafas



penggunaan otot bantu napas meningkat. (D.0004, Hal 24)



kembali normal



2. Monitor status



Kriteria hasil :



respirasi dan



- Volume tidal pada



oksigenasi



pasien normal (≤



( mis,



50 ml )



frekuensi dan



- Pasien tidak



kedalaman



merasakan



napas,



dyspnea



penggunaan



- Penggunaan otot



otot bantu



bantu napas pada



napas , bunyi



pasien bekerja



napas



dengan optimal



tambahan , )



- Pasien tidak



pasien tidak mengalami kelelahan pada otot bantu nafas 2. Setelah perawat memonitor status respirasi dan oksigenasi pada pasien, diharapkan penggunaan otot bantu nafas bekerja dengan optimal sehingga, frekuensi dan kedalaman nafas pasien



merasa gelisah - Pasien tidak



1. Diharapkan



3. Identifikasi



merasakan



efek



takikardi



perubahan posisi terhadap status pernapasan



menjadi normal. 3.Setelah perawat melakukan perubahan posisi terhadap tubuh pasien, diharapkan kondisi pasien membaik dan cara



4. Pertahankan



bernafasnya



kepatenan



dapat lebih



jalan napas



nyaman. 4.Diharapkan setelah melakukan kepatenan pada



5. Berikan



jalan nafas



oksigenasi



pasien ,pasien



sesuai



dapat bernafas



kebutuhan



dengan normal.



(mis, nasal kanul, ) 6. Ajarkan



5. diharapkan perawat dapat



melakukan



memantau



Teknik



ketika pasien



relaksasi



membutuhkan



napas dalam



oksigen. 6. setelah mengajarkan pasien cara melakukan teknik relakksasi nafas dalam, diharapkan pasien dapat melakukan dengan mandiri.



Dx 3 :



Tujuan :



Pola napas tidak Setelah dilakukan efektif



b.d tindakan



posisi



tubuh keperawatan



(Pemantauan Respirasi) 1. Monitor pola napas



1. Setelah perawat memonitor pola



yang



selama 1x24 jam



nafas



menghambat



diharapkan pola



,diharapkan



ekspansi



paru napas teratur



pasien dapat



d,d



fase dengan



mengatur pola



ekspirasi memanjang. ( 26)



D.0005,Hal



Kriteria hasil : - Klien tidak merasa sesak



2. Monitor kemampuan batuk efektif



- Penggunaan otot



nafas secara efisein 2. Setelah perawat memonitor



bantu napas klien



kemampuan



berjalan dengan



batuk efektif ,



optimal



diharapkan



- Pemanjangan fase



3. Monitor



pasien mampu



ekspirasi pada



adanya



melakukan



klien bekerja



produksi



batuk efektif



dengan optimal



sputum



3. Setelah perawat



- Frekuensi napas



memonitor



pada klien normal



adanya produksi



- Kedalaman napas



sputum



pada klien, normal - Pola ekspirasi dan



,diharapkan 4. Auskultasi bunyi napas.



pada saat batuk efektif, pasien



inspirasi pada



mampu



klien, sama



mengeluarkan 4. Diharapkan pasien siap sehingga perawat dapat 5. Atur interval



melakukan



pemantauan



tindakan



respirasi



auskultasi bunyi



sesuai kondisi



napas



pasien



5. Diharapkan pasien siap dan setuju ketika



perawat akan mengatur 6. Dokumentasi



interval



kan hasil



pemantauan



pemantauan



respirasi 6. Diharapkan pasien siap dan setuju saat perawat akan



7. Jelaskan



mendokumentas



tujuan dan



ikan hasil



prosedur



pemantauan.



pemantauan



7. Diharapkan perawat menjelaskan tujuan dan prosedur untuk meningkatkan kesehatan



Tujuan :



Gangguan



Setelah dilakukan



Ventilasi



penyapihan



tindakan



Mekanik)



ventilator b.d



keperawatan



hipersekresi



selama 3 x 24 jam



kemampuan



mampu saat



jalan napas d.d



diharapkan upaya



untuk



hendak



upaya napas



napas dan bantuan



disapih



dilakukannya



dan bantuan



ventilator



(meliputi ,



pemkes untuk



ventilator



membaik dan



kondisi



mengetahui



(D.0004,Hal



normal



optimal,



kondisi pasien



24)



(Penyapihan



pasien. R:



Dx 4 :



1. Periksa



1. Diharapkan pasien siap dan



bebas KH : - Volume tidal pada pasien normal (±



infeksi) 2. Monitor tanda-tanda



2. Diharapkan perawat siap untuk



500 ml)



kelelahan



mengetahui



(mis, napas



tanda-tanda



pasien menurun



cepat dan



kelelahan



- Penggunaan otot



dangkal)



mis( mis, napas



- Dispnea pada



cepat dan



bantu napas pada pasien bekera dengan optimal - Pasien tidak merasa gelisah



3. Posisikan pasien semi



dangkal) 3. Setelah perawat



fowler (30-



me,berikan



45o)



posis semi fowler/fowler



- Pasien tidak merasakan



pasien



takikardia



mendapatkan 4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan dibantu ventilator)



posisi senyaman mungkin 4. Diharapkan pasien siap untuk dilakukan diuji coba dengan tujuan membantu pernapasan pasien



5. Berikan dukungan psikologis



5. Setelah perawat memberikan dukungan psikologis, diharapkan pasien siap dan tidak takikardia untuk



6. Ajarkan cara pengontrolan



dilakukannya tindakan



napas saat penyapihan



selanjutnya 6. Diharapkan pasien mengkonsumsi



7. Kolaborasi



obat oral yang



obat oral



telah diberikan



yang



sesuai resep



meningkatka



dokter



n kepatenan



7. Setelah perawat



jalan napas



mengajarkan



dan



pengontrolan



pertukaran



napas saat



gas



penyapihan diharapkan pasien dapat melakukannya secara mandiri



Dx 5:



Tujuan :



(Terapi



Gangguan



setelah dilakukan



Oksigen)



pertukaran gas



tindakan



b.d



keperawatan



oksigen secara



pasien



ketidakseimban



selama 3x24 jam



periodik dan



memonitor



gan ventilasi-



diharapkan



pastikan fraksi



aliran oksigen



perfusi d.d



penggunaan otot



yang dberikan



secara periodik



penggunaan



napas normal.



cukup.



dan memastikan



1. Monitor aliran 1. Diharapkan



otot napas



fraksi yang



meningkat



Kriteria Hasil :



(D0003,Hal 22)



- Dispnea menurun - Bunyi napas



diberikan cukup 2. Diharapkan 2. Monitor



perawat



tambahan



kecemasan



memonitor



menurun



akibat terapi



kecemasan



oksigen



akibat terapi



- Pasien tidak merasa gelisah



oksigen



3. Setelah pasien 3. Pertahankan



dapat



kepatenan



mempertahanka



jalan nafas



n kepatenan



(mis. Chil thit



jalan nafas ,



dan jaw trhust)



diharapkan pasien kembali dapat bernafas normal.



4. Ajarkan



4. Diharapkan



pasien dan



pasien dan



keluarga cara



keluarga dapat



menggunakan



memahami dan



oksigen



menggunakkan



dirumah



oksigen dirumah secara



5. Kolaborasi penentuan dosis oksigen



mandiri. 5. Diharapkan setelah menentukan dosis oksigen sesuai anjuran dokter, diharapkan pasien mnerapkan penentuan dosis oksigen yang telah di tentukan



Dx 6:



Tujuan :



(Dukungan



Gangguan pola



Setelah dilakukan



tidur )



tidur b.d



tindakan



kurangnya



keperawatan



1. Identifikasi pola aktivitas



1. Diharapkan perawat mengetahui



kontrol tidur d.d selama 3x24 jam



dan tidur



mengeluh sulit



yang diharapkan



tidur. (D.0055,



dengan pola tidur



prosedur



Hal 126)



yang normal



untuk



dengan



meningkatkan



melakukan



Kriteria hasil :



kenyamanan



pengaturan



- Klien dapat tidur



(mis,



posisi pasien



pengaturan



diharapkan



posisi,



dapat merasa



dengan mudah - Klien dapat



2. Lakukan



aktivitas dan pasien. 2. Setelah perawat



nyaman.



tertidur dengan waktu yang



pola tidur



3. Jelaskan



optimal (8 jam)



pentingnya



- Klien merasakan



tidur cukup



pasien dapat



selama sakit



mengerti



tidur yang cukup - Klien dapat



4. Ajarkan



3. Diharapkan



bagaimana



berkonsentrasi



relaksasi otot



pentingnya tidur



dalam mengatur



autogenic



cukup selama sakit



pola tidur



4. Setelah perawat mengajarkan cara relaksasi otot autogenic diharapkan pasien dapat melakukan relaksasi secara mandiri. Dx 7 :



Tujuan :



(Edukasi



Manajemen



setelah dilakukan



kesehatan)



kesehatan tidak



tindakan



efektif d.d



keperawatan



kesiapan dan



memberikan



kurang terpapar



selama 3x24 jam



kemampuan



informasi,



informasi,



diharapkan mampu



menerima



diharapkan



mengungkapka



mengetahui tentang



informasi



pasien siap dan



1. Identifikasi



1. Setelah perawat



n kesulitan



penyakitnya



dapat



dalam



dengan



memahami



menjalani



2. Identifikasi



informasi



program



kriteria hasil :



faktor-faktor



2. Setelah perawat



perawatan atau



- Klien dapat



yang dapat



memberikan



pengobatan,



melakukan



meningkatkan



motivasi



gagal



tindakan untuk



dan



perilaku hidup



melakukan



mengurangi faktor



menurunkan



bersih dan sehat



tindakan untuk



resiko secara



motivasi



diharapkan



mengurangi



mandiri



perilaku hidup



pasien dapat



bersih dan



menerapkannya.



atau



- Klien dapat



pengebatan,



menerapkan



aktifitas hidup



program kesehatan 3. Sediakan



sehari-hari tidak



secara mandiri



efektif untuk



- Klien dapat



sehat materi dan



3. Diharpakan



media



pasien dapat



tujuan



mengatur aktivitas



Pendidikan



menerima



kesehatan.



hidup sehari-hari



kesehatan.



materi dan



(D0116, Hal



nya secara mandiri



256)



- Klien tidak



media 4. Berikan



Pendidikan



kesulitan dalam



kesempatan



kesehatan



menjalani program



untuk



perawat.



kesehatan/pengoba



bertanya.



4. Diharapkan pasien bertanya



tan secara mandiri 5. Jelaskan faktor resiko



tentang kesehatannya



yang dapat mempengaruh 5. Setelah perawat i kesehatan



menjelaskan faktor-faktor resiko yang



6. Ajarkan



mempengaruhi



perilaku hidup



kesehatan,



sehat



pasien dapat memahami



bagaimana cara mengatasi penyakit yang diderita 6. Setelah perawat mengajarkan hidup bersih dan sehat, pasien dapat menerapkannya. Dx 8: Defisit



nutrisi



Tujuan :



( Manajemen



Setelah melakukan



Nutrisi )



b.d



tindakan



ketidakmampua



keperawatan



makanan yang



pasien dapat



n menelan d.d



selama 1x24 jam



disukai



meningkatkan



otot



diharapkan pasien



menelan



1. Identifikasi



1. Diharapkan



nafsu makan



melemah



dapat menelan



2. Mengidentifik



(D0019,Hal 56)



makanan/minuman



asi status



KH :



nutrisi



2.Diharapkan pasien bisa memenuhi



- Pasien dapat menghabiskan



kecukupan



makanan sesuai



nutrisi



porsi yang disediakan - Kekuatan otot menelan pasien



3. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient



nutrient



memverbalisasi



diharapkan



untuk



kondisi kalori



meningkatkan



mengkonsumsi



tentang kalori dan jenis



- Pasien dapat



- Pasien



menyampaikan kebutuhan



meningkat



nutrisi



3.setelah perawat



4. identifikasi alergi dan intorensi



dan nutrisi pasien membaik.



makananan yang



makanan



bergizi - Pasien dapat makan 3x1 hari - Nafsu makan pada pasien membaik



4.Diharapkan perawat



5. berikan makan



mengetahui



tinggi kalori



alergi pada



dan tinggi



pasien dan



protein



setelah perawat mengintorensi



6. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis yang dibutuhkan.



makanan, pasien dapat menghindari makanan yang telah dijelaskan. 5.Diharapkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi serat dan tinggi kalori untuk memenuhi asupan nutrisi yang seimbang 6. Setelah perawat berkolaborasi dengan ahli gizi. Diharapkan pasien dapat menentukan jumlah kalori sesuai



Dx 9:



Tujuan :



(Edukasi



Kesiapan



setalah dilakukan



kesehatan)



peningkatan



tindakan



managemen



keperawatan



1. Identifikasi kesiapan dan



kebutuhan. R: 1. Setelah perawat memberikan



kesehatan d.d



selama 1x24 jam



kemampuan



informasi,



pilihan hidup



diharapkan pasien



menerima



diharapkan



sehari-hari tepat



mengetahui cara



informasi



pasien dapat



untuk



pencegahan dan



memahami dan



memenuhi



peringkatannya



mampu



program



kesehatanya secara



menerima



kesehatan,



mandiri.



mengungkapka



KH :



faktor-faktor



n pasien



- Pasien dapat



yang dapat



memberikan



2. Identifikasi



informasi 2. Setelah perawat



menanyakan



melakukan



meningkatkan



motivasi



masalah



tindakan untuk



dan



perilaku hidup



pencegahan



mengurangi



menurunkan



bersih dan sehat



kesehatannya



faktor resiko



motivasi



diharapkan



dan



secara mandiri



perilaku hidup



pasien dapat



bersih dan



menerapkannya.



meningkatkan



- Pasien dapat



program



menerapkan



sehat



kesehatannya.



program



(D0110, Hal



perawatan secara 3. Sediakan



244)



mandiri



3. Diharpakan



materi dan



perawat



media



menyediakan



aktivitas sdidup



Pendidikan



materi dan



sehari-hari secara



kesehatan.



media



- Pasien melakukan



efektif untuk



Pendidikan



memenuhi tujuan



sesuai



kesehatan secara mandiri - Pasien dapat memverbalisasi kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengo batan secara



4. Berikan kesempatan untuk bertanya. 5. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruh



kebutuhan pasien. 4. Diharapkan pasien mendapatkan kesempatan untuk bertanya 5. Setelah perawat menjelaskan



mandiri



i kesehatan



faktor-faktor resiko yang mempengaruhi kesehatan, pasien dapat memahami bagaimana cara mengatasi



6. Ajarkan perilaku hidup sehat.



penyakit yang diderita 6. Setelah perawat mengajarkan hidup bersih dan sehat, diharapkan pasien dapat menerapkannya.



Dx 10 :



Tujuan :



(Pencegahan



Resiko jatuh d.d



Setelah dilakukan



Jatuh)



kekuatan otot



tindakan



menurun



keperawatan 3 x 24



(D.0143, Hal



jam pasien



306)



diharapkan kekuatan otot meningkat.



1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis , keseimbangan )



R: 1. Setelah perawat mengidentifika si risiko jatuh. Diharapkan pasien



Kriteria Hasil :



menjelaskan



- Pasien mampu



faktor risiko jatuh.



duduk tanpa



2. Setelah



sandaran



perawat



- Pasien mampu bangkit dari tempat duduk



2. Gunakan alat



memberikan



bantu jalan



fasilitas alat



secara mandiri - Pasien dapat mengontrol



(mis.kursi roda/walker)



bantu, diharapkan pasien dapat



keseimbangan



mengendalikan



saat berdiri



keseimbangann



secara mandiri



ya.



- Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat bejalan secara mandiri - Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat berdiri dengan satu kaki secara mandiri - Pasien tidak merasa pusing



3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh 4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri



3. Setelah perawat menganjurkan untuk berkonsentrasi dalam menjaga keseimbangan diharapkan pasien dapat melakukan secara mandiri. 4. Diharapkan pasien dapat melebarkan



saat berdiri



kaki untuk meningkatkan kesimbangan saat berdiri 5. Ajarkan cara



5. Setelah



menggunakan



perawat



bel pemanggil



mengajarkan



untuk



cara



memanggil



menggunakan



perawat



bel pemanggil perawat. Diharapkan pasien dapat melakukannya



(Pencegahan



secara mandiri. R:



Dx 11 :



Tujuan :



Risiko alergi



Setelah dilakukan



d.d terpapar



tindakan



alergen



keperawatan 3 x 24



riwayat alergi



perawat



lingkungan



jam pasien



misalnya debu



mengidentifikas



(D0134, Hal



diharapkan tidak



dan udara



i riwayat alergi.



292)



mudah terpapar



Diharapkan



alergen lingkungan 2. Pasang gelang



pasien dapat



KH :



tanda alergi



menjelaskan



- Pasien tidak



pada lengan



riwayat alergi.



alergi) 1. Identifikasi



1.



Setelah



2.



bersin



Diharapka n perawat



- Kunjungtiva pada pasien tidak anemis - Dispnea pada pasien menurun



3. Ajarkan



memasang



mencegah



tanda alergi



paparan



dilengan untuk



allergen



mengetahui identitas pasien



- Tidak terdengar 3.



wheezing pada pasien



4. Kolaborasi



Setelah perawat



- Pasien tidak



dengan



mengajarkan



merasakan



tenanga



cara



takikardia



kesehatan



menghindari



dalam



dan mecegah



pada pesien



pencegahan



paparan alergi.



normal ( 120/80



alergi (mis



Diharapkan



mmHg )



dokter)



pasien dapat



- Tekanan darah



menerapkannya. 4.



Setelah perawat berkolaborasi dengan dokter.Diharapk an pasien dapat



menerapkan cara pencegahan Tujuan



Gangguan rasa



setelah dialakukan



nyaman b.d



tindakan



gangguan



keperawatan 1x24



ketidakmam



perawat



stimulus d.d



jamyang



puan



mengetahui



gelisah saat



diharapkan pasien



berkonsentra



faktor dari



cuaca



merasakan nyaman



si



ketidakmampua



panas/dingin



saat bernafas



(D0074, Hal



Kriteria Hasil :



respon



berkonsentrasi



166)



- Klien dapat tidur



terhadap



pada pasien



dengan nyaman



(Terapi



alergi. R:



Dx 12 :



Relaksasi ) 1. Identifikasi



2. Monitor



terapi



- Klien tidak



relaksasi



merasakan



3. Ciptakan



1. Diharapkan



n



2. Diharapkan perawat memonitor



lingkungan



respon terapi



tenang dan



relaksasi untuk



tertidur dengan



tanpa



mengetahui



waktu yang



gangguan



respon pasien.



optimal (8 jam)



suhu ruang



gelisah - Klien dapat



- Klien tidak merasakan



nyaman 4. Jelaskan



3. Diharapkan perawat memberikan



tujuan,



fasilitas



manfaat ,



lingkungan



merasakan



Batasan dan



tenang dan suhu



kepanasan



jenis



ruang nyaman



relaksasi



untuk



yang



menyesuaikan



tersedia (mis.



kondisi pasien.



kedinginan - Klien tidak



- Suhu tubuh (38oC)



napas dalam,



4. Diharapkan



relaksasi



pasien



otot



memahami



progresif)



tujuan,dan



5. Anjurkan



manfaat napas



rileks dan



dalam/relaksasi



merasakan



otot progresif



sensasi relaksasi 6. Anjurkan sering



5. Diharapkan



mengulangi



pasien dapat



teknik



melakukan



relaksasi



arahan perawat



yang dipilih



secara secara mandiri. 6. Diharapkan pasien dapat mengulangi teknik relaksasi secara mandiri



Dx 13 :



Tujuan :



Resiko aspirasi



Setelah dilakukan



d.d gangguan



tindakan



menelan



keperawatan



muntah dan



perawat



(D0006, Hal



diharapkan psien



kemampuan



mengetahui



28)



dapat menelan



menelan



kemampuan



dengan mudah



(Pencegahan



R:



Aspirasi) 1. Monitor



2. Monitor bunyi



Kriteria Hasil :



napas,



- Pasien mampu



terutama



1. Diharapkan



muntah dan menelan pasien 2. Diharapkan



mempertahankan



setelah



perawat dapat



makanan/minuma



makan/minum



mengetahui



n dumulut



3. Periksa



bunyi napas



kepatenan



setelah pasien



mengolah



selang



menerima



makanan/minuma



nasogastrik



makanan/minu



n dengan baik



sebelum



man.



- Pasien dapat



- Pasien tidak tersedak saat



memberi asupan oral



3. Diharapkan perawat



menerima



memeriksa



makanan/minuma



selang



n



nasogastric sebelum



- Pasien tidak memuntahkan



memberi



makanan/minuma



asupan oral



n



untuk mencegah terjadinya kesalahan. 4. Posisi semi



4. Diharapkan



fowler (30-45o



perawat



) 30 menit



meberikan



sebelum



posisi semi



memberi



fowler (30-45o )



asupan oral



30 menit sebelum memberi asupan oral untuk memberikan posisi senyaman



5. Berikan asupan oral menggunakan nasogastric



mungkin terhadap pasien 5. Setelah perawat memberi asupan oral diharapkan



6. Pertahankan kepatenan



pasien dapat menerima makanan



jalan napas



6. Diharapkan



(mis. teknik



perawat dapat



chin lift)



melakukan kepatenan jalan napas untuk memudahkan



7. Ajarkan strategi mencegah aspirasi



pasien dalam menerima makanan. 7. Setelah perawat mengajarkan strategi mencegah aspirasi, diharapkan pasien dapa melakukannya secara mandiri.



3) Implementasi Keperawatan 1. Teori implementasi Menurut Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997 Impelementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk  membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang  baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.



Menurut Kozier et al., 1995 Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. a. Tujuan Implementasi 1) Membantu klien untuk mencapai tujuan yang diinginkan 2) Mencakup dalam peningkatan kesehatan 3) Mencakuppencegahanpenyakit 4) Mencakup pemulihankesehatan 5) Memfasilitasi klien



b. Tipe Implementasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive Implementations Meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat



pengetahuan



klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,



mengawasi



penampilan



klien



dan



keluarga,



serta



menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. 2. Interpersonal Implementations Meliputi



koordinasi



kegiatan-kegiatan,



meningkatkan



pelayanan,



menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3. Teknical Implementations Meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,



kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 191-192). Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain: i) Independent Implementations implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),



memberikan



perawatan



diri,



mengatur



posisi



tidur,



menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasif yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lainlain. Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4, yaitu 1) Tindakan Diagnostik a) Wawancara dengan klien b) Observasi dengan pemeriksaan fisik c) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya (Hb). Dengan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut. 2) Tindakan Terapeutik Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan. Contoh penulisan : 11/10/2004 lakukan mobilisasi klien tiap dua jam dan beri bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.



3)Tindakan Edukasi Tindakan untuk mengubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.Misalnya : Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin. Contoh penulisan: 11/10/2004 mengajarkan klien cara injeksi insulin. 4) Tindakan Merujuk Tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya. Contoh penulisan: 11/10.2004 konsul dengan ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan waktu pada tanggal 12/10/2004. ii)



Interdependen/ Collaborative Implementations Tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.



iii)



Dependent Implementations Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latih an fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.



c.



Tahap Implementasi



Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: a) Pada Tahap Persiapan 1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri. 2) Memahami rencana keperawatan secara baik. 3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan. 4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. 5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan. 6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. 7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. 8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. 9) Penampilan perawat harus menyakinkan. b) Pada Tahap Pelaksanaan. 1) Mengkomunikasikan/menginformasikan



kepada



klien



tentang



keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. 2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. 3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. 4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privasi, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. c)



Pada Tahap Terminasi. 1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. 2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. 4) Lakukan



pendokumentasian



(Budiono



&



Sumirah



Budi



Pertami,2015,hal : 193). 4. Prinsip Implementasi Beberapa pedomanatauprinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan respons klien. b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. c. Bedasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peranserta untuk merawat diri sendiri (Self Care). g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjagarasa aman, harga diri dan melindungi klien. h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. i. Bersifat holistik. j. Kerjasama dengan profesi lain. k. Melakukan dokumentasi 2. Teori implementasi pada pasien atsma bronchiale



NO DX



HARI/TGL/JAM



Dx 1 :



Sabtu, 15 februari



D.0001



2020, 11.00 WITA



IMPLEMENTASI



1.



EVALUASI PROSES & EVALUASI STRUKTUR 1. Pasien



napas tambahan



mengatakan



misalnya mengi.



adanya bunyi napas tambahan. Pasien terlihat



2.



sulit bernapas Teknik batuk efektif pada pasien



2. Pasien merasakan efek nyaman



setelah diberikan teknik batuk efektif. Pasien tidak lagi meringis dan merasa kebih 3. Memberikan posisi semi-fowler atau fowler pada pasien



lega 3. Pasien merasakan posisi yang lebih nyaman setelah dilakukannya tindakan. Menunjukkan alat untuk memberikan posisi semifowler/fowler (bad) berfunsi



4.



Memberikan minum hangat pada pasien



dengan baik. 4. Pasien merasa lebih nyaman pada jalan napas.



5.



Melakukan penghisapan



Pasien terlihat lebih rileks



lendir kurang dari 5. Lendir di jalan 14 detik . napas pasien berkurang. Menunjukkan kondisi alat (penngisapan lendir/suction) bekerja dengan baik Dx 2 :



Sabtu,



15



februari 1. Mengidentifikasi



D.0004



2020, 11.00 WITA



adanya kelelahan otot bantu nafas



1. Pasien menunjukkan



lokasi



nyeri



dada.



Pengukur



nyeri



visual



analog



(VAS



terfasilitasi 2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis, frekuensi kedalaman napas,dan bunyi napas tambahan)



di



dan



kondisi alat bagus) 2. Pasien merasakan efek yang nyaman saat bernapas setelah dilakukannya tindakan. Menunjukkan kondisi alat



3. Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan



4. Pertahankan kepatenan jalan napas



berfungsi dengan baik 3. Pasien merasakan efek posisi yang nyaman.



Pasien



terlihat



tidak



gelisah



setelah



diberikan posisi . 4. Pasien merasakan efek setelah diberikan kepatenan jalan



5. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan mis, nasal kanul,



napas. Pasien tidak sesak lagi 5. Pasien mengatakan dirinya dapat bernapas dengan



lebih nyaman. Alat tersedia dan kondisi nasal 6.



Mengajarkan melakukan Teknik



kanual baik. 6. Pasien



relaksasi napas



mengatakan tidak



dalam pada pasien



dapat bernapas dengan baik. Pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam



15



dengan benar. februari 1. Perawat memonitor 1. Pasien merasakan



Dx 3 :



Sabtu,



D.0005



2020, 11.00 WITA



pola napas



efek yang nyaman saat bernapas setelah dilakukannya tindakan. Menunjukan alat berfungsi dengan baik. 2. Pasien mengatakan



2. Memonitor kemampuan



batuk



efektif



mampu melakukan batuk efektif. Pasien menganggukkan kepala saat akan dilakukannya tindakan.



3. Memonitor adanya produksi sputum



3. Pasien mengatakan dapat bernapas dengan baik.



Menunjukkan teknik relaksasi dilakukan dengan benar. 4. Melakukan auskultasi bunyi napas



4. Pasien menganggukan kepala. Pasien siap saat hendak likakukannya tindakan auskultasi napas.



Dx 4:



Sabtu,



15



februari



D.0004



2020, 11.00 WITA 1. Memeriksa kemampuan untuk disapih (mis, kondisi optimal dan bebas infeksi)



1. Perawat mengatakan siap dan mampu saat hendak di lakukannya pemkes. Pasien mampu dan siap saat dilakukannya tindakan pemkes. 2. Pasien



2. Memonitor status cairan



mengatakan siap saat hendak dilakukannya tindakan pemkes status cairan. Pasien siap saat hendak dilakukannya



3. Memposisikan pasien dengan



tindakan pemkes. 3. Pasien



posisi semi



mengatakan



fowler/fowler



mendapatkan posisi nayaman. Pasien mendpatkan posisi yang nyaman, menunjukkan alat



4. Memberikan



yang tersedia



dukungan



berfungsi dengan



psikologis



baik. 4. Pasien mengatakan lebih tenang. Pasien



5. Mengajarkan cara



terlihat lebih



pengontrolan



tenang setelah



napas saat



diberikan



penyapihan



dukungan psikologis 5. Pasien mengatakan dapat melakukan arahan perawat. Pasien mampu melakukan pengontrolan napas saat penyapihan secara



Dx 5 :



Sabtu,



15



D.0003



2020, 11.00 WITA



mandiri. 1. Pasien



februari 1. pasien terhadap



mengatakan



terapi relaksasi



bahwa dirinya merasa nyaman setelah diterapi. Pasien menjadi



lebih rileks. 2.



2. Setelah kepatenan jalan



dilakukannya jaw



napas (mis, jaw



thrust dan chilt thit



thrust dan chil thit)



pasien mengatakan dapat bernapas dengan mudah. Menunjukkan tindakan yang dilakukan benar.



3.



3. Pasien dan keluarga, cara



mengatakan



menggunakan



memahami dan



oksigen dirumah



menggunakan oksigen dirumah secara mandiri. Pasien menerapkan apa yang telah di



4. penentuan dosis oksigen



ajarkan. 4. Pasien mengatakan melakukan penentuan dosis oksigen yang telah di tentukan. Pasien menerapkan penentuan oksigen yang telah di



Dx 6 :



Sabtu,



15



februari 1. Mengidentifikasi



0055



2020, 11.00 WITA



tentukan 1. pasien



pola aktivitas dan



mengatakan sulit



tidur pasien



tidur saat sesak



napasnya kambuh. Pola tidur pasien pasien tidak teratur. 2. Melakukan prosedur 2.



Pasien



untuk meningkatkan



mengatakan



kenyamanan (mis,



setelah diberikan



pengaturan posisi)



pengaturan posisi, pasien dapat



3. Menjelaskan



bernapas dengan



pentingnya tidur cukup selama sakit



mudah. 3.



pada pasien



Pasien mengatakanbahwa tidur dengan



4. Mengajarkan



cukup. Pasien idur



relaksasi otot autogenic



dengan nyenyak 4.



Pasien mengatakan mampu melakukan teknik relaksasi autogenik. . Pasien mampu melakukannya



Dx 7 :



Sabtu,



15



D.0116



2020, 11.00 WITA



secara mandiri 1.1. Pasien



februari 2. Mengidentifikasi



mengatakan



siap



faktor-faktor yang



menerima



dapat meningkatkan



informasi .pasien



dan menurunkan



terlihat



motivasi perilaku



mengaggukan



hidup bersih dan



kepala



sehat 3. Menyediakan



2. Pasien mengatakan telah



materi dan media



meningkatkan



pendidikan



perilaku hidup



kesehatan



sehta. Pasien



4. Memberikan kesempatan untuk



mencuci tangan setelah makan



bertanya kepada pasien



3. Pasien mengatakan memahami isi materi. Media



5. Menjelaskan faktor



pendidikan



resiko yang dapat



kesehatan tersedia



mempengaruhi



dan pasien



kesehatan



memahaminya. 4. Pasien menanyakan kepada



mengenai



kesehatannya. Pasien



terlihat



lebih baik. 5. Pasien mengatakan bahwa dirinya akan lebih waspada terhadap faktor – faktor 6. Perawat



yang dapat



mengajarkan



mempengaruhi



perilaku hidup sehat



kesehatannya. Pasien menerapkan pola hidup sehat setiap



hari. 6. Pasien mengatakan bahwa dirinya akan menjalani hidup sehat. Pasien menerapkan pola hidup yang baik bagi kesehatannya.



Dx 8 :



Sabtu,



15



februari 1.Mengidentifikasi



D.0019



2020, 11.00 WITA



1. Pasien



makanan yang



mengatakkan



disukai.



nafsu makan meningkat jika memakan makanan yang disukai. Nafsu makan pasien



2.Mengidentifikasi status nutrisi



meningkat. 2. Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang



3. Mengidentifikasi



bernutrisi. Pasien



kebutuhan kalori dan



memenuhi



jenis nutrien



kecukupan nutrisi. 3. Pasien mengatakan kebutuhan kalori dan jenis nutrien membaik.



4.Mengidentifikasi alergi dan intoteransi makanan pasien



Kebutuhan kalori dan nutrien membaik



menunjukkan pasien menerapkan arahan. 4. Pasien mengatakan alergi pada makanan tertentu dan pasien mengatakan akan menghindari Dx 9 :



Sabtu,



15



februari 1. Mengidentifikasi



D.0110



2020, 11.00 WITA



makanan tersebut. 1. Pasien



kesiapan dan



mengatakan siap



kemampuan



dalam menerima



menerima



informasi. Pasien



informasi



memahami informasi yang di sampaikan.



2. Mengidentifikasi 2.Pasien mengatakan faktor-faktor yang akan mencuci dapat meningkatkan dan tangan seblum menurunkan melakukan motifasi prilaku hidup bersih yang aktivitas. Pasien sehat menerapkan informasi yang di sampaikan 3. Berikan mengenai idup kesempatan untuk bertanya. sehat. 4. Menyediakan materi dan media 3.Pasien menanyakan pendidikan mengenai kondisi kesehatan kesehatannya. 4. Pasien mengatakan lebih mudah menerima materi 5. Menjelaskan



dalam bentuk



faktor resiko yang mempengaruhi kesehatan



vidio.pasien terlihat lebih memahami materi menggunakan vidio 5. Pasien mengatakan memahami faktorfaktor yang



6. Ajarkan perilaku hidup sehat.



mempengaruhi kesehatan. Pasien terlihat menganggukan kepala. 6. Pasien mengatakan melakukan perilaku hidup sehat. Pasien terlihat menerapkan perilaku hidup



Dx 10 :



Sabtu,



15



februari 1. Mengidentifikasi



D.0143



2020, 11.00 WITA



sehat 1. Pasien



faktor risiko jatuh



mengatakan



(mis,



mengalami



keseimbangan)



kehilangan keseimbagan. Pasien sulit mengontrol keseimbagannya



2. Memberikan alat



2. Pasien



bantu jalan (mis,



mengatakan lebih



kursi roda/ walker)



nyaman saat diberikan alat bantu. fasilitas alat tersedia dan kondisi alat bagus. Pasien terlihat



3. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh.



lebih nyaman. 3. Pasien mengatakan dapat berkonsentrasi secara mandiri. Pasien terlihat mnerapkan yang



4. Mengajarkan cara menggunakan bel pemanggil perawat



telah dianjurkan. 4. Pasien menganggukan kepala. Pasien terlihat dapat melakukan secara mandiri.



Dx 11 :



Sabtu,



15



februari



D.0134



2020, 11.00 WITA



1. Mengdentifikasi



1. Pasien



riwayat alergi



mengatakan sesak



(debu,udara)



napasnya kambuh saat berada dilingkungangan berdebu dan cuaca dingin/panas. Pasien alergi terhadap lingkungan yang berdebu dan cuaca panas/dingin



2. Mengajarkan



2. Pasien



menghindari



mengatakan



paparan alergen



menggunakan masker saat berada pada lingkungan alergen. Pasien



menerapkan cara mencegah paparan alergen. 3. Pasien 3. Berkolaborasi



mengatakan



dengan tenaga



melakukan cara



kesehatan dalam



pencegahan



pencegahan



alergen. Pasien



alergen. mis dokter



menerapkan pncegahan alergen yang telah ditetapkan oleh dokter dan perawat.



Dx 12 :



Sabtu,



15



februari



D.0074



2020, 11.00 WITA



1. Memonitor respon



1. Pasien merasakan



terhadap terapi



efek dari terapi



relaksasi



relaksasi dan membuatnya sedikit nyaman. Pasien tidak lagi meringis



2. Jelaskan tujuan manfaat. Batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. napas dalam, relaksasi otot progresif)



2. Pasien mengatakan memahami tujuan manfaat. Batasn yang tersedia (mis. napas dalam, relaksasi otot progresif). Pasien terlihat



menganggukan kepala. 3. Menganjurkan



3. Pasien



pasien rileks dan



mengatakan



merasakan sensasi



dapat



relaksasi



melakukannya secara mandiri. Pasien menerapkan arahan.



4. Menganjurkan sering mengulangi teknik relaksasi yang dipilih



4. Pasien mengatakan dapat mengulangi teknik relaksasi yang dipilih. Pasien menerapkan



Dx 13 :



Sabtu, 15 februari



D.0006



2020, 11.00 WITA



1.Memonitor bunyi



anjuran perawat 1. pasien



napas, terutama



mengatakan sulit



setelah



bernapas saat



makan/minum



menerima makanan/minuma n. Bunyi napas pasien tidak teratur setelah



2.Memeriksa



menerima



kepatenan selang



makanan/



nasogastrik sebelum



minuman



memberi asupan oral



2. Pasien mengaggukkan kepala saat hendak



3.Memberikan posisi



diperiksa selang



semi fowler (300-



nasogastrik. Pasien



450) 30 menit



memahami tujuan



sebelum memberi



tindakan.



asupan oral



3. Pasien merasakan efek setelah



4.Memberikan asupan



diberikan posisi



oral menggunkaan



semi fowler. Pasien



nasogastrik.



menemukan posisi yang nyaman 4. Pasien terlihat mudah dalam menerima makanan. Menunjukkan alat



5.Mempertahankan



yang digunakan



kepatenan jalan



berfugsi dengan



napas (mis. teknik,



baik dan alat



chin lift )



tersedia. 5. Pasien melakukan teknik chin lift sesuai arahan.



6.Mengajarkan



Pasien terlihat



strategi pencegahan



lebih mudah dalam



aspirasi



menerima makanan/minuman 6. Perawat mengatakan melakukan strategi pencehagan aspirasi. Pasien dapat melakukannya secara mandiri



4) Evaluasi keperawatan 1. Teori Evaluasi a.



Pengertian Evaluasi Menurut Steven, F. (2000), evaluasi diartikan sebagai : selalu menjaga suatu tujuan ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan.Menurut Potter & Perry (2005), evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk tujuan yang telah ditetapkan. Menurut Wilkinson (2007), evaluasi diartikan sebagai proses yang disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang di identifikasi atau standar sebelumnya. Menurut Wilkinson (2007), dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan, terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga dan perawat serta tenaga kesehatan professional lainnya menentukan : 1. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai 2. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap kontak perawat dengan pasien.Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi kontak yang ditentukan oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya adalah pada saat pasien baru datang dari ruang bedah maka perawat akan mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin evaluasi akan dilakukan setiap 4 jam dan seterusnya. Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada langkah yang sebelumnya dilakukan.Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan kegiatan pengkajian. Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang membedakan adalah kapan dikumpulkan



dan



bagaimana



dilakukan.



Pada



tahap



pengkajian,



perawat



menggunakan data untuk membuat diagnosa keperawatan sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk mengkaji efek dari asuhan keperawatan terhadap diagnosa keperawatan. Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi bukan berarti akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus yang baru. Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat membandingkan respon pasien terhadap outcome yang telah direncanakan dan menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan keperawatan. b.



Jenis-Jenis Evaluasi 1.



Evaluasi Struktur Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek



lingkungan



mempengaruhi



secara



dalam



langsung pemberian



atau



tidak



langsung



pelayanan.Persediaan



perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan. 2.



Evaluasi Proses (Formatif) Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.



3.



Evaluasi Hasil (Sumatif) Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan



akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : 204).



c.Tujuan Evaluasi a.



Tujuan Umum 1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal 2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.



b. Tujuan Khusus 1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan 2) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum 3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan 4) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan 5) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai. d.Manfaat Evaluasi a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien b. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan d. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan e. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan e.Teknik Evaluasi 1. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.



Wawancara



berlangsung



untu



menanyakan



hal-hal



yang



berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin



hubungan antara perawat dengan klien.Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan.Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : 1) Persiapan Sebelum



melaukan



komunikasi



dengan



klien,



perawat



harus



melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara



harus



disusun



sedemikian



rupa



guna



memperlancar



wawancara. 2) Pembukaan atau Perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang



diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.



3) Isi / Tahap Kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a) Fokus wawancara adalah klien b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. 4) Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara.Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu



menilai



keberhasilan



dan



dapat



mengambil



kesimpulan



bersama.Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhankeluhannya / pendapatnya secara bebas



c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti f) Tidak bersifat menggurui g) Memperhatikan pesan yang disampaikan h) Mengurangi hambatan-hambatan i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) j) Menghindari adanya interupsi k) Mendengarkan penuh dengan perasaan l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien 2. Pengamatan (Observasi) Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,



sentuhan



dan



pendengaran.



Tujuan



dari



observasi



adalah



mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : a) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit”. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. b) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien c) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. 3. Studi Dokumentasi



Menurut Sugiono 2013, studi dokumentasi merupakan suatu teknik pengumpulan datadengan cara mempelajari dokumen untuk mendapatkan data atau informasi yang berhubungan dengan masalah yang di teliti. Terdapat dua jenis dokumen yang dipakai dalam studi dokumentasi : 1.



Dokumen Primer yaitu, dokumen yang di tulis langsung oleh orang yang mengalami peristiwa.



2.



Dokumen Sekunder yaitu, dokumen yang di tulis kembali oleh orang yang tidak langsung mengalami peristiwa berdasarkan informasi yang di peroleh dari oleh orang yang langsung mengalami. Misalnya: keluarga,atau kerabat terdekat.



f. Komponen Evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986). a. Menentukan Kriteria, Standar Praktik, dan Pertanyaan Evaluatif. 1. Kriteria Kriteria pengumpuln



data



digunakan dan



sebagai



sebagai



pedoman



penentuan



observasi



kesahihan



data



untuk yang



terkumpul.Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil.Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan.Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan secara luas.Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi. Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) sebagaiman disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi. 2. Standar Praktik Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik keperawatan secara luas.Standar tersebut menyatakan hal yang



harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini.Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya.Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA. 3.



Pertanyaan Evaluatif Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi : a) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien? b) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien? c) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan? d) Implementasi : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan? e) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?



b. Mengumpukan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi. Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan.Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data. Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi. c. Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standar. Perawat memerlukan ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan



pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan. d. Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan. Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini



adalah



menyimpulkan



efektivitas



semua



intervensi



yang



telah



dilaksanakan.Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubhan - perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin. e.



Melaksanakan Intervensi yang Sesuai Berdasarkan Kesimpulan. Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan.Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.



g. Kriteria Evaluasi a. Efektifitas : yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah optimal. b. Efisiensi : menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif. c. Responsivitas : yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap pemanfaatan suatu sumber daya. h. Hal yang Dievaluasi



Ada beberapa hal yang harus dievalusi antara lain, yaitu : 1. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ? 2. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tingkat tertentu ? 3. Apakah perubahan pasien yang diharapkan ? 4. Strategi keperawatan manakah yang efektif ? i. Tingkat Evaluasi Ada beberapa tingkatan dalam hal mengevaluasi yaitu : a. Pra Evaluasi, ada hubungan dengan pengarahan suatu perawatan. Misalnya, perlu ada manajemen yang baik agar perawatan/program dapat dimanfaatkan sesuai dengan rencana. b. Evaluasi Antara, adalah evaluasi pada pertengahan implementasi, yaitu evaluasi ketika program atau perawatan sedang mengatasi masalah. Hasil ini dapat



dipakai



untuk



memodifikasi



perencanaan



atau



strategi



program/perawtan. Misal, merubah sifat input, memodifikasi model intervensi dan menggeser penekanan atau kelompok target. c. Evaluasi Akhir, adalah evaluasi ketika pembiayaan perawatan tersebut berakhir. Evaluasi ini memberikan persepsi manfaat program dan dampak terhadap kegiatan. Rekomendasi ini adalah untuk memperbaiki perencanaan selanjutnya dan memiliki hubungan dengan kebijakan. j. Proses Evaluasi Ada dua tahap dalam proses evaluasi, yaitu : a. Mengukur Tujuan Pencapaian Klien Perawat



menggunakan



keterampilan



pengkajian



untuk



mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievalusi mengenai status kesehatan klien, yang terdiri dari beberapa komponen meliputi : kognitif, affektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik. 1. Kognitif Lingkup evalusi pada kognitif meliputipengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya, pengobatan, diet, aktivitas, persendian, alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan,



pencegahan, pengukuran, dan lain-lain.Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tulis. a) Dalam proses interview perawat menggunakan beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien strategi tersebut mencakup : (1) Recal konwledge, menanyakan kepada klien untuk mengetahui beberapa fakta. (2) Komperhensif, menanyakan kepada klien untuk menanyakan informasi yang spesifik dengan kata-kata anda sendiri. (3) Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan b) Kertas dan pensil perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk mengevalusi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang diajarkan. 2.



Affektif Affektif klien cenderung ke-penilaian yang subjektif dan sangat sukar di evaluasi. Hasil penilaian emosi ditulis dalam bentuk prilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien.



3. Psikomotor Psikomotor biasanya lebih mudah untuk dievaluasi dibandingkan yang lainnya jika prilaku yang dapat di observasi sudah di identifikasi pada tujuan (kriteria hasil). 4. Perubahan Fungsi Tubuh dan Gejala Evaluasi pada komponen ini mencakup beberapa aspek status kesehatan klien yang bisa diobsevasi. b. Membandingkan Data yang Terkumpul dengan Tujuan dan Pencapaian Tujuan Setelah data terkumpul tentang setatus keadaan klien, maka perawat membandingkan data dengan out comes. Tahap berikutnya adalah membuat keputusan tentang pencapainklien terhadap outcomes. Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini yaitu : a) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. b) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. c) Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan (Budiono & Sumirah



Budi Pertami, 2015, hal : 202). k. Hal yang Perlu Dipertanyakan dalam Evaluasi a. Kecukupan informasi b. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan c. Prioritas masalah yang disusun d. Kesesuaian rencana dengan masalah e. Pertimbangan fator-faktor yang unik f. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi g. Logika hasil yang diharapkan h. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan i. Keberhasilan rencana yang telah disusun j. Kualitas penyusunan rencana k. Timbulnya masalah baru (Budiono & Sumirah Budi Pertami, 2015, hal : ). Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang dilakukan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya.Keefektifan ditentukan dengan melihat



respon



keluarga



dan



hasil,



bukan



intervensi-intervensi



yang



diimplementasikan. Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien paling relevan, seringkali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam membuat criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki.Rencana perawatan mengandung kerangka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan-perencanaan dikembangkan, perawat bersama keluarga perlu melihat tindakantindakan perawatan tertenu apakah tindakan tersebut benarbenar membantu. l. Hasil yang Diharapkan Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi :  Masalah teratasi, jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.  Masalah sebagian teratasi, jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.  Masalah tidak teratasi, jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan



sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang di dapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.



2.Askep Evaluasi pada pasien asma bronchiale No Dx



TGL /



EVALUASI AKHIR



KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan



S: Pasien mengatakan



Bersihan jalan



keperawatan selama 2 x 24



bahwa dirinya dapat



napas tidak efektif



jam diharapkan dapat



mengeluarkan sputum



b.d spasme jalan



batuk secara efektif



saat batuk efektif.



napas d.d batuk



Kriteria hasil :



O: Mengi dan Sputum



Dx 1 :



JAM 15 -02-20



TUJUAN DAN



tidak efektif, atau



- Pasien dapat batuk efektif



mulai berkurang



tidak mampu



- Tidak ada sputum di jalan



A : sebagian masalah



batuk. (D.0001, Hal 18)



nafas - Tidak terdengar mengi pada pasien - Tidak terdengar Wheezing pada pasien



teratasi P: intervensi dilanjutkan 1.5 Lakukan penghisapan lendir



- Frekuensi nafas 1620x/menit Dx 2: Gangguan



15-02-20



- Pola nafas normal Tujuan : Setelah dilakukan



S : Pasien mengatakan



ventilator spontan



tindakan keperawatan



bahwa sesak nya



b.d kelemahan



selama 2 x 24 jam



berkurang



otot pernafasan d.d



diharapkan pernapasan



O : pasien masih terlihat



penggunaan otot



pasien kembali normal



menggunakan pernapasan



bantu nafas



Kriteria hasil :



dada



meningkat.



- Volume tidal pada pasien



A : gangguan ventilator



normal (≤ 50 ml ) - Pasien tidak merasakan dyspnea - Penggunaan otot bantu



spontan sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.3 Berikan posisi semi fowler atau fowler



napas pada pasien bekerja



1.7 Mengajarkan



dengan optimal



melakukan Teknik



- Pasien tidak merasa



relaksasi napas dalam



gelisah - Pasien tidak merasakan takikardi Tujuan :



S: pasien mengatakan



Pola napas tidak



Setelah dilakukan tindakan



bahwa ia masih merasa



efektif ditandai



keperawatan selama 2 x



sesak



dengan posisi



24 jam diharapkan pola



O: penggunaan otot bantu



tubuh yang



napas teratur dengan



jalan nafas pasien berjalan



menghambat



Kriteria hasil :



dengan optimal,tapi



ekspansi paru



- Klien tidak merasa



sebagian sputum masih



Dx 3 :



dibuktikan dengan



15-02-20



sesak



belum dapat dikeluarkan



fase ekspirasi



- Penggunaan otot bantu



memanjang.



napas klien berjalan



sebgaian



dengan optimal



P : intervensi dilanjutkan



- Pemanjangan fase ekspirasi pada klien bekerja dengan optimal



A :masalah teratasi



1.3 Monitor adanya produksi sputum



- Frekuensi napas pada klien normal - Kedalaman napas pada klien, normal - Pola ekspirasi dan inspirasi pada klien, sama Tujuan :



S: Pasien mengatakan



pola tidur di tandai



Setelah dilakukan tindakan



bahwa ia kesulitan tidur



dengan kurangnya



keperawatan selama 2x24



saat sesaknya timbul



kontrol tidur



jam yang diharapkan



O : pasien terlihat lesu



dibuktikan dengan



dengan pola tidur yang



A : masalah sebagian



mengeluh sulit



normal dengan



teratasi



tidur.



Kriteria hasil :



P : intervensi dilanjutkan



Dx 4 : Gangguan



15-02-20



-



-



Klien dapat tidur



1.2 lakukan prosedur



dengan mudah



untuk meningkatkan



Klien dapat tertidur



kenyamanan (mis,



dengan waktu yang



pengaturan posisi)



optimal (8 jam) -



Klien merasakan tidur yang cukup



-



Klien dapat berkonsentrasi dalam



mengatur pola tidur Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Manajemen



setelah dilakukan tindakan



bahwa dapat menerapkan



kesehatan tidak



keperawatan selama 2x24



program kesehatan secara



efektif ditandai



jam diharapkan mampu



mandiri tetapi belum bisa



dengan kurang



mengetahui tentang



mengatur aktivitas hidup



terpapar informasi,



penyakitnya dengan



nya secara mandiri



Dx 5 :



15-02-20



mengungkapkan



O : pasien terlihat



kesulitan dalam



kriteria hasil :



bingung



menjalani program



- Klien dapat melakukan



A : masalah sebagian



perawatan atau



tindakan untuk



teratasi



pengobatan, gagal



mengurangi faktor resiko



P : Intervensi dilanjutkan



melakukan



secara mandiri



1.1 Monitor kecemasan



tindakan untuk



- Klien dapat menerapkan



mengurangi faktor



program kesehatan secara



resiko gagal



mandiri



menerapkan



akibat terapi oksigen



- Klien dapat mengatur



program



aktivitas hidup sehari-hari



perawatan atau



nya secara mandiri



pengobatan,



- Klien tidak kesulitan



aktifitas hidup



dalam menjalani program



sehari-hari tidak



kesehatan/pengobatan



efektif untuk



secara mandiri



memenuhi tujuan kesehatan. Dx 6 :



15-02-20



Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Gangguan



setelah dilakukan tindakan bahwa sesaknya menurun



pertukaran gas b.d



keperawatan selama 2x24



tetapi ia masih merasa



ketidakseimbangan



jam diharapkan



gelisah



ventilasi-perfusi



penggunaan otot napas



O : pasien terlihat gelisah



d.d penggunaan



normal.



A : Sebagian masalah



otot napas



teratasi



meningkat



Kriteria Hasil :



P : Intervensi dilanjutkan



- Dispnea menurun



1.1 Monitor frekuensi,



- Bunyi napas tambahan



irama, kedalaman dan



menurun



upaya napas.



- Pasien tidak merasa gelisah - Napas cuping hidung menurun - Saturasi oksigen (95-100 Dx 7 :



15-02-20



%) Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan bahwa sudah tidak sesak



penyapihan



keperawatan selama 2 x 24 namun masih merasa



ventilator b.d



jam diharapkan upaya



cemas



hipersekresi jalan



napas dan bantuan



O : nadi pasien 120



napas d.d upaya



ventilator membaik dan



x/menit



napas dan bantuan



normal



A : Sebagian masalah



ventilator



KH :



teratasi



(D.0004,Hal 24)



- Volume tidal pada pasien I : Intervensi dilanjutkan normal (± 500 ml) - Dispnea pada pasien menurun - Penggunaan otot bantu napas pada pasien



1.4 Berikan dukungan psikologis 1.5 Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan



bekerja dengan optimal - Pasien tidak merasa gelisah - Pasien tidak merasakan takikardia Dx 8 :



15-02-20



Tujuan :



S : pasien mengatakan



Defisit nutrisi b.d



Setelah melakukan



dapat menghabiskan



ketidakmampuan



tindakan keperawatan



makananya ,tapi banyak



menelan d.d otot



selama 2x24 jam



yang tersisa karena



menelan melemah



diharapkan pasien dapat



pasien tidak menyukai



(D0019,Hal 56)



menelan



beberapa bahan makanan



makanan/minuman



O:pasien dapat makan



KH :



3x1 hari



- Pasien dapat



A : sebagian masalah



menghabiskan makanan



teratasi



sesuai porsi yang



P : intervensin dilanjutkan



disediakan



1.1 Identifikasi makanan



- Kekuatan otot menelan pasien meningkat - Pasien dapat memverbalisasi untuk



yang disukai



meningkatkan nutrisi - Pasien mengkonsumsi makananan yang bergizi - Pasien dapat makan 3x1 hari - Nafsu makan pada pasien membaik Tujuan



S : Pasien mengatakan



Kesiapan



setalah dilakukan tindakan



dapat memahami tentang



peningkatan



keperawatan selama 2x24



perilaku hidup sehat ,



managemen



jam diharapkan pasien



namun masih belum bisa



kesehatan d.d



mengetahui cara



menerapkannya dalam



pilihan hidup



pencegahan dan



kehidupan sehari-hari.



sehari-hari tepat



peningkatannya



O : pasien terlihat baik-



untuk memenuhi



kesehatanya secara



baik saja



program



mandiri.



A : Sebagian masalah



kesehatan,



KH :



teratasi



mengungkapkan



- Pasien dapat melakukan



P : Intervensi dilanjutkan



Dx 9 :



15-02-20



pasien



tindakan untuk



menanyakan



mengurangi faktor resiko



faktor yng dapat



masalah



secara mandiri



meningkatkan dan



pencegahan



- Pasien dapat menerapkan



1.2 identifikasi faktor-



menurunkan



kesehatannya dan



program perawatan



motivikasi



meningkatkan



secara mandiri



perilaku hidup



program



- Pasien melakukan



bersih dan sehat.



kesehatannya.



aktivitas sdidup sehari-



ideny(D0110)



hari secara efektif untuk



yang dapat



memenuhi tujuan



mempengaruhi



kesehatan secara mandiri



kesehatan



- Pasien dapat memverbalisasi kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan



1.5 jelaskan faktor resiko



secara mandiri Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Resiko jatuh d.d



Setelah dilakukan



bahwa ia mampu duduk



kekuatan otot



tindakan keperawatan 2 x



tanpa sandaran tetapi ia



menurun (D.0143,



24 jam pasien diharapkan



belum bisa bangkit dari



Hal 306)



kekuatan otot meningkat.



tempat duduk secara



Kriteria Hasil :



mandiri



- Pasien mampu duduk



O : Pasien masih terlihat



Dx 10 :



15-02-20



tanpa sandaran - Pasien mampu bangkit



tidak seimbang saat dibantu untuk berdiri



dari tempat duduk secara



A: sebagian masalah



mandiri



teratasi



- Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat berdiri secara mandiri - Pasien dapat mengontrol



P : intervensi dilanjutkan 1.2 gunakan alat bantu jalan(mis. Kursi roda/walker)



keseimbangan saat



1.3 anjurkan



bejalan secara mandiri



berkonsentrasi untuk



- Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat



menjaga keseimbangan tubuh



berdiri dengan satu kaki secara mandiri - Pasien tidak merasa pusing saat berdiri Dx 11 :



15-02-20



Tujuan :



S : pasien mengatakan



Risiko alergi d.d



Setelah dilakukan tindakan



bahwa tidak lagi



terpapar alergen



keperawatan 2 x 24 jam



merasakan sesak, tetapi ia



lingkungan



pasien diharapkan tidak



masih bersin - bersin



(D0134, Hal 292)



mudah terpapar alergen



O : tidak terdengar



lingkungan



wheezing dan tekanan



KH :



darah pada pasien normal



- Pasien tidak bersin



(120/80 mmHg),namun



- Kunjungtiva pada pasien



pasien terlihat masih



tidak anemis - Dispnea pada pasien menurun - Tidak terdengar wheezing pada pasien - Pasien tidak merasakan



bersin. A: sebagian masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan 1.2 Ajarkan mencegah paparan alergen



takikardia - Tekanan darah pada pesien normal ( 120/80 mmHg ) Dx 12 :



15-02-20



Tujuan :



S: Pasien mengatakan



Resiko aspirasi d.d



Setelah dilakukan tindakan



bahwa ia mampu



gangguan menelan



keperawatan 2x24 jam



mengolah



(D0006, Hal 28)



diharapkan psien dapat



makanan/minuman



menelan dengan mudah



dengan baik tetapi masih



Kriteria Hasil :



suka tersedak



- Pasien mampu



O : Pasien terlihat cemas



mempertahankan



saat mengatakan bahwa ia



makanan/minuman



masih suka tersedak saat



dimulut



makan



- Pasien dapat mengolah



A ; Gangguan menelan



makanan/minuman



sebagian teratasi



dengan baik



I : Intervensi dilanjutkan



- Pasien tidak tersedak saat 1.3 Mengatur posisi semi



-



menerima



fowler (30-45o ) 30



makanan/minuman



menit sebelum makan



Pasien tidak



1.6 Ajarkan strategi



memuntahkan



mencegah aspirasi



makanan/minuman Tujuan :



S : Pasien mengatakan



gangguan rasa



Setelah dilakukan tindakan



bahwa dapat tertidur



nyaman b.d



keperawatan 2x24 jam



dengan nyaman ,tapi klien



gangguan stimulus



yang diharapkan pasien



masih merasa gelisah



Dx 13 :



15-02-20



d.d gelisah saat



merasakan nyaman saat



O : pasien terlihat lesu



cuaca panas/dingin



bernafas



dan tidak segar



(D0074)



Kriteria Hasil :



A : Gangguan rasa



- Klien dapat tidur dengan



nyaman sebagian teratasi



nyaman - Klien tidak merasakan gelisah - Klien dapat tertidur



P : Intervensi dilanjutkan 1.3 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi



dengan waktu yang optimal (8 jam) - Klien tidak merasakan kedinginan - Klien tidak merasakan kepanasan - Suhu tubuh (38oC)



No Dx



TGL/JAM



TUJUAN DAN



EVALUASI AKHIR



KRITERIA HASIL Setelah dilakukan



S: Pasien mengatakan



Bersihan jalan



tindakan keperawatan



bahwa dirinya dapat



napas tidak efektif



selama 2 x 24 jam



mengeluarkan sputum



b.d spasme jalan



diharapkan dapat batuk



saat batuk efektif.



napas d.d batuk



secara efektif



O: Mengi dan Sputum



tidak efektif, atau



Kriteria hasil :



sudah tidak ada



tidak mampu



- Pasien dapat batuk



A : masalah teratasi



Dx 1 :



batuk. (D.0001, Hal 18)



16-02-20



efektif - Tidak ada sputum di jalan nafas - Tidak terdengar mengi pada pasien - Tidak terdengar Wheezing pada pasien



P: intervensi dihentikan



- Frekuensi nafas 1620x/menit - Pola nafas normal Tujuan : Setelah



S : Pasien mengatakan



ventilator spontan



dilakukan tindakan



bahwa sudah tidak



b.d kelemahan



keperawatan selama 2 x



merasa sesak



otot pernafasan d.d



24 jam diharapkan



O : pasien sudah bernafas



penggunaan otot



pernapasan pasien



dengan normal



bantu nafas



kembali normal



A : gangguan ventilator



meningkat.



Kriteria hasil :



spontan teratasi



- Volume tidal pada



P : Intervensi dihentikan



Dx 2: Gangguan



16-02-20



pasien normal (≤ 50 ml ) - Pasien tidak merasakan dyspnea - Penggunaan otot bantu napas pada pasien bekerja dengan optimal - Pasien tidak merasa gelisah - Pasien tidak merasakan takikardi Tujuan :



S: Pasien mengatakan



Pola napas tidak



Setelah dilakukan



bahwa frekuensi nafas



efektif ditandai



tindakan keperawatan



normal (12 kali/menit)



dengan posisi



selama 2 x 24 jam



O: Penggunaan otot bantu



tubuh yang



diharapkan pola napas



jalan nafas pasien



menghambat



teratur dengan



berjalan dengan optimal



ekspansi paru



Kriteria hasil :



dan tidak ada sputum



dibuktikan dengan



- Klien tidak merasa



A : Masalah teratasi



Dx 3 :



fase ekspirasi memanjang.



16-02-20



sesak - Penggunaan otot bantu napas klien berjalan dengan



P : Intervensi dihentikan



optimal - Pemanjangan fase ekspirasi pada klien bekerja dengan optimal - Frekuensi napas pada klien normal (12-16 kali/menit) - Kedalaman napas pada klien, normal - Pola ekspirasi dan inspirasi pada klien, sama Tujuan :



S: Pasien mengatakan



pola tidur di tandai



Setelah dilakukan



bahwa dapat tidur dengan



dengan kurangnya



tindakan keperawatan



mudah dengan waktu 7



kontrol tidur



selama 2x24 jam yang



jam per hari



dibuktikan dengan



diharapkan dengan pola



O:



mengeluh sulit



tidur yang normal



A : Masalah teratasi



tidur.



dengan



P : intervensi dihentikan



Dx 4 : Gangguan



16-02-20



Kriteria hasil : -



Klien dapat tidur dengan mudah



-



Klien dapat tertidur dengan waktu yang optimal (8 jam)



-



Klien merasakan tidur yang cukup



-



Klien dapat berkonsentrasi dalam



mengatur pola tidur Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Manajemen



setelah dilakukan



bahwa dapat menerapkan



kesehatan tidak



tindakan keperawatan



program kesehatan secara



Dx 5 :



16-02-20



efektif ditandai



selama 2x24 jam



mandiri tetapi belum bisa



dengan kurang



diharapkan mampu



mengatur aktivitas hidup



terpapar informasi,



mengetahui tentang



nya secara mandiri



mengungkapkan



penyakitnya dengan



O : Pasien sudah merasa



kesulitan dalam



tidak cemas



menjalani program



kriteria hasil :



A : masalah teratasi



perawatan atau



- Klien dapat melakukan



P : Intervensi dihentikan



pengobatan, gagal



tindakan untuk



melakukan



mengurangi faktor



tindakan untuk



resiko secara mandiri



mengurangi faktor



- Klien dapat menerapkan



resiko gagal



program kesehatan



menerapkan



secara mandiri



program



- Klien dapat mengatur



perawatan atau



aktivitas hidup sehari-



pengobatan,



hari nya secara mandiri



aktifitas hidup



- Klien tidak kesulitan



sehari-hari tidak



dalam menjalani



efektif untuk



program



memenuhi tujuan



kesehatan/pengobatan



kesehatan. Dx 6 :



secara mandiri Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Gangguan



setelah dilakukan



bahwa dyspnea nya



pertukaran gas b.d



tindakan keperawatan



menurun dan sudah tidak



ketidakseimbanga



selama 2x24 jam



merasakan gelisah



n ventilasi-perfusi



diharapkan penggunaan



O :pasien terlihat baik-



d.d penggunaan



otot napas normal.



baik saja



16-02-20



otot napas meningkat



A : Masalah teratasi Kriteria Hasil : - Dispnea menurun - Bunyi napas tambahan menurun - Pasien tidak merasa gelisah



P : Intervensi dihentikan



- Napas cuping hidung menurun - Saturasi oksigen (95100%) Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Gangguan



Setelah dilakukan



bahwa dyspnea nya



penyapihan



tindakan keperawatan



menurun dan tidak



ventilator b.d



selama 2 x 24 jam



merasa takikardia lagi



hipersekresi jalan



diharapkan upaya napas



O : pasien terlihat baik-



napas d.d upaya



dan bantuan ventilator



baik saja



napas dan bantuan



membaik dan normal



A : Masalah teratasi



ventilator



KH :



P : Intervensi dihentikan



(D.0004,Hal 24)



- Volume tidal pada



Dx 7 :



16-02-20



pasien normal (± 500 ml) - Dispnea pada pasien menurun - Penggunaan otot bantu napas pada pasien bekerja dengan optimal - Pasien tidak merasa gelisah - Pasien tidak merasakan takikardia Tujuan :



S : pasien mengatakan



Defisit nutrisi b.d



Setelah melakukan



dapat menghabiskan



ketidakmampuan



tindakan keperawatan



makananya dan nafsu



menelan d.d otot



selama 2x24 jam



makan nya membaik



menelan melemah



diharapkan pasien dapat



O: Pasien dapat makan



(D0019,Hal 56)



menelan



3x1 hari



makanan/minuman



A : Masalah teratasi



KH :



P : Intervensi dihentikan



Dx 8 :



16-02-20



- Pasien dapat menghabiskan



makanan sesuai porsi yang disediakan - Kekuatan otot menelan pasien meningkat - Pasien dapat memverbalisasi untuk meningkatkan nutrisi - Pasien mengkonsumsi makananan yang bergizi - Pasien dapat makan 3x1 hari - Nafsu makan pada pasien membaik Tujuan



S : Pasien mengatakan



Kesiapan



setalah dilakukan



bahwa



peningkatan



tindakan keperawatan



O : pasien teerlihat baik-



managemen



selama 2x24 jam



baik saja



kesehatan d.d



diharapkan pasien



A : Masalah teratasi



pilihan hidup



mengetahui cara



P : Intervensi dihentikan



sehari-hari tepat



pencegahan dan



untuk memenuhi



peringkatannya



program



kesehatanya secara



kesehatan,



mandiri.



mengungkapkan



KH :



pasien



- Pasien dapat



Dx 9 :



16-02-20



menanyakan



melakukan tindakan



masalah



untuk mengurangi



pencegahan



faktor resiko secara



kesehatannya dan



mandiri



meningkatkan



- Pasien dapat



program



menerapkan program



kesehatannya.



perawatan secara



(D0110)



mandiri



- Pasien melakukan aktivitas sdidup seharihari secara efektif untuk memenuhi tujuan kesehatan secara mandiri - Pasien dapat memverbalisasi kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan secara mandiri Tujuan :



S : Pasien mengatakan



Resiko jatuh d.d



Setelah dilakukan



bahwa ia mampu duduk



kekuatan otot



tindakan keperawatan 2



tanpa sandaran dan sudah



menurun (D.0143,



x 24 jam pasien



bisa bangkit dari tempat



Hal 306)



diharapkan kekuatan otot duduk secara mandiri



Dx 10 :



16-02-20



meningkat.



O : pasien terlihat baik-



Kriteria Hasil :



baik saja



- Pasien mampu duduk



A: Masalah teratasi



tanpa sandaran - Pasien mampu bangkit dari tempat duduk secara mandiri - Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat berdiri secara mandiri - Pasien dapat mengontrol keseimbangan saat bejalan secara mandiri - Pasien dapat mengontrol



P : Intervensi dihentikan



keseimbangan saat berdiri dengan satu kaki secara mandiri - Pasien tidak merasa pusing saat berdiri Dx 11 :



16-02-20



Tujuan :



S : pasien mengatakan



Risiko alergi d.d



Setelah dilakukan



bahwa tidak lagi



terpapar alergen



tindakan keperawatan 2 x merasakan sesak dan



lingkungan



24 jam pasien diharapkan bersin - bersin



(D0134, Hal 292)



tidak mudah terpapar



O : Tidak terdengar



alergen lingkungan



wheezing dan tekanan



KH :



darah pada pasien normal



- Pasien tidak bersin



(120/80 mmHg), dan



- Kunjungtiva pada



tidak bersin



pasien tidak anemis - Dispnea pada pasien



A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan



menurun - Tidak terdengar wheezing pada pasien - Pasien tidak merasakan takikardia - Tekanan darah pada pesien normal ( 120/80 mmHg ) Dx 12 :



16-02-20



Tujuan :



S: Pasien mengatakan



Resiko aspirasi d.d



Setelah dilakukan



bahwa ia mampu



gangguan menelan



tindakan keperawatan



mengolah



(D0006, Hal 28)



2x24 jam diharapkan



makanan/minuman



psien dapat menelan



dengan baik dan tidak



dengan mudah



tersedak



Kriteria Hasil :



O : pasien terlihat normal



- Pasien mampu



A : Gangguan menelan



mempertahankan



teratasi



makanan/minuman



I : Intervensi dihentikan



dimulut - Pasien dapat mengolah makanan/minuman dengan baik - Pasien tidak tersedak saat menerima makanan/minuman -



Pasien tidak memuntahkan



makanan/minuman Tujuan :



S : Pasien mengatakan



gangguan rasa



Setelah dilakukan



bahwa dapat tertidur



nyaman b.d



tindakan keperawatan



dengan nyaman dan tidak



gangguan stimulus



2x24 jam yang



merasa gelisah



d.d gelisah saat



diharapkan pasien



O : pasien terlihat baik-



cuaca panas/dingin



merasakan nyaman saat



baik saja



(D0074)



bernafas



A : Gangguan rasa



Kriteria Hasil :



nyaman teratasi



- Klien dapat tidur



P : Intervensi dihentikan



Dx 13 :



16-02-20



dengan nyaman - Klien tidak merasakan gelisah - Klien dapat tertidur dengan waktu yang optimal (8 jam) - Klien tidak merasakan kedinginan - Klien tidak merasakan kepanasan - Suhu tubuh (38oC)



BAB 3 PENUTUP A. KESIMPUULAN



Yolanda,HY, dkk.2006.Asuhan Keperawaratan pada klien asma bronchial dengan masalah keperawatan dangguan pertukaran gas. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://repo.stikesicmejbg.ac.id/966/3/artikel%2520HANA %2520upload.pdf&ved=2ahUKEwimgvrP6JLoAhWBfn0KHVwIC_MQFjAAegQIARAB&usg=AO vVaw23PbUGktHNZ_knHXtMo1xf (18 februari, jam15.00 WITA )