Makalah Gangguan Pembekuan Darah Pada Masa Kehamilan [PDF]

Citation preview

MAKALAH GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH PADA MASA KEHAMILAN



Disusun oleh: Nama



: Suhana Nurdawa



NIM



: 2720190119



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI”IYAH BEKASI 2020



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Darah mengangkut oksigen, karbondioksida, nutrisi dan hasil metabolisme ke seluruh tubuh. Darah juga berfungsi sebagai alat keseimbangan asam basa, perlindungan dari infeksi, dan merupakan pemelihara suhu tubuh. Darah terdiri dua komponen yaitu plasma dan sel-sel darah. Sel-sel darah terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit. Volume plasma meningkat kira-kira 40-45% pada minggu ke-6 kehamilan hingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi) dengan puncaknya pada umur kehamilan 32 – 34 minggu dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut, hal ini dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ibu hamil dan janinnya. Peningkatan ini erat hubungannya dengan berat badan bayi. Ibu dengan kehamilan ganda akan mengalami peningkatan volume plasma yang lebih besar daripada ibu dengan kehamilan biasa. Serum darah (volume darah) bertambah 25 – 30 % dan sel darah bertambah 20 %. Massa sel darah merah terus naik sepanjang kehamilan. Hemotokrit meningkat dari TM I – TM III. Angka kematian ibu hamil di Puskesmas Dempet Kec. Dempet Kab. Demak pada tahun 2017 sebesar 0,1%. Kematian ibu hamil disebabkan oleh perdarahan dengan diagnosis plasenta previa dan anemi dengan rata-rata kadar Hb 8,7 gr/dl. (Cunningham et al, 2005) Ibu hamil trimester III untuk memprediksi beberapa komplikasi yang dapat dikaitkan dengan perdarahan, dimana diagnosis tepat waktu adanya gangguan koagulasi untuk dapat dilakukan pengobatan tindakan yang tepat untuk melindungi ibu dan bayi saat melahirkan. Sistem pembekuan darah secara fisiologis akan membentuk sirkulasi ureto plasenta kehamilan merupakan kegiatan normal sistem pembekuan darah secara keseluruhan membaik, apabila proses kelahiran pada ibu hamil trimester III terjadinya kehilangan darah pada saat melahirkan, diperlukan fungsi sistem koagulan baik. Proses pembekuan darah terjadi dalam beberapa tahap yaitu primer, sekunder, tersier. Pemeriksaan screening koagulasi Clooting Time, Bleeding Time, PT, APTT, jumlah trombosit, fibrinogen dan lain-lain. Pemeriksaan diatas tidak bisa dilakukan di semua pelayanan kesehatan, yang bisa dilakukan adalah Clooting Time dan Bleeding Time. (Sacher dan Mc Pherson, 2000).



Clotting Time adalah waktu yang diperlukan darah untuk membeku atau waktu yang diperlukan saat pengambilan darah sampai saat terjadinya pembekuan, dalam tes ini hasilnya menjadi ukuran aktivitas faktor-faktor pembekuan darah, terutama faktorfaktor yang membentuk tromboplastin dan faktor yang berasal dari trombosit (Gandasoebrata, 2010). Pengambilan darah vena, yang diambil dari vena median cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Vena chepalica atau vena basilica merupakan pilihan berikutnya. Pengambilan darah harus dengan sangat hati-hati dan menggunakan jarum yang ukurannya sesuai dengan kondisi pasien. Penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan sehingga dapat mengaktifkan pembekuan. Penusukan yang berkali-kali juga berpotensi menyebabkan hematoma. Tusukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke dalam vena menyebabkan darah bocor dengan akibat hematoma. Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat kontaminasi oleh alkohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien ketika dilakukan penusukan. Alternatif pengambilan darah vena yang tidak bisa dilakukan adalah pengambilan darah kapiler. Pengambilan darah kapiler yang berarti proses pengambilan sampel darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk pengambilan darah kapiler adalah ujung jari tangan (fingerstick). Lokasi pengambilan tidak boleh menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dsb), kongesti atau sianosis setempat. Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk mencegah terbentuknya jendalan. Pemeriksaan darah kapiler perlu memperhatikan tingkat kedalaman tusukan agar volume darah keluar secara bebas tanpa harus memijit-mijit jari. Pijatan pada jari mempengaruhi cairan jaringan keluar bersama darah berakibat konsentrasi darah menjadi lebih encer sehingga komponen darah berubah yang kemungkinan besar didapat hasil tidak valid, apabila dibutuhkan maka dilakukan pengambilan darah kapiler. Dengan alasan yang sudah disebutkan, maka peneliti ingin mengetahui bagaimana perbedaan waktu pembekuan darah kapiler dan vena pada ibu hamil trimester III



BAB II TINJUAN TEORI



1. Konsep Penyakit A.



Pengertian Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu, sehingga darah tetap mengalir.



B.



Penyebab Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma. Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis. Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC. DIC, yaitu gangguan mekanisme pembekuan darah yang umumnya disebabkan oleh hipo atau afibrinigenemia atau pembekuan intravascular merata (Disseminated Intravaskular Coagulation)



DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time). C. Tanda dan Gejala 1.      Perdarahan berlangsung terus 2.      Merembes dari tempat tusukan (Chapman, 2006) D. Pathway



E. Penatalksanaan Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan hemostatik. Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional. Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat



sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati. Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan selsel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris. Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis.



2. Asuhan Keperawatan Secara Teori (3S) A. Pengkajian Temukan data-data yang dapat menunjang masalah keperawatan pasien dengan anamnese, observasi dan pemeriksaan fisik: 1. Identitas Tanyakan tentang identitas pasien dan penanggungjawab pasien. Hasil temuan biasanya pada kasus pre eklampsia usia sering terjadi < 20 tahun dan >35 tahun. 2. Keluhan utama Keluhan yang paling sering muncul pada penderita perasaan sakit di perut secara tiba-tiba, perdarahan pervaginam yang datang tiba-tiba, warna darah bisa merah segar atau bekuan darah kehitaman. Kepala terasa pusing hebat, mual muntah, mata berkunang-kunang, badan lemas - Adanya riwayat trauma langsung pada abdomen - Pergerakan anak yang lain dari biasanya ( cepat, lambat atau berhenti) 3. Riwayat penyakit sekarang Tanyakan riwayat keluhan sampai pasien datang ke tempat pelayanan 4. Riwayat penyakit dahulu Terkait penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan gangguan yang menjadi pemicu munculnya placenta previa atau solutio placenta, misalnya: - riwayat tekanan darah sebelum hamil, riwayat pre eklampsia/eklampsia - riwayat solusio placenta pada kehamilan sebelumnya - riwayat hipertensi sebelumnya 5. Riwayat penyakit keluarga Tanyakan penyakit yang pernah diderita oleh keluarga 6. Riwayat perkawinan Tanyakan status perkawinan, umur saat menikah pertama kali, berapa kali menikah dan berapa usia pernikahan saat ini



7. Riwayat obstertri a. Riwayat haid Tanyakan usia menarche, siklus haid, lama haid , keluhan saat haid dan HPHT b.



Riwayat kehamilan Kaji tentang riwayat kehamilan lalu dan saat ini. Tanyakan riwayat ANC, keluhan saat hamil, hasil pemeriksaan leopold, DJJ, pergerakan anak



8. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik menggunakan sistem pengkajian head to toe dan data fokus obstetri harus dapat ditemukan a) Kepala leher - Kaji kebersihan dan distribusi kepala dan rambut - Kaji expresi wajah klien ( pucat, kesakitan) - tingkat kesadaran pasien baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Kesadaran kuantitatif diukur dengan GCS. - Amati warna sklera mata ( ada tidaknya ikterik) dan konjungtiva mata ( anemis ada/tidak) - Amati dan periksa kebersihan hidung, ada tidaknya pernafasan cuping hidung, deformitas tulang hidung - Amati kondisi bibir ( kelembaban, warna, dan kesimetrisan ) - Kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis b) Thorak Paru-Paru Hitung frekuensi pernafasan, inspeksi irama pernafasan, inspeksi pengembangan kedua rongga dada simetris/tidak, auskultasi dan identifikasi suara nafas pasien Jantung dan sirkulasi darah Raba kondisi akral hangat/dingin, hitung denyut nadi, identifikasikan kecukupan volume pengisian nadi, reguleritas denyut nadi, ukurlah tekanan darah pasien saat pasien berbaring/istirahat dan diluar his. Identifikasikan ictus cordis dan auskultasi jantung identifikasi bunyi jantung.



Payudara Kaji pembesaran payudara, kondisi puting ( puting masuk, menonjol, atau tidak) , kebersihan payudara dan produksi ASI c) Abdomen - kaji pembesaran perut sesuai usia kehamilan /tidak lakukan pemeriksaan leopold 1-4 periksa DJJ berapa kali denyut jantung janin dalam 1 menit - amati ada striae pada abdomen/tidak - amati apakah uterus tegang baik waktu his atau diluar his - ada tidaknya nyeri tekan d)



Genetalia - Kaji dan amati ada tidaknya perdarahan pevaginam - k/p lakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil serviks bisa sudah terbuka atau tertutup, jika sudah maka serviks akan menonjol.



e)



f)



Ekstremitas -



Kaji ada tidaknya kelemahan



-



Capilerry revile time



-



Ada tidaknya oedema



-



Kondisi akral hangat/dingin



-



Ada tidaknya keringat dingin Pemeriksaan obstetri Dituliskan hasil pemeriksaan leopold dan DJJ janin



g)



Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium - Albumin urine (+), penurunan kadar HB - Pemeriksaan pembekuan darah tiap 1 jam 2. Pemeriksaan USG - Tampak tempat terlepasnya plasenta - Tepian placenta - Darah



3. Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan ditegakan dengan panduan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ( lihat SDKI ) Beberapa diagnosis yang dapat di tegakan berdasarkan SDKI, 2017 adalah 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi 2. Resiko hipovolemia b.d perdarahan pervaginam 3. Berduka b.d kehilangan/kematian janin



3. Perencanaan No 1



Diagnosa Keperawatan Berduka b.d Kehilangan janin



Tujauan Setelah dilakukan tindakan



Intervensi 1. Manajemen dukunganE



selama 2x24 jam kondisi



emosional:



berdduka menurun dengan



- Lakukan BHSP



kriteria hasil: - Perasaan sedih menurun - Aktivitas pasien meningkat - Harapan masa depan meningkat



Rasional



- Rasa percaya meningkatkan tingkat kooperatif pasien



- Jadilan pendengar yang baik - Dorong pasien mengungkapkan perasaannya - Diskusikan dengan pasien aktivitas yang dapat



- Menjadi pendengar yang terbaik menurunkan konfrontasi dan meningkatkan kepercayaan pasien ke perawat - Bercerita tentang perasaan akan



membangkitkan semangat



meningkatkan semangat hidup



pasien



pasien



2. Manajemen Spritual - Dampingi pasien berdoa bersama



- Doa menjadi sarana komuikasi individu keyakinan maha pencipta



- Dampingi dan konsultasikan ke pemuka agama



- Pemenuhan kebutuhan rohani dapat meningkatkan rasa syukur dan pemerimaan pasien



- Dorong dan diskusikan



- Harapan dalam kehidupan



bersama pasien tentang



merupakan unsur kebutuhan



harapan-harapannya



spiritual pasien.



4. Implementasi Pelaksanaan atau implementasi merupakan bagian aktif dalam asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat sesuai dengan rencana tindakan. Tindakan ini bersifat intelektual, teknis, dan interpersonal berupa berbagai upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan (Kozier et al., 2010). Implementasi atau pelaksanaan merupakan 5. Evaluasi Evaluasi merupakan fase kelima dan fase terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah evaluasi yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan keperawatan (Kozier et al., 2010).