Makalah Luka [PDF]

Citation preview

MAKALAH MANAJEMEN KEPERAWATAN LUKA DAN DEBRIDEMENT



Disusun Oleh Kelompok : 3



     



Wahyuni Liwa Ul Hamdi Hudal Birri Ruhdi Wanfirah Ardiyanti Iwan Rezeki



Dosen pembimbing: Ns. Asri Bashir, M.kep



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKes) PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN



MEDIKA NURUL ISLAM TAHUN 2019



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR .......................................................................................................i DAFTAR ISI......................................................................................................................ii



BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................1 1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................1 1.3 Tujuan Pembahasan...........................................................................................2 1.4 Manfaat Penulisan …………………………………………………………...2



BAB II PEMBAHASAN ...................................................................................................3 2.1 Pengertian Luka...................................................................................................3 2.3 Jenis Luka............................................................................................................4 2.4 Macam-macam Luka dan Penanganannya..........................................................5 2.5 Proses Penyembuhan Luka (Secara Umum).......................................................6 2.6 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka. .............................................. 6 2.7 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................................7 2.8 Pengkajian Keperawatan ....................................................................................8 2.9 Masalah keperawatan........................................................................................10



BAB III PENUTUP..........................................................................................................17 3.1 Kesimpulan......................................................................................................17 3.2 Saran................................................................................................................17



DAFAR PUSTAKA.........................................................................................................18



BAB II PEMBAHASAN 1. LUKA A. Pengertian Luka Luka adalah suatu kondisi yang menyebabkan kerusakan atau hilangnya sebagian jaringan tubuh yang bisa disebabkan oleh berbagai kemungkinan penyebab seperti trauma benda tajam, benda tumpul, akibat perubahan suhu baik panas maupun dingin, akibat paparan zat kimia tertentu, akibat ledakan, gigitan hewan, sengatan listrik maupun penyebab lainnya.



Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Pendarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel B. Jenis Luka 1. Berdasarkan Tingkat Kontaminasi Luka a. Luka Bersih (Clean Wounds) Luka bersih adalah luka bedah tidak terinfeksi yang mana luka tersebut tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan juga infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinaria tidak terjadi.



b. Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds) Jenis luka ini adalah luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi. c. Luka terkontaminasi (Contamined Wounds) Luka terkontaminasi adalah luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna. d. Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected Wounds) Luka kotor atau infeksi adalah terdapatnya mikroorganisme pada luka. Dan tentunya kemungkinan terjadinya infeksi pada luka jenis ini akan semakin besar dengan adanya mikroorganisme tersebut. 2. Berdasarkan Kedalaman dan Luasnya Luka 



Stadium I



: Luka Supersial (Non-Blanching Erithema). Luka



jenis ini adalah luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. 



Stadium II



: Luka “Partial Thickness”. Luka jenis ini adalah



hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti halnya abrasi, blister atau lubangnya yang dangkal. 



Stadium III



: Luka "Full Thickness". Luka jenis ini adalah



hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka ini timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan di sekitarnya.







Stadium IV



: Luka "Full Thickness". Luka jenis ini adalah luka



yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi / kerusakan yang luas. 3. Berdasarkan Waktu Penyembuhan Luka a. Luka Akut Luka akut adalah jenis luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Contoh : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk. Luka operasi dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh : luka jahit, skin grafting. b. Luka Kronis Luka kronis adalah jenis luka yang yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : Ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, luka bakar dll. C. Macam-macam Luka dan Penanganannya 1. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet) Jenis luka yang satu ini derajat nyerinya biasanya lebih tinggi dibanding luka robek, mengingat luka jenis ini biasanya terletak di ujungujung syaraf nyeri di kulit. Cara penanganan : Pertama yang harus dilakukan adalah membersihkan luka terlebih dahulu menggunakan NaCl 0,9%, dan bersiaplah mendengar teriakan pasien, karena jenis luka ini tidak memungkinkan kita melakukan anastesi, namun analgetik boleh diberikan. Setelah bersih, berikan desinfektan. Perawatan jenis luka ini adalah perawatan luka terbuka, namun harus tetap bersih, hindari penggunaan IODINE salep pada luka jenis ini, karena hanya akan menjadi sarang



kuman, dan pemberian IODINE juga tidak perlu dilakukan tiap hari, karena akan melukai jaringan yang baru terbentuk. 2. Vulnus Punctum (Luka tusuk) Luka tusuk biasanya adalah luka akibat logam, yang harus di ingat maka kita harus curiga adanya bakteri clostridium tetani dalam logam tersebut. Cara penanganan : Hal pertama ketika melihat pasien luka tusuk adalah



jangan



asal



menarik



benda



yang



menusuk, karena



bisa



mengakibatkan perlukaan tempat lain ataupun mengenai pembuluh darah. Bila benda yang menusuk sudah dicabut, maka yang harus kita lakukan adalah membersihkan luka dengan cara menggunakan H2O2, kemudian didesinfktan. Lubang luka ditutup menggunakan kasa, namun dimodifikasi sehingga ada aliran udara yang terjadi. 3. Vulnus Contussum (Luka memar) Luka kontussum adalah luka memar, tentunya jangan diurut ataupun ditekan-tekan, karena hanya aka mengakibatkan robek pembuluh darah semakin lebar saja. Cara penanganan : Yang perlu dilakukan adalah kompres dengan air dingin, karena akan mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah, sehingga memampatkan pembuluh-pembuluh darah yang robek. 4. Vulnus Insivum (Luka sayat) Luka sayat adalah jenis luka yang disebabkan karena sayatan dari benda tajam, bisa logam maupun kayu dan lain sebagainya. Jenis luka ini biasanya tipis. Cara penanganan : yang perlu dilakukan adalah membersihkan dan memberikan desinfektan. 5. Vulnus Schlopetorum (Luka Tembak) Jenis luka ini disebabkan karena peluru tembakan, maka harus segera dikeluarkan tembakanya.



Cara penanganan : Jangan langsung mengeluarkan pelurunya, namun yang harus dilakukan adalah membersihkan luka dengan H2O2, berikan desinfektan dan tutup luka. Biarkan luka selama setidaknya seminggu baru pasien dibawa ke ruang operasi untuk dikeluarkan pelurunya. Diharapkan dalam waktu seminggu posisi peluru sudah mantap dan tak bergeser karena setidaknya sudah terbentuk jaringan disekitar peluru. 6. Vulnus combustion (Luka bakar) Luka bakar adalah luka yang disebabkan akibat kontaksi antara kulit dengan zat panas seperti air panas(air mendidih), api, dll. Cara penanganan : Penanganan paling awal luka ini adalah alirkan dibawah air mengalir, bukan menggunakan odol apalagi minyak tanah. Alirkan dibawah air mengalir untuk perpindahan kalornya. Bila terbentuk bula boleh dipecahkan, perawatan luka jenis ini adalah perawatan luka terbuka dengan tetap menjaga sterilitas mengingat luka jenis ini sangat mudah terinfeksi. Dan ingat kebutuhan cairan pada pasien luka bakar. 7. Luka gigitan Luka jenis ini disebabkan dari luka gigitan binatang, seperti serangga, ular, dan binatang buas lainya. Kali ini luka gigitan yang dibahas adalah jenis luka gigitan dari ular berbisa yang berbahaya. Cara penanganan : Mengeluarkan racun yang sempat masuk ke dalam tubuh korban dengan menekan sekitar luka sehingga darah yang sudah tercemar sebagian besar dapat dikeluarkan dari luka tersebut. Tidak dianjurkan mengisap tempat gigitan, hal ini dapat membahayakan bagi pengisapnya, apalagi yang memiliki luka walaupun kecil di bagian mukosa mulutnya. Sambil menekan agar racunnya keluar juga dapat dilakukan pembebatan( ikat) pada bagian proksimal dari gigitan, ini bertujuan untuk mencegah semakin tersebarnya racun ke dalam tubuh yang lain. Selanjutnya



segera mungkin dibawa ke pusat kesehatan yang lebih maju untuk perawatan lanjut. 8. Laserasi atau Luka Parut Luka parut disebabkan karena benda keras yang merusak permukaan kulit, misalnya karena jatuh saat berlari. Cara penanganan : Cara mengatasi luka parut, bila ada perdarahan dihentikan terlebih dahulu dengan cara menekan bagian yang mengeluarkan darah dengan kasa steril atau saputangan/kain bersih. Kemudian cuci dan bersihkan sekitar luka dengan air dan sabun. Luka dibersihkan dengan kasa steril atau benda lain yang cukup bersih. Perhatikan pada luka, bila dijumpai benda asing (kerikil, kayu, atau benda lain) keluarkan. Bila ternyata luka terlalu dalam, rujuk ke rumah sakit. Setelah bersih dapat diberikan antiinfeksi lokal seperti povidon iodine atau kasa anti-infeksi. 9. Terpotong atau Teriris Terpotong adalah bentuk lain dari perlukaan yang disebabkan oleh benda tajam, bentuk lukanya teratur dan dalam, perdarahan cukup banyak, apalagi kalau ada pembuluh darah arteri yang putus terpotong. Cara penanganan : Menangani perdarahan terlebih dahulu yakni dilakukan dengan menekan bagian yang mengeluarkan darah dengan menggunakan kasa steril atau kain yang bersih. Bila ada pembuluh nadi yang ikut terpotong, dan cukup besar, dilakukan pembalutan torniquet. Pembalutan dilakukan dengan menempatkan tali/ikat pinggang saputangan pada bagian antara luka dan jantung secara melingkar, kemudian dengan menggunakan sepotong kayu/ballpoint tali/ikat pinggang/saputangan tadi diputar sampai lilitannya benar-benar kencang. Tujuan cara ini untuk menghentikan aliran darah yang keluar dari luka. Setelah itu, luka ditutup dan dirujuk kerumah sakit. Pembebatan torniquet dilakukan pada lengan atas atau paha. Pembebatan di tempat lain tidak akan efektif. Pada luka yang teriris dioles anti infeksi kemudian ditutup kasa steril.



D. Proses Penyembuhan Luka (Secara Umum) Dalam penanganan luka, sudah umum diketahui bahwa salah satu yang harus dilakukan adalah tindakan debridement. Debridement bertujuan untuk membuat luka menjadi bersih sehingga mengurangi kontaminasi pada luka dan mencegah terjadinya infeksi. Proses penyembuhan mencakup beberapa fase, yaitu : 1. Fase Inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4. 2. Fase Proliferatif Fase proliferatif adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (growth factors). Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jarigan baru disebut sebagai jaringan “granulasi”. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibetntuk oleh markofag dan platelet. 3. Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah



menyempurnakan



terbentuknya



jaringan



baru



menjadi



jaringan



penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Untuk



mencapai



penyembuhan



yang



optimal



diperlukan



keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan penyakit sistemik (diabetes melitus). E. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka 1. Usia Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan. 2. Infeksi Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka. 3. Hipovolemia Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.



4. Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 5. Benda Asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus). 6. Iskemia Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 7. Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nuri tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 8. Pengobatan 



Steroid



: Menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh



terhadap cedera. 



Antikoagulan : Mengakibatkan pendarahan.







Antibiotik



: Efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk



bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.



DAFTAR PUSTAKA ID Medis Website kesehatan Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah. Jakarta: EGC. www.fkep.unpad.ac.id/2007/07/perawatan-luka/