Makalah Model Dokumentasi Nanda [PDF]

Citation preview

MAKALAH DOKUMENTASI NANDA



KONSEP DASAR KEPERAWTAN 2 NAMA CINDY CLOUDIA GUMOLUNG A1- SEMESTER 2



UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESI



MAKALAH MODEL DOKUMENTASI NANDA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis



keperawatan,



menyusun



rencana



keperawatan,



melaksanakan



dan



mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2009). Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving, dan rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi) yaitu menggunakan model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antara lain: dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan, dokumentasi perencanaan, dokumentasi intervensi, dokumentasi evaluasi. Makalah ini akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi menurut NANDA (NIC NOC). B. Rumusan Masalah 1. Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ? 2. Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ? 3. Apa saja Komponen dari Diagnosis ? 4. Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ? 5. Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ? 6. Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ? 7. Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?



1



C. Tujuan 1. Tujuan Umum Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC NOC). 2. Tujuan Khusus a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut NANDA. b. Agar



mahasiswa



dapat



memahami



dan



menjelaskan



tentang



Diagnosis



Keperawatan menurut NANDA c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis d. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan NIC f. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi



2



BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan keperawatan sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk dapat menguasai NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu lain yang baik dan pengembangan yang sistematis. B. Diagnosa Keperawatan NANDA Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik. 1. Tujuan Diagnosa Keperawatan Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi : a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. 2. Kategori diagnosa keperawatan Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom. a. Diagnosa keperawatan actual Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :



3



a) Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik b) Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnose c) Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif. d) Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :  Patofisiologi ( biologis atau psikologis)  Tindakan yang berhubungan  Situasional (lingkungan, personal)  Maturasional. Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom) b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik. Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi). c. Diagnosa keperawatan kemungkinan Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. d. Diagnosa keperawatan sejahtera Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini



4



menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. e. Diagnosa keperawatan sindrom Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. 3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu : a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko. b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan. c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain. d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan. f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi. C. Komponen Diagnosa Keperawatan 1. Problem (masalah) Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan. a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum. b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan. c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan masalah medis.



5



d. Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan keperawatan. 2. Etiologi (penyebab) Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan atau



mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi



fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup. Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM P



= Patofisiologi dari penyakit



S



= Situational (keadaan lingkungan perawatan)



M = Medication ( pengobatan yang diberikan) M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi: a. Pathofisiologi: Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness” Penyebab yang umum: a) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation) b) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA) c) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)



6



b. Situasional (personal, enfironment) Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori. c. Medication (treatment-related) Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan. d. Maturational Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga Young adult: menikah, hamil, orangtua Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain) 3. Sign/symptom (tanda/gejala) Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”. D. Pengklasifikasian NANDA Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”. Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa antara lain : a. Domain I



: Promosi Kesehatan



Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.



Kelas 1. Kesadaran kesehatan Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00097



Defisiensi aktivitas pengalih.



00168



Gaya hidup kurang gerak.



Kelas 2. Manajemen kesehatan Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan.



7



Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00257



Sindrom lansia lemah.



00078



Ketidakefektifan manajemen kesehatan



00231



Risiko sindrom lansia rendah



00162



Kesiapan untuk meningkatkan manajemen kesehatan



00215



Defisiensi kesehatan komunitas



00080



Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga



00188



Perilaku kesehatan cenderung berisiko



00079



Ketidakpatuhan



00099



Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan



00043



Ketidakefektifan perlindungan



b. Domain II



: Nutrisi



Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaam jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.



Kelas 1. Makan Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh. Kode



Diagnosis



00216



Ketidakcukupan ASI



Kode



Diagnosis Kesiapan meningkatkan nutrisi



00104



Ketidakefektifan pemberian



Obesitas



ASI 00105



Diskontinuitas pemberian



Berat badan berlebih



ASI 00106



Kesiapan meningkatkan



00234



Risiko berat badan berlebih



00103



Gangguan menelan



pemberian ASI 00107



Ketidakefektifan pola makan bayi



00002



Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



8



Kelas 2. Pencernaan Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan. Saat ini belum ditemukan. Kelas 3. Absorpsi Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh. Saat ini belum ditemukan. Kelas 4. Metabolisme Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00179



Risiko ketidakstabilan



00230



Risiko ikterik neonatus



00178



Risiko gangguan fungsi hati



Kadar glukosa darah 00194



Ikterik neonates



Kelas 5. Hidrasi Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00195



Risiko ketidakseimbangan



00028



Risiko kekurangan volume cairan



elektrolit 00160



Kesiapan meningkatkan



00026



Kelebihan volume cairan



00025



Risiko ketidakseimbangan



keseimbangan cairan 00027



Kekurangan volume cairan



c. Domain III



volume cairan



: Eliminasi dan Pertukaran



Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.



Kelas 1. Fungsi urinaria Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



9



00016



Gangguan eliminasi



00017



Inkontenensia urine stress



00019



Inkontenensia urine



urine 00166



Kesiapan meningkatkan eliminasi urine



00020 00176



Inkontinensia urinarius



dorongan 00022



Risiko inkontinensia urine



fungsional



dorongan



Inkontinensia urine aliran 00023



Retensi urine



berlebihan 00018



Inkontinensia urine reflex



Kelas 2. Fungsi gastrointestinal Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00011



Konstipasi



00013



Diare



00015



Risiko konstipasi



00196



Disfungsi motilitas gastrointestinal



00235



Konstipasi fungsional



00197



kronis 00236



Risiko konstipasi



Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal



00014



Inkontinensia defekasi



fungsional kronis 00012



Persepsi konstipasi



Kelas 3. Fungsi integument Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit. Saat ini belum ditemukan. Kelas 4. Fungsi respirasi Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa metabolisme. Kode



Diagnosis



00030



Gangguan pertukaran gas.



d. Domain IV



: Aktivitas / Istirahat



10



Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.



Kelas 1. Tidur / istirahat Tidur, berbaring, istirahat, inaktif Kode



Diagnosa



Kode



Diagnosis



00095



Insomnia



00165



Kesiapan meningkatkan tidur



00096



Deprivasi tidur



00198



Gangguan pola tidur



Kelas 2. Aktivitas / Olahraga Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak selalu ) sesuai kekuatan. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00040



Risiko sindrom disuse



00237



Hambatan duduk



00091



Hambatan mobilitas di



00238



Hambatan berdiri



00090



Hambatan kemampuan



tempat tidur 00085



Hambatan mobilitas fisik



berpindah 00089



Hambatan mobilitas



00088



Hambatan berjalan



berkusi roda Kelas 3. Keseimbangan energy Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan sumber daya. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00093



Keletihan



00154



Keluyuran



Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00092



Intoleran aktivitas



00203



Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal



00094



Risiko intoleran aktivitas



00033



Gangguan ventilasi spontan



00032



Ketidakefektifan pola



00200



Risiko



penurunan



perfusi



11



nafas 00029



Penurunan curah jantung



jaringan jantung 00201



Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak



00240



Risiko penurunan curah



00204



jantung 00239



Risiko gangguan fungsi



jaringan perifer 00228



ardiovaskuler 00202



Risiko ketidakefektifan



Ketidakefektifan perfusi Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer



00034



perfusi gastrointestinal



Disfungsi respons penyapihan ventilator



Kelas 5. Perawatan diri Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi tubuh Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00098



Hambatan pemeliharaan



00110



Defisit perawatan diri :



rumah 00108



Defisit perawatan diri :



eliminasi* 00182



mandi* 00109



Defisit perawatan diri :



Kesiapan meningkatkan perawatan diri*



00193



Pengabaian diri



berpakaian*



00102



e. Domain V



Defisit perawatan diri : makan*



: Persepsi/Kognisi



Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi, sensasi, persepsi, kognisi dan komunikasi.



Kelas 1. Perhatian Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati. Kode



Diagnosis



00123



Kealpaan tubuh unilateral



Kelas 2. Orientasi



12



Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang. Saat ini belum tersedia. Kelas 3. Sensasi / Persepsi Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penghidu, pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan pemahaman tentang data sensori yang menghasilkan penamaan, asosiasi, dan / atau pola pengertian. Saat ini belum tersedia. Kelas 4. Kognisi Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan masalah, abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual, kalkulasi, dan bahasa. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00128



Konfusi akut



00222



Ketidakefektifan impuls



00173



Risiko konfusi akut



00126



Defisiensi pengetahuan



00129



Konfusi kronik



00161



Kesiapan pengetahuan



00251



Kontrol emosi labil



00131



Kerusakan memori



kontrol



peningkatan



Kelas 5. Komunikasi Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal Kode



Diagnosis



00157



Kesiapan meningkatkan00051 komunikasi



f. Domain VI



Kode



Diagnosis Hambatan komunikasi verbal



: Persepsi Diri



Kesadaran tentang diri sendiri.



Kelas 1. Konsep diri Persepsi total tentang diri sendiri Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00185



Kesiapan meningkatkan



00121



Gangguan identitas pribadi



00225



Risiko gangguan identitas



harapan 00124



Keputusasaan



13



pribadi 00174



Risiko pelemahan



00167



martabat



Kesiapan meningkatkan konsep diri



Konsep 2. Harga diri Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan diri sendiri Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00119



Harga diri rendah



00120



Harga diri rendah situasional



00153



Risiko harga diri rendah



kronik 00224



Risiko harga diri rendah kronik



situasional



Kelas 3. Citra tubuh Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri Kode



Diagnosis



00118



Gangguan citra tubuh



g. Domain VII



: Hubungan Peran



Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang atau kelompok dan cara berhubungan yang ditunjukkan.



Kelas 1. Peran pemberi asuhan Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang memberi asuhan yang bukan profesional kesehatan. Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00061



Ketegangan peran



00164



Kesiapan meningkatkan



pemberi asuhan 00062



Risiko ketegangan peran



menjadi orang tua 00057



pemberi asuhan 00056



Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua



Ketidakmampuan menjadi orang tua



Kelas 2. Hubungan keluarga Hubungan orang yang secara biologis berhubungan atau dihubungkan oleh



14



pilihan Kode



Diagnosis



Kelas



Diagnosis



00058



Risiko gangguan



00060



Gangguan proses keluarga



00159



Kesiapan meningkatkan



perlekatan 00063



Disfungsi proses keluarga



proses keluarga



Kelas 3. Performa peran Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00223



Ketidakefektifan hubungan



00064



Konflik peran orang tua



00207



Kesiapan meningkatkan00055 hubungan



Ketidakefektifan performa



Risiko ketidakefektifan



Hambatan interaksi sosial



00229



00052



peran



hubungan



h. Domain VIII : Seksualitas Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.



Kelas 1. Identitas seksual Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan/atau gender Saat ini belum tersedia Kelas 2. Fungsi seksual Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas seksualitas Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00059



Disfungsi seksual



00065



Ketidakefektifan pola seksualitas



Kelas 3. Reproduksi Suatu proses ketika manusia diproduksi Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00221



Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan



00227



Risiko ketidakefektifan proses kehamilanmelahirkan



15



00208



i. Domain IX



Kesiapan meningkatkan proses kehamilan melahirkan



00209



Risiko gangguan hubungan ibu-janin



: Koping / Toleransi stress



Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.



Kelas 1. Respons pascatrauma Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00141



Sindrom pascatrauma



00114



Sindrom stress akibat perpindahan



00145



Risiko sindrom



00149



pascatrauma 00142



Risiko sindrom stress akibat perpindahan



Sindrom trauma pemerkosaan



Kelas 2. Respons koping Proses mengatasi stress lingkungan Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00199



Ketidakefektifan perencanaan aktivitas



00148



Ketakutan



00226



Risiko ketidakefektifan



00136



Dukacita



perencanaan aktivitas 00146



Ansietas



00135



Dukacita terganggu



00071



Koping defensive



00172



Risiko dukacita terganggu



00069



Ketidakefektifan koping



00241



Ganggguan pengelolaan mood



00158



Kesiapan meningkatkan



00187



Kesiapan meningkatkan



koping



kekuatan



00077



Ketidakefektifan komuntas



koping00125



00076



Kesiapan meningkatkan



Ketidakberdayaan



00152



Risiko ketidakberdayaan



00210



Gangguan penyesuaian



koping komunitas 00074



Penurunan koping



16



keluarga 00073



Ketidakmampuan koping



00212



keluarga 00075



Kesiapan meningkatkan



Kesiapan meningkatkan penyesuain



00211



koping keluarga



Risiko hambatan penyesuaian



00147



Ansietas kematian



00137



Kepedihan kronis



00072



Ketidakefektifan penyangkalan



00177



Stress berlebihan



Kelas 3. Stress neurobehavioral Respons perilaku yang merefleksikan fungsi saraf dan otak Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00049



Penururnan kapasitas



00116



Disintegrasi perilaku bayi



00117



Kesiapan meningkatkan



adaptif intracranial 00009



Disrefleksia autonomic



integrasi perilaku bayi 00010



Risiko disrefleksia



00115



autonomic



j. Domain X



Risiko disintegrasi perilaku bayi



: Prinsip Hidup



Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku tentang aturan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic



Kelas 1. Nilai Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan yang diinginkan Saat ini belum tersedia Kelas 2. Keyakinan Pendapat, harapan atau penilaian tentang aturan kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic Kode



Diagnosis



00068



Kesiapan meningkatkan kesejahteraan



17



spiritual Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai, keyakinan, dan tindakan Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00184



Kesiapan meningkatkan



00169



Hambatan religiositas



00171



Kesiapan meningkatkan



pengambilan keputusan 00083



Konflik pengambilan keputusan



00242



religiositas



Hambatan pengambilan



00170



Risiko hambatan religiositas



00066



Distress spiritual



00067



Risiko distress spiritual



keputusan emansipasi 00243



Kesiapan meningkatkan pengambilan keputusan emansipasi



00244



Risiko hambatan pengambilan keputusan emansipasi



00175



k. Domain XI



Distress moral



: Keamanan/Perlindungan



Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun; selamat dari kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.



Kelas 1. Infeksi Respons host setelah invasi patogenik Kode



Diagnosis



00004



Risiko infeksi



Kelas 2. Cedera fisik Bahaya atau kesakitan fisik Kode



Diagnosis



00031



Ketidakefektifan



Kode bersihan00086



Diagnosis Risiko disfungsi



18



jalan nafas



neurovaskuler perifer



00039



Risiko aspirasi



00249



Risiko dekubitus



00206



Risiko perdarahan



00205



Risiko syok



00219



Risiko mata kering



00046



Kerusakan integritas kulit



00255



Risiko jatuh



00047



Risiko kerusakan integritas kulit



00035



Risiko cedera*



00156



Risiko sindrom kematian bayi mendadak



00245



Risiko cedera kornea*



00036



Risiko asfiksia



00087



Risiko cedera akibat



00100



Pelambatan pemulihan



posisi perioperatif 00220



Risiko cedera termal*



pascabedah 00246



Risiko pelambatam pemulihan pascabedah



00250



Risiko cedera saluran



00044



kemih* 00048



Kerusakan gigi



Kerusakan integritas jaringan



00248



Risiko kerusakan integritas jaringan



00045



Kerusakan membrane



00038



Risiko trauma



00213



Risiko trauma vascular



mukosa oral 00247



Risiko kerusakan membrane mukosa oral



Kelas 3. Perilaku kekerasan Penggunaan kekuatan atau kekuatan berlebihan sehingga menyebabkan cedera atau penganiayaan Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00138



Risiko perilaku



00138



Risiko mutilasi diri



00150



Risiko bunuh diri



Kekerasan terhadap orang lain 00140



Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri



19



00151



Mutilasi diri



Kelas 4. Bahaya lingkungan Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00181



Kontaminasi



00037



Risiko keracunan



00180



Risiko kontaminasi



Kelas 5. Proses pertahanan tubuh Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari yang lain Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00218



Risiko efek samping



00041



Respons alergi lateks



00042



Risiko respons alergi lateks



media kontras beryodium 00217



Risiko respons alergi



Kelas 6. Termoregulasi Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam tubuh untuk tujuan melindungi organism Kode



Diagnosis



00005



Risiko ketidakseimbangan00253 suhu tubuh



Risiko hipotermia



00007



Hipertermia



00254



Risiko hipotermia



00006



Hipotermia



00008



Ketidakefektifan termoregulasi



l. Domain XII



Kode



Diagnosis



: Kenyamanan



Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik dan sosial.



Kelas 1. Kenyamanan fisik Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00214



Gangguan rasa nyaman



00133



Nyeri kronis



00183



Kesiapan meningkatkan



00256



Nyeri persalinan



rasa nyaman



20



00134



Mual



00132



Nyeri akut



00255



Sindrom nyeri kronis



Kelas 2. Kenyamanan lingkungan Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan lingkungannya Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00214



Gangguan rasa nyaman



00183



Kesiapan meningkatkan rasa nyaman



Kelas 3. Kenyamanan sosial Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya Kode



Diagnosis



Kode



Diagnosis



00214



Gangguan rasa nyaman



00054



Risiko kesepian



00183



Kesiapan meningkatkan



00053



Isolasi sosial



rasa nyaman



m. Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan/ atau progresi sepanjang tahapan perkembangan.



Kelas 1. Pertumbuhan Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ Kode



Diagnosis



00113



Risiko pertumbuhan tidak proporsional



Kelas 2. Perkembangan Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan Kode



Diagnosis



00112



Risiko keterlambatan perkembangan



E. Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien, keluarga, atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang diinginkan (ketetapan atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan outcome membantu perawat untuk memilih suatu outcome untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi



21



masalah, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi penilaian kondisi pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan memperkuat penalaran diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi pada bagian ini adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan. Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan. Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I membantu perawat untuk memilih outcome yang dapat mengukur outcome keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn denfan faktor risiko. Hal ini memungkinkan perawat untuk menilai masalah potensial dan mengukur faktor-faktor risiko, merupakan kunci untuk seorang pasien yang berisiko untuk mngembangkan diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu kategori dari outcome yang dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi NANDA-I. Setiap diagnosis memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran batasan karakteristik yang diidentifikasi. F. Taksonomi NOC dan NIC Taksonomi dari intervensi keperawatan



DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar



DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks



Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawatan yang mendukung regulasi homeostatis A.Manajemen Aktifitas dan latihan Intervensi intervensi untuk mengatur atau membantu aktivitas fisik, konservasi dan pengeluaran energy.



G.Manajemen Elektrolit dan AsamBasa intervensi intervensi untuk mengatur keseimbangan elektrolit/asam basa dan mencegah komplikasi



22



B.Manajemen Eliminasi



H.Manajemen Obat Obatan



Intervensi intervensi untuk membuat Intervensi intervensi untuk memfasilitasi efek dan mempertahankan pola eleminasi yang diharapkan dari agen farmakologi urin dan pencernaan yang teratur dan mengatasi komplikasi akibat perubahan I.Manajemen Neurologis pola tersebut. Intervensi intervensi untuk mengoptimalkan fungsi neurologis



C.Manajemen Immobilisasi Intervensi intervensi untuk mengatasi keterbatasan pergerakan tubuh dan kekambuhannya.



J.Manajemen Perioperatif Intervensi intervensi untuk memberikan perawatan sebelum, selama dan sesaat setelah proses pembedahan



D.Dukungan Nutrisi



K.Manajemen Pernafasan



Intervensi intervensi untuk memodifikasi atau mempertahankan status nutrisi



Intervensi intervensi untuk meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas



E.Peningkatan Kenyaman Fisik Intervensi intervensi untuk meningkatkan kenyamanan dengan menggunakan teknik fisik.



L.Manajemen Kulit/Luka Intervensi intervensi untuk mempertahankan atau mengembalikan integritas jaringan M.Termoregulasi



F.Fasilitasi Perawatan Diri



Intervensi intervensi untuk mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal



Intervensi intervensi yang menyediakan atau membantu aktiviitas rutin N.Manajemen Perfusi Jaringan kehidupan sehari hari



Intervensi intervensi untuk mengoptimalkan sirkulasi darah dan cairan ke dalam jaringan.



DOMAIN 3 PERILAKU



DOMAIN 4 KEAMANAN



Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawat yang mendukung perlindungan terhadap ancaman O.Terapi Perilaku



U.Manajemen krisis



Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang memberikan atau meningkatkan perilaku yang bantuan jangka pendek segera baik dalam diharapkan atau merubah perilaku yang kondisi krisis psikologis maupun fisiologis. tidak diharapkan.



23



P.Terapi Kognitif Intervensi intervensi untuk memperkuat atau meningkatkan fungsi kognitif yang diharapkan atau merubah fungsi kognitif yang tidak diharapkan.



Q.Peningkatan komunikasi



V.Manajemen Risiko



Intervensi intervensi yang dilakukan untuk Intervensi intervensi untuk menurunkan risiko dan memantau risiko memfasilitasi pemberian dan yang ada secara terus menerus sepanjang penerimaan pesan verbal dan nonverbal waktu. y R.Bantuan koping Intervensi intervensi untuk membantu orang lain untuk membangun kekuatan diri untuk beradaptasi pada perubahan fungsi atau menerima tingkatan fungsi yang lebih tinggi. S.Pendidikan pasien Intervensi intervensi untuk memfasilitasi pembelajaran T.Peningkatan Kenyamanan psikologis Intervensi intervensi untuk meningkatkan kenyamanan dengan menggunakanteknik psikologis



DOMAIN 5 KELUARGA



DOMAIN 6 SISTEM KESEHATAN



Perawatan yang mendukung keluarga



Perawatan untuk mendukung penggunaan sistem pelayanan layanan kesehatan yang efektif.



W.Perawatan melahirkan



Z.Mediasi sistem kesehatan



Intervensi intervensi untuk membantu dalam persiapan melahirkan dan mengatur perubahan psikologis dan fisiologis sebelum, selama, dan segera



Intervensi intervensi untuk memfasilitasi kesepakatan antara pasien/keluarga dan sistem pelayanan kesehatan



24



serelah melahirkan. a.Manajemen sistem kesehatan X.Perawat sepanjang hidup Intervensi intervensi untuk memfasilitasi fungsi unit keluarga dan meningkatkan kesehatan serta kesejahteraan anggota keluarga sepanjang kehidupan.



Y.Perawatan membesarkan anak Intervensi intervensi untuk membantu dalam membesarkan anak-anak.



intervensi intervensi untuk menyediakan dan meningkatkan dukungan pemberian pelayanan (kesehatan).



b.Manajemen informasi intervensi intervensi untuk memfasilitasi komunikasi terkait pelayanan kesehatan.



DOMAIN 7 KOMUNITAS Perawatan yang mendukung kesehatan komunitas c.Peningkatan kesehatan komunitas intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat. d.Manajemen risiko komunitas intervensi intervensi yang membantu mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan pada seluruh komunitas.



Manajemen Kejang Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri. Aktivitas-aktivitas  Pertahankan jalan nafas  Balikkan badan klien ke satu sisi  Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera  Monitor arah kepala dan mata selama kejang  Longgarkan pakaian  Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang  Pasang IV line dengan benar



25



 Berikan oksigen dengan benar  Monitor status neurologis  Monitor tanda-tanda vital  Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang  Catat lama kejang  Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas motorik,dan kejang progresif)  Dokumentasikan informasi mengenai kejang  Berikan obat-obatan dengan benar  Berikan obat anti kejang dengan benar  Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar  Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya G. Pemilihan Intervensi a. Hasil yang diinginkan pasien : Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan yang dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan, dan perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri, struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang terdekat pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai sebagai hasil dari asuhan keperawatan yang diimplementasikan. Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu, keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya indicator untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap



26



intervensi keperawatan. Indicator untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin skala likert dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif. Skala pencapaian yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien selama proses perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat digunakan dalam semua kondisi, semua area spesialisasi, dan disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada label “Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label, definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC. Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of care. b. Karakteristik diagnosa keperawatan : Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan karakteristik(tanda dan gejala).



27



Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan intervensi pada semua diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total; panggul/lutut.



c. Intervensi berbasis riset Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions Education: A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada pendidikan



semua



bidang



kesehatan



professional,



dimana



dalam



proses



pendidikannya, semua bidang kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis bukti ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis harus menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya bukti ilmiah penelitian yang harapan nya akan meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui. Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian. d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :



28



Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan. e. Penerimaan pasien Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan utama dalam pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi. f. Kemampuan perawat Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu. Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2) memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam tatanan khusu untuk secara efektif menggunakan sumbersumber perawatan kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan, sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat. Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika diperlukan. Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu, perawat kemudian akan memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis informasi dan menemukan pola



29



yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari metode pengklasifikasian terutama bagi perawat pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan berarti kita berhenti memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan mempertimbangkan berbagai pilihan aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social, emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat dengan menggunakan pertimbangan klinis.



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Keterampilan



dokumentasi



yang



efektf



memungkinkan



perawat



untuk



mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.



30



B. Saran Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.



DAFTAR PUSTAKA Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV. Mocomedia : Yogyakarta Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC dalam  sistem informasi manajemen keperawatan . Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV. Mocomedia: Yogyakarta Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Nursalam.



2011. Proses



dan Dokumentasi Keperawatan :



Konsep dan Praktik.



Jakarta:



Salemba Medika



31