Mastitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MASTITIS INFEKSIOSA DEXTRA



Disusun oleh: dr. Alaa ‘Ulil Haqiyah Pembimbing: dr. Resti Kurniawati



PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD KABUPATEN BATANG 2016



BAB I STATUS PASIEN A. Identitas Nama



: Ny. B



Umur



: I8 tahun



Jenis kelamin



: perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: ibu rumah tangga



Alamat



: Balun 4/2



B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis serta pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Desember 2016 di Bangsal Wijayakusuma RSUD Dr. Soeprapto Cepu. Keluhan Utama Nyeri pada buah dada kanan 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli bedah RSUD Dr. Soeprapto Cepu dengan keluhan nyeri pada payudara kanan sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya payudara terus menerus terasa kencang, kemudian lama kelamaan mulai terasa nyeri dan panas. Keluhan hanya dirasakan pada payudara kanan saja. Keluhan awalnya hilang timbul tetapi sejak 2 minggu ini keluhan menetap dan pasien juga merasa payudara kanannya menjadi bengkak. Bengkak pada payudara baru terlihat jelas oleh pasien 2 hari ini, payudara kanan juga terlihat lebih merah dari payudara kiri. Tidak ada keluhan keluar nanah ataupun darah dari puting pasien. Tidak ada keluhan terdapat benjolan di payudara pasien. Pasien merupakan ibu menyusui selama 2 bulan ini, pasien mengaku menyusui secara rutin dan api jarang bergantian payudara kanan dan kiri, lebih nyaman menyusui anak di payudara kiri karena tangan kanan dapat bebas bergerak untuk yang lain. Tidak pernah melakukan aktivitas memerah susu dengan alat, pasien selalu menyusukan ASI langsung kepada bayinya seiap hari kapanpun bayi mau.



Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan serupa (-), riwayat benjolan pada payudara (-), alergi obat (-), Batuk dan pengobatan lama (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Keluhan serupa pada keluarga (-), alergi (-), tumor payudara (-) Riwayat Sosial: Pengobatan menggunakan BPJS PBI Pasien merupakan ibu rumah tangga sedang menyusui 2 bulan ini, mengaku mandi 2x sehari berganti baju dan baju dalam rutin setiap selesai mandi. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran



: Compos mentis



GCS



: E4 V5 M6 = 15



Tanda-tanda Vital TD



: 120/80 mmHg



HR



: 88 kali/menit, teraba kuat, isi cukup.



RR



: 22 kali/menit



T



: 36,6 ° C



Status Generalis a



Kulit : Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tugor kuit baik.



b



Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, tidak tampak adanya peradangan 1



Mata



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif,



pupil isokor. 2



Mulut



: bibir tak tampak kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah tidak



kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis, faring tampak sedikit hipremis, lidah tidak tremor. 3



Pemeriksaan Leher



Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas. Tekanan jugular vena tidak meningkat. Tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid maupun kelenjar limfe.



4



Pemeriksaan Paru Inspeksi



: Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan



gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas. Palpasi



: Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan



dan kiri, tidak ada



krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada. Perkusi



: Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan.



Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler meningkat, tidak terdapat suara tambahan paru. 5



Pemeriksaan Jantung Inspeksi



: Ictus Cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus Cordis tidak teraba.



Perkusi



: Batas Jantung



Kanan atas



: SIC II Linea Para Sternalis dextra



Kanan bawah



: SIC V Linea Para Sternalis dextra



Kiri atas



: SIC III Linea Mid Clavicula sinistra



Kiri bawah



: SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra



Auskultasi



: S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.



Status Lokalis Mammae Dextra: Inspeksi: Tak tampak discharge, tampak hiperemis (+), oedem (+),massa (-), lesi (-) Palpasi: perabaan hangat (+), fluktuasi (-), terdapat nyeri tekan (+), konsistensi keras (+), massa (-), penekanan pada aerolla : discharge pus (-), darah (-), ASI (+)



6



Pemeriksaan Abdomen Inspeksi



: Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada, tidak tampak adanya



massa Auskultasi : Bising usus normal Perkusi



: Timpani.



Palpasi



: Supel, terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada defence



muscular. 7



Pemeriksaan Ekstremitas Superior dan inferior: Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat dan tidak udem. Tak tampak adanya jejas dan tak tampak adanya tanda peradangan.



D. Pemeriksaan Penunjang NO 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



PEMERIKSAAN Darah Rutin Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil Basofil



HASIL



NILAI NORMAL



L3,63 4.67 II,3 g/dL 38.1 % 81,4 29.8 pg 36.6 g/dL I34 12% 0,4% 0.2



4.50- 11.00 4.50-5.30 14.0-18.0 37.0-49.0 78.0-98.0 25.0-35.0 31.0-37.0 150-450 11-16 0.0-5.0% 0-1



12 13 14 15 16 I7 I8 I9 2. 1 2



Neutrofil Limfosit Monosit LED 1 jam LED 2 jam Waktu perdarahan Waktu pembekuan Glukosa sewaktu SERO IMUNOLOGI Anti HBs Hbs Ag



66.8 25.4 I0,2 H30.0 H45.0 2’30” 3’30” I04,2



42-74 17-45 2.0-8.0