![Mitra Keluarga - Application Form [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/mitra-keluarga-application-form.jpg)
14 0 194 KB
FORMULIR BIODATA KARYAWAN (APPLICATION FORM) I
ORGANIZATIONAL ASSIGNMENT (diisi oleh HRD) Assignment Cabang Mitra Keluarga
II
: Posisi : ________________________
Jabatan : __________________________
: Bagian : _______________________
Dept : _____________________________
: ______________________________
PERSONAL DATA Nama (sesuai KTP)
: _________________________________________________________________
Nama Panggilan
: ______________________________
Jenis Kelamin* : Male / Female
Gelar Akademik 1
: ______________________________
Gelar Akademik 2 : ___________________
Contoh Gelar Akademik
: (Drs; Ir; A.M.K; A.M.Rad; S.E; S.Si; S.P; S.Kep; S.T; M.M; M.B.A; M.S; Mars)
Kewarganegaraan
: ______________________________
Bahasa : ___________________________
Suku Bangsa
: ______________________________
Agama : ___________________________
Tempat & Tgl Lahir
: ________________________________, ____ / ____ / ________
Negara Tempat Lahir
: ________________________________
Status Perkawinan*
: Single / Menikah / Cerai Hidup / Cerai Meninggal
Tangal Akta Perkawinan
: ______________________________ (sesuai catatan sipil / negara)
III COMMUNICATION DATA No. HP 1
: ______________________________
No HP 2 : _________________________
Alamat Email Pribadi
: ________________________________________________________________
IV PERSONAL ID'S No. KTP No. Kartu Keluarga (KK) No. Passport No. SIM A No. SIM C No. STR
V
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
No. SIP/SIK/SIKK/ ………… *
: ______________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
(diisi sesuai profesi)
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
___ / ___ / _____
No. Kartu HMO
: _____________________________
No. Jaminan Pensiun : _______________
Nomor Plat Kendaraan
: Mobil : ________________________
Motor : __________________________
No Rekening Mandiri
: ______________________________
Cabang : _________________________
Nama Pemilik Rekening
: ________________________________________________________________
BANK DETAILS
VI TAX DATA INDONESIA Nomor NPWP
: _______________________________
Tanggal Registrasi : ____/____/________
Unemployment ref no
: _________________________ (Nomor Surat Keterangan jika suami tidak bekerja)
MIKA/F/CHCD/007 08.17/00
VII ADDRESS Alamat Sesuai KTP
: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ RT / RW
: _____________________
Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________
Kota/Kab : _________________________
Provinsi
: _____________________
Kode Pos : _________________________
Negara
: _____________________
No. Telp
: _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist): [ ] Sendiri
Alamat Saat ini (tidak usah diisi jika sama)
[ ] Orang Tua
[ ] Sewa
[ ] Kost
[ ] Saudara
[ ] Teman
: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ RT / RW
: _____________________
Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________
Kota/Kab : _________________________
Provinsi
: _____________________
Kode Pos : _________________________
Negara
: _____________________
No. Telp
: _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist): [ ] Sendiri
Alamat Orang Tua (tidak usah diisi jika sama)
[ ] Orang Tua
[ ] Sewa
[ ] Kost
[ ] Saudara
[ ] Teman
: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ RT / RW
: _____________________
Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________
Kota/Kab : _________________________
Provinsi
: _____________________
Kode Pos : _________________________
Negara
: _____________________
No. Telp
: _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist): [ ] Sendiri
Alamat Darurat (wajib diisi alamat berbeda)
[ ] Orang Tua
[ ] Sewa
[ ] Kost
[ ] Saudara
[ ] Teman
: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ RT / RW
: _____________________
Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________
Kota/Kab : _________________________
Provinsi
Kode Pos : _________________________
: _____________________
VIII EDUCATION Jenjang
Nama Institusi Pendidikan (Univ/Akademi/….)
Negara
Tahun Mulai Lulus (Tgl/Bln/Th) (Tgl/Bln/Th)
Sertifikat (Ya/Tdk)
Strata
(D3/S1/...)
Jurusan (Bidang Studi)
SD SMP SMU / SMK Diploma Bachelor Profesi / Spesialis Magister Doktor IX QUALIFICATION Jenis Keahlian (Bahasa, Komputer, Olah raga, Seni)
No
X
Mulai (Tgl/Bln/Th)
INTERNAL MEDICAL SERVICE No Penyakit yang Pernah Diderita
Lulus (Tgl/Bln/Th)
Tingkat Profisiensi* (Beginer/Intermediate/Advance)
Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn)
Keterangan
Pernah dioperasi pada (tgl/bln/thn)
1
Golongan Darah* : A / B / AB / O
Rhesus* : ( + / - )
2
Apakah anda menggunakan kacamata* : Ya / Tidak
Jika Ya, Minus / Plus / Silinder : __________________________
3
Tinggi Badan (cm) : _____ Berat Badan (kg) : _____
4
Ukuran Baju : _____ (diisi huruf atau angka, misal pria = S/M/L/XL/dst atau wanita = 14/15/15,5/16/dst)
5
Ukuran Celana : _____ (diisi angka, misal: 27/28/29/30/dst)
6
Ukuran Sepatu : _____ (diisi angka, misal: 39/40/41/42/dst)
XI PREVIOUS EMPLOYER (3 pengalaman kerja terakhir) Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______
Status kepegawaian :
Nama Perusahaan :
Kota / Negara :
Bidang Industri :
Jabatan :
Gaji : Rp
Alasan Keluar :
Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______
Status kepegawaian :
Nama Perusahaan :
Kota / Negara :
Bidang Industri :
Jabatan :
Gaji : Rp
Alasan Keluar :
Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______
Status kepegawaian :
Nama Perusahaan :
Kota / Negara :
Bidang Industri :
Jabatan :
Gaji : Rp
Alasan Keluar :
/
/
/
IPK
XII FAMILY MEMBER Tipe Keluarga Biodata
Keluarga Inti - Jika anak lebih dari 3 orang, hubungi HRD Pasangan (Istri / Suami)
Anak Ke-1
Anak Ke-2
Anak Ke-3
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ayah
Ibu
Kakak 1
Kakak 2
Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Negara Tempat Lahir Kewarganegaraan No. Sertifikat Perkawinan Tanggungan HMO* Pekerjaan Tempat Bekerja No BPJS Kesehatan Kelas BPJS Kesehatan Nomor HMO
Tipe Keluarga Biodata
Orang Tua & Mertua Mertua Pria
Mertua Wanita
Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Negara Tempat Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Tempat Bekerja
Tipe Keluarga Biodata Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Negara Tempat Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Tempat Bekerja
Saudara Kandung Adik 1
Adik 2
XIII BPJS KETENAGAKERJAAN Nomor BPJS Ketenagakerjaan
: ______________________________
Ikut Program Jaminan Pensiun* : Ya / Tidak
: ______________________________
Kelas Perawatan* : 1 / 2 / 3
XIV BPJS KESEHATAN Nomor BPJS Kesehatan
XV HUBUNGAN DENGAN KARYAWAN MITRA KELUARGA Hubungan
Nama
Bagian / Jabatan
Lokasi MK
Teman Saudara Kandung Saudara dari Ayah Saudara dari Ibu
XVI KETERANGAN LAIN Beri tanda (√) pada kolom Ya / Tidak No
Keterangan
Ya
Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? 2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, Libur nasional atau hari besar ? 3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) ? 4. Apakah Anda dapat bekerja dalam tim ? 5. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? 6. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas ?
* = Pilih salah satu
1.
Gaji minimum (gross) per bulannya yang diinginkan Rp. …………………………………….
2.
Kapan Anda dapat bergabung dengan Mitra Keluarga Group ? Tanggal ………. Bulan ………. Tahun …………………
Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran, maka Manajemen Mitra Keluarga Group berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
________________________ , _____ / _____ / __________ Tanda Tangan dan Nama Jelas
(__________________________)
004/OPS-KADEPT/SPO/I/2018
